низкая сатурация кислорода при коронавирусе чем опасна
Сатурация при коронавирусе
Сатурация (англ. saturation — «насыщенность») крови кислородом показывает, сколько этого жизненно важного для органов газа на данный момент содержится и циркулирует в крови. Показатель выражается в процентах. Низкая сатурация, в том числе при коронавирусе, указывает на гипоксемию, которая требует срочных действий. Необходимо поднять уровень кислорода в легких и крови, чтобы предотвратить осложнения, а иногда и сохранить пациенту жизнь.
Сатурация крови кислородом измеряется специальным прибором — пульсоксиметром. С помощью этого экспресс-анализа врачи скорой помощи могут получить объективную информацию о состоянии дыхательной и кровеносной системы больного, а также оперативно принять решение о госпитализации и кислородной поддержке. Быстро сделать КТ легких не всегда представляется возможным. Если при COVID-19 у пациента явно снижена сатурация, это с наибольшей вероятностью говорит о вирусном поражении легких — пневмонии.
Измерение сатурации крови кислородом прибором пульсоксиметром позволяет бригадам скорой помощи определить тяжело больных пациентов с вероятно обширным поражением легких, вызванных COVID-19, а также оперативно принять решение о госпитализации и необходимой дополнительной кислородной поддержке.
Если у больного коронавирусом есть такой прибор дома, то он может проводить мониторинг самостоятельно, однако важно понимать, что пульсоксиметрия (измерение сатурации) не заменит визуальной оценки состояния легких (КТ легких), а неправильная интерпретация этого показателя может только напугать пациента, ввести в заблуждение бригаду скорой помощи или стоить больному жизни.
Пациенту с новой коронавирусной инфекцией и медикам нельзя ориентироваться исключительно на показатель сатурации — результат измерения сильно зависит от ряда сторонних факторов: чувствительности прибора, освещения, цвета кожи больного. Между тем, если опираться на этот показатель как на основной (без спирометрии и КТ) велика вероятность неадекватной оценки здоровья человека — при тяжелой пневмонии сатурация может некоторое время держаться в норме, а потом резко упасть. В ночное же время сатурация снижается даже у здорового человека.
В этом материале мы разберем основные вопросы, связанные с сатурацией при коронавирусе.
Что такое сатурация?
Под сатурацией понимается показатель насыщенности крови кислородом, который поступает из легочных альвеол. Вместе с кровью кислород транспортируется к органам и тканям. Снижение сатурации при COVID-19 говорит о гипоксемии, вероятной причиной которой является вирусно-инфекционное поражение легких. Гипотеза может быть подтверждена или опровергнута на компьютерной томографии — в ходе визуальной оценки легких.
Какая норма сатурации у здорового человека?
Нормой для здорового человека считается SpO2 = 95-99 (или 100)%. Норма сатурации крови кислородом зависит от индивидуальных особенностей организма человека, например, от наличия или отсутствия анемии, апноэ, хронических заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, вредных привычек, возраста. Ночью у каждого человека сатурация снижается, причем различия бывают существенными. Например у людей с хроническими заболеваниями дыхательной системе (ХОБЛ, апноэ), адаптировавшихся к постоянной нехватке кислорода, показатель может упасть до 90% (в глубокой фазе сна).*
По наблюдениям медиков, работающих в больницах с тяжелобольными пациентами, которые находятся «на кислороде», наиболее опасное время — с 3 до 7 часов ночи. В это время регистрируется наибольшее количество летальных исходов из-за снижения сатурации, точнее из-за кислородной гипоксемии.
R.E. Gries, L.J. Brooks, Normal oxyhemoglobin saturation during sleep. How low does it go? K. Szabó, F. Ihász, The effect of reduced oxygen saturation during sleep on depression, 2020
Почему при коронавирусе снижается сатурация?
Не у всех пациентов при COVID-19 снижается сатурация, а только при развитии осложнения — вирусной пневмонии. Снижение сатурации говорит о вероятной дыхательной недостаточности. Если коронавирусная инфекция проникла к легочной ткани, а иммунитет человека не может справиться с ней, в легких начинается деструктивный процесс — альвеолярные перегородки (и интерстиций) повреждаются и воспаляются, а сами альвеолы заполняются жидким экссудатом — в норме они заполнены воздухом и являются начальным пунктом транспортировки кислорода к органа, в том числе к сердцу и головному мозгу. Поскольку при коронавирусе повреждение бронхиального дерева не наблюдается, снижение сатурации у пациента может говорить о сокращении функциональных участков легочной ткани.
Если при коронавирусе сатурация ниже 95%, больного могут госпитализировать.
Зачем измеряют сатурацию при коронавирусе?
Сатурацию при коронавирусе измеряют, чтобы быстро выявить опасную для жизни гипоксемию. Таким образом определяют тяжесть заболевания и принимают решение о дальнейших действиях: госпитализация, кислородная поддержка, компьютерная томография.
В зарубежной литературе есть термин «тихая гипоксемия» (Silent Hypoxemia), который появился только недавно, в условиях пандемии COVID-19, когда стало ясно, что довольно большой процент пациентов поступает в больницу с острой нехваткой кислорода, непропорциональной симптомам. Выходит так, что больные могут дышать, не задыхаются, сильный кашель и температура отсутствуют, при этом легкие сильно поражены, сатурация критически низкая, и необходим дополнительный кислород.
Может ли пациент с симптомами коронавируса как-то заподозрить у себя нехватку кислорода в связи с пневмонией? Да.
Симптомы снижения сатурации
Что делать, если упала сатурация?
Не паникуйте из-за снижения сатурации — нормальные жизненные показатели можно быстро восстановить, и даже значение 70% в течение нескольких дней совместимо с жизнью, причем шансы могут быть даже выше, если у пациента, например, хроническая обструктивная болезнь легких, и к низкому уровню кислорода его организм уже адаптировался. Сатурация может падать несколько дней.
Тем не менее, если при коронавирусе сатурация упала до 95%, 93, 90…%, а все измерения произведены верно (важно проверить, чтобы у пульсоксиметра был адекватный уровень заряда батареи, а сам прибор был зарегистрирован как медицинское изделие, а не приобретен у сомнительного производителя) — необходимо вызвать скорую помощь.
Почему данные пульсоксиметрии могут вводить в заблуждение?
Важно понимать, что на результат пульсоксиметрии могут влиять: чувствительность прибора (в т.ч. заряд батареи), освещение, цвет кожи пациента (чем темнее, тем выше будет показатель, что не отражает реального положения дел).
Понятие «норма сатурации» очень условно. Бывает, что пациенты с признаками коронавирусной инфекции и мобильным неинвазивным аппаратом для измерения сатурации начинают паниковать и звонить в скорую, если кислород в крови опускается, например, до 93%. Для этого обратимся к данным таблицы условной нормы:
Когда нужна госпитализация и кислородная поддержка?
Снижение сатурации опасно прежде всего для этих групп пациентов.
Если у госпитализированного пациента сатурация низкая и не поднимается даже с кислородом, то согласно действующим рекомендациям врачей-реаниматологов, больному проводится интубация трахеи.
Можно ли самостоятельно быстро поднять сатурацию?
До приезда скорой помощи и оксигенотерапии больной может принять следующие меры:
1. Сделайте дыхательные упражнения
Сядьте прямо, опустите плечи, выпрямитесь и постарайтесь расслабиться.
Откройте окна и проветрите помещение.
Лежите до 30 минут на животе.
Важно! Пожилым пациентам ввиду индивидуальных анатомических особенностей лежать на животе нельзя — возможно сдавливание дыхательного органа.
Нет данных, что какие-либо медикаменты способны эффективно повысить у больного коронавирусом сатурацию. Однако при отсутствии индивидуальной непереносимости и наличии в домашней аптечке аспирина, допустимо использование этого препарата.
Прием антикоагулянта аспирина ассоциируется со снижением потребности в механической вентиляции легких и в переводе в отделение интенсивной терапии, а также со снижением смертности пациентов, госпитализированных с COVID-19.
В целом, врачи, работавшие с тяжелобольными пациентами, неоднократно отмечали, что оксигенотерапия, а точнее постоянное пребывание пациента «на кислороде» менее эффективно, чем дыхательные упражнения. Больной должен самостоятельно, под контролем медицинского персонала дышать, «разминая» и стимулируя легкие.
Важно!Выполнение популярного упражнения с «надуванием» воздушных шариков не допустимо при поражении легких КТ-2, КТ-3, КТ-4 и особенно у пожилых пациентов, поскольку поврежденный и перерастянутый легочный матрикс может просто не выдержать нагрузки.
Как поднять сатурацию после вирусной пневмонии?
Если и после перенесенного коронавируса сатурация немного снижена, то это нормально — легочной ткани требуется время на восстановление прежней жизненной емкости дыхательного органа. Крайне полезны дыхательная гимнастика (см. комплекс дыхательных упражнений Стрельниковой) и прогулки на свежем воздухе с умеренными физическими нагрузками.
Для предотвращения агрессивного спаечного процесса в легких пациентам с выраженными на КТ фиброзными изменениями; обычно при КТ-4, КТ-3, реже при КТ-2 и очень редко при КТ-1 назначается антиоксидантная терапия пневмофиброза, которая включает диету, обогащенную антиоксидантами, ацетилцистеин, витамины группы Е (если нет аллергии).
Для уточнения диагноза и причин сниженной сатурации, после коронавируса важен КТ-контроль.
Когда еще у человека снижена сатурация?
Как измеряют сатурацию?
Сатурацию измеряют пульсоксиметром. Мобильными приборами оснащены бригады скорой помощи. Приобрести его можно и для домашнего мониторинга. Прибор напоминает прищепку, которая крепится на палец.
В течение минуты датчик со светодиодами считывает данные, а именно цвет крови (гемоглобина), который меняется в зависимости от сатурации, а также специфический пульсирующий световой сигнал, меняющийся в зависимости от изменений артериального давления.
На дисплее пульсоксиметра отображаются две цифры — верхняя показывает процент кислорода в крови, нижняя — пульс.
Сатурацию измеряют в положении сидя или лежа, рука пациента должна лежать на поверхности, а не висеть в воздухе.
В больницах также используются инвазивные приборы, с помощью которых лаборанты определяют газовый состав крови. Для этого осуществляется ее забор из артерии или вены.
Ошибается ли пульсоксиметр?
Да, результат будет ложным или искаженным, если:
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Профилактические меры, диагностика и лечение CoViD-19
Данные рекомендации предназначены для врачей и иных специалистов, оказывающих медицинские услуги пациентам с диагностированным CoViD-19. Рекомендации созданы на основе Временных методических рекомендаций Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции в версии 6 от 28.04.2020.
Характеристики возбудителя заболевания CoViD-19
Новый штамм коронавируса SARS-CoV-2 является одноцепочечным РНК-содержащим вирусом, относящимся ко второй группе патогенности. Официально пандемия CoViD-19 была объявлена ВОЗ 11 марта 2020 года. Основным источником инфекции является больной человек, в том числе в инкубационном периоде.
Стандартный случай заболевания CoViD-19
Для инфекции характерны клинические проявления ОРВИ – температура более 37,5 градусов, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), одышка, заложенность и сжатость в грудной клетке, насморк и боли в горле, а также другие катаральные симптомы, такие как слабость, головные боли, диарея, отсутствие обоняния. Также для заболевания характерна сниженная сатурация кислорода в крови – равная или менее 95%.
При отсутствии других известных причин, объясняющих клиническую картину, важно учитывать в анамнезе:
Если у пациента есть характерные клинические проявления в сочетании с выраженными изменениями в легких по результатам КТ или обзорной рентгенографии ОГК вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2, а также при невозможности проведения исследования на РНК SARS-CoV-2, на основании общего анамнеза его принято считать инфицированным CoViD-19. Также пациент признается инфицированным поле положительного результата лабораторного анализа вне зависимости от клинических проявлений.
Рекомендации по использованию методик лучевой диагностики
Рекомендации по формулировке заключения после КТ-исследования и вероятность взаимосвязи изменений в легких с CoViD-19-пневмонией
Лечение коронавирусной инфекции CoViD-19
Основным подходом к терапии CoViD-19 являет упреждающее назначение препаратов для предотвращения развития комплекса симптомов и угрожающих жизни состояний, таких как ОРДС, пневмония, сепсис, тромбоз, тромбэмболия. Лечение в соответствии с действующим протоколом рекомендаций применяется в вероятных и подтвержденных случаях заболевания.
Патогенез ОРДС вследствие CoViD-19 имеет в основе избыточный иммунный ответ организма со стремительным и угрожающим жизни высвобождением цитокинов. В таком случае важно назначить упреждающую терапию ИИЛ-6-блокаторами (тоцилизумаб и сарилумаб). При их отсутствии по жизненным показателям необходимо назначь ГКС-терапию. При пневмонии средней тяжести можно рассмотреть терапию таблетированным препаратом барицитиниб в качестве дополнительной терапии.
Какие условия подразумевают назначение упреждающей противовоспалительной терапии
КТ3 по результатам КТ ОГК в сочетании с двумя и более признаками:
Оценка динамки пневмонии CoViD-19 проводится по клиническим показателям в сочетании с применением КТ.
Терапия неотложных состояний и показания к переводу в ОРИТ
Прональная позиция для неинтубированных пациентов
В прональной позиции пациент располагается на животе для повышения оксигенации и возможного снижения риска летального исхода. Разумно использовать прональную позицию заранее в сочетании с кислородотерапией и НИВЛ у пациентов с ОРДС легкой степени тяжести – это позволяет снизить потребность в интубации пациентов почти в половину.
Пошаговая стратегия в выборе респираторно терапии коронавирусной инфекции
Пациенты с острой дыхательной недостаточностью вследствие CoViD-19 нуждаются в пошаговом выборе методик респираторной терапии ля повышения результативности лечения.
При ОРДС в легкой форме (сатурация кислорода 80-90%) рекомендуется оксигенотерапия с помощью лицевой маски или назальных канюль, высокопоточная оксигенация или НИВЛ совместно с прональной позицией.
При ОРДС в среднем и тяжелом течении (сатурация кислорода менее 75%) показана интубация трахеи и инвазивная искусственная вентиляция легких в сочетании с прональной позицией.
Показания к интубации трахеи (для процедуры остаточно одного показателя)
Показания к прекращению респираторной поддержки
Для пациентов с ОРДС на фоне CoViD-19 рекомендуется продолжать респираторную поддержку до 14 суток и более. Даже если наблюдается положительная динамика оксигенирующей функции легких, так как при коронавирусной инфекции возможно повторное ухудшение течения ОРДС. Среди выживших средняя продолжительность ИВЛ составляет 14-21 день.
Критерии, по которым определяется готовность к прекращению респираторной поддержки пациента:
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
На сегодняшний день имеется достаточно данных о возможной перспективности данного метода. Скорость прогрессирования ОДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией требует заблаговременно выйти на контакт с центром, располагающим возможностью проведения ЭКМО.
Потенциальными показаниями для ЭКМО являются:
Потивопоказания для проведения ЭКМО
Порядок выписки пациентов из медицинских учреждений
Выписка пациентов с подтвержденным CoViD-19 осуществляется при регрессе клинических проявлений заболевания. Решение о выписке может быть принято до получения двух отрицательных лабораторных РНК-тестов.
Клиническими показаниями к выписке являются:
Рентгенологические показания к выписке
Проведение КТ или РГ перед выпиской для оценки динамики не является обязательным условием, но может быть назначено лечащим врачом по другим показаниям. В остальных случаях рентгенограмма или КТ могут проводиться амбулаторно через 1-2 месяца после выписки.
Коронавирусная инфекция COVID-19
Нарушение микробной экологии кишечника: взгляды на проблему и пути решения
Сатурация легких при коронавирусе: что это, какая норма, таблица
В разговорную речь все больше входят специализированные термины. Так, с недавних пор каждый человек знаком с коронавирусом. Из-за него понятие «сатурация» стало уже общераспространенным, а что такое сатурация – можно прочитать в описании ниже.
Что такое сатурация
Сатурация лёгких – термин, который является показателем уровня насыщенности крови кислородом.
Несмотря на постоянство видимого дыхательного процесса поступление в организм живительного газа способно снижаться и ухудшать самочувствие и возможности организма.
Важно здесь то, зачем именно отслеживается уровень кислорода. Вещество прямо участвует в получении порядка 90% всей генерируемой организмом энергии. Кислород выполняет перенос питающих клетки молекул с целью получения ими энергии при переработке в процессе жизнедеятельности. Поэтому при падении его уровня страдает весь организм.
определение нормы сатурации
Количественная оценка сатурации – процентами, обозначающими количество отдельных молекул гемоглобина сравнительно с общим количеством молекул, взаимодействующим с О2 (обозначение кислорода в химии).
Применяется 2 метода получения показателя:
Последний метод применяется повсеместно ввиду своей быстроты и безопасности, а также отсутствия временного разрыва на исследования при подчас критическом состоянии пациента.
Неинвазивный метод (от англ. invasion – погружение) заключается в работе прибора под названием «пульсоксиметр». Его закрепляют на палец и включают – на это требуются считанные секунды благодаря схожести с прищепкой. Спустя сбор информации и ее анализ, продолжающиеся не больше минуты, результат показывается на экране.
пульсоксиметр — измерение сатурации в крови
Принцип работы заключается в улавливании цветовой гаммы при освещении крови. При меньшем содержании в ней кислорода цвет обязательно изменится.
Бригады скорой помощи обязательно имеют этот прибор в своей «укладке». Он занимает мало места, почти ничего не весит и имеет небольшую стоимость.
Какая норма сатурации у взрослых — таблица
Что означает сатурация 99 или 100? У взрослых норма сатурации — показатель в интервале от 95 до 99%. Самочувствие при этом не имеет отклонений, общетерапевтические жалобы отсутствуют. Следует учитывать также индивидуальные особенности человека:
Характерно, что этот показатель является статичным: организм поддерживает его примерно на одном уровне. Это выявлено на основе статистики и многократно проверено.
Какая норма сатурации у детей
Для детского организма значительного отличия нет, показания схожи с данными у взрослых и даже повторяют их.
Единственная оговорка делается для новорожденного. У грудничка нормальная сатурация составляет величину от 93 до 96%. С возрастом показания достигают уровней взрослого человека.
Сатурация при коронавирусе
Заболевание коронавирусной инфекцией (в разговорной речи – «коронавирусом») характеризуется мощным и всеобъемлющим поражением основного органа дыхания – легких. Поражаются в первую очередь альвеолы — единичные клетки, выполняющие газообмен между воздухом, попадающим в легкие, и кровью, переносящей кислород к клеткам организма.
Альвеолы и их перегородки блокируются вирусом и воспаляются, в результате их полезная работа за короткий промежуток времени снижается до нуля. Воспаление переходит на соседние альвеолы, пораженная площадь увеличивается. В результате объем кислорода, поступающий за единицу времени в организм, непрерывно снижается.
Состояние постепенно или достаточно резко (за 3-5 суток) ухудшается, самочувствие субъективно оценивается эпитетами «уставший» или «вымотанный», проявляются простудные симптомы.
Сатурация при коронавирусе является критерием степени поражения организма. При слишком низком значении необходима незамедлительная медицинская помощь – вплоть до подключения к аппарату искусственного дыхания.
Причины заниженной сатурации
Низкая сатурация кислорода в крови указывает на какое-либо отклонение в состоянии здоровья. Чаще всего таким является:
Среди причин также называют табакокурение.
Что делать при низкой сатурации
При критичном уровне следует применять лекарственные средства и оборудование для поддержания жизни. Этим занимается медперсонал.
При пониженном рекомендуется самостоятельно:
Регулярные тренировки дыхания, совмещенные с физическими упражнениями, усилят организм и позволят проще переносить любое заболевание ввиду улучшения функции питания кислородом всех нуждающихся тканей.
Опыт успешного применения новой методики лечения тяжелой формы COVID-19
Полный текст
Аннотация
COVID-19, ранее коронавирусная инфекция 2019-nCoV, — потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV). Представляет собой опасное заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции легкого течения, так и в тяжелой форме с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии, специфические осложнения которой могут включать острый респираторный дистресс-синдром, влекущий за собой острую дыхательную недостаточность с высоким риском смерти. В связи с отсутствием этиотропной терапии коронавирусной инфекции на первый план выходит патогенетическое лечение. Нами представлен клинический случай тяжелой формы COVID-19 у 33-летнего мужчины, которому была применена новая, основанная на иммуносупрессивной терапии с последующим терапевтическим плазмообменом и введением неспецифического иммуноглобулина человека методика патогенетического лечения.
Ключевые слова
Полный текст
ОБОСНОВАНИЕ
В большинстве (примерно в 80%) случаев COVID-19 какого-либо специфического лечения не требуется, а выздоровление происходит само по себе [1]. Тяжелые формы болезни с большей вероятностью могут развиться у пожилых людей и у лиц с определенными сопутствующими заболеваниями, включающими астму, диабет и сердечные заболевания [2]. В тяжелых случаях применяются средства для поддержания функций жизненно важных органов [3].
Примерно в 15% случаев заболевание протекает в тяжелой форме с необходимостью применения кислородной терапии, еще в 5% — состояние больных критическое. В целом по миру летальность заболевания оценивается примерно в 6,5% [4].
Вопросы лечения новой коронавирусной инфекции имеют острейшую актуальность. На сегодняшний день не существует доказанной этиотропной терапии, эффективных методов профилактики заболевания, при этом тяжелые формы болезни имеют высочайшие риски неблагоприятного исхода [5].
Теория цитокинового шторма, объясняющая повреждение практически всех систем организма, и в первую очередь тяжелейшее повреждение легочной ткани, позволяет предположить гиперергическую реакцию иммунной системы на провоцирующий агент, при этом нельзя исключить наличие аутоиммунного компонента в патогенезе цитокинового шторма и синдрома гиперактивации макрофагов. Кроме того, развивается связанная с повреждением эндотелия сосудов агрессивная гиперкоагуляция. Все это определило три основных направления — гипоксемию, гиперергическую иммунную реакцию организма, агрессивную гиперкоагуляцию — для патогенетической терапии тяжелых форм болезни [1, 5].
Применение плазмообмена обосновано возможностью удаления цитокинов, связанных с патогенезом цитокинового шторма при COVID-19 [6]. Применение иммуноглобулина повышает неспецифическую резистентность организма после проведения иммуносупрессивной терапии, показано при всех тяжелых вирусных и бактериальных инфекциях. Необходимо также учесть потери иммуноглобулинов при проведении плазмообмена [7].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
О пациенте
Пациент П., возраст 33 года, поступил в Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна (далее ФМБЦ им. А.И. Бурназяна) 21.04.2020 по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «Двусторонняя пневмония» (по данным компьютерной томографии, выполненной на догоспитальном этапе).
Из анамнеза заболевания. Считает себя больным с 14.04.2020, когда появились слабость и головная боль. С 15.04.2020 — повышение температуры тела до 39,5°С. Принимал жаропонижающие препараты (парацетамол, Нурофен) — без эффекта. Бригадой скорой медицинской помощи, вызванной 18 апреля, проведены общие мероприятия по нормализации температуры тела (жаропонижающие препараты); оставлен под наблюдение врача поликлиники. 19.04.2020 осмотрен участковым врачом-терапевтом из поликлиники, по рекомендации которого выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: выявлена двусторонняя пневмония. Назначено лечение: Сумамед, Тамифлю.
Пациент строго соблюдал режим самоизоляции, выходил только в магазин за продуктами, всегда использовал медицинскую маску. В течение 3 мес, предшествовавших заболеванию, пределы России не пересекал. Операций, гемотрансфузий, внутримышечных или внутривенных инъекций, лечения зубов в последние 6 мес не проводилось.
21.04.2020 в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии бригадой скорой медицинской помощи госпитализирован в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна.
Заключение по результатам КТ от 21.04.2020: Двусторонняя полисегментарная пневмония. Оценка тяжести пневмонии — КТ3.
Наследственных и хронических заболеваний не имеет. Вредных привычек нет.
Предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39°С, головокружение, снижение аппетита.
Исследования при поступлении
Физикальное исследование. Общее состояние тяжелое. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 184 см, масса тела 96 кг, индекс массы тела 28,4. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски и влажности, теплые. Видимые слизистые — влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита несколько избыточно.
Область сердца не изменена. Аускультация сердца невыполнима. Артериальное давление 105/70 мм рт.ст. Частота пульса 106/мин.
Аускультация легких невыполнима. Частота дыхательных движений 24/мин. Насыщение (сатурация) крови кислородом (blood oxygen saturation, SpO2) 90% на фоне инсуффляции увлажненного кислорода 4 л/мин.
Язык влажный. Живот симметричный, при пальпации — мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Стул 20.04.2020, оформленной консистенции, без патологических примесей. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств: сознание ясное, ориентирован во времени, месте, собственной личности. Адекватен. Чувствительность сохранена, симметрична. Мышечная сила конечностей D = S, удовлетворительная. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Менингеальной, патологической неврологической симптоматики нет.
Локальный статус: при осмотре гиперемия, отечность слизистой зева, выделения слизистого характера из носовых ходов.
Оценка по шкале органной недостаточности (quick Sequential Organ Failure Assessment, qSOFA) 1 балл. Пациент госпитализирован в инфекционное отделение № 1, где начата терапия по принятым клиническим рекомендациям.
Лабораторное исследование. Выраженная протеинурия (до 1 г/л), небольшая гипергликемия (до 7,8 ммоль/л), уровень С-реактивного белка 44,6 мг/л, ферритин 2540 мг/мл, D-димер 1,41 мг/л, прокальцитонин менее 0,5 нг/мл. Тест на COVID-19 (методом полимеразной цепной реакции) от 22.04.2020 — положительный. Остальные показатели лабораторного спектра в пределах референсных значений.
Инструментальное исследование. Электрокардиография: синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 100 уд./мин. Умеренные изменения миокарда. Снижен вольтаж зубца R в грудных отведениях. Группа крови АВ (IV) Rh+.
23.04.2020, несмотря на проводимую терапию, состояние продолжало ухудшаться, нарастала одышка до 30/мин, SpO2 на фоне оксигенотерапии 5 л/мин, не более 88% в прон-позиции. Повторно выполнена КТ легких: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, высокая вероятность COVID-19, КТ4.
Учитывая значительную отрицательную динамику состояния, 23.04.2020 пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Несмотря на молодой возраст и отсутствие сопутствующей патологии, у данного пациента отмечалось резкое прогрессирование болезни (индекс PaO/FiO
Рис. 1. Компьютерная томография легких от 24.04.2020: увеличение распространенности и интенсивности патологических изменений с субтотальным поражением легочной паренхимы, КТ4
По данным ультразвукового мониторинга легочной ткани выявлено большое количество В-линий во всех отделах легких, при этом С-линий не обнаружено. Лабораторно отмечено снижение уровня С-реактивного белка до 15 мг/л, ферритина до 1140 мг/мл, а также значительное снижение протеинурии до 0,5 г/л, отсутствие лихорадки. Терапия продолжена. 25.04.2020 отмечалось значительное улучшение легочной биомеханики, при прежних параметрах ИВЛ дыхательный объем достиг 700 мл. Седация прекращена, режим вентиляции изменен на вспомогательный — спонтанный (SPONT) с параметрами постоянного положительного давления (constant positive airway pressure, CPAP) 12 mbar, FiO2 45%, поддержкой давлением (pressure support, Ps) 14 mbar, дыхательным объемом до 650 мл, частотой дыхательных движений 12–14/ мин, минутным объемом дыхания до 9,5 л/мин, etCO2 42–46. Также значительно улучшились показатели оксигенации: SpO2 94%, индекс PaO/FiO 160. С целью облегчения активизации пациента, обеспечения самостоятельного питания и создания комфорта выполнена ранняя пункционно-дилатационная трахеостомия. В течение последующих 2 сут состояние постепенно улучшалось, была значимо снижена респираторная поддержка, но сохранялась необходимость в СРАР не менее 11 mbar, т.к. на более низких значениях отчетливо увеличивалась работа дыхания, снижался дыхательный объем, появлялись тахипноэ и тахикардия. 27.04.2020 появилась гипертермия до 38,6°С, которая не отмечалась с 24.04.2020; уровень прокальцитонина соответствовал > 2 нг/ мл, наблюдался резкий рост лейкоцитоза до 16,9 со сдвигом формулы влево, что соответствовало бактериальной сперинфекции.
По данным КТ легких, на фоне улучшения состояния легочной ткани отмечалось развитие правосторонней нижнедолевой бронхопневмонии (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томография легких от 29.04.2020: на фоне улучшения состояния легочной ткани отмечается развитие правосторонней нижнедолевой бронхопневмонии
Антибактериальная терапия изменена на меропенем в дозе 2 г по 3 раза/сут. По данным микробиологического исследования выявлен Acinetobacter baumannii. В течение 3 дней лихорадка, лабораторные признаки воспаления и уровень прокальцитонина были нормализованы. Индекс PaO/FiO достиг 300, SpO2 98–99%. Оценка по SOFA 0 баллов. С 30.04.2020 пациент приступил к тренировкам самостоятельного дыхания, а со 02.05.2020 механическая вентиляция легких прекращена полностью, выполнена деканюляция трахеи. Респираторная терапия в объеме оксигенотерапии через назальные канюли 4 л/мин. Тест на COVID-19 (методом полимеразной цепной реакции) от 01.05.2020 положительный. КТ от 02.05.2020 с дальнейшей положительной динамикой (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томография легких 02.05.2020: положительная динамика на фоне лечения
Исход
К 05.05.2020 терапия деэскалирована практически полностью, продолжается только антикоагулятная профилактика, в оксигенотерапии не нуждается. Лабораторно все показатели в пределах референсных значений. Переведен для дальнейшего лечения и реабилитации в 1-е инфекционное отделение. 12.05.2020 выписан из стационара после получения отрицательного результата от 10.05.2020 теста на COVID-19.
Длительность пребывания в ОРИТ составила 11 дней, общая длительность госпитализации — 21 день.
ОБСУЖДЕНИЕ
Успешный опыт в нашем случае показывает, что стоит попробовать своевременное патогенетическое лечение, особенно у пациентов в критическом состоянии с инфекцией COVID-19, поскольку это может значительно улучшить прогноз. Наш отчет о болезни дает новый взгляд на стратегию лечения этого потенциально смертельного заболевания.