не могу глотать капсулы что делать
Многие лекарства выпускают в виде капсул. Это удобная лекарственная форма как для производителя, так и для потребителя. Капсулу легко проглотить, она защищает лекарство от воздействия окружающей среды (свет, влажность), позволяет действующему веществу быстрее всасываться в желудочно-кишечном тракте.
Подробнее про капсулы Вы можете прочитать в публикации Лекарственная форма: капсулы
Лекарство в капсуле может быть не только в виде порошка или гранул, но и в жидкой форме. Оно просто вытечет из капсулы (например, витамины «Аевит» в капсулах).
Чаще всего лекарство всасывается в тонком кишечнике. Кислая среда желудка может снизить или полностью инактивировать, свести на нет, лечебный эффект препарата, если принять его без капсулы (например, лекарственный препарат «Бифиформ» в кишечнорастворимых капсулах).
Действующее вещество может быть агрессивным по отношению к слизистой желудка и при приеме без капсулы может причинить вред организму.
Лекарство может обладать неприятным вкусом и/или запахом и без капсулы его будет сложно принять.
Но бывают и исключения.
Например, ферментный препарат «Креон», который выпускается в виде кишечнорастворимых капсул. Активное вещество препарата заключено в микросферы (микрогранулы), которые покрыты специальной оболочкой, защищающей от кислой среды желудка.
Размельчать или разжевывать микросферы нельзя. Это может разрушить их защитную кишечнорастворимую оболочку, снизить эффективность препарата, привести к высвобождению ферментов в полости рта и раздражению слизистых оболочек.
Вскрывать капсулы нельзя. Если производитель предусмотрел возможность вскрывать капсулы для какого-то конкретного препарата, он это обязательно укажет в описании. Внимательно читайте инструкцию к лекарственному препарату.
Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту.
Как проглотить таблетку, не запивая водой?
Кто-то умеет глотать таблетки и капсулы не запивая, а кто-то испытывает сложности, даже вооружившись стаканом воды.
Если у вас есть такая проблема, не обязательно крошить таблетку в ложку с водой или искать аналог лекарства в форме сиропа. Можно «обмануть» свое горло, смешав лекарство с пищей. Конечно, это возможно не всегда. Некоторые таблетки нужно принимать натощак, а другие разрешается запивать негазированной водой и ничем другим. Поэтому прежде всего нужно прочитать аннотацию и посоветоваться с врачом. Если ваш доктор дал добро – смело используйте способы, описанные ниже. Наверняка один из них вам поможет.
Таблетки + хлеб
Помните знаменитого героя комедии студента Шурика, который, провожая девушку, обнаружил возле подъезда её дома злого пса? Не растерявшийся студент попросил у подруги кусок докторской колбасы и воткнул в него несколько таблеток снотворного. Правда, пса обмануть так и не удалось. Но похожим способом вы можете «обмануть» свое горло и легко проглотить таблетку без воды.
Хорошенько разжуйте кусок хлеба, так, чтобы его можно было проглотить. Затем поместите в него таблетку и проглатывайте. Вместо хлеба можно использовать булочку, печенье, крекер. Для того чтобы таблетка лучше прошла по пищеводу, хлеб нужно запить водой.
Сладкая пилюля
Если вы любите сладкое, то принять лекарство вам поможет мед. Наберите его в ложку и полностью «утопите» в нем таблетку или капсулу. Запейте лекарство водой, так как мед сам по себе липкий, вязкий и проглатывается не очень хорошо.
Мягкую мандариновую дольку проглотить легче, чем таблетку, нужно только немного потренироваться. Когда вы научитесь глотать её целиком, не разжевывая, можно слегка надрезать её и помещать внутрь таблетку. Для того чтобы долька лучше прошла по горлу и пищеводу, запивайте её водой.
Другие виды «маскировки» таблеток мягкой пищей
Таблетки и капсулы можно «топить» не только в меде. Хорошо подойдут и другие виды мягкой пищи:
Вы можете просто есть свой любимый десерт, а в очередную ложку положить таблетку и проглотить вместе с пищей.
Больная тема: Часть II
Поделиться:
Мы продолжаем цикл статей, посвящённых различным группам лекарственных препаратов. В предыдущем материале [ссылка] мы изучили сам механизм возникновения и передачи болевых импульсов, а также досконально разобрали принцип работы самых распространённых обезболивающих лекарств – ингибиторов циклооксигеназы. В новой статье речь пойдёт о том, как эти препараты усваиваются в организме человека, проходя долгий путь от блистера в упаковке до «больного места». Также мы затронем важный вопрос правил приёма таких лекарств. От соблюдения этих основных принципов зависит не только эффективность препаратов, но и интенсивность побочных эффектов. Обязательно сохраните эту статью в закладках и поделитесь нашей «шпаргалкой пациента» с друзьями и родственниками.
Важное предупреждение: все описываемые в статье особенности лекарств имеют общий характер и относятся к целым группам препаратов. То, как подействует конкретное лекарство именно на ваш организм, зависит от целого ряда факторов. Во-первых, у разных препаратов в рамках одной группы лекарственных средств могут существенно различаться и фармакодинамика («как работает») и фармакокинетика («как усваивается»). Всё потому, что действующие вещества в этих лекарствах разные. Во-вторых, даже у одного и того же препарата фармакокинетика может быть разной в зависимости от лекарственной формы (например, таблетки или сироп). И третье – это индивидуальные особенности организма. Биохимия человеческого тела – это невероятно сложный комплекс процессов, «настройки» которого могут отличаться в зависимости от возраста, пола, перенесённых ранее болезней, режима питания и даже времени цикла у женщин. Поэтому не стоит принимать лекарства только на основе прочитанного в интернете и без какого-либо контроля врача. Это может быть не только неэффективным, но и опасным занятием.
Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) – фармакокинетика
Для того, чтобы лекарство подействовало, его нужно доставить к «месту работы». Большинство ингибиторов ЦОГ выпускаются в пероральной лекарственной форме (предназначенной для употребления через рот). Это очень удобно – проглотил таблетку, капсулу или ложку сиропа и сиди себе, жди эффекта. Никаких страшных игл и болезненных уколов.
Но, в отличие от прямого введения в кровь, путь препарата через желудочно-кишечный тракт труден и тернист. Часть его полезной массы попросту теряется по пути под воздействием целого ряда факторов. Поэтому биодоступность препарата в форме таблетки значительно ниже, чем в форме раствора для уколов. Биодоступность – это процент молекул препарата, достигших цели.
Сначала лекарство попадает в желудок и встречается здесь с серьёзным препятствием на пути к цели. Желудочный сок – это раствор соляной кислоты с добавлением агрессивного фермента пепсина (расщепляет белки пищи) и других кислотных соединений. В такой среде многие лекарственные препараты разрушаются, не достигая кишечника. Конечно, есть и исключения – например, некоторые лекарственные соединения, которые сами являются кислотами. Среди ингибиторов ЦОГ это ацетилсалициловая кислота (аспирин), она всасывается непосредственно из желудка. Для того, чтобы защитить активное вещество лекарства от агрессивной среды желудка, производители придумали таблетки с кишечнорастворимой оболочкой и капсулы. Они выполняют роль «скафандра», в котором препараты пробираются сквозь враждебную среду желудка и попадают в тонкий кишечник. Там защитная оболочка растворяется, и начинается всасывание.
Именно поэтому не нужно разжёвывать таблетки, если в инструкции препарата написано «Не разжёвывать», или вскрывать капсулы с лекарством, чтобы было удобней глотать. Это не прихоть производителя, а необходимое условие эффективности препарата.
Пробыв в желудке от получаса (при приёме натощак) до полутора часов (после плотного обеда), лекарство попадает в тонкий кишечник, где остаётся надолго – примерно на четыре часа. Там оно всасывается в стенки кишечника, чтобы добраться до кровотока. Дело в том, что к тонкому кишечнику по всей его длине подходит огромное количество мелких кровеносных сосудов – капилляров. Преодолев мембрану клеток слизистой оболочки кишечника, молекулы препарата продвигаются дальше, пока не достигают стенок капилляров. Проникнув в них, вещество «ныряет» в кровоток и движется по этой «реке» до места назначения в тканях, «ухватившись» за ряд белков в составе крови. Для того, чтобы эффект от лекарства (обезболивание) стал ощутимым, необходимо достичь определённой концентрации молекул препарата в тканях. Поэтому таблетки действуют не сразу, а через некоторое время. А в случаях с хроническим воспалением требуется до нескольких дней, чтобы препарат «начал действовать» (т.е. больной заметил существенные улучшения).
Ингибиторы циклооксигеназы – как применять
Дозировка любого лекарства зависит от целого ряда факторов: действующего вещества препарата, его лекарственной формы, возраста пациента, характера его заболевания, тяжести симптомов, сопутствующих проблем со здоровьем и так далее. Поэтому невозможно дать общие рекомендации по дозированию и режиму приёма целой группы препаратов, которые были бы хоть сколько-нибудь адекватными и имели бы хоть малейшую ценность. Стандартная рекомендация – читать инструкцию по применению. Но даже и в ней может быть указано сразу несколько вариантов, поэтому самое лучшее – это ориентироваться на указания лечащего врача. Ведь он при назначении лекарств учитывает (в идеале) не только данные инструкции от производителя, но и историю болезни пациента, а также другие его индивидуальные особенности.
Мы можем дать лишь несколько общих советов на основе всего вышеописанного. Первый – не превышайте назначенную дозировку обезболивающих, даже если вам кажется, что препарат «не работает». Лучше обратитесь к врачу, чтобы он назначил вам другое лекарство. Почему это важно? Потому что чем выше в организме концентрация ингибиторов ЦОГ (особенно неселективных), тем сильней побочные эффекты (прежде всего вред для желудка). Любое современное лекарство с подтверждённой эффективностью – это игра на соотношении «польза/риск». И специалист с медицинским образованием играет в неё лучше, чем пациент без специальных знаний. Чтобы не получилось: «Мы сами с усами и с язвой желудка».
По этой же причине не стоит самовольно увеличивать курс приёма обезболивающего. Выведение действующего вещества из организма может проходить с разной скоростью в зависимости от состояния почек и печени. Экспериментировать с собственным организмом – не лучшая идея.
И третий совет на эту тему – постарайтесь дополнительно защитить свой желудок на время приёма ингибиторов ЦОГ, а также на несколько недель после курса. Имеет смысл отказаться от алкоголя, курения и острой пищи. Все эти факторы существенно повышают кислотность желудка, что крайне не к месту в условиях ослабления слизистого покрова.
Существует заблуждение, что, если не принимать ингибиторы ЦОГ (в частности, НПВС) натощак, то они не будут вредить желудку. В инструкциях по применению многих НПВС и правда есть рекомендация – принимать по время или после еды. Но дело здесь совсем в другом: ряд ингибиторов ЦОГ имеют ещё и раздражающее действие на слизистую желудка. От этого «местного» воздействия может уберечь куча еды, в которой утонет принятая вами таблетка. Но описанное выше торможение обновления слизистой происходит на системном уровне, уже после попадания препарата в кровь и в ткани. А поэтому пища не может спасти организм от главного побочного эффекта – угнетения «полезных» простагландинов.
И последний совет – запивайте обезболивающие стаканом воды. Она поможет таблетке или капсуле быстрее продвигаться по желудку, чтобы не задерживаться в нём дольше положенного, поскорее проникнуть в кровь и взяться за дело.
Марк Волков, редактор онлайн-журнала для фармацевтов и медицинских работников «Катрен-Стиль»
Как правильно принимать лекарства?
Когда принимать лекарство — до еды или после? Запивать водой или соком? Что сделать после этого — посидеть или полежать? Давайте разбираться. В данной статье речь в основном пойдет о лекарствах, принимаемых внутрь в форме таблеток, капсул, драже и т. п.
Прежде всего хотелось бы отметить, что в инструкции по применению того или иного препарата всегда указывается, как и когда его надо принимать. Поверьте: если в ней написано «во время еды» или «за 15 минут до еды», это не просто так. Но мы не будем слепо подчиняться правилам, а станем делать это осознанно.
Возьмите таблетку в руки. Если она очень большая и вы боитесь, что не сможете ее проглотить, — нет, не надо ее разламывать или крошить — прочитайте инструкцию. Если вы увидите в ней что-нибудь вроде «таблетки, покрытые оболочкой», то придется набираться мужества и глотать (разве что в инструкции сказано обратное). Таблетки заключают в оболочки, чтобы действующие вещества всасывались в определенном отделе желудочно-кишечного тракта, минуя желудок без потерь. Разрезав таблетку надвое, вы впустите троянского коня (желудочный сок) в город (содержимое таблетки, защищаемое оболочкой). По этой же причине не стоит вскрывать капсулы и съедать порошок, выбрасывая оболочку. С таким же успехом можете выбросить капсулу целиком: скорее всего, действующее вещество не переживет путешествия по желудку.
Разжевывать или нет? Все лекарства проходят обязательный тест на распадаемость, так что вы можете быть уверены, что при соблюдении других условий применения проглоченная целиком таблетка распадется там, где нужно, и в требуемой степени. К немногим исключениям относятся препараты кальция и активированный уголь. Разжевывать первые требует инструкция, а что касается активированного угля, то жевать его — удовольствие ниже среднего, да и пользы от этого немного. К тому же существует «растворимый», очень хорошо диспергирующийся активированный уголь, разжевывать который нет никакой необходимости. Одним из препаратов, который все-таки стоит разжевывать или предварительно измельчать, является аспирин — таким образом уменьшится его раздражающее действие на желудок.
Проглотите лекарство и обязательно запейте. Зачем? Жидкость поможет таблетке пройти по пищеводу или смоет остатки порошка со слизистых. Это, во-первых, позволит доставить лекарство по назначению, а во-вторых, защитит слизистую оболочку от раздражения, которое может вызвать препарат. Но и это еще не все. Чтобы действующее вещество выделилось из таблетки и всосалось, она должна распасться, а действующее вещество должно в чем-то раствориться. Полстакана жидкости поспособствует этому процессу. Полстакана — приблизительное количество. Если в инструкции написано: «Запить большим количеством жидкости», — выпейте хотя бы стакан. Обычно это требуется для препаратов, раздражающих слизистые.
Отнюдь не всегда лекарства надо запивать водой. Но если вы не можете выполнить указания, приведенные в инструкции, — выберите воду.
Если от вас не требуется запивать препарат молоком — забудьте о нем. Оно может быть полезно при приеме жирорастворимых витаминов (A, D, Е) и все тех же раздражающих препаратов, например аспирина. В остальных случаях белки, содержащиеся в молоке, связывают действующие вещества и препятствуют их всасыванию. Более того, молоко разрушает тетрациклиновые препараты.
Иногда нужно запивать лекарства кислыми соками — апельсиновым, вишневым, лимонным, смородиновым. Это может понадобиться, если препарат всасывается и желудке: закисление среды ускоряет этот процесс. Ярким примером таких лекарств является аспирин, который всасывается в желудке примерно на 70 %, или ибупрофен.
Не запивайте лекарства алкогольными напитками. От них вообще стоит отказаться на время приема лекарственных препаратов. Наверняка об этом написано в инструкции. Последствия игнорирования такого простого правила могут быть различными — от обострения или появления язвы при совместном приеме аспирина и алкогольных напитков до резкого понижения давления с потерей сознания, если запить ими клофелин или анаприлин.
И последний момент. Лекарства, принятые за полчаса до еды и более, практически не подвергаются воздействию желудочного сока и быстро попадают в кишечник. Соответственно они быстрее всасываются и начинают действовать.
Препараты, которые обладают раздражающим действием и применяются длительно, а также те, которые должны оставаться в желудке подольше, необходимо принимать после еды.
Не могу глотать капсулы что делать
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ОВ Российского национального медицинского исследовательского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России», Москва, Россия
Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва
ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России — ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия
Лекарственно-индуцированная дисфагия у лиц пожилого и старческого возраста
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1): 32-40
Переверзев А. П., Остроумова О. Д., Ткачева О. Н., Кочетков А. И. Лекарственно-индуцированная дисфагия у лиц пожилого и старческого возраста. Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1):32-40.
Pereverzev A P, Ostroumova O D, Tkacheva O N, Kochetkov A I. Drug-induced dysphagia in elderly patients. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2020;9(1):32-40.
https://doi.org/10.17116/dokgastro2020901132
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ОВ Российского национального медицинского исследовательского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России», Москва, Россия
Дисфагия — это затруднение в начале глотания либо ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости от полости рта до желудка. Около 13% взрослых в возрасте 65 лет и старше и более 51% пожилых пациентов, находящихся в домах престарелых, страдают от дисфагии. Данный симптом может возникать не только вследствие различных патологических состояний (инфекций, злокачественных новообразований, ксеростомии и т.д.), но также вызываться приемом различных лекарственных средств (ЛС), в таком случае дисфагию называют лекарственно-индуцированной. Выделяют следующие механизмы развития лекарственно-индуцированной дисфагии: дисфагия как результат механизма действия ЛС; дисфагия вследствие вторичного поражения верхних отделов пищеварительного тракта на фоне фармакотерапии; дисфагия, вызванная прямым повреждающим действием ЛС на ткани пищевода. Факторами риска развития лекарственно-индуцированной дисфагии у лиц пожилого и старческого возраста считают полипрагмазию, полиморбидность, кислую рН ЛС, гиперосмолярность или цитотоксические свойства препарата, когнитивные нарушения и прочее. Диагноз лекарственно-индуцированной дисфагии является диагнозом исключения. Профилактика данной патологии зависит от конкретного лекарственного препарата, ставшего причиной ее развития, она включает в том числе регулярный уход за полостью рта, оптимизацию фармакотерапии, образовательные мероприятия, консультации клинического фармаколога, депрескрайбинг и другие мероприятия. Меры по коррекции лекарственно-индуцированной дисфагии основываются на отмене / уменьшении дозы / замене ЛС, ставшего причиной ее развития, а также на оптимизации способа кормления пациента и текстуры пищи.
ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ОВ Российского национального медицинского исследовательского университета им. Н.И. Пирогова» Минздрава России», Москва, Россия
Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва
ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России — ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия
Дисфагия — это затруднение в начале глотания (ротоглоточная дисфагия) либо ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости ото рта до желудка (пищеводная дисфагия). Таким образом, дисфагия представляет собой ощущение препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи [1, 2].
Существует несколько классификаций дисфагии:
— по характеру течения: постоянная, интермиттирующая, прогрессирующая;
— по давности возникновения: острая, хроническая;
— по органу, в котором произошло нарушение: ротоглоточная, пищеводная [1].
Распространенность дисфагии велика: ею болеют около 13% взрослых в возрасте 65 лет и старше и более 51% пожилых (60—74 года) пациентов, находящихся в домах престарелых [3, 4]. У людей пожилого и старческого возраста причиной дисфагии, как правило, являются заболевания центральной нервной системы, такие как инсульт, болезнь Паркинсона, деменция и некоторые гериатрические синдромы. Так, постинсультная дисфагия у пациентов, перенесших инсульт, выявляется почти в 50% случаев, а ее тяжесть тесно коррелирует с тяжестью инсульта [1—4].
Диагностика
У пациентов с дисфагией отмечаются снижение массы тела, трудности при формировании пищевого комка, ощущение поперхивания, кашель (за счет аспирации), необходимость запивать пищу водой, чувство «застревания пищи» в пищеводе, боль, дискомфорт при прохождении пищи по пищеводу и другие симптомы [1].
Одним из важнейших методов диагностики дисфагии является сбор анамнеза. К примеру, дисфагия, возникающая в равной степени после принятия твердой и жидкой пищи, может быть следствием двигательных расстройств пищевода, особенно если сопровождается болями в грудной клетке. Дисфагия, возникающая только при приеме твердой пищи, но никогда при приеме жидкой пищи, может быть следствием стеноза пищевода [1]. Сбор анамнеза и физикальное обследование могут быть также дополнены хронометрированным тестом с проглатыванием воды. «Золотым стандартом» диагностики ротоглоточной дисфагии является рентгеноскопическое исследование процесса глотания (видеофлюороскопия), которая может быть дополнена назоэндоскопией [1].
Осложнения дисфагии: аспирационная пневмония, мальнутриция, дегидратация, инфекции дыхательных путей, легочный фиброз, обтурация дыхательных путей и вследствие этого летальный исход [5].
Отдельный интерес для практикующего врача представляет лекарственно-индуцированная дисфагия, которая является диагнозом исключения и может оставаться невыявленной, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, в связи с полипрагмазией и изменениями в деятельности органов и систем, вызванными естественными процессами старения организма [6—8].
Лекарственно-индуцированная дисфагия отличается от дисфагии другой этиологии тем, что является потенциально предотвратимой, но из-за несвоевременной диагностики может приводить к тяжелым последствиям, быть причиной развития и/или прогрессирования других гериатрических синдромов и симптомов, например мальнутриции, саркопении, депрессии [9, 10]. ЛС, которые потенциально могут вызвать развитие лекарственно-индуцированной дисфагии, много, они из разных групп, в том числе часто назначаемых (табл. 1). Целью данного обзора является поиск, систематизация и анализ информации о ЛС, механизмах развития, а также рассмотрение описанных в литературе случаев развития у пациентов лекарственно-индуцированной дисфагии.
Распространенность лекарственно-индуцированной дисфагии
Эпидемиологические данные, касающиеся лекарственно-индуцированной дисфагии, ограниченны, однако известно, что первый подобный случай описан в 1970 г. [11]. В настоящее время только заболеваемость лекарственно-индуцированным эзофагитом как причиной дисфагии составляет 3,9 на 100 000 населения в год [12].
Механизмы развития лекарственно-индуцированной дисфагии
Выделяют следующие механизмы развития лекарственно-индуцированной дисфагии:
1. Дисфагия как результат механизма действия ЛС (так называемые нежелательные реакции типа А).
2. Дисфагия вследствие вторичного поражения верхних отделов пищеварительного тракта на фоне фармакотерапии.
3. Дисфагия, вызванная прямым повреждающим действием ЛС на ткани пищевода [13—15].
Механизмы развития дисфагии на фоне приема отдельных ЛС представлены в табл. 1. 
Таблица 1. Некоторые лекарственные средства, применение которых может быть ассоциировано с риском развития дисфагии, и потенциальные механизмы развития дисфагии (адаптировано из [7, 14]).
Примечание. Н/И — неизвестно. Уровни доказательности: А — есть свидетельства развития нежелательной реакции по данным одного или нескольких рандомизированных клинических исследований; В — есть свидетельства развития нежелательной реакции по данным одного или нескольких нерандомизированных клинических исследований, проспективных наблюдательных исследований, когортных исследований, ретроспективных исследований, исследований типа «случай — контроль», метаанализов и/или пострегистрационных наблюдательных исследований; С — есть свидетельства развития нежелательной реакции по данным одного или нескольких опубликованных в литературе клинических случаев или специализированных баз данных нежелательных реакций.
Дисфагия как результат механизма действия лекарственных средств
Моторика пищевода обеспечивается как гладкой, так и поперечно-полосатой мускулатурой, которая иннервируется парасимпатической и симпатической нервной системой. Основными нейромедиаторами являются ацетилхолин и норадреналин. Таким образом, ЛС, механизм действия которых связан с влиянием на холинергические или адренергические рецепторы, могут потенциально быть причиной развития лекарственно-индуцированной дисфагии. Например, применение ЛС с М-холиноблокирующей активностью (атропин, ипратропия бромид, оксибутинин, скополамин и др.) может потенциально приводить к нарушению моторики пищевода и, следовательно, к дисфагии. Кроме того, применение М-холиноблокаторов вызывает сухость во рту (ксеростомию), затруднение формирования пищевого комка и процесса глотания [14].
Местные анестетики (бензокаин, лидокаин и др.) также могут нередко приводить к развитию дисфагии, но не из-за холинолитического действия, а вследствие блокады афферентной иннервации, приводящей к ощущению нарушения глотания у пациента. Как правило, после окончания действия препарата данное ощущение и дисфагия проходят [14].
Дисфагия вследствие вторичного поражения верхних отделов пищеварительного тракта на фоне фармакотерапии
Противоопухолевые ЛС — иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, данорубицин, паклитаксел и др.) могут вызывать дисфагию с помощью двух механизмов [15, 16]:
— прямое повреждающее действие на слизистую пищевода за счет цитотоксического действия на делящиеся клетки;
— повышение риска инфекционного поражения желудочно-кишечного тракта за счет снижения иммунитета.
Ввиду того, что зачастую данные механизмы действуют одновременно, дисфагия у онкологических больных может иметь достаточно тяжелое течение.
Длительное применение глюкокортикостероидов (ГКС), например дексаметазона, метилпреднизолона, преднизолона, преднизона и других, может приводить к развитию лекарственно-индуцированной дисфагии также двумя путями [17]:
— повышение риска инфекций верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
— атрофия мышц, участвующих в акте глотания.
Дисфагия, вызванная прямым повреждающим действием лекарственных средств на ткани пищевода
Слизистая оболочка пищевода покрыта неороговевающим многослойным плоским эпителием, в подслизистой основе которого находятся слизистые железы, их выводные протоки открываются в просвет органа [18—20]. Данное анатомическое образование достаточно устойчиво к воздействию агрессивных факторов, однако некоторые ЛС (к настоящему времени таких известно более 100) могут приводить к повреждению слизистой оболочки пищевода и развитию патологических состояний. Так, около 50% случаев развития поражений пищевода отмечено на фоне приема антибактериальных ЛС: доксициклина, тетрациклина, клиндамицина и др. [18—20]. Далее по частоте развития поражений пищевода следуют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (в т.ч. ацетилсалициловая кислота), бисфосфонаты, хинидин, ЛС стероидной структуры, противоопухолевые ЛС (паклитаксел) [18—20].
Выделяют несколько причин развития лекарственно-индуцированного поражения слизистой оболочки пищевода [18—20]. Так, кислые (аскорбиновая кислота, железа сульфат и др.) или гиперосмолярные ЛС (препараты калия) при замедлении их продвижения по пищеводу могут вызывать повреждение (ожог) слизистой оболочки.
Другим механизмом повреждения слизистой оболочки пищевода является заброс кислого содержимого желудка в пищевод вследствие снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода. Данный механизм характерен для нитратов, натрия нитропруссида, ЛС с антихолинергической активностью (но не при одновременном применении с антихолинэстеразными ЛС), бета-адреномиметиков, метилксантинов (аминофиллин, теофиллин, кофеин), бензодиазепинов и других ЛС [18—20].
Для снижения риска возникновения нежелательных реакций пациентам, которые вынуждены принимать ЛС, способные вызывать поражение слизистой оболочки пищевода, рекомендуется запивать препарат полным стаканом воды (200—250 мл) и не принимать горизонтальное положение тела по меньшей мере в течение последующих 30 минут [18—20].
Диагностика и дифференциальная диагностика лекарственно-индуцированной дисфагии
Диагноз лекарственно-индуцированной дисфагии является диагнозом исключения, потому для его установления необходимо сначала исключить все иные причины с помощью тщательного сбора анамнеза, инструментальных, лучевых и эндоскопических методов диагностики. Характерным для лекарственно-индуцированной дисфагии клиническим признаком является уменьшение или полное исчезновение симптомов дисфагии при уменьшении дозы или отмене ЛС, т.е. при устранении причины [21, 22].
Спектр заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз лекарственно-индуцированной дисфагии, обширен. В табл. 2 Таблица 2. Этиологические факторы ротоглоточной и пищеводной дисфагии [1] систематизированы и представлены часто встречающиеся этиологические факторы ротоглоточной и пищеводной дисфагии, с которыми в первую очередь необходимо проводить дифференциальный диагноз при лекарственно-индуцированной дисфагии.
Ведение пациентов с лекарственно-индуцированной дисфагией
Коррекция лекарственно-индуцированной дисфагии основывается на отмене / уменьшении дозы / замене ЛС, ставшего причиной ее развития, а также на оптимизации способа кормления пациента и текстуры пищи.
Пациентам, испытывающим вследствие дисфагии затруднения при приеме твердых лекарственных форм, для приема внутрь можно рекомендовать перевод на жидкие формы для приема внутрь, диспергируемые в полости рта лекарственные препараты, а также парентеральное или ректальное их введение. Рекомендуется также принимать препараты, ставшие причиной дисфагии, после приема пищи и воды.
Эффективными методами коррекции дисфагии являются занятия с логопедом, назначение высокобелковой диеты, а в случае дисфагии, вызванной инфекционными осложнениями, — применение противоинфекционных средств [16].
Профилактика лекарственно-индуцированной дисфагии
Ввиду различий в механизмах развития лекарственно-индуцированной дисфагии профилактика данной патологии зависит от конкретного лекарственного препарата, ставшего причиной ее развития. Так, для профилактики дисфагии, вызванной инфекционным процессом (например, на фоне применения иммунодепрессантов или ГКС), рекомендуется регулярное проведение туалета полости рта. У пациентов, которым показана терапия антипсихотическими ЛС, назначение атипичных антипсихотиков может также способствовать снижению риска развития дисфагии, так как их применение реже вызывает у пациентов паркинсонизм и тардивную дискинезию по сравнению с типичными антипсихотиками [17].
Оптимизация фармакотерапии и планомерная борьба с полипрагмазией также будут способствовать уменьшению риска дисфагии. Для этого может быть рекомендован ряд подходов, включающих образовательные мероприятия, консультации клинического фармаколога, использование вспомогательных компьютерных систем, применение немедикаментозных способов лечения и профилактики патологических состояний, депрескрайбинг ЛС [24].
Депрескрайбинг ЛС — относительно новое явление в клинической практике. Под этим термином понимается часть надлежащей практики назначения ЛС (good prescribing) — ее обратная сторона: практика отмены или уменьшения дозы ЛС, которые недостаточно эффективны или применение которых у данного пациента более не представляется необходимым (не несет дополнительной пользы, но увеличивает фармакологическую нагрузку).
Применение алгоритмов депрескрайбинга в гериатрической практике позволяет снизить риски развития нежелательных реакций у пожилых пациентов, улучшить прогноз и исход заболевания, а также оптимизировать финансовые затраты на лечение [24, 25]. Для профилактики лекарственно-индуцированной дисфагии в ряде случаев может быть рекомендовано следующее: принимать ЛС в положении сидя с наклоном туловища под углом 45—90°; запивать таблетку объемом воды не менее 100 мл; делать глоток воды до и после приема ЛС; находиться в вертикальном положении не менее 30 мин после приема ЛС; получить консультацию врача или провизора о возможности деления таблетки или разделения капсулы в случае невозможности проглотить их целиком [14].
Заключение
Таким образом, лекарственно-индуцированная дисфагия является актуальной проблемой медицины. К развитию этого состояния может приводить применение высокоактивных лекарственных средств. У лиц пожилого и старческого возраста данная патология может оставаться невыявленной из-за полипрагмазии, изменений в деятельности органов и систем, вызванных естественными процессами старения организма, а также в силу неспецифической симптоматики. Для установления диагноза лекарственно-инуцированной дисфагии необходимо предварительно исключить все иные потенциальные причины с помощью тщательного сбора анамнеза, инструментальных, лучевых и эндоскопических методов диагностики. Меры по коррекции лекарственно-индуцированной дисфагии основываются на отмене / уменьшении дозы / замене лекарственного средства, ставшего причиной ее развития, а также на оптимизации способа кормления пациента и текстуры пищи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.