низкая передняя резекция прямой кишки что это
Низкая передняя резекция прямой кишки что это
д) Этапы операции низкой передней резекции прямой кишки (НПР):
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.
2. Лапаротомия:
а. Нижне-срединная: разрез до пупка считается адекватным, если желудок и селезеночный изгиб достижимы, в противном случае разрез продолжается выше пупка.
б. Альтернативный доступ: поперечный надлобковый разрез (с пересечением прямых мышц), по Пфанненштилю (поперечное рассечение кожи и апоневроза с разведением прямых мышц живота).
3. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.
4. Установка абдоминального ранорасширителя (например, ретрактора Bookwalter). Введенная под нерассеченную переднюю брюшную стенку большая пеленка оттесняет петли тонкой кишки из операционной раны, предоставляя свободный доступ в полость таза.
5. Ретроградная диссекция от сигмовидной кишки в направлении селезеночного изгиба вдоль белой линии Тольдта. Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение брыжейки сигмовидной кишки от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника. Разрез брюшины продолжается на таз.
6. Если необходимо: полная мобилизация селезеночного изгиба путем ретракции дистальной части поперечно-ободочной кишки и проксимальной части нисходящей кишки с поэтапной перевязкой связок. Необходимо избегать повреждения селезенки.
7. Рассечение брюшины справа от корня сигмовидной кишки с продолжением разреза на тазовую брюшину после адекватной мобилизации.
8. Вход в аваскулярное пространство позади верхней прямокишечной артерии, но кпереди от гипогастрального нервного сплетения; продолжение диссекции в аваскулярном слое вдоль фасции Вальдеера.
9. Пересечение сосудистой ножки (НБА или верхнепрямокишечная артерия) между зажимами с перевязкой или прошиванием. Перед пересечением необходимо убедиться в удаленности мочеточника.
10. Поэтапное пересечение брыжейки сигмовидной кишки до проксимальной границы резекции.
11. Продолжение диссекции в полости таза под контролем зрения с сохранением нервных сплетений, тупое выделение недопустимо (риск повреждения пресакральных вен!).
13. А) Двойной степлерный шов: пересечение прямой кишки у тазового дна, т.е. примерно на 2-3 см проксимальнее зубчатой линии с помощью поперечного линейного или линейно-режущего степлера.
14. Удаление препарата и макроскопическое исследование, гистологическое исследование замороженных срезов дистальной границы резекции.
15. Толстокишечный резервуар: может рассматриваться как вариант во всех случаях ТМЭ, но абсолютно показан в тех случаях, когда диаметр проксимального отдела кишки не позволяет ввести головку 33-мм циркулярного степлера:
а. Толстокишечный J-резервуар: складывание кишки вдвое, апикальная энтеротомия, формирование резервуара длиной 5-6 см путем прошивания 75-мм линейно-режущим степлером. Свободный конец J-резервуара подшивается несколькими отдельными швами к приводящему колену резервуара.
б. Поперечный колопластический резервуар: продольный разрез стенки кишки длиной 4 см проксимальнее дистальной линии резекции на 3-4 см. Поперечное ушивание двухрядным швом.
16. А) Степлерный анастомоз: наложение кисетного шва на дистальный конец толстой кишки (прямой анастомоз, поперечный колопластический резервуар) или на энтертомное отверстие на верхушке J-резервуара; завязывание на введенной в просвет головке циркулярного степлера максимально возможного размера. Введение степлера в прямую кишку с формированием анастомоза без натяжения. Проверка целостности колец и пальцевое исследование анастомоза.
17. Дренирование пресакрального пространства в зависимости от предпочтений хирурга. Необходимость в назогастральном зонде (НГЗ) отсутствует.
18. При двухэтапном лечении: формирование петлевой илеостомы. Иссечение кожи в виде диска в месте, выбранном и маркированном до операции. Рассечение подкожно-жировой клетчатки, апоневроза, разведение мышц и формирование отверстия под стому. Оборачивание петли тонкой кишки (дистальное колено маркируется) Seprafilm и выведение ее на переднюю брюшную стенку.
19. Ушивание лапаротомной раны.
20. Формирование петлевой илеостомы с хоботком длиной 3 см. Калоприемник.
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: левый мочеточник, яичковые/яичниковые сосуды, гипогастральные нервы, фасции, пресакральное венозное сплетение, влагалище.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости. Закрытие илеостомы не ранее, чем через 6 недель при клинических/рентгенологических признаках заживления анастомоза. Закрытие откладывается, если прежде всего необходимо проведение адъювантной химиотерапии: начало XT через 4 недели.
з) Осложнения низкой передней резекции прямой кишки (НПР):
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): пресакральные вены, неадекватное лигирование сосудистых пучков, разрывы селезенки, яичковые/яичниковые сосуды.
• Несостоятельность анастомоза (5-15%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение, плохое состояние тканей после химиолучевой терапии.
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»
Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России
Справочник:
Контакты
Адрес:
123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2
Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:
8 (499) 642-54-40
с 9:00 до 20:00
Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):
8 (499) 199-84-62
пн.-пт. с 9.00 до 16.00
Лечение анальной трещины инновационными малоинвазивными методами (ботулотоксин и т.д.). Телефон для записи на прием к к.м.н
Жаркову Е.Е.:
Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:
Ведущие специалисты в стране в лечении полипоза (предраковое заболевание), пресакральных тератом малого таза.
Проф. д.м.н. Кузьминов А. М.
Вышегородцев Д. В.
Послеродовые деформации промежности, ректоцел, недержание, HAL/RAR c УЗИ навигацией.
д.м.н. Титов А.Ю.
Ректовагинальные свищи
к.м.н. Мудров А.А.
Лазерные технологии: Геморрой, прямокишечные свищи. Костарев И.В.
Лечение метастатического поражения печени при колоректальном раке.
д.м.н. Пономаренко А.А.
Схема проезда:
Открытая резекция прямой кишки с возможной резекцией или удалением вовлеченных в опухолевый процесс органов с проведением внутриполостной химиотерапии при местнораспространенном раке прямой кишки
Лапаротомия (открытый классический доступ)
Классический метод резекции или удаления прямой кишки по поводу рака предполагает открытие живота разрезом. Это дает хирургу лучшую общую картину брюшной полости и малого таза, что способствует надежному удалению опухоли прямой кишки. Возможность изучить изменения тканей около опухоли во время операции повышает безопасность и обеспечивает полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Это особенно важно в случае больших размеров опухоли или при прорастании в соседние органы. После удаления опухоли возможно проведение интраоперационной внутриполостной химиотерапии с гипертермией с целью уменьшить возможность возникновения рецидива рака прямой кишки.
Какие хирургические методы применяются?
Выбор хирургической операции у пациентов с раком прямой кишки зависит в большой степени от расположения опухоли. Перед операцией необходимо определить, возможно ли сохранить мышцы сфинктера (заднего прохода) и, тем самым, сохранить держание кала. Это решение основывается на близости опухоли к заднему проходу и тазовому дну. Если существует недостаточный запас здоровых тканей между опухолью и этими структурами (близкое расположение или вовлечение в опухолевый процесс), прямая кишка должна быть полностью удалена. Это означает, что требуется выведение пожизненной стомы. Тем не менее, даже со стомой пациенты могут достичь высокого качества жизни.
Передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода)
Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении опухоли выше 12 см от края заднего прохода и включает в себя удаление части сигмовидной кишки вместе с частью прямой кишки, содержащей опухоль. После проведения этой процедуры, остающейся части прямой кишки достаточно для формирования анастомоза (соединения между вышележащей и прямой кишкой) и хорошей функции держания кала. Во время данной операции возможно сохранение нервов в малом тазу, которые необходимы для нормального контроля мочеиспускания и осуществления половой функции.
Низкая передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода).
В случае расположения опухоли с 6 до 12 см от заднего прохода выполняется низкая передняя резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и всей прямой кишки, кроме заднего прохода. После проведения этого этапа операции для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи специального сшивающего аппарата формируется анастомоз (сшиваются кишка с кишкой). Кишечные анастомозы при низкой передней резекции располагаются в непосредственной близости от заднего прохода и заживают медленно, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение. С целью исключения попадания кала в область анастомоза, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с полным или частичным сохранением заднего прохода)
В случае расположения опухоли с 4 до 6 см от заднего прохода (очень близкое расположение, но без его вовлечения) выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с частью заднего прохода. После проведения этой процедуры для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи ручного шва формируется анастомоз (сшивается кишка с задним проходом). Учитывая расположение анастомоза в заднем проходе и медленное его заживление, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаление прямой кишки с полным удалением заднего прохода)
В случае расположения опухоли прямой кишки рядом с задним проходом или его вовлечения (прорастания) выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки и заднего прохода, части мышц тазового дна. После полного удаления опухоли дефект таза закрывается (ушивается), а толстая кишка выводится на переднюю брюшную стенку в левой нижней части живота в виде концевой (постоянной) стомы. Учитывая полное удаление сфинктера, низведение вышележащей кишки в полость таза и формирование анастомоза не производится. Пациенту, который никогда не сталкивался с искусственным выводом кишечника (стомой) прежде, жизнь со стомой сначала может показаться невообразимой. Полное удаление опухоли имеет первостепенное значение для прогноза лечения и никаких компромиссов здесь быть не может. После операции пациенты получают подробные инструкции по уходу за стомой и по организации их нормальной повседневной деятельности. Это включает в себя спортивные и развлекательные мероприятия, в том числе плавание, а также интимные отношения с супругом или партнером. Опыт, которым делятся многочисленные пациенты и результаты крупных исследований, показывает, что пациенты добиваются высокого качества жизни, несмотря на наличие стомы.
Операция Гартмана
В случае большого размера опухоли прямой кишки, прорастания в соседние органы, наличия выраженного нарушения кишечной проходимости, тяжелый соматический статус пациента выполняется операция Гартмана, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с соседними органами. При этой операции анастомоз не формируется (кишка с кишкой не сшивается), производится формирование концевой стомы в левой нижней части живота. Учитывая тот факт, что во время операции задний проход сохраняется, в отдаленном периоде (через 6 месяцев) возможно выполнение восстановительной операции по ликвидации концевой стомы с формированием анастомоза. Однако, нужно понимать, что данная операция, учитывая ее повторный характер, достаточная сложна как для хирурга (спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу), так и для пациента (большая кровопотеря, длительность операции, плохая функция держания кала).
Низкая передняя резекция прямой кишки что это
Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Амурской государственной медицинской академии
Низкая резекция прямой кишки, хронология проблем
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(1): 49-52
Яновой В. В. Низкая резекция прямой кишки, хронология проблем. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(1):49-52.
Yanovoy V V. The low rectum resection: the history of the problem. Khirurgiya. 2012;(1):49-52.
Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Амурской государственной медицинской академии
Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Амурской государственной медицинской академии
Начиная с середины 50-х годов прошлого века брюшно-анальная резекция была основной сфинктеросохраняющей операцией при дистальном раке прямой кишки, уточнялись и совершенствовались лишь ее детали [24, 25, 35, 37, 47]. Справедливости ради целесообразно отметить вклад отечественных корифеев того времени в данный процесс: С.И. Спасокукоцкого [17], Л.М. Нисневича [14], С.А. Холдина [26] и многих других. Одно время в Москве данная операция носила название операции Л.М. Нисневича, Н.Н. Петрова, С.А. Холдина.
Впервые передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки была выполнена в 1843 г. (Reibard), приоритет в разработке данной операции в отечественной хирургии принадлежит В.А. Петрову, выполнившему эту операцию в 1937 г. [21, 22]. Однако в то время она не получила более широкого распространения ввиду известных технических причин, даже с использованием, значительно позже, сшивающих аппаратов КЦ-28, но ее стали применять несколько чаще с внедрением аппарата АКА-2 [15, 19, 21]. Оставаясь наиболее востребованной сфинктеросохраняющей операцией, брюшно-анальная резекция совершенствовалась в основном в техническом плане, обращалось внимание на возможности расширения показания к ней. Разрабатывались и другие сберегающие операции при дистальном раке прямой кишки. Предложены секторальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки, резекция кишки с удалением внутреннего сфинктера, формирование манжетки из серозно-мышечного слоя в качестве жома и др. [15].
Амурские колопроктологи одни из первых в стране с онкологических позиций высказали мнение о возможности выполнения варианта брюшно-анальной резекции при локализации опухоли ниже, чем это было принято, в 6-7 см от зубчатой линии анального канала [1] [2, 29]. Подтверждено ранее высказанное мнение J. Goligher, C. Dukes, H. Busseg об особенностях распространения опухолевого процесса в данном отделе прямой кишки [39, 53]. Одновременно обращено внимание на целесообразность реставрации аноректальной ангуляции при низких резекциях прямой кишки, технические детали реализации этого предложения, оценены и отдаленные результаты такой операции [3, 29-31]. Необходимо отметить, что в то время мы получили немало негативных замечаний от хирургов-онкологов за отступление от классических канонов в онкологии при выборе операции при данной локализации опухоли. Однако время расставило все на свои места. Сейчас, пожалуй, не найдется ни одного хирургического отделения, занимающегося онкопроктологией, которое бы не опубликовало свои данные по освоению таких операций, причем в ряде публикаций доказывается превосходство все меньшего расстояния от опухоли до анального жома без учета каких-либо других факторов. Вот это уже настораживает. В таких клиниках должен быть достаточный опыт в онкологии, и самое главное, налаженная, не «штампованная» диспансеризация.
При формировании резервуара из различных отделов левой половины ободочной кишки в ряде ситуаций необходима мобилизация не только ректосигмоидного отдела, но и левого, иногда правого изгиба ободочной кишки. Это дополнительно не только угнетает деятельность функциональных жомов, но и нарушает иннервацию всей левой половины ободочной кишки, взаимосвязь ее с нервными сплетениями малого таза. На важность выполнения и преимущества нервосохраняющих операций в данном случае обращают внимание ряд хирургов [7, 10, 44, 52].
Важным моментом, определяющим качество акта дефекации, является соотношение осей неоректум и проксимально анастомозируемой с ней кишки. Если направленность действия возникающей в момент дефекации ретропульсивной активности от давления на ампулу совпадает с осью выше расположенной кишки, содержимое ампулы устремляется вверх, возникает рефлюкс. В естественных условиях эта задача решается за счет физиологического ректосигмоидного изгиба и физиологического жома О. Берна-Пирогова-Мутье. Однако они разрушаются при радикальных операциях. Этим объясняются частые позывы, дефекация малыми порциями. Г.К. Жерлов и соавт. [10] предложили создавать антирефлюксные устройства, используя стенку кишки выше неоректум, формируя на ней искусственный жом путем рассечения стенки и наложения на нее швов. Следует отметить, что это также в большей степени механическая попытка решения функциональной проблемы и судьба искусственных жомов общеизвестна.
В последующем нами предложено несколько вариантов создания неоректум из илеоцекального комплекса с использованием его в сочетании с низкой резекцией прямой кишки. Вернувшись к варианту операции формирования илеоасцендоцекального комплекса в качестве «неоректум», мы оценили результаты 20 операций [32]. На сегодняшний день, как нам представляется, это модель лишена многих недостатков, о которых упоминалось выше.
Таким образом, ретроспективный анализ хирургии дистальной трети прямой кишки, сопровождающейся потерей ее большей функциональной части, отражает определенную закономерность. Как и в других областях хирургии по достижении определенного чисто технического совершенства, она переходит к качественному прогрессу. А он невозможен при рассмотрении проблем в отрыве от всей сложной системы организма, более высоких достижений медицины, физиологии.
[1] Авторское свидетельство№958186 от 14.05.82.
Резекция прямой кишки
Основным методом лечения при онкопатологии прямой кишки выступает резекция или иссечение пораженного участка, а также пораженных регионарных лимфоузлов и соседних тканей. Чаще всего хирургическое лечение проводится в комплексе с неоадъювантными и адъювантными химиотерапевтическими курсами и облучением. В статье вы узнаете, каким пациентам показана и как проходит резекция прямой кишки, какие осложнения чаще всего развиваются и как добиться быстрого восстановления.
С какой целью и когда показана операция
Прямая кишка является конечным фрагментом толстого кишечника и заканчивается анальным (заднепроходным) отверстием. Функции этого отрезка, длиной приблизительно 12-16 сантиметров, заключаются в накоплении каловых масс и удержания их до опорожнения.
Внутреннюю поверхность выстилает слой клеток железистого эпителия, при злокачественных изменениях которых развивается онкообразование. Онкозаболевания прямой кишки занимают одно из первых мест по встречаемости среди раковых патологий пищеварительной системы. Заболевание примерно в 1,5-2 раза чаще диагностируется у мужчин после сорокалетнего возраста.
Наиболее эффективным методом лечения данного заболевания по-прежнему выступает хирургическое удаление новообразование, подразумевающее резекцию кишки.
Какие виды хирургических операций применяются?
Вид предстоящего хирургического лечения и способ его проведения зависят от размеров и локализации новообразования, стадии болезни.
При выборе подходящей операции прежде всего учитывается локализация опухолевого очага. Также принимаются во внимание такие факторы:
Как и при других видах онкозаболеваний, огромное значение имеет раннее точное диагностирование и начало адекватного лечения. При выявлении патологии на ранних этапах развития (1-2 стадия) показана трансанальная резекция прямой кишки, проводимая без разрезов, лапароскопическим способом. [1] Процедура предполагает местное обезболивание, хирургические инструменты вводятся в прямую кишку. Поскольку на этом этапе заболевания не проводится лимфодиссекция (удаление лимфоузлов), пациенту назначается адъювантная (послеоперационная) химиотерапия или химиолучевая терапия для уничтожения сохранившихся раковых клеток.
При выявлении у пациента новообразования значительного размера с возможным поражением регионарных лимфатических узлов показана чрезбрюшная резекция прямой кишки. При этой лапаротомной операции хирург свободный обзор операционного поля, возможность точного удаления пораженных тканей кишечника и лимфоузлов. При лапаротомной резекции возможно детально исследовать соседние с опухолевым очагом области и удалить подозрительные участки.
Что такое стома?
Как уже говорилось, симптомы и способы хирургической терпии онкологии прямой кишки в большой степени зависят от размеров и локализации онкообразования. При выявлении патологического участка вблизи анального отверстия или при необходимости иссечения большого фрагмента кишки зачастую оказывается невозможным наложение анастомоза — соединения концов резецированного кишечника. Для таких пациентов рекомендована колостомия: нижний конец прямой кишки ушивается, а другой конец толстой кишки выводится через отверстие передней брюшной стенки (стому) наружу. Через стому происходит выведение каловых масс, собирающихся в прикрепленный калоприемник.
Чаще всего накладывается временная стома, которая удаляется (закрывается) спустя приблизительно 7-8 недель. При проведении обширной операции по удалению новообразования, расположенного в нижнем фрагменте прямой кишки, требуется выведение постоянной стомы. [2]
Виды лапаротомных резекций
Выделяют следующие виды лапаротомных операций:
Резекция прямой кишки: последствия
Как и любое другое оперативное вмешательство резекция прямой кишки сопряжена с развитием ряда послеоперационных осложнений:
Если послеоперационный период после резекции прямой кишки проходит успешно, без развития серьезных осложнений и быстрым восстановлением, приблизительно у 40-45% пациентов удается добиться полного излечения. [7] Наиболее важной для благоприятного прогноза является своевременная диагностика и проведение хирургического лечения на ранних стадиях заболевания.
В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN.
Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.
Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач онколог.
