нилм в цитологии что означает
Цитология шейки матки
Хоперская Ольга Викторовна
Акушер-гинеколог кандидат медицинских наук
Подписаться на email-рассылку
Спасибо за подписку!
Запись на онлайн-консультацию
Ваша заявка будет обработана в течение часа. С Вами свяжется специалист колцентра клиники и согласует время онлайн консультации
Что такое цитология шейки матки? Как осуществляется взятие мазка на цитологическое исследование? Как правильно расшифровать результаты анализа? Что такое nilm,ASC-US, LSIL, HSIL, CIS, AGC, AIS в результатах цитологии? На эти и другие вопросы отвечает кандидат медицинских наук акушер-гинеколог Хоперская Ольга Викторовна.
Цитологическое исследование (цитология) является основным методом скрининговой оценки состояния эпителия шейки матки. Основная задача цитологического скрининга заключается в поиске измененных эпителиальных клеток (атипичных, имеющих отличное от нормальных эпителиальных клеток строение).
Термин «атипичные клетки» подразумевает как клетки с признаками дисплазии – легкой, умеренной или тяжелой (предраковые клетки), так и собственно раковые клетки. Разница между ними – в степени выраженности изменений в строении клеток.
Цитологический скрининг необходимо выполнять всем женщинам (исключая девственниц и пациенток, перенесших экстирпацию (удаление) матки), начиная с 21 года, заканчивая в 69 лет (при отсутствии в исследованиях изменений), регулярность сдачи анализа – 1 раз в год, согласно приказу 572н (1 ноября 2012), однако допустимо сдавать анализ 1 раз в три года (приказ МЗРФ №36 ан, от 3 февраля 2015).
В настоящее время существует две альтернативных методики фиксации и исследования биологического материала, ключевым отличием которых для пациентов является их эффективность.
ПАП-тест и жидкостная цитология
Забор материала осуществляется однотипно (стандартизированный забор): комбинированной щеткой или двумя цитологическими щеточками (рисунок 1), так как эпителий должен быть взят как с наружной вагинальной поверхности шейки матки (эктоцервикса), так и с внутренней – из цервикального канала (эндоцервикса). Необходимость забора клеточного материала из цервикального канала обусловлена тем, что зона стыка эпителиев (цилиндрического и многослойного плоского неороговевающего –места, где чаще всего начинаются «нехорошие» процессы (90-96%случаев)) с возрастом смещается ближе к центру и внутрь цервикального канала.
Рисунок 1 – Цитологические щетки (слева – комбинированная, справа – 2 цитологические щетки)
Рекомендуют осуществлять забор цитологического материала до бимануального (двуручного) вагинального обследования, кольпоскопии и ультразвукового исследования. Не следует сдавать мазки при наличии вагинита (воспалительного процесса во влагалище), в период его лечения, во время менструации. Также за двое суток необходимо половое воздержание.
Техника забора биоматериала:
Отличия ПАП-теста и жидкостной цитологии
В 99% случаев результат, полученный при использовании жидкостной цитологии, совпадает с результатами гистологического исследования.
Единственный недостаток метода – он не включен в систему обязательного медицинского страхования, т. е. анализ платный.
Результаты цитологии шейки матки
Согласно действующим клиническим рекомендациям от 2017 года, расшифровка результатов анализа должна проводиться по системе Бетесда, хотя можно встретить цитологическое заключение по системам Папаниколау, ВОЗ и CIN (гистологическая классификация). Сравнение систем приведено в таблице 1.
Клиническое значение будут иметь состояния определенные по терминологической системе Бетесда, поэтому, к примеру, умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия и карцинома in situ = CIN II и CIN III = HSIL, и тактика ведения всех перечисленных состояний многослойного плоского эпителия будет одинакова (категория HSIL).
Расшифровка результатов
Итак, Вы держите в руках онкоцитологическое заключение. Расшифровка результата, а также выбор тактики ведения на его основании (с учетом возраста и особенностей образа жизни), должны проводиться не Вами, а Вашим лечащим врачом! Именно он направляет Вас на необходимые дополнительные исследования и выбирает тактику лечения, в случае необходимости. Но, кто из нас не заглянет в интернет, чтобы посмотреть, что же все-таки обозначают вынесенные в цитологическом заключении аббревиатуры и к чему готовиться? Думаю, любой переживающий о своем здоровье человек.
Ниже рассмотрим расшифровку аббревиатур терминологической системы Бетесда с ориентировочной (согласно действующим клиническим рекомендациям (2017) тактикой ведения.
Если изменены клетки плоского эпителия:
ASC-US
ASC-Н (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL, клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL) – здесь также обнаружены измененные клетки, но вероятная причина их появления – дисплазия. Врач назначит Вам и кольпоскопию с биопсией и ВПЧ – тестирование, дальнейшая тактика будет определена в зависимости от полученных результатов.
HSIL (high grade squamous intraepitelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) – в мазке обнаружены атипичные клетки, соответствующие диспластическим изменениям тяжелой степени. Врач направит Вас на кольпоскопическое исследование и эксцизию (иссечение участка измененной ткани петлей) / конизацию (удаление конусовидного участка шейки матки включая влагалищную поверхность и нижнюю часть цервикального канала) с последующим гистологическим исследованием полученного биоматериала. К категории HSIL по классификации Бетесда относится и карцинома in situ (см. таблицу 1, описательная система ВОЗ).
Однако цитологическое исследование не дает представления о пространственном расположении клеток с признаками атипии, установить глубину проникновения патологического процесса в ткани позволяет только гистологическое исследование.
Если изменены клетки цилиндрического эпителия:
Вышеприведенные тактики ведения в зависимости от результатов цитологических исследований ориентировочны. Тактику ведения в каждом конкретном случае определяет лечащий врач, учитывая индивидуальные характеристики пациента (возраст, наличие или отсутствие детей, сопутствующие заболевания, факт инфицирования ВПЧ, личные качества).
Дорогие девушки, женщины, призываю Вас регулярно проводить цитологическое исследование и желаю получать исключительно «NILM» в заключении.
Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Т. А., гинеколога со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).
Основной фактор развития дисплазии и рака шейки матки — папилломавирусная инфекция (ПВИ), причем длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]
Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]
Кроме того, была выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]
Симптомы дисплазии шейки матки
Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.
Патогенез дисплазии шейки матки
Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.
Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]
Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки
Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]
Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):
Классификация Папаниколау
Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.
По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя шейки матки выделяют:
В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]
Осложнения дисплазии шейки матки
Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]
Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]
Диагностика дисплазии шейки матки
Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.
В России данная система включает последовательность действий:
При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).
Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.
Лечение дисплазии шейки матки
Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.
Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии. При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.
Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.
Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]
Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]
Прогноз. Профилактика
При своевременном выявлении и лечении дисплазии шейки матки прогноз благоприятный. Основным фактором развития и прогрессирования дисплазии шейки матки является длительное инфицирование канцерогенными типами ВПЧ. Для предупреждения заражения ВПЧ существуют профилактические вакцины «Церварикс» (защита от 16, 18 типов ВПЧ), «Гардасил» (профилактика инфицирования 6, 11, 16, 18 типами вируса), в декабре 2014 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило использование вакцины «Гардасил9», защищающей от инфицирования 9 типами ВПЧ (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однако на российском рынке данный продукт ещё не доступен. «Церварикс» зарегистрирована для вакцинации женщин от 10 до 25 лет; «Гардасил» показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 15 лет и женщинам от 16 до 45 лет.
Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:
Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.
Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.
Скрининг рака шейки матки
Изменения шейки матки при раке и предопухолевых состояниях часто протекают бессимптомно и обычный осмотр не всегда укажет на патологию. Скрининговые программы позволяют своевременно выявить изменения, определить причину и назначить лечение.
Предрасположенность к раку шейки матки определяется генетическими маркерами, но вклад в развитие патологии составляет не более 1% из всех случаев. Большое влияние оказывают внешние и внутренние факторы. Нарушения гормонального фона и питания ткани, локальное состояние иммунитета — определяют внутреннюю причину, по которой возникают предраковые изменения. Ранняя активная половая жизнь, частая смена половых партнеров и частые роды, применение гормонсодержащих контрацептивных препаратов, наличие ИППП в анамнезе являются внешними факторами риска развития рака шейки матки.
В 85% случаев рак шейки матки ассоциирован с ВПЧ.
ВПЧ и рак шейки матки
ВПЧ — ДНК-содержащий вирус. Вирус обладает родством к эпителиальным клеткам. После проникновения в клетки, вирус запускает синтез собственного генетического материала. Зараженные эпителиальные клетки начинают активно делится. Но из-за нарушений, клетки эпителия остаются незрелыми. Эпителиальный пласт не формируется должным образом. Возникает дисплазия.
В шейке матки в 90% случаев вирус может элиминироваться из организма благодаря внутренним резервам организма женщины. Но длительное нахождение вируса в клетках в 10% случаев провоцирует цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). Выделяют три гистологических класса CIN: легкой (CIN I), умеренной (CIN II) и высокой степени (CIN III), при переходе одной в другую вероятность формирования рака увеличивается. Дисплазии легкой степени (CIN I) в 90% случаев инволюционируют в нормальную ткань или остаются в неизменном виде, 10% прогрессируют в CIN II. CIN II трансформируются в CIN III в 1 случае из 10. При персистенции ВПЧ более 3-х лет на фоне дисплазии высокой степени развивается рак. Такая ситуация наблюдается у половины женщин с диагнозом инвазивный рак.
Существует около 200 видов ВПЧ, но не каждый тип способен вызвать поражения шейки матки. ВПЧ 16 и 18 типов обычно выявляются при цервикальной интраэпителиальной неоплазии CIN III и инвазивном раке, поэтому назван вирусом высокоонкогенного типа. ВПЧ 6 и 11 типа часто ассоциирован с CIN I и CIN II и обладает низким онкогенным потенциалом.
| Наличие дисплазии выявляется при проведении цитологического исследования по Папаниколау (ПАП-мазок). В ходе анализа изучаются особенности строения клеток, их морфология, расположения, после чего выдается заключение о наличии или об отсутствии атипии клеток. Для выполнения анализа материал должен быть получен с трех участков: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и зоны трансформации. Зона трансформации — зона перехода многослойного плоского эпителия шейки матки в железистый эпителий цервикального канала. В зоне трансформации обычно начинаются предраковые изменения. |  |
Полученный материал переносится на предметное стекло и окрашивается, после чего врач-цитолог исследует образец под микроскопом. Если мазок, не содержит цилиндрический эпителий, то образец считается неинформативным и исследованию не подлежит.
Процесс забора мазка не стандартизован, поэтому могут быть получены ложноотрицательные результаты. Для того, чтобы избежать ложных ответов, нужно соблюдать правила забора образца. Ответственность лежит на медицинском персонале, результат зависит от квалификации человека.
Ответственность за правильную подготовку к исследованию лежит на пациенте. Перед сдачей мазка на цитологию женщина должна придерживаться простых правил подготовки:
В таком случае образец не будет содержать посторонних элементов, и лаборатория сможет выдать достоверное заключение.
Результат цитологического анализа
Цитологическая интепретация клеточного состава должна быть представлена лечащему врачу в клинически значимых терминах и определениях. Существует несколько цитологических классификаций. Наиболее распространенные это классификация по Папаниколау и Бетдеста.
В соответствии с классификацией Папаниколау мазки делятся на 5 типов:
Классификация Бетесда является международной. Она создана в качестве унифицированного инструмента передачи информации между врачами-цитологами и врачами-клиницистами.
В классификации Бетесда введен термин «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения»(SIL), которые могут быть высокой и низкой степени (LSIL и HSIL соответственно). LSIL соответствует слабой дисплазии (CIN I) и папилломавирусной инфекции. HSIL объединяет умеренную (CIN II) и тяжелую дисплазии (CIN III), внутриэпителиальный рак.
Образец, в котором клетки трудно поддаются дифференцировке, и врач не может определить связаны ли изменения с дисплазией или это реактивное состояние, выводятся в класс ASC-US. При постановке такого диагноза пациентка должна находится под динамическим наблюдением.
Если врач-цитолог видит, что в эпителии присутствуют изменения доброкачественные и нет никаких настораживающих морфологических признаков, выводит в заключении NILM. NILM также обозначает норму и реактивные изменения.
Соответствия цитологических заключений: корреляция между классификацией дисплазией/карциномой in situ/, Bethesda system 2001 года и классификацией по Папаниколау.
Pap-smear – Мазок На Атипичные Клетки Из Цервикального Канала
Мазок на цитологию (син: цитологический мазок, цитологический анализ, мазок из цервикального канала, мазок на онкоцитологию, мазок по Папаниколау, Пап-тест). Этот анализ позволяет выявить атипические (ненормальные) клетки, которые могут указывать на присутствие дисплазии шейки матки.
Дисплазия это изменение структуры тканей шейки матки, которое не проявляется никакими симптомами, может быть незаметно на обычном гинекологическом осмотре, но повышает вероятность развития рака шейки матки в будущем.
За счет регулярного проведения мазка на цитологию (или альтернативных тестов) женщины могут следить за своим уровнем риска наличия дисплазии и могут вовремя (за много лет) пройти лечение для удаления измененных тканей, которое поможет им значительно уменьшить их личный риск развития рака шейки матки.
Регулярное проведение мазка на цитологию (один раз в 3 года) рекомендуется всем женщинам в возрасте от 21 года до 65 лет, которые хотели бы позаботиться о себе и снизить личный риск развития рака шейки матки.
Результаты цитологического анализа согласно международной классификации Bethesda:
Неадекватные (неудовлетворительные) результаты цитологического анализа означают, что оценка структуры клеток шейки матки была затруднительной из-за того, что материал, отправленный в лабораторию, был загрязнен клетками крови (такое возможно при цитологическом мазке) или содержал слишком мало клеток с поверхности шейки матки.
В таком случае сделать адекватное заключение о состоянии тканей шейки матки (и наличия ВПЧ инфекции) невозможно.
Женщинам с неудовлетворительными результатами цитологического анализа и с отрицательными результатами анализа на ВПЧ (или если анализ на ВПЧ не был проведен), рекомендуется повторить цитологический анализ через 2-4 месяца. Этот период необходим для регенерации тканей шейки матки после предыдущего Пап-теста.
Если врач предполагает, что результаты были неудовлетворительными из-за воспаления или атрофии шейки матки, в период перед проведением нового анализа, он может порекомендовать лечение).
Женщинам с неудовлетворительными результатами цитологического анализа и с положительными результатами анализа на ВПЧ рекомендуется, либо повторить цитологический анализ через 2-4 месяца, либо сразу провести кольпоскопию (такое решение особенно целесообразно если женщина старше 30 лет).
Отрицательные результаты цитологического анализа (NILM)
NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy, нет признаков дисплазии или злокачественной опухоли, «отрицательный», нормальный результат цитологического анализа)
Такой результат означает, что в собранных образцах не были выявлены атипические клетки, которые могли бы указывать на наличие дисплазии или более серьезных изменений шейки матки.
Нормальные результаты цитологического анализа также могут включать:
Вместе с отрицательным цитологическим результатом, в заключении могут быть указаны и выводы о присутствии некоторых инфекций:трихомониаза, кандидоза или микрофлоры, характерной длябактериального вагиноза.
Отрицательные результаты цитологического анализа (NILM), но отсутствует или недостаточный эндоцервикальный компонент
Такой результат цитологического анализа означает, что клетки с внешней поверхности шейки матки выглядят нормальными, и что в собранный материал попало недостаточное количество клеток из начального сегмента канала шейки матки, из-за чего лаборанту не удалось адекватно оценить их структуру.
В подобной ситуации женщинам в возрасте от 21 года до 29 лет рекомендуется продолжать скрининг по обычной программе.
Женщинам старше 30 лет, которые еще не сдали анализ на ВПЧ, рекомендуется пройти это обследование:
Отрицательный результат цитологического анализа, но положительный результат анализа на ВПЧ
На данный момент нет доказательств того, что проведение анализа на ВПЧ в качестве основного метода скрининга у женщин моложе 30 лет снижает заболеваемость раком шейки матки. В связи с этим, большинство организаций не рекомендуют проведение анализа на ВПЧ вместо или до цитологического анализа у женщин моложе 30 лет.
Если анализ на ВПЧ был проведен у женщины моложе 30 лет и его результат оказался положительным, однако результаты цитологического анализа отрицательные, женщине рекомендуется продолжить скрининг по ее программе.
Женщинам старше 30 лет с отрицательными результатами цитологического анализа, но с положительными результатами анализа на ВПЧ рекомендуется:
Если были выявлены типы ВПЧ 16 или 18, рекомендуется проведение кольпоскопии;
Если типы ВПЧ 16 и 18 не были обнаружены (или если конкретные типы инфекции не были определены) рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ через 1 год:
ASC–US
ASC–US (atypical squamous cells of undetermined significance, атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения)
Такой результат означает, что клетки, выстилающие поверхность шейки матки, не являются полностью нормальными, но не имеют явных признаков дисплазии или опухоли. Изменения такого типа могут быть вызваны ВПЧ инфекцией и могут указывать на наличие дисплазии, однако могут быть связаны и с другими факторами, такими как воспаление, вызванное другой инфекцией (например, хламидиозом) или атрофией шейки матки, которая происходит у женщин после наступления менопаузы.
Обзор ряда исследований показал, что среди женщин с результатом цитологического анализа типа ASC-US, при дальнейшем обследовании (кольпоскопия и биопсия), примерно у 10% была выявлена дисплазия CIN 2, и у 6% была выявлена дисплазия CIN 3. Однако риск выявления рака шейки матки был очень низким и только незначительно выше, чем у женщин с отрицательным результатом цитологического анализа.
Женщинам в возрасте от 21 года до 24 лет, у которых результат Пап-теста показал наличие изменений типа ASC–US, рекомендуется один из следующих вариантов обследований:
(1) Повторить цитологический анализ еще один раз через 1 год:
Провести анализ на ВПЧ инфекцию:
Женщинам старше 24 лет, у которых результат Пап-теста показал наличие изменений типа ASC–US, рекомендуется один из следующих вариантов обследований:
Провести анализ на ВПЧ:
Если нет возможности провести анализ на ВПЧ, врач может порекомендовать повторить цитологический анализ через 1 год:
LSIL
LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions, плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности)
Такой результат означает, что клетки, выстилающие поверхность шейки матки, имеют умеренные признаки атипического роста. Такие изменения могут быть спровоцированы ВПЧ инфекцией и могут указывать на присутствие дисплазии.
При последующем обследовании женщин, у которых цитологический анализ показывает наличие изменений типа LSIL, у 17% выявляется присутствие дисплазии CIN 2 и у 12% обнаруживается дисплазия CIN 3.
Женщинам в возрасте 21-24 лет, у которых результаты Пап-теста показывают наличие изменение типа LSIL, рекомендуется повторить цитологический анализ еще один раз через 1 год:
Проведение анализа на ВПЧ у женщин в возрасте 21-24 лет, у которыхрезультаты цитологического анализа показывают наличие изменений типа LSIL, не рекомендуется, так как заведомо существует высокая вероятность того, что результат анализа будет положительным. В ходе одного исследования было установлено, что почти у 77% женщин с LSIL анализ на ВПЧ дает положительный результат.
Женщинам старше 25 лет, у которых результаты Пап-теста показывают наличие изменений типа LSIL, рекомендуется один из следующих вариантов обследований:
Если анализ на ВПЧ не был проведен, или если он был проведен и его результат положительный, рекомендуется проведение кольпоскопии:
Если анализ на ВПЧ был проведен и его результат был отрицательным, женщине рекомендуется один из следующих вариантов:
ASC–H
ASC–H (atypical squamous cells, cannot exclude a high-grade squamous intraepithelial lesion, атипические клетки плоского эпителия не позволяющие исключить HSIL)
Такой результат означает, что клетки, выстилающие поверхность шейки матки, выглядят анормальными, и что только на основе собранного материала лаборант не смог исключить присутствие более выраженных изменений.
Почти у 70% женщин, у которых цитологический анализ показывает наличие изменений ASC-H, во время кольпоскопии обнаруживается дисплазия CIN 2 или дисплазия CIN 3. Однако у 2,9% женщин обнаруживается инвазивная плоскоклеточная карцинома и у 1,7% женщин обнаруживается аденокарцинома ин ситу (это формы рака).
Всем женщинам (не зависимо от возраста) у которых результаты цитологического анализа показывают наличие изменений типа ASC-H, рекомендуется проведение кольпоскопии.
HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions, плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности)
Такой результат цитологического анализа указывает на высокую вероятность наличия изменений (дисплазии), которые, с течением времени, могут дать начало раку шейки матки. У 60-90% женщин, у которых Пап-тест показывает наличие изменений типа HSIL, во время последующих обследований выявляется присутствие дисплазии 2 степени или более выраженных изменений.
Примерно у 2% женщин с HSIL последующие обследованияобнаруживают присутствие рака шейки матки.
У женщин старше 30 лет с HSIL, у которых биопсия не обнаруживает признаков рака, вероятность выявления рака в течение последующих 5 лет составляет, в среднем, 7%.
Женщинам в возрасте 21-24 лет, у которых результаты Пап-теста показывают наличие изменений типа HSIL, рекомендуется проведение кольпоскопии и биопсии:
*У женщин в возрасте 21-24 лет, проведение лечения, то есть эксцизии или абляции тканей шейки матки, без предварительного обследования считается необоснованным.
Женщинам старше 25 лет, у которых результаты Пап-теста показывают наличие изменений типа HSIL, рекомендуется один из следующих вариантов обследования:
Пройти кольпоскопию с биопсией:
AGC и AIS
AGC (atypical glandular cells, атипические железистые клетки)
Такие результаты цитологического анализа означают, что в собранном материале присутствуют клетки, которые могут происходить либо из измененных желез из канала шейки матки, либо из измененных тканей внутренней оболочки матки (эндометрия). Присутствие таких клеток указывает на повышенную вероятность наличия более редких форм рака шейки матки или рака внутренней оболочки матки.
При дальнейшем обследовании женщин с AGC-N (atypical glandular cells-favour neoplasia):
AIS (аденокарцинома ин ситу) или плоскоклеточная карцинома
Такой результат цитологического анализа означает, что в образце присутствуют клетки, характерные для рака шейки матки.
Всем женщинам, у которых результаты Пап-теста показывают наличие изменений типа AGC и/или AIS и у которых не были обнаружены атипические клетки эндометрия, рекомендуется проведение кольпоскопии и сбор материала из цервикального канала (например, через выскабливание шейки матки).
У женщин старше 35 лет (или у женщин моложе 35 лет, но с факторами риска развития рака эндометрия, в том числе с необъяснимыми кровянистыми выделениями из влагалища, нерегулярными менструациями), дополнительно рекомендуется сбор материала из полости матки (например, через выскабливание полости матки).
Женщинам с атипией железистых клеток неясного значения (AGC-NOS) рекомендуется проведение кольпоскопии и биопсии:
Для женщин с результатом AGC-N (атипия железистых клеток, возможно неоплазия) или AIS (аденокарцинома in situ), у которых при кольпоскопии не было обнаружено признаков рака и не было обнаружено дисплазии, рекомендуется проведение диагностической эксцизии.
(2) Всем женщинам с AGC и/или AIS, у которых были обнаружены атипические клетки эндометрия, рекомендуется сбор материала из цервикального канала и полости матки (например, через выскабливание шейки матки и матки):
Доброкачественные железистые изменения
Как подготовиться к кольпоскопии:
Кольпоскопия должна быть запланирована на период после завершения очередной менструации.
За 24 часа перед проведением обследования нужно воздержаться от половых отношений, спринцеваний, или от введения во влагалище различных лекарственных средств или тампонов.
Женщинам рекомендуется взять с собой гигиеническую прокладку, так как после проведения кольпоскопии возможны незначительные кровянистые выделения.
Рекомендации на период после проведения кольпоскопии:
Биопсия шейки матки
В тех случаях, когда женщина проходит кольпоскопию из-за положительных результатов скринингового обследования (цитологический анализ и/или анализ на ВПЧ) или когда во время кольпоскопии становятся заметными измененные участки тканей, с помощью специального инструмента, врач собирает (вырезает) небольшие фрагменты тканей шейки матки (это называется биопсия). Биопсия может быть немного болезненной.
Собранные фрагменты отправляются в лабораторию, где их окрашивают и изучают под микроскопом (это называется гистологический анализ).
С помощью специальной щетки или хирургического инструмента, врач также может собрать пробу материала из канала шейки матки, и отправляет ее на гистологический анализ. Сбор проб из шейки матки может быть необходим:
Биопсия и гистологический анализ позволяют провести очень точную оценку структуры тканей шейки матки и позволяют окончательно установить присутствие дисплазии (и ее степень), а также присутствие очагов рака: аденокарцинома ин ситу или плоскоклеточная карцинома.
Результаты гистологического анализа тканей шейки матки могут быть готовы в течение 2-3 недель.
Дисплазия это изменение нормальных тканей шейки матки, которое происходит под действием впч инфекции.
Дисплазию шейки матки обозначают аббревиатурой CIN (cervical intraepithelial neoplasia) и классифицируют на три категории (степени):
Дисплазию часто называют предраковым состоянием шейки матки, однако, это не значит, что все женщины, у которых выявляются эти изменения, заболевают раком.
Дисплазия шейки матки первой степени (CIN 1) может быть проявлением инфекции вызванной неонкогенными типами ВПЧ (6 и 11), которые также могут вызывать образование остроконечных кондилом (бородавок на половых органах), но может быть связана и с онкогенными типами папилломавирусной инфекции.
В среднем, у 57% женщин, у которых биопсия и гистологический анализ показывают наличие дисплазии первой степени, изменения со временем регрессируют (исчезают); у 32% женщин дисплазия первой степени сохраняется; у 11% женщин изменения прогрессируют до дисплазии 3 степени и у 1% – до рака шейки матки.
Риск развития дисплазии 3 степени (или более выраженных изменений) зависит от результатов цитологического анализа. В ходе одного исследования было показано, что, в тех случаях, когда дисплазия первой степени выявляется у женщин, у которых результат цитологического анализа показал наличие изменений типа ASC-US или LSIL, риск развития дисплазии 3 степени в течение пяти лет был относительно низким (3,8%). У женщин, у которых цитологический анализ показал присутствие изменений ASC-H, HSIL, или AGC, вероятность развития дисплазии третьей степени в течение 5 лет после выявления CIN 1 составляет около 15%.
Дисплазия шейки матки 2 и 3 степени (CIN 2 и CIN 3)
Развитие дисплазии шейки матки 2 и 3 степени во всех случаях связано с онкогенными типами ВПЧ.
Вероятность спонтанной регрессии CIN 2 с течением времени составляет, в среднем, 43%, а вероятность регрессии CIN 3 – 32%.
У 35% женщин с дисплазией второй степени и у 56% женщин с дисплазией 3 степени изменения не исчезают, но и не прогрессируют.
В тех случаях, когда дисплазия 2 или 3 степени сохраняется, и женщина не проходит лечение, вероятность развития рака последующие годы составляет от 5 до 30%.