неспецифический спондилит позвоночника что это
Спондилодисцит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Инфекционные заболевания позвоночника возникают по двум причинам:
Возбудителями заражения МП диска в большинстве случаев выступают те же гноеродные бактерии, что вызывают наиболее опасные поражения костных тканей (остеомиелит, туберкулез):
Гематогенное инфицирование тканей позвоночника вторично по характеру, т.к. сначала бактериальной атаке подвергаются внутренние органы грудной и брюшной полостей и таза.
Для информации: согласно статистике воспалительный процесс в центре МП диска возникает по необъяснимой причине в каждом третьем случае.
Спондилодисцит с большей частотой поражает детей и подростков (от 7-8 лет до 18-20 лет) в период активного роста позвоночника, а также взрослых людей в возрасте после 45-50 лет. Как и большинство инфекционных заболеваний позвоночника, спондилодисцит чаще выявляется у мужчин (60-70%). Инфекционное воспаление МП диска может быть (и бывает) множественным: в случае гематогенного инфицирования поражаются соседние позвонки. Чаще такие поражения бывают у детей 8-10 лет.
Механизм развития и симптоматика
Болезнетворные микроорганизмы проникают в центральную часть межпозвоночного диска через малейшие повреждения фиброзного кольца или кровеносные капилляры в гиалиновом слое замыкательной пластинки, вплотную касающейся жидкой «сердцевины». Любое нарушение целостности матрикса может стать «открытыми воротами» для гноеродных бактерий, атакующих хондробласты и хондроциты. Протеолитические ферменты, выделяемые бактериями, разрушают белковую оболочку клеток, что позволяет микроорганизмам — «агрессорам» питаться продуктами разложения или проникать в цитоплазму.
Воспалительно-деструктивный процесс начинается с замыкательных пластинок. Затем гнойный расплав, содержащий живые бактерии, лимфоциты, бактериофаги, антигены, антитела и смесь ферментов, выделенных погибшими бактериями и иммунными клетками, распространяется в более плотных тканях фиброзного кольца и в самом тонком месте (в центре диска) прорывается в пульпозное ядро.
Абсцесс в межпозвоночном пространстве создает эмбол (пузырек) с истонченными стенками, внутри которого повышенное давление жидкого содержимого вызывает болезненные ощущения в позвоночнике: корешки спинномозговых нервов сигнализируют о раздражении, создаваемом выпирающими краями фиброзного кольца (как при остеохондрозной протрузии).
Гнойная масса может стать причиной инфицирования внешних мягких тканей надкостницы и связок, расположенных в паравертебральном (околопозвоночном) пространстве.
Прорыв экссудатов в спинномозговой канал вызывает образование эпидурального абсцесса, инфицирование спинномозговых оболочек и компрессию спинного мозга. Возможные последствия: парезы мускулатуры, дисфункции внутренних органов, нарушение двигательной функции.
Расплавление хрящевых тканей МП диска не остается только в пределах межпозвоночного пространства: активная бактерицидная атака иммунной системы может повредить костные ткани тел позвонков. Остеолитические ферменты, выделяемые некоторыми видами гноеродных бактерий и бактериофагами, разрушают поверхностные слои остеоцитов. Начинаются эрозия и деминерализация костных тканей, соседствующих с замыкательными пластинками. Это может стать предпосылкой для более глубокого инфицирования тел позвонков.
Рассасывание абсцесса после прекращения иммунной реакции становится первой фазой восстановительного процесса. Клетки соединительной ткани замещают пострадавшую хрящевую прослойку, что не восстанавливает межпозвоночный диск. Наоборот, менее прочная соединительная ткань истирается, костные тела позвонков соприкасаются.
Поверхностно расположенные остеобласты (несозревшие клетки костной ткани) начинают активно делиться по краям тела позвонка, дифференцироваться в полноценные остеоциты, наполняться соединениями кальция. Выросты («остеофиты») растут до тех пор, пока не сцепятся с выростами соседнего позвонка и не образуют прочное соединение. Процесс сращения позвонков сопровождается блокированием спинномозговых нервов, что приводит к параличам и сильным болям в спине и конечностях.
Симптоматика инфекционных заболеваний вторичного характера, к которым можно отнести спондилодисцит, схожа в рамках иммунной реакции:
Болевой синдром в спине и частях тела зависит от локализации в позвоночнике. В результате ущемления верхних корешков блокируются нервные импульсы от сенсорных рецепторов (ослабляется острота ощущений вплоть до онемения). Блокирование нижних корешков, передающих командные импульсы от спинного и головного мозга, влечет за собой ослабление двигательных функций конечностей и нарушение деятельности дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, выделительной и половой систем.
Чаще всего от инфекционных поражений страдают позвонки поясничного и грудного отделов. Гематогенное заражение от инфицированных органов мочеполовой системы и легких (туберкулезная инфекция) является причиной до 50% всех известных случаев спондилодисцита.
Воспаление мягких тканей в паравертебральной области определяется по отечности и повышенной кровенаполненности пораженного участка. Болевой синдром выражается в тупых тянущих болях с приступами при поворотах и наклонах. Спазмы глубоких мышц, соединяющих поперечные отростки, искажают осанку и стесняют движения пораженного отдела позвоночника. Длительное спазмирование и дорсомиалгия (болезненные ощущения в мышцах спины) приводят к нарушению кровообращения, с чего и начинается дистрофия мышечных волокон.
Спондилодисцит может протекать скрытно, «маскируясь» под приступы болей, характерные для остеохондроза, неспецифического спондилита, спондилоартрита. Для них всех характерны корешковый синдром, сильные приступы ишиалгии, торакоалгии. Кроме того, инфекционное воспаление не всегда вызывает активную иммунную реакцию организма: повышение температуры на 0,5 градуса не будет считаться полноценным симптомом. Врач сделает заключение о наличии инфекции в позвоночнике на основе анализов и визиоскопических исследований.
Исследование мягких тканей позвоночника с помощью рентгенографии дает неоднозначные результаты: явственно различить нарушения целостности МП дисков не удается. Гнойное расплавление и формирование абсцессов можно определить только по размыванию контуров замыкательных пластинок и искажению очертаний тел позвонков.
Компьютерная томография делает изображение более наглядным, представляя на экране монитора в виде трехмерной фигуры, и позволяет точнее оценить размеры абсцесса.
Обзорные спондилограммы пораженного участка, выполненные с помощью рентгеновской установки, дают визуальную информацию об эрозии поверхностных слоев и склеротизации костной ткани по краям позвонков.
В диагностике заболеваний позвоночника большей популярностью пользуется магнитно-резонансная томография (или точнее «ядерно-магнитно-резонансная»), более безопасная и чувствительная, чем жесткое рентгеновское излучение. На снимках костные структуры получаются черными, но мягкие ткани, наполненные водой, передают все оттенки серого и белого цветов. Это позволяет обнаруживать мельчайшие объекты (узелковые образования, инфильтрации) и отслеживать динамику развития абсцесса.
Первостепенная задача при инфекционном воспалении – правильно определить вид микроорганизма-возбудителя болезни. Наличие инфекции определяется по общим и клиническим анализам крови:
Биопсия или пункция с забором экссудата из очага воспаления — наиболее эффективный способ получить достоверные результаты. Микробиологические исследования выявляют ненормально размножившуюся бактерию, уточнят концентрацию. Высеянные культуры также испытываются на чувствительность к антибиотикам.
Тактика лечения инфекционных заболеваний позвоночника опирается на консервативные методы: медикаментозную терапию, щадящий двигательный режим (в крайнем случае – иммобилизация, т.е. постельный режим). Спондилодисцит лечится по такой же схеме.
Первоначально для уничтожения агрессивной микрофауны используются антибиотики (целевые, если возбудитель известен; широкого спектра действия, если в анализах обнаружено несколько видов болезнетворных микроорганизмов и заключение спорно). В течение первых 2-4 недель лекарства вводятся внутривенно. Затем, если анализы крови (СОЭ) оказывают положительную динамику, больной получает менее активные формы лекарств.
Когда врачи считают, что инфекционная атака подавлена, больному назначаются регенеративные препараты (хондропротекторы), противовоспалительные нестероидные средства. Дополнительно прописываются витамины и иммуностимуляторы.
Иммобилизация рекомендуется пациентам, перенесшим операцию на позвоночнике или тем, у кого воспаление достигло значительной стадии разрушения дисков. Жесткий ложемент помогает сохранить неподвижность.
Хирургические операции по удалению абсцесса и реконструкции МП диска назначаются 25% пациентов. Откачивание экссудата (дренирование) из центральной области межпозвоночного пространства – самая простая из операций при спондилодисците. Дренирование внутренних многокамерных абсцессов (внутри спинномозгового канала) занимает больше времени, т.к. требуется создавать доступ через мягкие или костные ткани.
Также проводятся ламинэктомии (удаления костных пластинок) для высвобождения корешков из-под осевших суставных отростков. Декомпрессия спинномозговых нервов – наиболее важная из причин для проведения операций.
Дискэктомия (удаление разрушенного диска) и корпэктомия (удаление фрагмента тела позвонка) позволяют полностью очистить пораженные ткани. Внедрение распорочных трансплантатов (вырезанных из костных структур, взятых в ребрах или гребне подвздошной кости) позволяет хрящевым тканям начать восстанавливаться, а фиксирующие позвоночный столб титановые конструкции временно снимут нагрузку на пострадавшие позвонки. Реабилитация занимает от 3 месяцев до полугода. Прогноз на излечение спондилодисцита всегда положителен.
Спондилит поясничного отдела позвоночника. Что это такое
Содержание:
Спондилит симптомы
Несколько слов о том, что такое спондилит (уже упоминалось в блоге).
Спондилит является очень серьезным заболеванием и начинается, как правило, с поражения межпозвонкового диска с последующим распространением на смежные позвонки. Это остеомиелит позвоночника. Как отмечалось, может быт специфическим и неспецифическим.
Чаще страдают спондилитом пациенты с ослабленным иммунитетом (сахарный диабет, ВИЧ, сердечная недостаточность, внутривенные наркоманы, пациенты с бак. эндокардитом и пр.). В дебюте заболевания у пациента пораженного спондилитом возникает боль в позвоночнике, которую нередко принимают за обострение остеохондроза, но это и немудрено, заподозрить спондилит не так уж и просто в амбулаторной практике, но для спондилита характерен так же интоксикационный синдром, проявляющийся гипертермией, ломотой, потливостью, астенией. Затем, после образования гноя, который может распространиться в позвоночный канал могут возникнуть тяжкие неврологические проявления в виде синдрома сдавления спинного мозга, проводниковыми расстройствами, радикулярным синдромом, нарушением функции тазовых органов или болью в животе, диспепсией, синдромом поражения поясничного нервного сплетения, если гной распространяется в качестве натечника в забрюшинное пространство по камбаловидной мышце.
Спондилит позвоночника: лечение
В данной статье я хотел осветить клинический случай лечения пациента с натечником и спондилодисцитом в поясничном отделе позвоночника.
МРТ при поступлении: 
Жаловался на общую слабость, боль в позвоночнике и в левой ноге, которую постоянно поджимал к животу, но говорил, что так после инсульта. Из анамнеза — болеет циррозом печени, асцит. Длительно лечился у терапевта, осматривался урологом, ставился диагноз паранефрального абсцесса и т.д.
Все без успеха. Самовольно приехали к нейрохирургу. Практически повсеместно в РФ еще не определились, кто лечит таких больных — врач костно-суставного туберкулеза? гнойный хирург (наиболее логично)? вертебролог (где его взять в заурядном ЛПУ?), нейрохирург?
Ответ — лечит тот, кто может и уже попробовал или согласился лечить! (Хотя это не правильно, т.к. самоуправство). Тут требуется операция на забрюшинном пространстве, что как то не типично для нейрохирургии, владение принципами гнойной и общей хирургии.
2-гнойник на поясничной мышце
3-псоас-абсцесс, левее цифры 3 причинное место — дисцит, с которого все и началось.
По правой камбаловидной мышце так же жидкостные образования, возможно мелкие гнойники?
Под наркозом трансректально слева доступ в забрюшинное пространство, откуда удалено 750 мл гноя без запаха и роста флоры. 2 силиконовых дренажа.
Контрольная МРТ после операции.
После операции и на фоне массивной антибактериальной терапии боль, интоксикация ушли. Пациент стал самостоятельно ходить даже без трости. Выписан.
Таким пациентам показана консультация фтизиатра для исключения специфического туб. спондилита.
Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)
Этиология анкилозирующего спондилита
Этиология этого заболевания неясна. Предполагают генетическую детерминированность (у многих пациентов обнаруживается определенный ген HLA –B27). Но наличие этого гена не означает, что это заболевание точно возникнет. Возможную роль в активизации этого гена играют бактерии и воздействие окружающей среды.
Симптомы
Это заболевание может проявляться болями различной интенсивности в пояснице и в ягодицах, особенно в утренние часы. У части пациентов боли могут быть в ногах и стопах. Боль имеет тенденцию к постепенному уменьшению после определенной физической активности. АС возникает, как правило, в возрасте от 15 до 30 лет. Заболевание, по мере прогрессирования, вызывает воспаление связок, сухожилий, суставов позвонков, что приводит к ограничению подвижности в поясничном и шейном отделе позвоночника (вплоть до сращивания позвонков). По мере развития тугоподвижности, меняются нормальные физиологические изгибы в шее и пояснице и резко увеличивается кифоз. Это приводит к выраженному наклону туловища вперед и ограничению такой двигательной функции, как ходьба. В связи с тем, что возможны воспаление суставов в зоне сочленения реберных дуг с грудиной, то может появиться затруднение дыхания. В воспалительный процесс могут быть вовлечены другие суставы, глаза, иногда легкие, клапаны сердца, аорта, кишечник. Длительный воспалительный процесс приводит к рубцеванию тканей и необратимым изменениям. В части случае заболевание прогрессирует медленно и не приводит к появлению выраженных осложнений, в других стремительная прогрессия приводит к инвалидизации и стойкой симптоматике. Существует определенная зависимость степени прогрессирования АС от начала заболевания, возраста и зоны локализации патологического процесса. При ранней диагностике и своевременном лечении вероятность медленной прогрессии заболевания увеличивается.
Медленно прогрессирующая форма
Как правило, для этой формы АС характерны тупые боли в пояснице и скованность в спине. Обострения заболевания, проявляющиеся увеличением болей и скованности, по продолжительности занимают несколько недель.
Быстро прогрессирующая форма АС
Процессы изменения соединительной ткани приводят к необратимым процессам и выраженной симптоматике.
Анкилозирующий спондилит имеет много общего с целым классом заболеваний суставов называемых артропатиями. К примеру, это псориатический артрит, реактивный артрит (синдром Рейтера), энтеропатический артрит. Но при этих заболеваниях поражения позвоночника не столь выражены, как при АС.
Диагностика анкилозирующего спондилита
Лечение АС
Лечение анкилозирующего спондилита в основном, это физические упражнения и физиотерапия. Они помогают уменьшить скованность и увеличить двигательную активность. Возможно также назначение медикаментозного лечения для снятия воспаления и уменьшения болевого синдрома. При анкилозирующем спондилите высок риск травмы позвоночника, что требует применения ремней безопасности при любой езде на автомобиле. Необходимо регулярное обследование глаз на наличие воспаления радужной оболочки. При необходимости можно пользоваться тростью для уменьшения нагрузки на суставы при ходьбе. Хирургические методы лечения используются крайне редко при этом заболевании (иногда производится замена сильно поврежденных суставов на протезы – тазобедренного и коленного). Учитывая, что на сегодняшний день не существует патогенетических методов лечения основная задача уменьшить симптоматику и сохранить двигательную активность.
Нервные болезни
СПОНДИЛИТ — инфекционное воспалительное заболевание позвоночника, при котором происходит первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника. Наиболее часто заболевание встречается на первом десятилетии жизни.
При боковом разрушении тел позвонков развивается боковое искривление позвоночника — сколиоз, который более характерен для поясничного отдела позвоночника. Распространяясь за пределы разрушенных позвонков, гной и творожистые омертвевшие массы образуют в мягких тканях холодные гнойники — натечники, которые могут находиться далеко от места первоначального развития. Например, при туберкулезном поражении поясничных позвонков гной опускается вниз по поясничной мышце за брюшиной в полость таза, откуда выходит наружу где-нибудь под паховой складкой или в подколенной ямке. Свищи могут открываться в кишечник, бронхи. Из таких длинных свищевых ходов гной может выделяться годами. При поражении шейных позвонков может образоваться заглоточный абсцесс, который может вызвать расстройство глотания, удушье.
Причины
Чаще других видов спондилита встречается туберкулезный спондилит. Он возникает в результате заноса с током крови палочек туберкулеза в губчатое вещество позвонков.
Бруцеллезный спондилит. Возникает чаще в возрасте 25—40 лет, преимущественно у мужчин. Локализуется в поясничном отделе позвоночника. Холодные абсцессы при этом встречаются редко, иногда наблюдается веретенообразной формы утолщение вокруг позвоночного столба.
Гонорейный спондилит. Возникает как редкое осложнение гонореи. Сопровождается сильной болью и образованием тугоподвижности позвоночника.
Актиномикотический спондилит. Возникает при актиномикозе внутренних органов. Чаще поражаются грудные позвонки как следствие перехода процесса из средостения. Актиномикоз поясничного отдела может быть осложнением кишечной формы заболевания. Почти всегда возникают абсцессы, из которых открываются точечные свищи со скудным белым крошковатым отделяемым. В гное обнаруживаются друзы актином и цетов.
Сифилитический спондилит. Представляет большую редкость. Для него характерны боли в позвоночнике по ночам, отсутствие горба, быстрое формирование тугоподвиж-ности позвоночника. Как правило, обнаруживается сифилис других органов.
Тифозный (послетифозный) спондилит возникает как осложнение возвратного или сыпного тифа через 2—3 мес от начала болезни. Характеризуется высокой температурой, сильной, четко локализованной болью в области пораженных позвонков. Быстро наступает неподвижность 2—3 пораженных позвонков за счет краевых костных разрастаний.
Гематогенный гнойный спондилит (остеомиелит позвоночника) возникает при заносе инфекции (стрептококковой, стафилококковой) с током крови в позвоночник.
Симптомы
При спондилите резко ограничивается подвижность позвоночника, спастические парезы переходят в параличи конечностей, чаще ног. В результате сдавления спинного мозга гноем, омертвевшими массами и измененными оболочками в нем возникают необратимые изменения. Развиваются пролежни, тазовые расстройства, уросепсис. Для туберкулезного спондилита характерны признаки интоксикации; температура до 37,5°С, а при прорыве гнойника во внутренние органы, сепсисе — и выше 37°С; похудание, потливость, резкая слабость, утомляемость, учащенное сердцебиение, раздражительность. Резко ограничивается подвижность позвоночника: больной не может наклониться, а приседает, опираясь руками на бедра.
Туберкулезный спондилит. Вначале воспаление ограничивается пределами только одного позвонка, вследствие чего в пораженном сегменте позвоночника развивается незначительная неловкость и скованность. Общим проявлением туберкулеза в этой стадии является недомогание, слабость, потливость, особенно по ночам, субфебрильная температура. С распространением процесса на два-три и более позвонков появляется боль в этом участке позвоночника; она усиливается при стоянии, ходьбе, наклонах и ослабевает при лежании. В этой стадии появляются парезы, параличи, опоясывающие боли. При прогрессирующем разрушении тел позвонков они «садятся» друг на друга, образуя клиновидную деформацию и переломы от сдавливания вышележащими позвонками. В результате формируется искривление позвоночника в виде горба, что является характерным признаком спондилита, особенно при локализации процесса в грудном отделе позвоночника. При этом деформируется вся грудная клетка, смещаются и сдавливаются находящиеся в ней сосуды и органы, развивается легочно-сердечная недостаточность.
Гематогенный гнойный спондилит. Начало бурное, с острой болью в области пораженных позвонков. Общее состояние тяжелое. Быстро образуются абсцессы, свищи. При прорыве гноя в позвоночный канал развиваются неврологические нарушения. При хронической форме гнойного спондилита симптоматика схожа с туберкулезным спондилитом. Отличить эти заболевания можно рентгенологически.
Лечение
Туберкулезный спондилит. При появлении болей в позвоночнике на фоне общего недомогания уложить больного в постель, подложив под матрац жесткий щит. Лечение в условиях специализированного отделения противотуберкулезными препаратами (ПАСК, стрептомицин, канамицин, изониазид, фтивазид и другими). Иммуностимулирующие препараты (тималин, тимоген, мумие, интерферон, эхинацея); кальция глюконат 10% — 10,0 в вену (10—15 дней), остеогенон, витамино-минеральные комплексы, антиоксикапс по 1 капсуле 1—2 раза в день (до 3 мес); аутоге-мотерапия, УФО крови.
Гематогенный гнойный спондилит. Так как все указанные формы возникают на фоне какого-либо заболевания, следует лечить это заболевание. При болях в позвоночнике тактика как при туберкулезном спондилите.
ПОЯСНИЧНЫЕ БОЛИ
Поясничные боли (ПБ), подобно головным болям, относятся к наиболее частым жалобам, с которыми обращаются больные как к участковому (семейному) врачу-терапевту, так и к невропатологу. По данным экспертов ВОЗ, почти
 |
Поясничные боли (ПБ), подобно головным болям, относятся к наиболее частым жалобам, с которыми обращаются больные как к участковому (семейному) врачу-терапевту, так и к невропатологу. По данным экспертов ВОЗ, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в пояснице.
Среди наиболее частых причин ПБ следует выделить заболевания позвоночника, прежде всего дегенеративно-дистрофические (остеохондроз, деформирующий спондилез) и перенапряжение поясничных мышц. Однако не следует забывать, что различные заболевания органов малого таза и брюшной полости, в том числе и опухолевые, могут вызвать тот же симптомокомплекс, что и грыжа диска, сдавливающая спинномозговой корешок.
XX век внес серьезные коррективы в понимание этиологии и патогенеза ПБ. Первоначально основной причиной их возникновения считали воспаление нервных корешков и стволов, что нашло отражение в таких терминах, как пояснично-крестцовый радикулит, радикуло-неврит, фуникулит и др. Еще в 40-50-е годы “радикулиты” нередко лечили массивными дозами антибиотиков. Но впоследствии инфекционно-воспалительная теория патогенеза ПБ стала сменяться вертеброгенной, чему в немалой степени способствовали успешные операции по поводу грыжи диска. Причину всех ПБ стали искать в дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника, в сдавлении грыжей диска нервного корешка. Этому периоду соответствует и определенная терминология: дискогенный корешковый компрессионный синдром, вертеброгенная радикулопатия, вертеброгенный рефлекторный синдром. В 80-90-е годы среди неврологов стала превалировать теория преимущественно мышечного происхождения ПБ. Многие исследователи считают, что почти в 90% случаев причиной ПБ являются миофасциальные синдромы, а на долю вертеброгенных нарушений приходится не более 10%. Это отражает и соответствующая терминология: дорсалгия, люмбалгия, миофасциальный синдром.
Наиболее частыми причинами ПБ являются: патологические изменения в позвоночнике (прежде всего дегенеративно-дистрофические); патологические изменения в мышцах (чаще всего миофасциальный синдром); патологические изменения в органах малого таза и брюшной полости; заболевания нервной системы. В качестве факторов риска развития ПБ рассматриваются: тяжелые физические нагрузки; физические перенапряжения; неудобная рабочая поза; травма; охлаждение, сквозняки; злоупотребление алкоголем; депрессия и стрессы; последствия “вредных” профессий (воздействие высоких температур в горячих цехах и лучистой энергии, резкие колебания температуры, вибрация и т. д.).
Патогенез ПБ можно свести к следующей упрощенной схеме. Болевая импульсация независимо от источника (позвоночник, перенапряженная мышца, “больной” внутренний орган) поступает в спинной мозг, откуда идет к специальным органам мышечной чувствительности — мышечным веретенам, перевозбуждение которых вызывает мышечный спазм, приводящий к изменению позы тела и увеличивает его, усиливая боль. Так создается порочный круг поддержания боли. Мышечный спазм могут углублять депрессия и хронические стрессы, понижающие порог восприятия боли, а также алкоголь, смягчающий контроль поддержания позы.
Среди вертеброгенных причин ПБ различают: ишемию корешка (дискогенный корешковый синдром, дискогенная радикулопатия), возникающую вследствие сдавления корешка грыжей диска; рефлекторные мышечные синдромы, причиной которых могут быть различные дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике.
Определенное значение в развитии ПБ могут иметь различные функциональные расстройства поясничного отдела позвоночника, когда из-за неправильной позы возникают блоки межпозвонковых суставов и нарушается их подвижность. В суставах, расположенных выше и ниже блока, развивается компенсаторная гипермобильность, приводящая к мышечному спазму.
Кроме дегенеративно-дистрофических изменений в развитии ПБ может иметь значение и относительно редко встречающаяся патология позвоночника.
Спондилолистез — в дословном переводе (от греч. spondylos — позвонок и olisthesis — соскальзывание) — скользящий позвонок, который смещается с нижележащего (чаще всего 4-й или 5-й, редко 3-й поясничный позвонок). Спондилолистез наблюдается у 2-4% населения и в 7-10% случаев служит причиной пояснично-крестцовых болей. Заболевание не всегда проявляется клинически и может быть обнаружено случайно при рентгенологическом исследовании позвоночника. Все зависит от характера смещения, т. е. от того, частичное оно или полное. В зависимости от угла смещения сползающего позвонка различают стабильный и нестабильный спондилолистез. Для стабильной его формы характерно то, что при наклонах и поворотах позвоночника не нарушается соотношение между выступающими вперед и нижележащими позвонками. При нестабильном спондилолистезе (более тяжелом) эти взаимоотношения периодически нарушаются.
Боль в пояснице в детском и юношеском возрасте чаще всего обусловлена аномалиями развития позвоночника. Незаращение дужек позвонков (spina bifida) встречается у 20% взрослых людей. Неврологическая симптоматика возникает при кистозной форме этой патологии, когда выпячивается твердая мозговая оболочка и разрастается эпидуральная клетчатка. При осмотре обращают на себя внимание гиперпигментация, родимые пятна, множественные рубцы, воронки и гиперкератоз кожи поясничной области. Иногда отмечаются недержание мочи, трофические расстройства, слабость в ногах. При этом необходимо исключить синдром жесткой терминальной нити, для которого типичны утолщение и укорочение fila terminalis, что приводит к перерастяжению спинного мозга.
ПБ может вызывать люмбализация — переходность S-1-позвонка по отношению к поясничному отделу позвоночника и сакрализация — присоединение L-5-позвонка к крестцу. Эти аномалии формируются вследствие индивидуальных особенностей развития поперечных отростков позвонков.
Болезнь Бехтерева. В 1882 г. это заболевание впервые описал выдающийся отечественный невропатолог В. М. Бехтерев под названием “одеревенелость позвоночника с искривлением”. В настоящее время оно обозначается как “анкилозирующий спондилоартрит”. Практически все больные жалуются на боли в пояснице. По данным разных авторов, заболевание встречается у 0,08-2,6% населения, а в среднем его распространенность составляет один случай на 100. Подавляющее большинство больных (до 90%) составляют мужчины в возрасте 20-40 лет. Редко заболевание отмечается у детей и у взрослых старше 50 лет.
Болезнь Бехтерева проявляется воспалительным поражением прежде всего малоподвижных суставов (межпозвонковых, реберно-позвонковых, пояснично-крестцовых сочленений) и связок позвоночника. Постепенно в них развивается окостенение, позвоночник теряет эластичность и функциональную подвижность, становится похожим на бамбуковую палку, хрупким и легко травмируется. В стадии выраженных клинических проявлений заболевания значительно уменьшаются подвижность грудной клетки при дыхании и жизненная емкость легких.
Туберкулезный спондилит. Хроническое воспаление позвоночника, обусловленное туберкулезом. Первично, как правило, поражается один из позвонков, в котором развивается туберкулезная гранулема, постепенно разрушающая костную ткань. Прочность наружных слоев позвонка препятствует его деформации и процесс длительное время протекает бессимптомно. Это так называемая преспондилитическая фаза, которая у взрослых может длиться многие годы. Клинически туберкулезный спондилит начинает проявляться, когда процесс переходит на соседние с позвонком ткани или пораженный позвонок деформируется. Нередко (до 30% случаев) проявлению заболевания способствуют ушибы, а у детей, кроме того, и различные инфекции.
У детей заболевание протекает более бурно и процесс часто распространяется на выше- и нижележащий позвонки. Постепенно боли усиливаются, возникает местная болезненность при надавливании над очагом поражения, затрудняется походка, резко ограничивается подвижность позвоночника и изменяется его конфигурация, что ведет к образованию горба.
При поражении туберкулезным процессом одного или нескольких позвонков гнойно-некротические массы могут сформировать натечный абсцесс, который иногда прорывается наружу, образуя свищ.
Диагностика туберкулезного спондилита вначале основывается на данных рентгенологического исследования позвоночника и других органов. Первый рентгенологический признак — сужение межпозвонкового диска. Затем в теле позвонка появляются локальный остеопороз, костная каверна, краевые деструкции, клиновидная деформация и, наконец, натечные абсцессы. Прорыв казеозных масс под заднюю продольную связку в эпидуральное пространство обычно сопровождается компрессией одного или нескольких корешков, иногда — спинного мозга с развитием нижнего парапареза.
Люэтический спондилит. Является осложнением вторичного или третичного сифилиса. Дифференциальные рентгенологические признаки заключаются в выраженном остеосклерозе, дефектах соседних пластинок пораженных позвонков, остеофитах (без анкилоза). Люэтический характер процесса следует предполагать в случае рецидивирующих менингитов, менингоэнцефалитов, повторных инсультов (особенно в молодом возрасте), спонтанных субарахноидальных кровоизлияний. Для подтверждения диагноза проводят исследования крови и спинномозговой жидкости — реакции Вассермана и иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).
Бруцеллезный спондилит. Этиологию заболевания связывают с волнообразной лихорадкой с размашистыми подъемами температуры (больные их переносят относительно легко), профузными потоотделениями, артралгиями и миалгиями, лимфаденитом с преимущественным увеличением шейных и реже — паховых лимфоузлов. Диагноз подтверждается серологическими реакциями Райта и Хеддельсона.
Брюшнотифозный спондилит. Возникает на фоне длительного периода мнимого выздоровления. Диагноз подтверждается серологической реакцией Видаля.
Дизентерийный спондилит. Диагноз подтверждается результатами посевов кишечного содержимого в остром периоде дизентерии.
Ревматический спондилит. Иногда осложняет течение ревматизма, который характерен для молодого возраста и сопровождается рецидивами, изменениями со стороны сердца, полиартритом с поражением крупных суставов. Если добавляется бактериальный эндокардит, то в этом случае имеют место лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, резкое повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза проводят ревмопробы, повторные посевы крови, ЭКГ, эхокардиографию.
Неспецифические спондилиты. Могут осложнять любую инфекцию, но, чаще всего, кишечную и мочевых путей.
Остеомиелит позвоночника. Воспалительное поражение костного мозга с последующим распространением процесса на все элементы костной ткани. Составляет около 2% всех случаев остеомиелита костей. Поясничные позвонки поражаются чаще, чем шейные и грудные. Различают неспецифический и специфический остеомиелит. Первый вызывают гноеродные возбудители (в основном стафило- и стрептококки); второй — может быть туберкулезной, сифилитической и другой этиологии. При неспецифическом остеомиелите позвоночника очаг гнойной инфекции может располагаться в любом участке тела в виде фурункулов, карбункулов, инфицированных ран кожи, экземы и пр. и переносится гематогенно. Однако нередко позвоночник поражается из расположенных рядом гнойных очагов, например при открытых инфицированных переломах и огнестрельных ранениях. Остеомиелит позвоночника может протекать остро, подостро и хронически. При остром начале быстро возникают лихорадка, выраженные изменения крови, боли в пояснице резкие, стреляющие. При подостром и хроническом течении заболевания, встречающемся чаще, боли выражены меньше. Характерные изменения на рентгенограммах выявляются только через 1,5-2 мес. после начала болезни.
Эпидурит. Имеется гнойный очаг: в 80% случаев пиодермия, септические изменения в крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг формулы влево; бурное нарастание болей, лихорадки, симптомов интоксикации. В начале заболевания боли локальные, затем появляются признаки компрессии одного или нескольких корешков: симптомы натяжения, чувствительные и двигательные расстройства; менингеальные симптомы. В развернутой стадии заболевания в среднем через двое суток к этим симптомам присоединяются постепенно нарастающие тазовые и проводниковые расстройства.
Дополнительные исследования включают магнитно-резонансную томографию, посевы крови, мочи и выделений из гнойных очагов. Люмбальная пункция противопоказана из-за риска занесения инфекции в субарахноидальное пространство.
Интрамедуллярный абсцесс. В начальной стадии клинически сходен с эпидуритом. Основной дифференциальный признак — тип распространения проводниковых расстройств: восходящий при эпидурите и нисходящий — при интрамедуллярном абсцессе.
Миеломная болезнь. Проявляется локальной болезненностью в грудном или поясничном отделе позвоночника, возникающей постепенно на фоне прогрессирующего похудения, потливости, волнообразной лихорадки и протеинурии. На рентгенограммах выявляются диффузный остеопороз, остеосклероз, позже — вторичная деформация позвоночника. При возникновении патологических переломов боли резко усиливаются, появляются симптомы натяжения, корешковые расстройства, нижний парапарез. В 70% случаев повышается СОЭ, обнаруживается нормохромная анемия.
| В 80-90-е годы среди неврологов стала превалировать теория преимущественно мышечного происхождения ПБ. Многие исследователи считают, что почти в 90% случаев причиной ПБ являются миофасциальные синдромы, а на долю вертеброгенных нарушений приходится не более 10%. Это отражает и соответствующая терминология: дорсалгия, люмбалгия, миофасциальный синдром |
При электрофорезе белков крови выявляются парапротеинемия, гипогаммаглобулинемия, в моче — белок Бенс-Джонса. В крови обнаруживается гипокальциемия. Диагноз подтверждается исследованием пунктата грудины. При этом в 90% случаев определяется миеломноклеточная пролиферация. Кроме того, следует провести рентгенографию черепа, грудной клетки, костей таза — излюбленные места локализации миеломы.
Опухоли позвоночника. Бывают доброкачественными и злокачественными, первично исходящими из позвоночника или метастатическими. Доброкачественные опухоли позвоночника (остеохондрома, хондрома, гемангиома) иногда протекают клинически бессимптомно. При гемангиоме может произойти перелом позвоночника даже при небольших внешних воздействиях (патологический перелом). Злокачественные опухоли преимущественно метастатические из предстательной и молочной желез, матки, легких, надпочечников и других органов. Боли при этом бывают значительно чаще, чем при доброкачественных опухолях, обычно упорные, мучительные, усиливаются при малейшем движении и лишают больных отдыха и сна. Характерны прогрессивное ухудшение состояния, нарастание общего истощения, выраженные изменения крови. В диагностике большое значение имеют рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Остеопороз. Основная причина заболевания — снижение функции эндокринных желез вследствие самостоятельного заболевания или на фоне общего старения организма. У больных, длительно употребляющих гормоны, аминазин, противотуберкулезные препараты, тетрациклин, может развиться экзогенный остеопороз. Корешковые расстройства возникают из-за деформации межпозвонковых отверстий, а спинальные (миелопатия) — вследствие компрессии радикуломедуллярной артерии или перелома позвонка даже после незначительных травм.
Миофасциальный синдром. По мнению многих исследователей, является основной причиной развития ПБ. Он может возникать вследствие перенапряжения (во время тяжелой физической нагрузки), перерастяжения и ушибов мышц, нефизиологичной позы при работе, реакции на эмоциональный стресс, укорочения одной ноги и даже плоскостопия. К предрасполагающим факторам относятся: гиповитаминоз В1, В6, В12, фолиевой и аскорбиновой кислот, недостаточность микроэлементов (калия, кальция, магния, железа), гипогликемия, подагрический диатез, хронические инфекции, нарушение сна. В литературе это явление часто обозначается другими терминами: миалгия, миофиброзит, миофасцит, триггерные точки (области, зоны).
Кроме миофасциального болевого синдрома причиной ПБ могут быть и другие заболевания мышц.
Миозиты. Представляют большую группу заболеваний различной этиологии: ревматической, туберкулезной, сифилитической, вирусной и др. Паразитарные заболевания — трихинеллез, эхинококкоз также могут приводить к поражению мышц. При этом отмечаются упорные и длительные боли.
Распространенные изменения мышц обнаруживаются при коллагенозах, в первую очередь при дерматомиозите, который может начинаться внезапно, особенно после обострения очагов хронической инфекции, простуды или переохлаждения. Типична болезненность мышц, в том числе и поясницы. Одновременно с болью или после ее прекращения возникают слабость и “похудение” мышц, ограничивающие двигательную активность больного. Изменяется кожа: покраснение с лиловым оттенком, мелкоточечная или пятнистая сыпь, отек. При постельном режиме могут возникать очаги некроза с последующим развитием рубцов. Часто бывает сильное шелушение, вследствие чего кожа напоминает рыбью чешую. Мышечные боли и кожные изменения обычно симметричны. У половины больных дерматомиозитом в отдельных мышцах отмечается кальциноз. При множественных кальцинатах кожа становится бугристой и плотной наощупь. При оссифицирующей форме заболевания окостенение мышц и подкожной клетчатки может быть настолько сильным, что сковывает больных, они становятся как бы одетыми в панцирь.
Склеродермия. Наблюдается распространенное уплотнение кожи и подкожной клетчатки. Болевые ощущения выражены меньше, чем при дерматомиозите.
Заболевания внутренних органов. ПБ нередко возникают при заболеваниях внутренних органов: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, холецистите, мочекаменной болезни и др. Боли могут быть резко выраженными и имитировать картину люмбаго или дискогенного пояснично-крестцового радикулита. Однако имеются и четкие различия, благодаря которым можно дифференцировать отраженные боли от возникающих при заболеваниях пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы. Это прежде всего клинические признаки основного заболевания. Так, например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки больные, как правило, жалуются на тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку, чего не бывает при радикулитах, а приступы почечной колики сопровождаются учащенным мочеиспусканием с резью, тошнотой, рвотой, вздутием живота. Затруднения в дифференциальной диагностике вызывают случаи, когда признаки заболевания внутренних органов выражены слабо или у пациента боли отраженные сочетаются с болями, обусловленными патологией пояснично- крестцового отдела периферической нервной системы.
Очень часто вызывают ПБ заболевания органов малого таза: матки, придатков, предстательной железы, семявыводящих протоков, прямой кишки, что прежде всего обусловлено близостью этих органов к пояснично-крестцовым нервным образованиям. Поэтому наряду с отраженными болями могут проявляться и боли от непосредственного воздействия. В прошлом даже употреблялся термин “аднексит-ишиас”. Боли в пояснице могут отмечаться и при неправильном положении матки во время беременности, и у женщин, прерывающих половой акт с целью предохранения от беременности. Для гинекологических заболеваний характерно преимущественное усиление болей во время полового акта.
Усиление боли во время дефекации типично для заболеваний прямой кишки: геморрой, опухоли, трещины, полипы. В этих случаях отмечаются поносы, чередующиеся с запорами, значительное похудение. Постоянным признаком заболевания является примесь слизи и крови в кале. В ряде случаев обнаруживается гипохромная анемия. При натуживании геморроидальные узлы могут выпадать. С дифференциально-диагностической целью для исключения опухоли толстого кишечника показана ректороманоскопия.
Расслаивающая аневризма аорты. Боль иррадиирует в живот, ноги и сопровождается коллаптоидным состоянием. В животе пальпируется опухолевидное образование, над проекцией которого выслушивается систолический шум. Дополнительно проводят ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования органов брюшной полости.
Заболевани нервной системы. В одних случаях ПБ возникают на начальных этапах заболевания, бывают временными и сочетаются с различными неврологическими расстройствами, а в других — длительными или постоянными. Преходящие поясничные боли могут наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях нервной системы: менингитах, миелитах, полирадикулоневритах, которые имеют преимущественно острое начало и протекают тяжело. При этом слабо или умеренно выраженные боли в пояснице как бы отступают на второй план. К тому же они довольно быстро уменьшаются или проходят. ПБ могут возникать и спустя несколько лет после перенесенных острых воспалительных заболеваний нервной системы.
Опухоли спинного мозга. В зависимости от первичной локализации делятся на интра- и экстрамедуллярные, которые встречаются чаще и преимущественно доброкачественны: ограниченные, не инфильтрируют ткань мозга. ПБ при экстрамедуллярных опухолях являются ранним признаком болезни. Они возникают из-за уменьшения свободной полости позвоночного канала в связи с ростом опухоли, натяжения нервных корешков и мозговых оболочек.
Поясничные боли могут наблюдаться при рассеянном склерозе, спинальном глиозе, сухотке спинного мозга. Они не играют ведущей роли в клинической картине.
Наконец, следует помнить о возможности возникновения ПБ при неврозах, которые, в отличие от болей при органических заболеваниях нервной системы, не бывают постоянными и четко локализованными. Они переходят из одной части тела в другую, а их выраженность зависит от общего эмоционального состояния. Обычно не бывает симптомов натяжения спинномозговых корешков и выпадения — со стороны рефлекторной сферы.
Наиболее часто ПБ возникают в возрасте 25-44 лет. Различают острые боли, длящиеся, как правило, 2-3 недели, а иногда до двух месяцев и хронические — свыше двух месяцев.
Для компрессионных корешковых синдромов (дискогенной радикулопатии) характерно внезапное начало, часто после подъема тяжести, резких движений, переохлаждения. Симптоматика зависит от локализации поражения. В основе синдрома лежит сдавление корешка грыжей диска, возникающей вследствие дистрофических процессов, которым способствуют статические и динамические нагрузки, гормональные нарушения, травмы (в том числе и микротравматизация позвоночника). Чаще всего в патологический процесс вовлекается участок корешка от твердой мозговой оболочки до межпозвонкового отверстия. Кроме грыжи диска, в травматизации корешка могут участвовать костные разрастания, рубцы эпидуральной ткани, гипертрофированная желтая связка.
Верхние поясничные корешки (L-1, L-2, L-3) страдают редко: на их долю приходится не более 3% всех поясничных корешковых синдромов. Чаще поражается L-4 (6%), обусловливая характерную клиническую картину: нерезкая боль по внутренне-нижней и передней поверхностям бедра, медиальной поверхности голени, парестезии в этой области, небольшая слабость четырехглавой мышцы. Коленные рефлексы сохраняются, а иногда даже повышаются. Чаще всего страдает корешок L-5 (46%). Боль при этом локализуется в пояснице, ягодичной области, по наружной поверхности бедра, передне-наружной поверхности голени вплоть до стопы и первых трех пальцев. Она нередко сопровождается снижением чувствительности кожи передне-наружной поверхности голени и силы в разгибателе первого пальца. Больному трудно стоять на пятке. При длительно существующей радикулопатии развивается гипотрофия передней большеберцовой мышцы.
Столь же часто поражается корешок S-1 (45%). Боль в пояснице иррадиирует по наружно-задней поверхности бедра, наружной поверхности голени и стопы. При обследовании часто выявляются гипалгезия задне-наружной поверхности голени, снижение силы трехглавой ее мышцы и сгибателей пальцев стопы. Таким больным трудно стоять на носках. Отмечается снижение или выпадение ахиллова рефлекса.
Миофасциальная боль. Обычно бывает продолжительной, варьируя от небольшого дискомфорта до жестокой и мучительной боли. Может возникать в покое и при движении, связана с триггерными точками и носит несегментарный характер, причем зона наибольшей интенсивности редко локализуется в самой триггерной (гиперраздражимой) точке в плотном тяже скелетной мышцы, болезненной при пальпации. Триггерные точки активизируются при перегрузке, физическом переутомлении, травме или охлаждении. Давление на них вызывает или усиливает болезненные явления в зоне отраженной боли.
Следует выделить ряд клинических симптомов, не типичных для ПБ, вызванной дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника или миофасциальным синдромом. Они должны насторожить, так как могут быть признаком наличия патологических процессов в органах малого таза и брюшной полости или заболеваний позвоночника, выходящих за рамки остеохондроза. К таким симптомам относятся: появление ПБ в детском и юношеском возрасте; травма спины незадолго до появления ПБ; ПБ, сопровождающиеся лихорадкой и признаками интоксикации; ПБ, не связанные с движениями позвоночника; необычная иррадиация болей: в промежность, живот, прямую кишку, влагалище, обе ноги, опоясывающая боль; связь ПБ с приемом пищи, дефекацией, половым актом, мочеиспусканием; сопутствующие ПБ задержка или недержание мочи; гинекологическая патология (аменорея, дисменорея, выделения из влагалища), появившаяся на фоне ПБ, усиление ПБ в горизонтальном положении и уменьшение — в вертикальном (симптом Раздольского, характерен для опухолевого процесса в области позвоночника); неуклонно нарастающие боли на протяжении одной-двух недель; развитие на фоне ПБ парезов нижних конечностей, появление патологических рефлексов.
I. Острая ПБ (или обострение) вертебрального или миофасциального генеза.
А. Недифференцированное лечение.
Щадящий двигательный режим; при сильной боли в первые дни постельный режим, а затем ходьба на костылях для разгрузки позвоночника; жесткое ложе: наилучшим вариантом является деревянный щит с тонким матрасом поверх него. Для местного согревания рекомендуют шерстяную шаль, электрическую грелку, мешочек с подогретым песком или солью. Местное воздействие в зоне наибольшей болезненности: раздражающие мази (феналгон, тигровая мазь, капсин, никофлекс и др.), горчичники, перцовый пластырь, ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, пиявки или орошение хлористым этилом.
Обезболивающие электропроцедуры (средствами выбора являются: чрескожная электроаналгезия, синусоидальные модулированные токи, диадинамические токи, электрофорез с новокаином и др.); иглорефлексотерапия.
Применяют новокаиновые блокады и давящий массаж триггерных зон. Используют анальгетики, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, транквилизаторы и/или антидепрессанты; средства, уменьшающие мышечное напряжение (миорелаксанты): баклофен (от 5 до 20 мг три раза в день) или сирдалуд (от 1 до 4 мг три раза в день). При артериальной гипертонии сирдалуд следует принимать с большой осторожностью из-за его гипотензивного эффекта. При подозрении на отек корешка назначают диуретики.
Б. При дискогенной радикулопатии применяют тракционную терапию (сухое или подводное вытяжение) в условиях неврологического стационара.
В. При миофасциальном синдроме после местного лечения (новокаиновая блокада, орошение хлористым этилом) на мышцу на несколько минут накладывают горячий компресс.
II. Хроническая поясничная боль вертеброгенного или миогенного происхождения.
При грыже диска рекомендуется ношение жесткого корсета типа “пояс штангиста”; ограничение физических нагрузок; исключение резких движений, наклонов; лечебная физкультура с целью создания мышечного корсета и восстановления подвижности мышц; массаж; новокаиновые блокады; иглорефлексотерапия; физиотерапия: ультразвук, лазеротерапия, теплолечение. Используют антидепрессанты, витаминотерапию: внутримышечно витамины группы В (В1, В6, В12), поливитамины с минеральными добавками. При приступообразных болях назначают финлепсин (тегретол). Показана психотерапия.
В данной статье мы не касаемся вопросов мануальной терапии и хирургического лечения, требующих особого рассмотрения.