непальпируемое образование молочной железы что это

Невидимые руками опухоли молочных желез

Дмитренко Алексей Петрович

маммолог, онколог

Если в молочной железе опухоль руками не определяется,

это ещё не значит, что её там нет.

Непальпируемые опухоли молочных желез являются сложным разделом маммологии. Но очень актуальным. Ведь существует прямая зависимость: чем меньше размер злокачественной опухоли, тем выше шансы излечиться. Это является самым главным аргументом в погоне за выявлением опухолей минимальных размеров.

Таким образом, инструментальные исследования (УЗИ молочных желез, маммография) являются самым главным подспорьем в выявлении рака молочной железы 1 стадии. Пренебрегать данным обстоятельством нельзя, а полагаться только на свои ощущения опрометчиво.

До операции «невидимую» руками, но выявленную при УЗИ или маммографии, маленькую опухоль невозможно уверенно отнести ни к доброкачественной, ни к злокачественной. Конечно, проводятся попытки установить характер опухоли на дооперационном этапе. Для этого под УЗ-контролем или под рентген-контролем проводят пункцию опухоли (биопсию). К сожалению, результаты этих биопсий тоже не имеют 100% достоверности. Поэтому, практически всегда мы онкологи-маммологи рекомендуем всё же избавляться от таких таинственных новообразований, т.е. произвести операцию.

Маленькие, непальпируемые опухоли, вызывают трудности не только в диагностическом плане. Трудности проявляются и на этапе хирургического лечения в тех случаях, когда требуется провести операцию аккуратно и с удовлетворяющей эстетикой. Да, для многих читателей возможно будет парадоксом данное обстоятельство, но это так: при выполнении экономных операций, чем меньше опухоль, тем сложнее её прооперировать. Ведь «невидимую» руками опухоль в груди найти гораздо сложнее, чем опухоль большую и хорошо определяющуюся.

В нашем Маммологическом центре всё внимание маммологов и весь диагностический план нацелены на выявление вот таких сложных, «невидимых» руками, опухолей. Профессионализм наших диагностов позволяет достаточно часто выявлять непальпируемые опухоли, которые нередко являются раком. Диагностика рака молочной железы на начальной стадии расширяет возможности его хирургического лечения и позволяет в большинстве случаев нашим онкохирургам сохранить грудь в том или ином виде.

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Возможности маммографии при непальпируемом раке молочной железы

Медведева И.С.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. профессора Н.Е. Штерна

Резюме

Маммография позволяет выявить основные признаки непальпируемого рака молочной железы и определить причину затруднений при пальпации, что будет способствовать более точной диагностике.

Ключевые слова

Введение

Заболеваемость и смертность от рака молочной железы за последние 30 лет в большинстве развитых стран выросли вдвое. Прогноз зависит от размеров опухоли к моменту начала лечения, распространенности процесса, от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. Обнаружение опухоли в ранних стадиях, позволяет достичь практически 100% пятилетней выживаемости больных. Традиционные физикальные методы обследования не позволяют распознать ранние (непальпируемые) новообразования молочных желез. Основным методом диагностики заболеваний молочной железы является маммография.

Оценить возможности маммографии (МГ) при непальпируемом раке молочной железы (МЖ).

Материал и методы

Материалом для исследования послужили 18 пациентов, от 39 до 67 лет, находившихся на обследовании и лечении в ГУЗ «Областной онкологический диспансер» и Дорожной клинической больнице, у которых при маммографии был обнаружен непальпируемый рак. Всем пациентам проводилась маммография на цифровом аппарате Siemens Mammomat 3000 NOVA. Критерием точности МГ служили результаты операции и гистологического исследования удаленного препарата.

Результаты

При анализе результатов маммографии были выявлены признаки непальпируемого рака, представленные в таблице.

Обсуждение

По результатам анализа маммографии видно, что чаще непальпируемый рак встречался у женщин с большим размером молочной железы (10 пациентов- 56%), меньше со средним размером (6 пациентов- 34%) и редко с малым размером (2 пациентки- 11%). Врачу сложнее обследовать железы больших размеров, так как отдельные образования могут не пальпироваться.

Рак в больше половины случаев не пальпировался при малых размерах опухоли ‑ до 1 см (9 пациентов- 50%) и до 2 см (6 пациентов- 33%), в большинстве случаев пальпировался при размерах новообразования до 3 см (3 пациента- 17%).

Четких контуров среди непальпируемого узлового рака МЖ не выявлено, а нечеткость (7 пациентов- 39%) и лучистость контуров (11- 61%) не являются причиной их не обнаружения при пальпации.

Микрокальцинаты на фоне узлового образования в МЖ были выявлены при МГ у 6 пациентов (33%), у остальных 12 (67%) структура была однородная, однако наличие или отсутствие микрокальцинатов в структуре узлового образования не создают трудностей для пальпации, а вместе с другими признаками помогают уточнить стадию заболевания.

Трудности при пальпации рака МЖ в половине случаев обусловлены диффузной фиброзно-кистозной мастопатией (9 пациентов- 50%) (рис. 1). Наличие полной жировой инволюции также значительно затрудняет выявление новообразования (8 пациентов- 44%). Редко опухоли не пальпируются при их расположении, а на фоне нормальной железистой ткани (1 пациент- 6%). Особенно затрудняет клиническую диагностику сочетание фиброзно-кистозной мастопатии или полной жировой инволюции с большим размером молочных желез.

После операции и морфологического исследования удаленных препаратов оказалось, что из 18 анализируемых пациентов, у которых при МГ были обнаружены непальпируемые формы рака, в 2-х случаях был малый рак ‑ по клинической классификации TisN0M0, в 7 наблюдениях ‑ 1 стадии T1cN0M0 и в 9 – 2 стадии T1cN0M0.

Заключение

Литература

Таблицы

Таблица. Признаки непальпируемого рака МЖ при маммографии

Признаки при непальпируемом раке молочной железы

Источник

Фиброаденома молочной железы

Фиброаденома молочной железы – это доброкачественная опухоль, которая чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста. Она очень редко переходит в рак, но может доставлять дискомфорт, боль, поэтому ее рекомендуют удалять или использовать безоперационные методы лечения. После операции проводят динамическое наблюдение, чтобы исключить повторение заболевания.

Что такое фиброаденома молочной железы?

Молочные железы у женщин с точки зрения гистологии являются железистой тканью, которая с возрастом трансформируется в жировую с прослойками соединительной. Это естественный процесс, который зависит от гормональных изменений. Что такое фиброаденома с морфологической точки зрения – это узел, который состоит преимущественно из соединительной ткани. Как все доброкачественные образования, он имеет капсулу, отграничивающую его от остальных тканей. Это облегчает диагностику и последующее удаление опухоли.

Основная причина фиброаденомы молочной железы – гормональный дисбаланс. Появление образования больше характерно для женщин, у которых абсолютно или относительно повышен уровень эстрогенов. В первом случае концентрация половых гормонов выше нормы. при относительной гиперэстрогении в анализах наблюдается нормальная концентрация половых стероидов, но недостаточно высокий уровень прогестерона во вторую фазу цикла. В норме этот гормон должен тормозить влияние эстрогенов на молочные железы.

Состояние гиперэстрогении наблюдается в разные периоды жизни женщины. Чаще всего увеличение размеров фиброаденомы происходит в следующих состояниях:

Провоцирующими факторами могут быть патологии щитовидной железы, болезни печени, лечение женскими половыми гормонами. Часто сопутствующими заболеваниями выступают миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия и поликистоз яичников.

В зависимости от гистологического строения выделяют несколько типов опухоли:

Первые два типа новообразования относительно безопасны и очень редко переходят в злокачественную опухоль. Листовидная фиброаденома имеет высокий риск малигнизации, поэтому после установления диагноза необходимо как можно раньше ее удалить и проводить динамическое наблюдение.

Симптомы фиброаденомы

Распознать фиброаденому молочной железы можно самостоятельно, иногда женщины обращаются к маммологу с жалобами на боль и уплотнение в груди. Узел появляется на фоне мастопатии и является одной из ее разновидностей. Поэтому часто встречаются следующие симптомы:

Чтобы заметить фиброаденому на ранней стадии, необходимо каждый месяц после окончания менструации проводить самообследование по специальной схеме. Но маленькие узлы не всегда можно пропальпировать, даже врачи с многолетним стажем могут не заметить опухоль, размером несколько миллиметров. Поэтому женщинам из групп риска рекомендуется ежегодно проводить УЗИ молочных желез.

Фиброаденома молочной железы на УЗИ

Обнаружить доброкачественную опухоль можно при помощи ультразвукового обследования. Это точный метод диагностики, который выявляет опухоль размером от нескольких миллиметров. УЗИ молочной железы – это безопасная процедура, которая не дает лучевой нагрузки. Поэтому ее можно проводить в любом возрасте, в том числе – беременным и кормящим женщинам. Количество процедур в год также не ограничено. УЗИ используют для динамического наблюдения за опухолью после безоперационного удаления.

Чтобы сделать УЗИ фиброаденомы, не нужна специальная подготовка или соблюдение ограничений. Женщине необходимо записаться на прием на 5-9 день менструального цикла. Это период гормонального покоя, поэтому в молочной железе нет отека, связанного с влиянием прогестерона.

На УЗИ фиброаденома выглядит как объемное плотное образование с четкими краями. Она окружена капсулой, которая не позволяет ей прорастать в окружающие ткани. Фиброаденома увеличивается в размерах, раздвигая ткани молочной железы. Обычно узел не содержит полость. Для него не характерен измененный кровоток.

Чаще всего узел располагается в верхнем наружном квадранте молочной железы. Крупная опухоль может деформировать поверхность кожи. Но одного УЗИ для постановки диагноза недостаточно. Для женщин после 40-45 лет этот метод не подходит из-за изменения структуры тканей. Основным методом диагностики у них является маммография.

Подтвердить доброкачественное происхождение узла и назначить соответствующее лечение можно после биопсии. Ее проводят под местной анестезией и под контролем УЗИ. Для фиброаденомы применяют трепан-биопсию. Она позволяет получить тонкий срез тканей и подробно его исследовать. Аспирационная биопсия, или пункция, малоэффективна.

Только при сопоставлении итогов УЗИ, биопсии и симптомов врач может поставить точный диагноз. Если результаты обследования противоречат друг другу, может потребовать анализ на онкомаркеры и другие методы диагностики.

Лечение фиброаденомы молочной железы

Фиброаденома относится к доброкачественным гормонально зависимым опухолям, которые редко переходят в рак. Поэтому многие женщины отказываются от лечения. Но этот подход неправильный, риски осложнений и нежелательных последствий существуют.

Медикаментозное лечение фиброаденомы неэффективно. Препаратов, которые помогу рассосаться узлу, не существует. Гормональные средства и фитотерапия может уменьшить болезненность груди, замедлить прогрессирование патологии, но никогда они не приведут к обратному развитию узла.

Если у женщины при динамическом наблюдении узел не увеличивается в размере, некоторые врачи предлагают ничего не делать и проводить ежегодное УЗИ. Но для молодых пациенток, которые планируют беременность, есть риск, что гормональные изменения спровоцируют рост фиброаденомы. Поэтому им необходимо избавиться от узла еще до наступления беременности.

Удаление фиброаденомы без операции

При небольшом размере опухоли до 3,0-3,5 см., доброкачественном происхождении, которое подтверждено гистологически, можно удалить фиброаденому без операции. Этот метод рекомендован женщинам, которые планируют беременность и кормление грудью. После безоперационного лечения не остается швов и в груди не формируются рубцы на месте разрезов, которые могут повредить протоки и нарушить отток молока.

Для безоперационного лечения применяют два основных метода:

Эти методы лечения не требуют длительной подготовки. Лечение проводят в первой половине менструального цикла, после чего на протяжении нескольких месяцев наблюдают за результатом при помощи УЗИ.

Источник

Этапы комплексной диагностики непальпируемых раков молочной железы

Молочные железы развиваются из эктодермы и формируются как экзокринные железы с апокринной секрецией. Оставаясь кожными железами и участвуя в выводе из организма токсических веществ, они также находятся под постоянным воздействием эндокринных желез — сис

Молочные железы развиваются из эктодермы и формируются как экзокринные железы с апокринной секрецией. Оставаясь кожными железами и участвуя в выводе из организма токсических веществ, они также находятся под постоянным воздействием эндокринных желез — системы гипофиз — гипоталамус и эффекторным органом (яичником). Лактогенная функция молочных желез делает их работу сложнее, соответственно усложняется их морфологическое строение и увеличивается риск возникновения патологических процессов по сравнению с прочими железами дермы. Ухудшение экологической обстановки и снижение репродуктивной функции у большинства женщин не может не вызвать возражений у природы, что проявляется в постоянном росте заболеваний молочной железы.

Рисунок 1. Маммограмма с введенной в раковый узел иглой при проведении прицельной диагностической пункции

Заболеваемость и смертность от рака молочной железы за последние 30 лет в большинстве развитых стран выросли вдвое. Прогноз при этом заболевании зависит от распространенности процесса, в первую очередь от размеров опухоли к моменту начала лечения и от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. Выявление ранних стадий рака молочной железы и предшествующих ему пролиферативных процессов является одной из самых актуальных и интенсивно разрабатываемых проблем современной онкологии. Традиционные физикальные методы обследования не позволяют распознать ранние (непальпируемые) новообразования молочных желез. Наиболее эффективным методом раннего выявления патологии молочной железы является маммография, позволяющая выявлять очаги опухоли менее 0,5 см и косвенные признаки начинающегося патологического процесса.

При выявлении патологии при обзорной маммографии необходимо дополнительное комплексное обследование.

Статистически доказано, что лишь сочетание диагностических методик позволяет достигнуть оптимальных результатов. Для обследования максимального количества женщин с помощью маммографии необходимо создание диагностических маммологических центров. Осуществлять комплексную диагностику целесообразно в специализированном рентгено-морфологическом отделении, где методики лучевой диагностики дополняются морфологической диагностикой.

Выявление непальпируемого рака молочной железы начинается с маммографии. У 595 наблюдавшихся женщин с непальпируемым раком молочной железы в 71,7% случаев было выявлено узловое образование размером от 0,3 см, причем более половины узлов имели размер от 0,5 до 2,0 см. Контуры узлов наиболее часто были тяжистыми или частично тяжистыми, однако у 21 больной контуры оказались четкими (ретроспективно слизистые и медуллярные раки, рак в кисте и фиброаденоме). Микрокальцинаты обнаруживались в узлах в 19,7%. При отсутствии узловых образований (28,3% от всех наблюдений) только микрокальцинаты выявлены в 18,7%, очаги перестройки — в 3,8%, изменения на дуктограммах — в 5,8%.

Рисунок 2. Полученные при прицельной диагностической пункции раковые клетки Сочетание клинического, рентгенологического, цитологического и ультразвукового исследований позволяет получить точный предоперационный диагноз почти в 100% при пальпируемых и приблизиться к 90% при непальпируемых новообразованиях молочной железы

Верификация процесса с помощью прицельной диагностической пункции важна для комплексной диагностики и проведения предоперационного лечения — в отдельных случаях лучевой терапии. Чувствительность метода в диагностике непальпируемого рака молочной железы — 53,44%, специфичность — 98,4% и эффективность — 65,4%. Абсолютных противопоказаний к проведению диагностической пункции нет. Наиболее часто поиск непальпируемого рака при прицельной диагностической пункции под рентгенологическим контролем производился путем введения в молочную железу игл для забора материала и произведения снимков во взаимно перпендикулярных проекциях. Это позволяет попасть в узел, корректируя иглы по стереотаксическому принципу и, пользуясь тем, что иглы раздвигают ткани при компрессии, получить маммограммы, где наличие узла не подтверждается из-за ликвидации эффекта суммации. Применялась также и специальная полупрозрачная для лучей рентгена пластина с отверстиями, изображение которых наслаивалось на маммограмму и позволяло производить пункцию по одной проекции, что особенно удобно при размере образования около 0,5 см и глубине более 5 см. Более точно попасть в новообразование было возможно при использовании стереотаксической приставки, где применяется подвижная рентгеновская трубка и снимок участка железы с патологией проводится с двух точек. Изменение положения очага поражения относительно осей координат в двух полученных снимках анализируется компьютером, который выдает координаты для введения игл.

Рисунок 3. Предоперационная маркировка рака молочной железы — игла подведена к раковому узлу и нанесена кожная метка

Используя принцип комплексной диагностики, возможно увеличить чувствительность метода и снизить лучевую нагрузку, применяя срочную цитологическую диагностику со срочной окраской. Полученный материал окрашивался в течение минуты красителем-фиксатором Май-Гринвальда и исследовался под микроскопом. При отсутствии клеточного материала вводились дополнительные иглы в соседние ткани с соответствующей коррекцией и повторялся забор материала без дополнительных маммограмм.

Для удаления непальпируемых раков молочной железы при радикальной резекции у 533 больных проводилась предоперационная маркировка. Использование неинвазивных методов маркировки — перенесение проекции очага поражения на кожу — малоэффективно из-за возможности изменения положения железы и может служить лишь первым этапом для инвазивной маркировки. Методики поиска непальпируемого новообразования те же, что и при прицельной диагностической пункции.

Проще всего оставить в тканях иглу, конец которой будет располагаться у очага поражения, выявленного на основании данных маммографии, однако при транспортировке больной возможно смещение иглы. Через иглу целесообразно ввести краску, сажу или крючок из стальной проволоки, которые служат ориентиром для хирурга при проведении щадящей операции. При любой методике маркировки ее нужно дополнить “кожной меткой”. В положении “как на операционном столе” над проекцией конца иглы наносится метка. Она позволяет облегчить поиск опухоли, определить кратчайшее расстояние до опухоли и произвести наиболее экономную резекцию.

Комплексное исследование удаленного сектора способствует поиску очага поражения при отсутствии узла. Сектор с микрокальцинатами рассекался на фрагменты объемом до 1 см. После секторографии фрагменты с микрокальцинатами направлялись на плановое гистологическое исследование — при заморозке можно выкрошить и микрокальцинаты, и содержимое протоков. При очаге перестройки производились послойные срезы толщиной до 1 см, с помощью рентгенографии которых выявлялись ранние формы рака молочной железы. Данные срочной секторографии сообщались в операционную — полностью ли убран очаг поражения.

Проводится после секторографии и произведения соскоба с сектора для цитологического исследования, заменяющего в ряде случаев срочное гистологическое исследование. Гистологическая форма рака молочной железы определялась по классификации ВОЗ (1982). Неинвазивные формы составили 17,3% — 103 больных, из которых у 16 был неинвазивный дольковый рак, у 87 — внутрипротоковый. Начало инвазивного процесса — у 37 больных (6,2%), инвазивный протоковый рак у 316 (53,1%), инвазивный протоковый с участками инвазивного долькового у 29 (4,9%), инвазивный дольковый — у 49 (8,2%) больных, особые формы рака — у 61 (10,2%).

Рисунок 4. Удаленный непальпируемый рак молочной железы размером 0,5 см

Выявление непальпируемых раков молочной железы размером около 1 см и с редким поражением регионарных лимфатических узлов — 1-2 из 9-13 удаленных узлов нижней группы — в 13,3% случаев, позволяло проводить экономные операции, сохраняющие молочную железу, при которых послеоперационное течение и отдаленные результаты оказывались не хуже, чем после радикальной мастэктомии, что подтверждается на протяжении более десяти лет наблюдения. Однако повышенный риск заболевания раком молочной железы и возможность рецидива делают необходимым ежегодное наблюдение за больной. Сохранные операции были проведены 171 больной с непальпируемыми раками молочной железы. Первое контрольное комплексное исследование проводилось через три месяца после операции. У женщин, не получавших лучевую терапию, как и у тех пациенток, у которых не удалялись лимфатические узлы, отмечалась асимметрия рисунка за счет рубцовых изменений и деформации железы. Толщина кожи в неоперированных отделах и в области ареолы оказывалась в два-три раза больше симметричных участков здоровой железы и достигала соответственно 0,3 и 0,5 см.

Рисунок 5. Больная после сохранной операции на молочной железе и лимфаденэктомии. Произведена разметка для послеоперационной лучевой терапии

После лучевой терапии и удаления регионарных лимфатических узлов отмечалась гиперпигментация и гиперемия кожи, отечность, проявляющаяся лимонной корочкой, плотность тканей желез. На маммограммах выявлялся значительный отек тканей железы, кожа и ареола были утолщены соответственно в три —шесть раз. Рубцовые изменения на отечном фоне были видны нечетко. При грубом рубце — нечеткие тяжистые контуры тени. Двум больным на этом этапе в ведущих онкологических учреждениях Москвы была произведена ампутация молочной железы в связи с подозрением на отечную форму рака. Цитологическое исследование дало отрицательный результат. При гистологическом исследовании были выявлены рубцовая ткань и липогранулемы.

Через шесть месяцев у больных, не получавших лучевую терапию, исчезал отек кожи и ареолы. После лучевого лечения асимметрия остается за счет плотности тканей; после лимфаденэктомии, как и после лучевого лечения, остается отечность кожи и ареолы соответственно до 0,3 и 1,0 см. Динамическое наблюдение позволяет проводить дифференциальную диагностику с рецидивом рака — уменьшается плотность железы, рубец становится меньше, виден четче, тяжистость грубая. Если возникают какие-либо сомнения, показана диагностическая пункция под рентгенологическим контролем. На этом этапе клинически, рентгенологически и цитологически выявлено два рецидива рака молочной железы.

Этапы поиска опухоли в процессе операции:

1. Удаление сектора по маркировке
2. Ревизия операционной раны — в четырех наблюдениях в стенке раны был выявлен не определявшийся на снимках дополнительный раковый узел
3. Производится визуальная ревизия удаленного сектора — при перестройке и микрокальцинатах визуально патология может не определяться
4. Контроль удаленного сектора с помощью рентгенологического исследования

При динамическом наблюдении отмечается дальнейшее снижение плотности железы, уменьшение отека кожи и ареолы, уменьшение площади, занятой рубцом на снимках. Через 1,5 года у 40% больных плотность тканей приблизилась к норме, хотя осталось незначительное уплотнение тканей субареолярной области. В трех случаях в послеоперационном рубце выявлены кальцинаты округлой формы диаметром 0,2-0,3 см. У больных, срок наблюдения за которыми составлял три года, существенных изменений по сравнению с предыдущими маммограммами не отмечено. Наблюдение за второй молочной железой позволило выявить рак молочной железы в трех случаях — через 4,7 и 8,5 лет — и произвести соответствующее лечение, выявившее ранние стадии болезни.

Выявить непальпируемый рак молочной железы возможно только методом комплексной диагностики, отработанный порядок которой представлен в дооперационный, интраоперационный и послеоперационный периоды. Подобные высокоспецифичные диагностические методы и их комплексное применение возможны в условиях специализированного маммологического центра, где имеется возможность наблюдать за больной с момента выявления патологии при скрининге и пожизненно при выявлении рака молочной железы и предраковых состояний. Каждое исследование в комплексе повышает достоверность диагноза, сокращает период от выявления до оперативного лечения. Увеличивается роль в комплексной диагностике и новых методик, основанных на применении ультразвука, пункции непальпируемых образований под его контролем, тонкоигольной биопсии с помощью стереотаксической приставки, магнитного резонанса. Только комплексная диагностика позволяет получить максимально уточненный диагноз, разработать более точные рекомендации для оперативного лечения больных и уменьшить количество удаляемых доброкачественных новообразований.

Литература

1. Галил-Оглы Г. А., Власов П. В., Рожкова Н. И., Ингберман Я. Х., Голов Л. Б. Rontgenologisch-morphologische Gegenuberstellungen bei unpalpierbarem MammaKarzinem Radiol // Diagn., 1988.29.4 611-618.
2. Голов Л. Б. Этапы диагностики непальпируемых раков молочной железы // Маммология, 1992, 1, 20-24.
3. Голов Л. Б., Козлова Г. Г., Полковников О. В. Методика и некоторые результаты работы специализированного рентгеноморфологического отделения Московского маммологического диспансера // Маммология, 1994, 1-2, 15-19.
4. Пинхосевич Е. Г., Синицин В. А., Бурдина Л. М., Легков А. А., Голов Л. Б., Ошмянская А. И., Сотникова Л. В., Козлова Г. А., Добкина Э. С. Основные проблемы развития маммологии // Маммология, 1995, 4-11.

Источник