нередуцированный тимус у взрослых что это
Заболевания вилочковой железы
11.05.2011 Вилочковая железа или тимус является важным органом иммунной системы, который в детском возрасте отвечает за формирование первичного иммунитета. Он расположен сразу за грудиной в переднем отделе средостения (средостение — пространство в грудной полости, ограниченное легкими с двух сторон) и частично распространяется на шею. У взрослых в 20-25 лет функционирование вилочковой железы прекращается, и она постепенно превращается в жировую клетчатку.
В тимусе могут появляться опухоли, кисты, метастазы рака других органов, лимфомы. Тимомы — наиболее часто встречающиеся опухоли вилочковой железы. Они могут прорастать в окружающие ткани или нет. По гистологическому строению тимомы относят к опухолям с неопределенным поведением.
Часто пациенты не предъявляют никаких жалоб, и тимомы оказываются случайной находкой при КТ исследовании грудной клетки. У некоторых пациентов появляются ряд симптомов (см. новообразования средостения).
Однако особым свойством заболеваний вилочковой железы, выделяющих их среди других новообразований, являются так называемые «паратимические синдромы». К ним относятся гипогаммаглобулинемия, гипоплазия красного костного мозга, дерматомиозит, системная красная волчанка, апластическая анемия, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания. Однако наиболее распространенным из них является неврологическое заболевание – аутоиммунная миастения, которая встречается более чем у 40% больных тимомами.
Миастения — заболевание, которое характеризуется аутоиммунным поражением нервно-мышечного соединения, приводящим к затруднению или к полной блокаде передачи сигнала от нерва к мышечному волокну. Оно проявляется слабостью и патологической утомляемостью различных групп скелетной мускулатуры. Вилочковая железа у больного миастенией вырабатывает аутоантитела, блокирующие ацетилхолиновые рецепторы и, тем самым, передачу сигнала о движении от нерва к мышце.
Миастенический криз (развивается у 10-15% больных) — крайняя степень миастении, характеризующаяся быстрым усугублением двигательных расстройств, приводящих к нарушению дыхания и глотания. Если в это время не оказать больному экстренную помощь, возникает реальная угроза для жизни.
Некоторые лекарственные препараты могут провоцировать обострение миастении. К ним относятся некоторые антибиотики, β-адреноблокаторы, ботулотоксин, антагонисты кальция, курареподобные миорелаксанты, соли магния, лидокаин, прокаинамид, хинин, хинидин, рентгеноконтрастные средства, D-пеницилламин, дифенин, гормоны щитовидной железы, а также глюкокортикоиды.
При подозрении на миастению необходима консультация невропатолога и госпитализация в специализированную клинику, владеющую всем комплексом диагностических (в том числе КТ и МРТ) и лечебных возможностей, включая хирургическое лечение — удаление вилочковой железы (тимэктомия).
Для лечения тимом используют хирургический метод. Часто операцию можно выполнить торакоскопически, однако при больших размерах новообразования (более 8 см) используют стернотомию. При прорастании опухоли в соседние ткани и органы лечение следует продолжить лучевой терапией.
Что нужно знать о патологии тимуса
Внутренний секрет
Вилочковая железа — источник популяции тимусзависимых лимфоцитов (Т-лимфоцитов), которые отвечают за распознавание антигенов, регуляцию и другие функции иммунного ответа. Именно в тимусе происходит их клонирование и дифференцировка. Для обеспечения защиты созревающих Т-лимфоцитов от воздействия разнообразных антигенов даже существует гемато-тимусный барьер.
Еще одной особенностью вилочковой железы является ее «недолговечность» — с пубертатного периода начинается инволюция, и у взрослых практически вся железистая ткань заменяется жировой.
Значимость этой железы трудно переоценить. При ее недоразвитии происходит снижение клеточного и гуморального иммунитета, в следствие чего возникают септические осложнения в первую очередь вирусной и грибковой природы. В детском возрасте возможно и увеличение вилочковой железы (тимомегалия), которое часто сопровождается экссудативно-катаральным диатезом, тяжелым и длительным течением бронхолегочных заболеваний. Правда, следует учитывать возможность частого физиологического увеличения вилочковой железы на первом году жизни, которое может наблюдаться почти у половины детей.
Отдельно стоят болезни тимуса у взрослых. В большинстве случаев речь идет о различных опухолях вилочковой железы, которые носят общее название — тимомы. Они являются наиболее частыми новообразованиями средостения (комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями), хотя и составляют менее 1 % всех онкологических заболеваний. Чаще всего встречаются доброкачественные образования (65—70 %), но и они могут доставлять большие проблемы больному. Правда, на начальных стадиях и при медленном росте эти опухоли не сопровождаются какими-либо патологическими симптомами, поэтому выявить их можно только случайно, при компьютерной томографии грудной клетки. Однако значительное увеличение объема патологически измененной вилочковой железы приводит к сдавлению и нарушению функции близлежащих органов. Поскольку тимус расположен в средостении, за грудиной, его ближайшими «соседями» являются трахея, пищевод, сердце, аорта, легочная артерия, большая полая вена и нервные волокна.
Характерные симптомы при развитии опухоли тимуса — затруднение дыхания и глотания, кашель, отеки и цианоз верхней части туловища и лица, боль за грудиной, шум и тяжесть в голове, возможен сбой сердечного ритма. Нарушение работы тимуса, которое возможно даже при доброкачественном течении опухоли, часто приводит к развитию миастении — нарушению функции мускулатуры тела. Это нервно-мышечная патология, которая имеет аутоиммунную природу и сопровождается быстрой слабостью и утомляемостью в первую очередь скелетных мышц. Больному человеку трудно встать со стула, подняться по лестнице, руки становятся «ватными». Усталость нарастает к вечеру: нарушается речь, опускаются веки, появляется двоение в глазах, сложно сфокусировать взгляд. При выраженной симптоматике нарушается процесс жевания и глотания, изменяется голос (становится гнусавым). Характерна связь физической нагрузки одних групп мышц с нарушением других функций мышечной системы. Так, после некоторого усилия слабость ощущается не только в мышцах, которые были задействованы, но и во всех остальных. Для злокачественных опухолей, особенно на поздних стадиях, характерны отдаленные метастазы и нарастающая интоксикация.
Лечение болезни комплексное, после хирургической операции назначается лучевая и химиотерапия. Оперативные вмешательства в настоящее время могут в ряде случаев проводиться эндоскопически (торакоскопия), что позволяет значительно сократить послеоперационный период. Современные методы лечения позволяют вернуть здоровье в 60—90 % случаев в зависимости от степени развития патологии.
Нередуцированный тимус у взрослых что это
Тимус является одним из основных органов лимфатической системы, играющим ключевую роль как в клеточном, так и в гуморальном иммунитете. Данный орган развивается из вентральной части глоточного кармана, покрыт капсулой и состоит из двух долей, расположенных в непосредственной близости от верхнего края перикарда, проксимальных отделов восходящей аорты и легочного ствола. Однако ткань тимуса может выявляться в любом месте на протяжении от шеи до реберно-диафрагмального угла.
Тимус имеет форму пирамиды с широким основанием внизу и двумя узкими рогами вверху. Несмотря на то что тимус активно функционирует на протяжении всей жизни, с возрастом наблюдается его жировая инволюция. У взрослых тимус при рентгенографии в норме не визуализируется, однако у лиц моложе 40 лет его можно увидеть при КТ или МРТ. После 40 лет по причине завершения жировой инволюции ткань тимуса обнаруживают редко.
а) Опухоли тимуса. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) опухоли, развивающиеся в тимусе или в переднем средостении вблизи тимуса, делят на эпителиальные новообразования (тимома, карцинома тимуса и карциноид тимуса), герминативноклеточные новообразования, медиастинальную лимфому (может поражать тимус), мезенхимальные новообразования (тимолипома, липома, липосаркома), эктопические новообразования (происходят из щитовидной или паращитовидной железы) и метастазы. Гистологическая классификация тимом, разработанная ВОЗ, широко используется в патологической анатомии, но в клинической практике ее применение затруднено из-за расхождений между специалистами по интерпретации полученных результатов, гистологической гетерогенности данного типа опухолей и слабой корреляции с клиническим исходом.
Однако следует отметить, что во многих опубликованных статьях тимомы согласно гистологической классификации ВОЗ подразделяют на опухоли с низким риском (типы А, АВ и В1) и опухоли с высоким риском (типы В2 и ВЗ).
Новообразования тимуса встречаются редко и составляют менее 1 % от всех злокачественных опухолей у взрослых. Вследствие этого опухоли тимуса изучены плохо, и публикации на эту тему, как правило, ограничиваются одноцентровыми ретроспективными обзорами, охватывающими большой промежуток времени. В 2010 году для «обеспечения строгих требований к структуре, организации и научности» исследований, посвященных злокачественным опухолям тимуса и средостения, была организована Международная группа по изучению злокачественных новообразований тимуса (ITMIG).
ITMIG представляет собой мультидисциплинарную группу экспертов (в том числе врачей лучевой диагностики), признанную Международным союзом по борьбе с раком (UICC) и Американским объединенным комитетом по изучению рака (AJCC).
Для стадирования множества злокачественных новообразований были разработаны классификации TNM, учитывающие распространенность первичной опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (М). Однако стадирование эпителиальных опухолей тимуса обычно проводится согласно классификации Масаока-Кога. В настоящее время ITMIG работает над тем, чтобы создать в сотрудничестве с Международной ассоциацией по изучению рака легких (IASLC) классификацию TNM для стадирования злокачественных опухолей тимуса. Рассматривается возможность включения такой классификации в 8-е издание системы TNM, разрабатываемой AJCC/UICC.
(а) На рисунке изображена передняя поверхность тимуса в норме. Тимус состоит из двух долей, покрытых тонкой капсулой. Каждая доля содержит дольки. Тимус прилежит спереди к верхнему краю перикарда, проксимальным отделам аорты и легочного ствола.
(б) На рисунке изображено положение тимуса в норме. Тимус локализуется в преваскулярном средостении и прилежит к начальным отделам легочного ствола и восходящей аорты.
б) Лучевая диагностика опухолей тимуса. Новообразования тимуса могут быть выявлены случайно вследствие обнаружения патологических изменений при отсутствии соответствующих симптомов, к которым относят паратимический синдром, связанный с неоплазией тимуса (например, при миастении, множественной эндокринной неоплазии), и симптомы, обусловленные объемным воздействием опухоли или ее местнодеструирующим ростом. Знание нормальной лучевой анатомии средостения и тимуса имеет большое значение для дифференцирования опухолевых образований тимуса с неопухолевыми. Диффузное увеличение тимуса может наблюдаться при его гиперплазии или лимфоматозном поражении. Изолированное объемное образование с большей вероятностью соответствует первичной злокачественной опухоли тимуса, часто — эпителиальной.
1. Рентгенография. Рентгенография органов грудной клетки является первичным методом диагностики, при котором можно выявить патологические изменения в тимусе. Заподозрить наличие патологического образования можно по изменению медиастинальных линий и полос, в том числе по утолщению передней соединительной линии, и по изменению контуров средостения, однако изменения могут быть выражены слабо. Вследствие внелегочной локализации патологические образования тимуса могут характеризоваться наличием симптома неполного контура и не визуализироваться при исследовании во взаимно перпендикулярных проекциях. Кроме того, небольшие патологические образования, расположенные по срединной линии, в прямой проекции могут не выходить за контур средостения.
При распространенных опухолях и опухолях с местнодеструирующим ростом могут обнаруживаться неровный их контур, высокое стояние купола диафрагмы вследствие инвазии диафрагмального нерва и «падающие» метастазы в плевре.
2. КТ. КТ с контрастным усилением является методом выбора для диагностики опухолей тимуса.
Такие опухоли обычно возникают у взрослых лиц, у которых тимус подвергается жировой инволюции. Поэтому мягкотканные опухоли тимуса хорошо визуализируются на фоне жировой ткани. Использование контрастного вещества позволяет выявлять признаки инвазивного роста новообразований: инфильтрацию жировой клетчатки средостения, исчезновение кпетчаточных пространств между патологическим образованием и прилежащими структурами, циркулярный охват или инвазию легких или сердца и сосудов, лимфаденопатию, сопутствующий плевральный или перикардиальный выпот и мягкотканные узелки и объемные образования.
КТ позволяет осуществлять предоперационное стадирование эпителиальных опухолей тимуса (особенно тимомы) и определять тактику лечения пациентов: выполнять хирургическое вмешательство, проводить неоадъювантную терапию при местно-распространенных опухолях или паллиативную химиотерапию при наличии лимфогенных и гематогенных метастазов. Крометого, КТ предпочтительнее использовать для оценки состояния пациентов со злокачественным новообразованием тимуса после проведенного лечения.
3. МРТ. МРТ также используется для выявления патологических изменений в тимусе и позволяет дифференцировать гиперплазию с неоплазией, поскольку первая характеризуется выраженным снижением интенсивности сигнала в противофазе. Кроме того, с помощью МРТ можно дифференцировать кистозные образования тимуса: в стенках кистозных опухолей в отличие от кист могут выявляться узелки. Также МРТ можно применять у тех пациентов, кому противопоказано вводить йодсодержащее контрастное вещество, что позволяет оценивать сосуды на предмет наличия инвазии даже без проведения контрастного усиления.
4. ФДГ-ПЭТ/КТ. ФДГ-ПЭТ/КТ не позволяет с точностью дифференцировать гиперплазию тимуса и неоплазию или так называемые тимомы с низким риском и тимомы с высоким риском. Однако данный метод используется для оценки злокачественных опухолей тимуса (например, карциномы) и обнаружения отдаленных метастазов и метастазов в лимфатических узлах.
(а) У девушки 17 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции отсутствуют патологические изменения. Определяется тонкая передняя соединительная линия, которая у пациентов с объемными образованиями тимуса может быть утолщена.
(б) Женщина 27 лет с диффузным токсическим зобом. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции визуализируется незначительное утолщение передней соединительной линии вследствие увеличения тимуса, вызванного его гиперплазией. При рентгенографии объемные образования тимуса могут проявляться слабо выраженными патологическими изменениями. 
(а) У мужчины 19 лет при КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе средостения определяется нормальный тимус, характеризующийся гомогенной структурой, мягкотканной плотностью и вогнутым контуром. Это нормальная лучевая картина для данного возраста, поскольку жировая инволюция тимуса часто завершается только к 40 годам.
(б) У мужчины 21 года при КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе средостения визуализируется нормальный тимус, характеризующийся треугольной формой, гомогенной структурой и мягкотканной плотностью. Это нормальная лучевая картина для данного возраста.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.2.2019
Тимома
Тимома – гетерогенная группа новообразований, различных по гистогенезу и степени зрелости, берущих начало из эпителиальной ткани вилочковой железы. Варианты клинического течения тимомы могут быть различны: от бессимптомного до выраженного (компрессионный, болевой, миастенический, интоксикационный синдром). Топографо-анатомический и этиологический диагноз устанавливается с помощью лучевых методов (рентгенография, КТ средостения), трансторакальной пункции, медиастиноскопии, исследования биоптата. Лечение хирургическое: удаление тимомы вместе с вилочковой железой и жировой клетчаткой переднего средостения, дополненное по показаниям химиолучевой терапией.
Общие сведения
Тимома – органоспецифическая опухоль средостения, происходящая из клеточных элементов мозгового и коркового вещества тимуса. Термин «тимома» был введен в употребление в 1900 году исследователями Grandhomme и Scminke для обозначения различных опухолей вилочковой железы. Тимомы составляют 10-20% всех новообразований медиастинального пространства. В 65-70% случаев тимомы имеют доброкачественное течение; инвазивный рост с прорастанием плевры и перикарда отмечается у 30% пациентов, отдаленное метастазирование – у 5%. Несколько чаще тимомы развиваются у женщин, болеют преимущественно лица 40-60 лет. На детский возраст приходится менее 8% опухолей тимуса.
Причины формирования опухолей вилочковой железы неизвестны. Предполагается, что тимомы могут иметь эмбриональное происхождение, быть связаны с нарушением синтеза тимопоэтина или иммунного гомеостаза. Факторами, провоцирующими рост и развитие опухоли, могут служить инфекционные заболевания, радиационное воздействие, травмы средостения. Замечено, что тимомы часто сочетаются с различными эндокринными и аутоиммунными синдромами (миастенией, дерматомиозитом, СКВ, диффузным токсическим зобом, синдромом Иценко-Кушинга и др.).
Строение и функции вилочковой железы
Вилочковая железа, или тимус располагается в нижней части шеи и переднем отделе верхнего средостения. Орган образован двумя асимметричными долями – правой и левой. В свою очередь, каждая доля представлена множеством долек, состоящих из коркового и мозгового вещества и заключенных в соединительнотканную строму. В вилочковой железе различают два типа ткани – эпителиальную и лимфоидную. Эпителиальные клетки секретируют тимические гормоны (тимулин, a-, b-тимозины, тимопоэтины и пр.), лимфоидная ткань состоит из Т-лимфоцитов различной степени зрелости и функциональной активности.
Таким образом, вилочковая железа одновременно является железой внутренней секреции и органом иммунитета, обеспечивающим взаимодействие эндокринной и иммунной систем. После 20 лет тимус подвергается возрастной инволюции; после 50 лет паренхима тимуса на 90% замещается жировой и соединительной тканью, сохраняясь в виде отдельных островков, лежащих в клетчатке средостения.
Классификация тимом
В онкологии различают три типа тимом: доброкачественную, злокачественную тимому 1-го типа (с признаками атипии, но относительно доброкачественным течением) и злокачественную тимому 2-го типа (с инвазивным ростом).
В зависимости от удельного веса лимфоидного компонента в тимоме дифференцируют лимфоидные (более 2/3 всех клеток опухоли представлено Т-лимфоцитами), лимфоэпителиальные (Т-лимфоциты составляют от 2/3 до 1/3 клеток) и эпителиальные тимомы (Т-лимфоцитами представлено менее 1/3 всех клеток).
Основываясь на степени инвазивного роста, выделяют 4 стадии тимомы:
Симптомы тимомы
Клинические проявления и течение тимомы зависит от ее типа, гормональной активности, размеров. Более чем в половине случаев опухоль развивается латентно и обнаруживается во время профилактического рентгенологического исследования.
Инвазивные тимомы вызывают компрессионный медиастинальный синдром, который сопровождается болями за грудиной, сухим кашлем, одышкой. Сдавление трахеи и крупных бронхов проявляется стридором, цианозом, дыхательной недостаточностью. При синдроме компрессии верхней полой вены возникает одутловатость лица, синюшность верхней половины туловища, набухание шейных вен. Давление растущей опухоли на нервные узлы обусловливает развитие синдрома Горнера, осиплость голоса, элевацию купола диафрагмы. Сдавливание пищевода сопровождается расстройством глотания – дисфагией.
По различным данным, от 10 до 40% тимом сочетаются с миастеническим синдромом. Больные отмечают снижение мышечной силы, быструю утомляемость, слабость мимических мышц, двоение в глазах, поперхивание, нарушения голоса. В тяжелых случаях может развиться миастенический криз, требующий перехода к ИВЛ и зондовому питанию.
В поздних стадиях злокачественной тимомы появляются признаки раковой интоксикации: лихорадка, анорексия, снижение массы тела. Нередко тимоме сопутствуют различные гематологические и иммунодефицитные синдромы: апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, гипогаммаглобулинемия.
Диагностика
Диагностика тимомы проводится торакальными хирургами с привлечением онкологов, рентгенологов, эндокринологов, неврологов. При клиническом осмотре может выявляться расширение вен грудной клетки, выбухание грудины в проекции опухоли; увеличение шейных, надключичных, подключичных лимфоузлов; признаки компрессионного синдрома и миастении. Физикальное исследование обнаруживает расширение границ средостения, тахикардию, свистящие хрипы.
На рентгенограмме грудной клетки тимома имеет вид объемного образования неправильной формы, расположенного в переднем средостении. КТ грудной клетки значительно расширяет объем информации, полученный при первичной рентгендиагностике и в ряде случаев позволяет поставить морфологический диагноз. Уточнение локализации и взаимоотношения новообразования с соседними органами при КТ средостения позволяет в дальнейшем выполнить трансторакальную пункцию опухоли средостения, что чрезвычайно важно для гистологического подтверждения диагноза и верификации гистологического типа тимомы.
Для визуального исследования средостения и выполнения прямой биопсии проводится диагностическая медиастиноскопия, парастернальная торакотомия или торакоскопия. Диагноз миастении уточняется с помощью электромиографии с введением антихолинэстеразных препаратов. Дифференциально-диагностические мероприятия позволяют исключить другие объемные процессы в средостении: загрудинный зоб, дермоидные кисты и тератомы средостения.
Лечение тимом
Лечение опухолей вилочковой железы проводится в отделениях торакальной хирургии и онкологии. Хирургический метод является основным в лечении тимомы, поскольку только тимэктомия обеспечивает удовлетворительные отдаленные результаты. При доброкачественных тимомах оперативное вмешательство заключается в удалении опухоли вместе с вилочковой железой (тимомтимэктомия), жировой клетчаткой и лимфатическими узлами средостения. Такой объем резекции диктуется высоким риском рецидива опухоли и миастении. Операция выполняется из срединного стернотомического доступа.
При злокачественных новообразованиях тимуса операция может дополняться резекцией легкого, перикарда, магистральных сосудов, диафрагмального нерва. Послеоперационная лучевая терапия показана при II и III стадиях тимомы. Кроме этого, облучение является ведущим методом лечения неоперабельных злокачественных тимом IV стадии. В настоящее время большее значение в лечении инвазивных тимом получает трехэтапное лечение, включающее неоадъювантную химиотерапию, резекцию опухоли и лучевую терапию.
В послеоперационном периоде у больных, перенесших тимэктомию, может случиться миастенический криз, который требует проведения интенсивной терапии, трахеостомии, ИВЛ, длительного назначения антихолинэстеразных препаратов.
Отдаленные результаты лечения доброкачественных тимом хорошие. После удаления опухоли исчезают или значительно уменьшаются симптомы миастении. У больных злокачественной тимомой, прооперированных на ранних стадиях, 5-летняя выживаемость достигает 90%, на III стадии – 60-70%. Неоперабельные формы онкологического заболевания имеют плохой прогноз с летальностью 90% в течение ближайших 5 лет.