недоношенность 2 степени что это такое
Недоношенный ребенок
С 2012 года в России действует норма, согласно которой новорожденным на сроке более 22 недель с весом более 500 грамм должен быть оказан весь спектр необходимой помощи, включая специализированную. Правда, возможности спасать таких детей есть не везде, а только в перинатальных центрах (медицинских организациях третьего уровня родовспоможения). Именно сюда поступают беременные с преждевременными родами. Сюда же переводят недоношенных малышей из других роддомов для дальнейшего выхаживания.
В столице 5 перинатальных центров. Один из самых крупных — Перинатальный центр ГКБ №24. Здесь, благодаря мастерству врачей и самому современному оснащению не только спасают самых маленьких, но и помогают им окрепнуть.
Недоношенными считаются дети, появившиеся до окончания гестационного периода, то есть до срока, когда беременность считается доношенной, в промежутке от 22 до 37 недели беременности.
Различают 4 степени недоношенности, в зависимости от того, на каком сроке беременности (условно) родился малыш, а также какими были его длина и масса тела при рождении.
1 степень – ребенок родился в 36 – 37 недель беременности, его вес составляет от 2 до 2,5 кг, длина его тела — от 41 до 45 см.
2 степень – младенец родился на сроке от 32 до 35 недели, он весит от 1,5 до 2 кг, длина его тела — от 36 до 40 см.
3 степень – новорожденный появился на 28 – 31 неделе с весом от 1 до 1,5 кг и длиной тела от 30 до 35 см.
4 степень – роды произошли в срок до 28 недели беременности. Вес такого крохи — меньше килограмма, а длина тела — меньше 30 см.
Дети, родившиеся по истечении 34 недель беременности, то есть с легкой степенью недоношенности, в первые дни имеют некоторые проблемы со здоровьем (дыханием, поддержанием температуры тела), но достаточно быстро адаптируются. Как правило, в дальнейшем они ничем не отличаются от сверстников, родившихся вовремя.
Недоношенные, родившиеся в срок от 28 – 34 недель, более слабенькие, больше нуждаются в помощи. Им нередко требуется искусственная вентиляция легких, но прогнозы относительно их здоровья также благоприятные.
Самые сложные пациенты — те, кто родился до 28 недель с весом меньше килограмма. Спасать таких крошечных детей уже научились, однако им требуется длительное и сложное лечение.
Дети, родившиеся по истечении 34 недель беременности, то есть с легкой степенью недоношенности, в первые дни имеют некоторые проблемы со здоровьем (дыханием, поддержанием температуры тела), но достаточно быстро адаптируются. Как правило, в дальнейшем они ничем не отличаются от сверстников, родившихся вовремя.
Недоношенные, родившиеся в срок от 28 — 34 недель, более слабенькие, больше нуждаются в помощи. Им нередко требуется искусственная вентиляция легких, но прогнозы относительно их здоровья также благоприятные.
Самые сложные пациенты — те, кто родился до 28 недель с весом меньше килограмма. Спасать таких крошечных детей уже научились, однако им требуется длительное и сложное лечение.
10 –15 лет назад появился ряд технологий, позволяющих справляться с многими сложностями при недоношенности. В частности, введение искусственного сурфактанта в легкие новорожденного сразу после рождения помогает решить одну из главных задач — проблему с дыханием.
Сурфактант — вещество, благодаря которому легкие расправляются при вдохе и выдохе, — в достаточном количестве вырабатывается только к 34 неделям беременности. В организме малыша, родившегося раньше срока, этого вещества не хватает, то есть нормально дышать он не может. Раньше, чтобы ему помочь, приходилось проводить искусственную вентиляцию легких под большим давлением. А теперь сурфактант просто вводится в трахею через трубочку, распределяется в легких, и ребенок дышит. С появлением этой уникальной технологии даже дети весом до килограмма иногда могут обходиться без искусственной вентиляции легких.
Помощь недоношенным детям при рождении — лишь начало долгого пути. После первичной адаптации в отделении реанимации новорожденных первого этапа их переводят в соседний Детский корпус Перинатального центра ГКБ №24 на второй этап реанимационной помощи.
Здесь за жизни и здоровье своих хрупких пациентов неделями и даже месяцами будут бороться врачи. Во втором отделении детской реанимации лечатся те, кому требуется длительная реанимационная помощь, в зависимости от тяжести основного и сопутствующих заболеваний. Как правило, это недоношенные дети весом от 500 грамм до 1,5 кг. Время, которое «торопыжки» проведут в реанимации, в среднем составляет 2 – 3 недели, но может затянуться и на 3 – 4 месяца.
Навещать своего ребенка в реанимации можно ежедневно, но не у всех есть возможность постоянно находиться со своим малышом. В ПЦ ГКБ №24 благодаря камерам, установленным в кювезах (индивидуальных детских «инкубаторах»), родители в любое время дня и ночи могут увидеть свое дитя на экране смартфона, телевизора или компьютера. Для этого нужно лишь пройти по ссылке и запустить трансляцию видеозаписи.
Недоношенность 2 степени что это такое
Сегодня недоношенным считают младенца, родившегося с 22 по 37 неделю беременности. Есть такое понятие, как критерий живорождённости. Россия перешла на критерии, утверждённые Всемирной организацией здравоохранения в 2012 году.
Недоношенный новорождённый ребёнок по этим параметрам — это младенец от 500 граммов и от 25 сантиметров, появившийся на свет на сроке от 22-й недели гестации. Если малыш с такими показателями выжил, его регистрируют и выхаживают. В мире каждый год рождаются 5-10% таких детей от общего числа новорождённых. Недоношенность ребёнка в современном мире — не приговор, поскольку сегодня есть все условия для выхаживания «ранних» детей.
Степени недоношенности
Выделяют четыре степени:
Признаки недоношенности
Помимо веса и роста, у таких малышей наблюдается непропорциональность телосложения, открытый родничок на затылке, пониженный мышечный тонус, низкое расположение пупка, неразвитость ногтей и более красная кожа, чем у доношенных детей. К последствиям относят также нарушение дыхания, анемию, проблемы с желудочно-кишечным трактом и зрением.
Недоношенные дети: последствия
Однако совсем не обязательно, что все сложности, перечисленные выше, коснутся ребёнка. Кроме того, грамотный медицинский контроль и забота родителей творят чудеса. Многие справляются со всеми трудностями и в дальнейшем живут полноценно.
Недоношенность — это не всегда история о болезнях и слабости. Так, известно, что раньше срока родились такие знаменитости, как художник Леонардо да Винчи, император и полководец Наполеон Бонапарт, учёный Альберт Энштейн и один из основателей классической физики Исаак Ньютон.
Недоношенные дети: развитие
Развитие такого новорождённого, безусловно, имеет свои особенности. Но, в большинстве случаев, эти дети спустя время «догоняют» доношенных сверстников в развитии и в дальнейшем ничем не отличаются от них.
Наталья Зоткина, учредитель и директор благотворительного фонда помощи недоношенным детям «Право на чудо»:
— Около 80% «ранних» детей к 2-3 годам догоняют своих сверстников в развитии. Однако 20% малышей находятся в группе риска по различным заболеваниям. Моя дочь родилась на 27 неделе с весом 1 килограмм, и у неё ДЦП. Она учится в обычной школе вместе со всеми, хотя и передвигается на инвалидной коляске. В то же время, знаю детей с таким же весом и рождённых на таком же сроке, у которых всё отлично со здоровьем и нет никаких патологий. Всё очень индивидуально. Наш фонд всегда подчёркивает: каждая история уникальна. Нельзя сравнивать одного недоношенного младенца с другим.
Развитие недоношенных детей по месяцам
Только родившиеся раньше срока дети, как правило, нуждаются в специальных условиях и постоянном присмотре врачей. Часто таких малышей кормят через пищевой зонд и поддерживают их дыхание через искусственную подачу кислорода.
Недоношенному ребёнку месяц: в это время у него могут полностью отсутствовать врождённые рефлексы. Вес в этот период младенец набирает очень слабо.
На втором месяце такие дети уже начинают прибавлять в весе, но они по-прежнему очень слабы: быстро устают и, в основном, спят. На третьем месяце малыш уже приобретает рефлексы, реакцию на звук и даже мимику.
К 6 месяцам ребёнок, при хорошем раскладе, увеличивает вес примерно в три раза. Малыши с первой степенью к этому времени уже могут ничем не отличаться от рождённых в срок сверстников.
Недоношенные дети: развитие до года
К году дети уже, как правило, полностью «выравниваются» в развитии — как физическом, так и психоэмоциональном. Развитие недоношенного ребёнка во многом зависит от ухода и ответственного отношения родителей к рекомендациям врачей.
Этапы выхаживания недоношенных детей
Первый этап выхаживания — это уход и присмотр медперсоналом в роддоме. В крупных перинатальных центрах есть специальная реанимация для таких новорождённых. На этом этапе важно, чтобы малыш не переохладился, поэтому врачи прикасаются к нему только тёплыми руками, заворачивают в подогретые пелёнки, и даже пеленальный столик предварительно подогревается.
Второй этап — это выхаживание малыша в отделении патологии больницы. В современных отделениях мамы могут находиться вместе с детьми. Ребёнка каждый день взвешивают, измеряют рост и окружность головы. Как только новорождённый достигает в весе заветных двух килограммов, его выписывают домой. Если же есть какие-то отклонения в здоровье, малыша оставляют в отделении патологии до полного выздоровления.
И, наконец, этап третий: наблюдение на дому. Врач и медсестра детской поликлиники должны осмотреть ребёнка в первые сутки после выписки. Затем медики будут периодически навещать младенца, следить за его состоянием и развитием и давать рекомендации по уходу родителям. Влажность около 70%, комфортная температура 20-22С, проветривание помещения, подогретая примерно до 39С вода для купания: всего этого требуют недоношенные дети. Этапы выхаживания включают в себя, прежде всего, медицинский контроль и особое, внимательное отношение мамы и папы к ребёнку.
Выхаживание недоношенных детей
Уход за недоношенным ребёнком в роддоме начинается обычно с помещения малыша в специальный «инкубатор» с заданными температурой и влажностью воздуха. Здесь младенец растёт в условиях, максимально приближенных к внутриутробным. Его ежедневно взвешивают. Родители могут разговаривать с малышом и держать его за руку, а позже, когда он окрепнет, брать на руки и прижимать к себе. Доказано, что это положительно влияет на нервно-психическое развитие ребёнка.
После того, как недоношенный младенец набрал жизненно важные для него граммы, врачи, наконец, могут выписать их с мамой домой.
Дома также важно поддерживать правильный уход за ребёнком. Родителям рекомендуют проводить для малыша специальную гимнастику и массаж. Массаж на этом этапе, как правило, важная составляющая ухода: можно прибегнуть к услугам профессионала, но лучше, чтобы специалист приходил к вам сам, и все манипуляции происходили в привычных домашних условиях. Иммунитет у ранних детей первое время очень слабый, поэтому стоит перестраховаться.
Новорождённого нужно выкладывать на живот: это укрепит его мышцы затылка, конечностей, живота и спины. Важно закаливать младенца: устраивать ему «воздушные ванны» и каждый день купать, но температура воды должна быть не ниже 37 градусов.
Питание недоношенного ребёнка не должно строиться по принципу: чем больше малыш ест, тем лучше, ведь он быстрее наберёт вес. В то же время перекармливание таких детей — частая ошибка родителей. Пищеварительная система ранних малышей развита недостаточно хорошо, так же, как и важный для ребёнка сосательный рефлекс. Поэтому кормить лучше чаще, но небольшими порциями, чтобы не перегружать пищеварение. Лучшим питанием для ребёнка, рожденного раньше срока, а будет материнское молоко. Но, если по каким-то причинам естественное кормление невозможно, врач поможет родителям подобрать специальную искусственную смесь.
Недоношенные дети
Общие сведения
Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см. Наиболее устойчивым критерием считается срок гестации; антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности, относятся к условным критериям недоношенности. Ежегодно в результате самопроизвольных преждевременных родов или искусственно индуцированного прерывания беременности на поздних сроках недоношенными появляются на свет 5-10% детей от общего числа новорожденных.
По определению ВОЗ (1974 г.), плод считается жизнеспособным при гестационном сроке более 22 недель, массе тела от 500 г, длине тела от 25 см. В отечественной неонатологии и педиатрии рождение плода ранее 28 недели гестации, имеющего массу тела менее 1000 г и длину менее 35 см расценивается как поздний выкидыш. Однако, если такой ребенок родился живым и прожил после рождения не менее 7 суток, он регистрируется как недоношенный. Уровень неонатальной смертности среди недоношенных детей намного выше такового среди доношенных младенцев, и в значительной мере зависит от качества оказания медицинской помощи в первые минуты и дни жизни ребенка.
Причины недоношенности
Все причины, приводящие к рождению недоношенных детей можно объединить в несколько групп. К первой группе относятся социально-биологические факторы, включающие слишком юный или пожилой возраст родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон и др. Риск преждевременного родоразрешения и рождения недоношенных детей выше у женщин, не планировавших беременность и пренебрегающих медицинским сопровождением беременности.
Вторую группу причин составляет отягощенный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей беременности у будущей мамы. Здесь наибольшее значение имеют аборты в анамнезе, многоплодие, гестозы, гемолитическая болезнь плода, преждевременная отслойка плаценты. Причиной рождения недоношенных детей могут служить непродолжительные (менее 2-х лет) интервалы между родами. Нередко недоношенные дети рождаются у женщин, прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению, однако это связано не с самим фактом использования ВРТ, а скорее – с «женским» фактором, препятствующим оплодотворению естественным путем. Неблагоприятно на вынашивании беременности сказываются гинекологические заболевания и пороки развития гениталий: цервицит, эндометрит, оофорит, фиброма, эндометриоз, двурогая седловидная матка, гипоплазия матки и др.
К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.
Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.
Классификация недоношенности
С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:
I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.
Внешние признаки недоношенности
Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.
Глубоко недоношенный ребенок
Глубоко недоношенный ребенок – это ребенок, родившийся в промежутке с 22-й до 28-й недели гестационного возраста, имеющий массу тела более 500 г и длину тела более 25 см. Клинические признаки недоношенности: непропорциональное телосложение, недоразвитие половых органов, ярко-красный цвет и наличие пушка на коже. Внешние проявления сопровождаются структурно-функциональными патологиями внутренних органов, нервной системы. Для диагностики показано УЗИ головного мозга, исследование крови, осмотр офтальмолога и ЛОР-врача. Выхаживание недоношенных новорожденных проводится в инкубаторах с применением зондового или парентерального питания.
МКБ-10
Общие сведения
Глубокая недоношенность сочетается с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) плода – менее 1000 г. Некоторые дети, рожденные до 28-й недели беременности, имеют очень низкую массу тела (ОНМТ) – 1000-1500 г. Преждевременно родившиеся дети составляют до 16% от всех новорожденных, однако удельный вес младенцев с ЭНМТ не превышает 0,1-0,3%, с ОНМТ – 0,8%-0,9%. Вследствие совершенствования акушерско-гинекологической помощи и неонатологии в последние годы увеличилась доля живорожденных детей с глубокой недоношенностью, повысились шансы на их реабилитацию.
Причины
В акушерстве и гинекологии выделяют несколько факторов, которые повышают вероятность преждевременных родов. Большую значимость имеют социально-экономические причины: профессиональные вредности, проживание в экологически неблагоприятных условиях, неполноценное питание будущей матери. Медико-биологические факторы риска недоношенности подразделяются на следующие категории:
Признаки глубоко недоношенного ребенка
Внешние признаки
Новорожденные имеют внешние особенности, которые обусловлены недоразвитостью всех систем организма. У таких детей размеры головы составляют до 1/3 длины тела, мозговая часть черепа преобладает над лицевой, черепные швы открыты. Характерны мягкие и недоразвитые ушные раковины, еле заметные ареолы и соски грудных желез. Глубоко недоношенные младенцы имеют большой распластанный живот с низко расположенным пупком.
Кожа очень тонкая, морщинистая, ярко-красного или цианотичного оттенка. На лице, спине и конечностях определяется обильный зародышевый пушок. Ногти тонкие, находятся на середине дистальных фаланг пальцев. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, виден выступающий клитор и темно-красная промежность. У мальчиков пальпируется недоразвитая мошонка, яички в ней отсутствуют.
Выявляются признаки нервно-мышечной незрелости и гипотонуса скелетной мускулатуры. Новорожденный пребывает в позе лежа на спине с вытянутыми вдоль тела конечностями. Вследствие слабости мышц и недоразвития суставов конечности младенца податливы: определяется положительный симптом «шарфа» – запрокидывание руки вокруг шеи, сохраняется возможность беспрепятственно привести стопу к голове ребенка.
Функциональные особенности
Поражение ЦНС проявляется угнетением функций глотания и сосания, отсутствием кашлевого рефлекса. У глубоко недоношенных детей определяются критические нарушения терморегуляции, неспособность поддерживать температуру тела. Вследствие незрелости коры головного мозга двигательная активность регулируется подкорковой деятельностью: преобладают хаотичные движения, дрожание рук, клонические судороги.
Дыхание поверхностное и аритмичное, частота дыхательных движений колеблется от 40 до 90 вдохов в минуту. Характерно недоразвитие альвеол, отсутствие сурфактанта, низкая растяжимость легочной ткани. Пульс составляет 100-180 ударов за минуту, показатели систолического артериального давления не превышают 60-70 мм рт. ст., диастолического – 20-30 мм рт. ст. При глубокой недоношенности отмечается эмбриокардия, дисфункция миокарда, аритмия.
Желудок новорожденного имеет малые размеры – не более 2 мл/кг массы тела, выработка соляной кислоты и активность пищеварительных ферментов снижена. Недоношенность сопровождается слабой и монотонной перистальтикой кишечника, угнетением синтеза иммуноглобулинов А. Транзиторная потеря веса достигает 10-14%, показатели массы тела восстанавливаются в среднем в течение 3-х недель.
Большую важность в практической неонатологии имеет супрессия иммунной системы глубоко недоношенного новорожденного. Уровня материнских антител недостаточно для надежной защиты в первом полугодии жизни, система комплемента и другие неспецифические иммунные факторы недостаточно активны. Дети склонны к быстрой генерализации инфекции и септическим состояниям.
Осложнения
Глубоко недоношенные дети составляют до 60% в статистике перинатальной смертности, в 20-30 раз чаще погибают в первые 28 дней жизни, в 10 раз чаще имеют врожденные пороки развития. Выравнивание антропометрических показателей доношенных и недоношенных детей происходит на 2-3 году жизни. Даже при успешном выхаживании младенца на первых этапах, в будущем у него сохраняется высокий риск физической и интеллектуальной неполноценности.
До 70% детей имеют проявления бронхолегочной дисплазии, практически у всех развивается респираторный дистресс-синдром. Около 60% младенцев страдают от неврологических и нейросенсорных нарушений, у 14-16% развивается ДЦП. Ретинопатия встречается у четверти новорожденных, причем впоследствии большинство из них страдает от снижения остроты зрения. Тугоухость развивается у 20% глубоко недоношенных, у 2-4% из них имеет место глухота.
Из-за недоразвития ЦНС гипоксически-ишемическая энцефалопатия у таких новорожденных имеет более серьезный прогноз. До 47% детей демонстрируют грубую задержку психомоторного развития к годовалому возрасту. Типичным осложнением глубокой недоношенности является перивентрикулярная лейкомаляция. Гипогликемия новорожденных развивается в 4 раза чаще, неонатальная гипокальциемия встречается у 89% младенцев.
Диагностика
При начале родовой деятельности у женщины на сроке 22-28 недель живорожденный ребенок автоматически считается глубоко недоношенным. Для оценки степени зрелости используется шкала по Балларду, которая учитывает состояние кожи, развитие наружных половых органов, мышечный тонус. При обследовании ребенка придерживаются принципа минимальной инвазивности, чтобы не наносить дополнительную травму. Назначаются следующие виды исследований:
Лечение глубоко недоношенных детей
Консервативная терапия
Первый этап выхаживания начинается после рождения ребенка. Во избежание переохлаждения в родильном зале поддерживают температуру 28-30°С, после быстрого обсушивания младенца помещают в инкубатор. Осмотр и все манипуляции проводятся либо в закрытом кувезе, либо на пеленальном столе под источниками лучистого тепла. После первичного обследования глубоко недоношенный новорожденный транспортируется в палату.
В первые дни жизни младенца в инкубаторе поддерживается температура 36-37°С. В условиях закрытого кувеза ребенку требуется высокая влажность воздуха, которая ко 2-й неделе жизни снижается до оптимальных значений 50-60%. Как альтернатива для выхаживания могут применяться открытые реанимационные системы, кроватки с подогревом. По мере наращивания массы тела рассматривается метод «кенгуру». По показаниям назначаются медикаменты:
Вскармливание детей с ЭНМТ, которые имеют слабый глотательный рефлекс, проводится с помощью желудочного зонда. Субстратом выбора является сцеженное грудное молоко, которое при необходимости обогащается белками, углеводами, кальцием и фосфором. Объем разового кормления начинают с 0,5-1 мл, частота – до 12 раз в сутки. При тяжелом состоянии ребенка назначается парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное вскармливание.
Выписка глубоко недоношенных детей из стационара проводится при достижении массы тела 2000 г и общем удовлетворительном состоянии. К этому времени у младенца устанавливается нормальная частота пульса и дыхания, присутствует способность поддерживать стабильную температуру тела, налажено энтеральное питание. До выписки должны быть проведены плановые прививки и скрининговые исследования.
Реабилитация
Все дети, родившиеся глубоко недоношенными, после выписки из неонатального отделения требуют постоянного врачебного наблюдения. Для контроля динамики имеющихся нарушений назначается клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг. Целью врачебной помощи на этом этапе является продолжение лечения, профилактика осложнений и инвалидности, консультирование родителей по особенностям ухода за ребенком.
Прогноз
По данным ВОЗ и независимых экспертов, зоной предела жизнеспособности является вес 500 г и возраст 22 недели. Выживаемость новорожденных с ЭНМТ составляет около 6% при рождении на 22-ой неделе гестации, повышается до 92% при 28-недельном возрасте. Благодаря усовершенствованию медицинской помощи в неонатальном периоде уровень выживания детей с весом более 750 г удалось повысить до 70%. К сожалению, многие из них имеют отдаленные осложнения, около 1/3 становятся инвалидами детства.
Профилактика
Профилактика предполагает совершенствование медицинской помощи беременным женщинам. Необходимо своевременно выявлять пациенток из групп риска, проводить правильную подготовку к зачатию и осуществлять динамическое наблюдение в течение всей беременности. Превентивные меры включают отказ от вредных привычек, профилактические осмотры у гинеколога, выявление и лечение соматических болезней у женщин репродуктивного возраста.