несостоятельность сфс слева что это значит
Несостоятельность сфс слева что это значит
Если бы не клапаны вен, давление в венах стопы под действием гравитационных сил у вертикально стоящего человека было бы постоянно на уровне +90 мм рт. ст. Но каждый раз при движении, когда сокращаются мышцы нижних конечностей, они сдавливают вены, проходящие между мышцами или в самих мышцах. Кровь из сдавленных участков вен перетекает в соседние участки. Но клапаны вен организованы таким образом, что кровь может течь только по направлению к сердцу.
Клапаны вен нижних конечностей
Следовательно, каждый раз, когда происходит движение или хотя бы напряжение мышц конечностей, некоторое количество венозной крови проталкивается по направлению к сердцу. Эта насосная система известна как венозный насос, или мышечный насос. Его эффективность настолько велика, что в обычных условиях у идущего человека давление крови в венах стопы не превышает +20 мм рт. ст.
Если же человек стоит неподвижно, то венозный насос не работает, и венозное давление в сосудах нижних конечностей за 30 сек увеличивается до полной гравитационной величины +90 мм рт. ст. Давление в капиллярах при этом тоже существенно увеличивается, что приводит к выходу воды из сосудистого русла в окружающие ткани. В результате нижние конечности отекают, а объем крови в сосудистой системе уменьшается.
При неподвижном стоянии за 15-30 мин объем крови может уменьшиться на 10-20%, что часто происходит у солдат, которые вынуждены стоять по команде «смирно».
Несостоятельность венозных клапанов приводит к варикозному расширению вен. Клапаны венозных сосудов часто становятся несостоятельными, а иногда даже разрушаются. Особенно часто это происходит, если перерастяжение вен под действием повышенного венозного давления продолжается в течение недель и месяцев. Например, это бывает при беременности, или в том случае, когда человек большую часть времени вынужден стоять.
Растяжение вен приводит к увеличению площади поперечного сечения, но лепестки клапанов при этом не увеличиваются и не могут полностью перекрывать просвет сосудов. Если возникает подобная ситуация, венозный насос оказывается неэффективным и давление в венах нижних конечностей увеличивается еще больше. Это приводит к еще большему растяжению вен, в результате функция клапанов полностью нарушается. Таким образом, у человека развивается варикозное расширение вен, при котором под кожей нижней конечности видны большие выбухающие венозные узлы.
Если человеку с варикозным расширением вен приходится стоять дольше, чем несколько минут, давление в венах и капиллярах становится слишком высоким. Это приводит к выходу воды через сосудистую стенку в ткани и развитию постоянного отека конечности. Отек, в свою очередь, препятствует нормальной диффузии питательных веществ из капилляров к мышечным волокнам и клеткам кожи. Поэтому мышцы становятся болезненными и слабыми, а кожа — гангренозной и изъязвленной.
Клинические методы оценки венозного давления. Очень часто уровень венозного давления можно оценить путем простого наблюдения за степенью расширения периферических вен — особенно вен шеи. Например, у спокойно сидящего человека вены шеи в норме никогда не бывают расширенными, наполненными кровью. Если же давление в правом предсердии увеличено до +10 мм рт. ст., начинают выбухать вены, расположенные в нижней части шеи, а при увеличении давления до +15 мм рт. ст. все вены шеи без исключения переполнены кровью и выбухают.
Видео урок анатомии вен нижних конечностей
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
5.1 Анатомические варианты и патофизиология сафено-феморального соустья и бассейна большой подкожной вены
Типы распространения рефлюксов в стволе большой подкожной вены
При планировании объёма предстоящего вмешательства необходимо оценить протяженность рефлюкса. Для оценки его протяженности по БПВ целесообразно использовать разделение БПВ по сегментам (рис.28):
проксимальный распространенный субтотальный
рефлюкс рефлюкс рефлюкс
тотальный локальный рефлюкс, изолированный
рефлюкс рефлюкс в притоках
Вариантная анатомия и пути распространения рефлюксов крови в зоне сафено-феморального соустья
Таким образом, на сегодняшний день объективно сложилась практическая потребность в разработке классификации СФС. Одной из сложностей в создании такой классификации является чрезвычайная вариабельность взаимоотношений притоков друг с другом и с магистральным стволом. В руководстве под редакцией J.J.Bergan, являющимся учебником для большинства западных флебологов, приводится 4 типа СФС. К сожалению, в тексте не указано, по какому принципу эти варианты были выделены и какое практическое значение они имеют. В известном атласе венозной системы Ph. Blanchemaison (1996) выделены отдельные типы эктазий и варианты раздвоений терминального отдела БПВ. Автор называет их 1-й, 2-й и 3-й тип. Такие названия, на наш взгляд, не несут конкретной информации. В атласе C. Gillot (1998) представлено описание множества вариантов расположения поверхностных вен, однако стремления классифицировать варианты СФС в нём не усматривается. Серьёзная попытка классифицировать типы СФС была предпринята K. Janowski и M Topol. (2004). Авторами проведена большая работа, в результате которой все встретившиеся им варианты СФС были разделены на 5 типов, каждый из которых имеет подтипы. К сожалению, классификация получилась громоздкой и сложной в практическом применении. Кроме того, она систематизирует только встретившиеся авторам варианты, а классификация должна охватывать все возможные варианты. Ни одна из классификаций СФС не получила широкого распространения в клинической практике. Между тем, наличие единой логически стройной классификации является важнейшим показателем научности соответствующей области знаний.
Анализ и обобщение результатов проведенных нами более чем 10 тысяч ультразвуковых исследований и интраоперационных наблюдений, а также данных специальной литературы, позволили нам предпринять попытку систематизировать варианты строения СФС.
В основу деления мы положили шесть наиболее существенных для хирургического лечения анатомических признаков: конфигурация терминального отдела БПВ; форма эктазии терминального отдела БПВ; тип ближайшего к общей бедренной вене (ОБВ) притока; наличие гемодинамически значимого переднего притока; наличие дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне СФС; взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника.
За основу первых двух разделов была взята классификация, приведенная в атласе поверхностной венозной системы Ph. Blanchemaison (1996).
АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ СТРОЕНИЯ СФС:
1. По конфигурации терминального отдела БПВ
I – образная конфигурация
h – образная конфигурация
O – образная конфигурация
F – образная конфигурация
2. По форме эктазии терминального отдела БПВ
2.1. Без эктазии терминального отдела БПВ
2.2. Эктазия в области устьевого отверстия ОБВ
2.3. Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном
2.4. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном
3. По ближайшему к ОБВ притоку
3.1. Ближайший к ОБП приток – поверхностная надчревная вена
3.1.1. Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ
3.1.2. Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ
3.2. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчрев- ной веной БПВ
4. По локализации устья переднего притока БПВ
4.1. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ
4.2. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ
4.3. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ
4.4. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ
4.5. Без устья переднего притока в БПВ
5. По наличию дополнительных соединений глубоких и поверх- ностных вен в зоне бедренного треугольника
5.1. С впадением проксимальных притоков БПВ в ОБВ
5.1.1. Впадение притока в ОБВ выше СФС 91
5.1.2. Впадение притока в ОБВ ниже СФС
5.2. С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубо- ких вен
5.3. С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ
5.3.1. С впадением постоянных притоков БВ в терминальный отдел БПВ
5.3.2. С впадением прочих глубоких вен в дугу БПВ 5.4. Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника.
6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треу- гольника
6.1. Типичное расположение глубоких сосудов
6.2. Атипичное расположение глубоких сосудов
6.2.1. Расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С – образного СФС
6.2.2. Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ
Классификация по конфигурации терминального отдела БПВ
Конфигурация терминального отдела БПВ имеет исключительно важное значение при выборе метода хирургического лечения варикозной болезни. Наиболее распространён вариант строения с прямолинейным ходом приустьевой части БПВ. Наряду с этим существуют варианты с изменённой конфигурацией и раздвоением ствола. Выявление этих вариантов во время предоперационного дуплексного ангиосканирования позволяет хирургу более тщательно спланировать предстоящее вмешательство.
Конфигурация терминального отдела БПВ имеет исключительно важное значение при выборе метода хирургического лечения варикозной болезни. Наиболее распространён вариант строения с прямолинейным ходом приустьевой части БПВ. Наряду с этим существуют варианты с изменённой конфигурацией и раздвоением ствола. Выявление этих вариантов во время предоперационного дуплексного ангиосканирования позволяет хирургу более тщательно спланировать предстоящее вмешательство.
1.1. I – образная конфигурация терминального отдела БПВ
Здесь и далее:
ОБА – общая бедренная артерия
ОБВ – общая бедренная вена
ПНВ – поверхностная надчревная вена
НСВ – наружная срамная вена ПВОПК – поверхностная вена, окружающая подвздошную кость
Рис. 29. I-тип терминального отдела БПВ.
Самый распространённый вариант строения. Эндовазальные методы обработки СФС более всего подходят для этого «классического» варианта строения. Встречается примерно у 95% людей.
1.2. h – образная конфигурация терминального отдела БПВ
Рис. 30. h – образная конфигурация терминального отдела БПВ.
1.3. O – образная конфигурация терминального отдела БПВ
Рис. 31. O – образная конфигурации терминального отдела БПВ.
1.4. F – образная конфигурация терминального отдела БПВ
В данной ситуации формируются два отдельных СФС. К ним подходят венозные стволы, образованные из БПВ. Во время операции одно из соустий может остаться незамеченным и неперевязанным. От использовании эндовазальных методов облитерации в данной ситуации следует воздержаться, так как одновременно облитерировать оба ствола технически сложно. Этот вариант встреча-
Рис. 32. F — образная конфигу- ется менее чем в 1% случаев. рации терминального отдела БПВ.
1.5. Плексиформная конфигурация терминального отдела БПВ
Рис. 33. Плексиформная конфигурация терминального отдела БПВ.
Данный вариант строения терминального отдела БПВ наиболее сложен для хирургического лечения. Во время операции существует риск повредить вены при их выделении, также некоторые притоки могут остаться незамеченными и неперевязанными. От использовании эндовазальных методов облитерации в этой ситуации следует воздержаться. Этот вариант встречается менее чем в 1% случаев.
Классификация по форме эктазии терминального отдела БПВ
Наличие эктазии СФС для хирургов, владеющих всеми современными методами лечения варикозного расширения вен, является основным критерием при выборе вида вмешательства. Между тем, кроме собственно диаметра, не менее важно оценить и тип расширения терминального отдела БПВ. Эктазия БПВ чаще всего возникает под остиальным клапанном. Возможен вариант, когда возникает недостаточность преостиального клапана с типичной подклапанной эктазией. И наконец, в ряде случаев наблюдается вариант эктазии непосредственно устьевого отверстия ОБВ.
2.1. Без эктазии терминального отдела БПВ
Рис. 34. Отсутствие эктазии БПВ.
2.2. Эктазия в области устьевого отверстия БПВ
Рис. 35. Эктазия области устьевого отверстия БПВ.
Вариант, при котором устьевое отверстие ОБВ настолько широко, что при попытке выполнить перевязку устья БПВ, можно надорвать стенку ОБВ. Для эндовазальных методов облитерации этот тип эктазии не подходит. Он встречается менее чем в 1% всех наблюдений.
2.3. Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном
Рис. 36. Эктазия области под остиальным клапаном БПВ.
Расширение находится под створками остиального клапана. Встречается в 95% случаев эктазий терминального отдела БПВ.
2.4. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном
Рис. 37. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном.
Вариант эктазии, при котором имеется расширение ниже створок преостиального клапана БПВ. Как правило, при таком варианте эктазии рефлюкс через остиальный клапан отсутствует. Это самый благоприятный вариант для современных способов эндовазальной облитерации.
Составляет примерно 5% эктазий терминального отдела БПВ.
Классификация типов СФС по ближайшему к ОБВ притоку
Эта классификация создавалась специально для хирургов, использующих эндовазальные методы облитерации БПВ. На сегодняшний день не существует ни одного эндовазального способа облитерации БПВ, при котором СФС можно было бы обработать так же тщательно, как и при классической кроссэктомии. Именно этот аргумент является самым весомым против широкого применения внутрисосудистых вмешательств при ВРВНК. Выделение «безопасных», с точки зрения риска развития рецидива, типов СФС поможет принять правильное решение относительно выбора вида операции у конкретного пациента.
3.1. Ближайший к ОБВ приток – поверхностная надчревная вена
Рис. 38. Ближайший к ОБВ приток – поверхностная надчревная вена.
Впадение поверхностной надчревной вены в БПВ встречается в двух вариантах:
3.1.1. Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ
3.1.2. Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ
Первый вариант является оптимальным для эндовазальных методов облитерации, так как в притоке с кровотоком по вектору силы тяжести не может возникнуть варикозной трансформации. Встретился у 50% обследованных пациентов.
При втором варианте строения, один или несколько проксимальных притоков БПВ впадают не в неё, а в поверхностную надчревную вену (рис.39). При данном варианте строения должен быть применён такой хирургический способ обработки СФС, при котором не будет оставлена культя вообще. Если этого не сделать, рефлюкс через сохранённый несостоятельный остиальный клапан БПВ, пройдя небольшой вертикальный участок поверхностной надчревной вены, сможет распространиться далее вниз через устья других притоков. Это создаст высокую вероятность развития рецидива. Данный вариант взаимоотношения при- токов встретился у половины обследован- ных нами пациентов.
Рис. 39. Ближайший к ОБВ при- ток – поверхностная надчревная вена, которая сообщается с прочи- ми притоками БПВ.
3.2. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностно й надчревной веной
Этот вариант мало подходит для эдовазальных методов облитерации,
т.к. оставленная культя с идущим снизу притоком с высокой долей вероятности может привести к возникновению рецидива.
Классификация по локализации устья переднего притока БПВ
Поскольку передний приток имеет существенное значение в развитии рецидива варикозного расширения вен, для правильной хирургической обработки зоны СФС следует установить локализацию его устья. Кроме этого, необходимо знать расположение и ход ствола переднего притока, так как он нередко бывает по диметру сопоставим с БПВ, с которой его легко перепутать.
Рис. 40. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной.
4.1. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ
Рис. 41. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ.
Данный вариант представляет собой «классическое» впадение переднего притока отдельным стволом. У пациентов с таким строением клинически может определяться форма так называемого латерального варикоза. Встречается примерно в 1/3 случаев.
4.2. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ
Рис. 42. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ.
4.3. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ
Рис. 43. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ.
Такая анатомическая локализация устья переднего притока не представляет сложностей как для обычной кроссэктомии, так и для эндовазальных методов облитерации. Такой вариант строения встречается менее чем в 1 % случаев.
4.4. Образование единого ствола из пе реднего притока и других притоков БПВ
Рис. 44. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ.
4.5. Без переднего притока БПВ
Кроме вариантов, когда ПП вливается в БПВ дистальнее СФС, сюда входят случаи, изображённые на рисунках 32, 33, когда передний приток впадает не в терминальный отдел БПВ, а непосредственно в систему глубоких вен. Перед хирургической обработкой СФС в этой ситуации следует так спланировать вмешательство, чтобы устранить патологический рефлюкс из глубоких вен в передний приток.
Классификация СФС по наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника
5.1. С впадением проксимальных притоков БПВ в ОБВ
Впадение проксимальных притоков непосредственно в ОБВ может встречаться в двух вариантах:
5.1.1. Впадение притока в ОБВ ниже СФС
5.1.2. Впадение притока в ОБВ выше СФС
Примерно 90% случаев впадения притоков пучка Дельбе в ОБВ приходится на сегмент ОБВ от 1 до 3 см ниже СФС.
Этот анатомический вариант некоторыми авторами назван «двухстволка» (Ph. Blanchemaison, 1996). Авторы рассматривают этот вариант в числе прочих видов удвоения терминального отдела БПВ. Однако фактически здесь имеет место не удвоение БПВ, а наличие двух разных сосудов. Поэтому, с нашей точки зрения, рассматривать вариант «двухстволки» в числе раздвоений терминального отдела БПВ неправомочно. Вполне закономерно будет включить этот вариант в раздел классификации по наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен.
Рис. 45. Впадение притока в ОБВ ниже СФС.
Рис. 46. Впадение притока в ОБВ выше СФС.
5.2. С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен
Рис. 47. Впадение наружной срамной вены в приток ОБВ – медиальную огибающую бедренную кость вену (МОБКВ).
Дополнительные соединения поверхностных и глубоких вен в зоне бедренного треугольника могут встречаться достаточно часто. М. Lefebvre-Vilardebo (1991) приводит результаты собственных исследований, согласно которым «изолированное» СФС встречается только у 57% людей. У остальных – имеются различные варианты соединений поверхностных и глубоких вен в зоне бедренного треугольника, которые не обнаруживаются и не лигируются во время кроссэктомии. Эти вены могут быть источником послеоперационного рецидива ВРВНК.
5.3. С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ
5.3.1. С вп адением постоянных притоков ОБВ в терминальный отдел БПВ
Рис. 48. Впадение постоянного притока БВ — МОБКВ в терминальный отдел БПВ.
Вариант впадения МОБКВ, постоянного притока ОБВ из числа глубоких вен, в дугу БПВ. Устье МОБКВ при этом расположено поверхностнее глубокой фасции. Такая картина выявляется у 1% больных.
5.3.2. С впадением прочих глубоких вен в дугу БПВ
Рис. 49. Впадение вены-спутницы БВ в терминальный отдел БПВ.
Бедренную вену иногда сопровождают вены-спутницы. Данный вариант весьма редкий, его описания в литературе – единичны (Илюхин Е.А., 2009). На ультразвуковой сканограмме (рис.36) отчетливо видно, что вена-спутница бедренной вены находится в одном фасциальном футляре с ОБВ.
5.4. Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника.
Соответствует «классическому» варианту, описанному в большинстве анатомических атласов.
6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного тре- угольника
6.1 Типичное расположение глубоких сосудов
6.2 Атипичное расположение глубоких сосудов
Рис. 50. С-образное СФС.
Расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С — об-разного СФС
При этом варианте БПВ лежит на передней стенке ОБА, в терминальном отделе С-образно изгибается и образует соустье с ОБВ. Описан вариант, при котором БПВ, С-образно изгибаясь, впадает в ОБВ с латеральной стороны от бедренной артерии (Чуриков Д.А., 2008). Относится к редким анатомическим вариантам. Во время выполнения кроссэктомии существует риск повреждения бедренной артерии.
Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ
Рис. 51. Расположение поверхностной бедренной вены (ПБВ) в фасциальном пространстве БПВ.
За всё время исследований этот вариант встретился нам только однажды. БПВ лежит в одном фасциальном футляре с поверхностной бедренной веной и впадает в неё под паховой связкой. Поверхностная бедренная вена соединяется с глубокой веной бедра выше СФС в lacuna vasorum. На 2 мм ниже СФС в ПБВ впадает передний приток.
Топографическая анатомия и пути распространения рефлюксов крови при разных вариантах расположения БПВ относительно поверхностной фасции на бедре
Рис. 52. Фотография фасциального канала БПВ на бедре у трупа.
Рис. 53. Фасциальный канал БПВ при ультра- звуковом сканировании в поперечном срезе.