не имеет клинического значения что это
Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора:
Индекс атерогенности
Описание
Индекс атерогенности — это отношение «плохого» холестерина к «хорошему», характеризующее риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Общий холестерин крови — является важным, но все же недостаточным показателем, для суждения о нарушении холестеринового обмена, оценки риска раннего развития атеросклероза, и суждении об успешности лечения. В составе общего холестерина выделяют несколько фракций, из них две необходимы для установки правильного диагноза и прогноза.
ЛПНП (липопротеины низкой плотности, плохой холестерин) — в составе ЛПНП, холестерин долго циркулирует в кровотоке, если он, в результате нарушений, своевременно не потребляется органами и тканями, то ЛПНП, богатые холестерином, начинают откладываться на стенках сосудов, приводя к появлению атеросклеротических бляшек. Чем больше ЛПНП в крови, тем быстрее развивается атеросклеротический процесс.
ЛПВП (липопротеины высокой плотности, хороший холестерин) — в составе ЛПВП, холестерин удаляется из стенок сосудов и ЛПНП. В последствии ЛПВП, утилизируются в печени. ЛПВП выполняют защитную функцию и препятствуют развитию атеросклероза.
ОХС = ЛПВП + ЛПНП + несколько других липопротеинов, играющих меньшую диагностическую роль. Для достоверной диагностики нарушений обмена холестерина, достаточно определения общего холестерина (ОХС) и ЛПВП (липопротеинов высокой плотности). На основе этих данных рассчитывается Индекс атерогенности — основной показатель, по которому можно достоверно судить о нарушении и определить прогноз.
Индекс Атерогенности = ОХС–ЛПВП: ЛПВН.
Когда назначается исследование?
Коэффициент атерогенности, как правило, является частью липидограммы, как и общий холестерол, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП и триглицериды. Липидограмма может входить в стандартный набор анализов при профилактических осмотрах или сдаваться чаще, если человеку предписана диета с ограничением животных жиров и/или он принимает лекарства, снижающие уровень липидов. В этих случаях проверяют, достигает ли пациент целевого уровня значений холестерола и, соответственно, снижается ли у него риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Интерпретация результатов
Референсные значения: 0,0–4,0.
Результат выше 4 указывает на преобладание «плохого» холестерина, что может быть признаком атеросклероза.
Для более точной оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний необходим учет всех факторов: сердечно-сосудистые заболевания у пациента или у его родственников, курение, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, ожирение и др.
Понижение Индекса атерогенности не имеет клинического значения.
Общий анализ мочи (экспресс методика)
Общий анализ мочи (ОАМ) помогает доктору подтвердить или исключить патологию в мочеполовых органах.
Также анализ мочи может меняться при поражении других органов (сахарный диабет, желтуха, нарушения свёртывания крови).
На сегодняшний день ОАМ выполняют в лабораториях, также возможен способ экспресс-диагностики в течении 10 минут по тест-полоскам непосредственно в медицинском центре. Точность анализов идентична и принципиально не отличается друг от друга.
Правила сдачи общего анализа мочи
Для исследования берут утреннюю среднюю порцию или мочу с перерывом от последнего мочеиспускания 3-4 часа. При этом женщины разводят половые губы в стороны указательным и средним пальцами, а мужчины «открывают» головку пениса.
Общий анализ мочи у взрослых: норма и расшифровка
Цвет мочи
В норме соломенно-желтый. Обычно зависит от количества выпитой жидкости. Так утром моча более темного цвета, потому что ночью мы не пьем воду и организм сохраняет жидкость в организме, моча более концентрированная (темная). Начинаем пить воду и она сразу становится светлее.
Также цвет мочи может меняться в зависимости от характера питания. Окрашивание может соответствовать цвету употребляемых продуктов.
При желтухе (вирусном гепатите, камнях в желчных путях) моча может принимать зеленый или синий цвет.
Моча красного цвета может свидетельствовать о наличие источника кровотечения в мочевых путях.
В любом случае, если моча принимает необычный вид рекомендовано выполнить ОАМ.
Запах мочи
Не имеет клинического значения. Если он не нравится пациенту, требуется выполнение общего анализа мочи.
Наличие тех или иных солей (ураты, оксалаты, фосфаты) в общем анализе мочи не имеет какого-либо клинического значения и не обязывает врача к дополнительным исследованиям и назначению лечения.
Лейкоциты
В норме лейкоцитов не должно быть более 6-и в поле зрения микроскопа врача-лаборанта. Или не более 4000 лейкоцитов в 1-ом миллилитре мочи (метод Нечипоренко).
Лейкоциты относятся к наиболее важным параметрам общего анализа мочи. Свидетельствуют о наличии воспаления в любом отделе мочевой системы.
При этом воспаление почек может протекать без каких-либо симптомов (хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления) или с повышением температуры, интоксикацией (общая слабость, ознобы), что указывает на диагноз острый пиелонефрит.
Частые болезненные мочеиспускания и повышение количества лейкоцитов в ОАМ указывает на острый цистит.
Наличие камней в любом отделе мочевой системы (почки, мочеточник, мочевой пузырь, уретра) также как правило сопровождается лейкоцитурией.
Необъяснимое повышенное количестве лейкоцитов всегда требует выполнение УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи.
В некоторых случаях лейкоцитурия требует выполнения бактериального исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам (данное исследование может определить вид микроорганизма, вызвавшего воспаление и помочь в выборе антибиотика).
Эритроциты
В норме эритроцитов в общем анализе мочи не должно быть более 2х в поле зрения микроскопа врача-лаборанта или не более 2000 в 1-ом миллилитре в анализе мочи по Нечипоренко.
Макрогематурия (видимая примесь крови в моче) и микрогематурия (повышенное количество эритроцитов, определяемое только в ОАМ) – грозный симптом, всегда требующий выявления ее причин. К гематурии приводят опухоли почек, мочевого пузыря, камни в мочевой системе, гломерулонефрит, нарушения свертывающей системы крови.
С целью определения локализации источника гематурии на первоначальном этапе проводят трехстаканную пробу мочи. При одном мочеиспускании пациент не останавливаясь мочится в три баночки: первая порция мочи (первые 10мл), средняя порция мочи и третья порция мочи (последние 10 мл). Большая примесь крови в моче в первой порции свидетельствует о патологии в задней части мочеиспускательного канала, в последней порции – заболевания шейки мочевого пузыря. Одинаковое содержание эритроцитов во всех порциях говорит о патологическом процессе в почке, мочеточнике или мочевом пузыре.
В дальнейшем для уточнения диагноза прибегают к УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, компьютерной томографии почек с контрастом, цистоскопии.
Белок
При появлении белка в моче проводят исследование суточная протеинурия – определение количества белка в моче, собранной за сутки.
Менее 150 мг белка в суточной моче – диагностически незначимая протеинурия.
Суточная протеинурия менее 3,5 грамм может говорить об:
Суточная протеинурия более 3,5 грамм называется нефротический синдром, встречается при:
Также выделяют внепочечную (ложную протеинурию), когда повышение белка в моче связано с наличием лейкоцитов, эритроцитов, бактерии (в этих клетках содержится белок).
Для постановки точного диагноза в некоторых случаях прибегают к консультации нефролога.
Бактерии
Большое количество бактерий в общем анализе мочи встречается при воспалении в мочевой системе (почки, мочевой пузырь). При этом маркером воспаления является повышенное количество лейкоцитов, что как правило требует антибактериального лечения.
Большое количество бактерий при нормальном количестве лейкоцитов называется бессимптомной бактериурией и требует лечения только у беременных с целью профилактики возможных осложнений (преждевременные роды и т.д.). При этом бессимптомную бактериурию беременных всегда нужно подтверждать двумя анализами бактериального исследования мочи, сделанных с разницей в 48 часов и лечить только при выявлении большого титра бактерии одного вида в обоих анализах мочи. Идентификация бактерий разного вида не требует лечения.
Плотность мочи
Одной из функций почек является способность разводить и концентрировать мочу. Утром, учитывая что ночью мы не пьем воду, при нормально работающих почках моча должна быть концентрированная. При этом показатель плотности мочи 1020 и выше говорит о хорошей работе почек.
Постоянное выделение мочи с низкой плотностью (1010 и ниже) возможно указывает о серьезном заболевании почек и требует уточнения ее функции (проба Зимницкого, скорость клубочковой фильтрации).
Кислотность (pH мочи)
В норме моча слабокислая или нейтральная (pH от 5 до 7).
Щелочная pH мочи (более 7) может говорить о наличии инфекции в мочевых путях (образование аммиака вследствие брожения бактерий).
Глюкоза
В норме в анализе мочи глюкоза не определяется.
Стойкое обнаружение глюкозы в моче (глюкозурия) говорит о декомпенсированном сахарном диабете, когда повышенное количество глюкозы крови фильтруясь в почках обуславливает её повышенное количество в моче.
Кетоновые тела
В норме в моче обычно не определяются. Образуются в печени из жиров (липолиз).
Появление в моче кетоновых тел (кетонурия) в сочетании с глюкозурией может говорить о декомпенсированном сахарном диабете.
Также кетонурия встречается при голодании, резком снижении углеводов в пище (кето-диета), обильной жирной пище, алкогольной интоксикации. Глюкозурия при этом не наблюдается
Билирубин
В норме в моче практически не определяется.
Билирубин образуется при распаде эритроцитов (а именно их составной части – гемоглобина) в селезенке и печени.
Появление билирубина в моче (билирубинурия) происходит при:
Сравнение уровней билирубина и уробилиногена в общем анализе мочи помогают определить причину желтухи (гемолитическая, печёночная, обтурационная)
Уробилиноген
В норме может определяться в ОАМ в незначительном количестве.
Поступая из желчного пузыря в кишечник часть билирубина теряет глюкуроновую кислоту и превращается в уробилиноген. Оставшаяся часть билирубина в толстом кишечнике под действием его нормальной микрофлоры становится стеркобилиногеном. Учитывая, что аналитически различить между собой уробилиноген и стеркобилиноген очень трудно, оба этих вещества объединили в одном термине «уробилиноген».
Повышение уробилиногена в моче (уробилиногенурия) встречается при:
Если у больного отсутствует гемолиз и болезни кишечника, то уробилиногенурия является ранним и высокочувствительным признаком повреждения клеток печени, еще до стадии желтухи.
Сравнение уровней билирубина и уробилиногена в общем анализе мочи помогают определить причину желтухи (гемолитическая, печёночная, обтурационная):
Врач объяснил, как расшифровать свои анализы на антитела к COVID-19
С результатами подобных анализов корреспондент «Российской газеты» обратилась к сертифицированному специалисту по физической реабилитации, члену Европейской ассоциации амбулаторной реабилитации Леониду Дьякову.
Антитела: иммунный ответ
Леонид Леонидович, в лаборатории люди получают результаты исследования, естественно, безо всяких комментариев. Их отправляют к врачам. Но к ним сейчас пробиться нелегко, да и не каждый рискует сидеть в очередях. В итоге человек мучительно вглядывается в непонятные обозначения, думает, плохо это или хорошо. Расскажите, что значит: «Антитела обнаружены».
Тест на антитела может показать, сталкивался ли человек с коронавирусом, даже если симптомов COVID-19 у него не было. Если антитела обнаружены, значит, организм среагировал на встреченный вирус. Они могут сохраняться, даже если самого вируса в организме уже нет. Этот тест говорит только о том, что произошел некий иммунный ответ.
Таким образом, выявление антител в крови является информативным свидетельством текущего или прошлого инфекционного процесса и помогает выявить стадию развития инфекции.
Обнаружение IgM указывает на недавнее инфицирование SARS-CoV-2. Они появляются непосредственно после контакта с носителем вируса, на третий-четвертый день. Через семь-десять дней они уже точно присутствуют в крови.
Потом они «стареют»?
Леонид Дьяков: Общий период вероятного выявления антител класса M не превышает двух месяцев. В течение этого времени IgM антитела постепенно полностью сменяются на IgG. Последние начинают формироваться в среднем на 21-й день.
Если еще есть IgM, и уже появились иммуноглобулины класса G, то это означает позднюю инфекцию. Просто IgM еще не сошли на нет.
Получается, наличие IgM не обязательно говорит об активной инфекции?
Леонид Дьяков: Да. Эти антитела могут выявляться и на стадии выздоровления.
Когда в крови выявляются только IgG, это говорит о том, что пациент выздоровел, и у него сформировался иммунитет к SARS-CoV-2. Если уровень IgG достаточно высок, то можно стать донором иммунокомпетентной плазмы. Например, IgG больше 40, а IgM больше 1,5, либо IgG больше 80, а IgM равно нулю.
То есть, если в крови выявлены обе группы антител, это означает, что человек уже выздоравливает?
Леонид Дьяков: Совершенно верно. Еще раз повторю: иммуноглобулины М говорят о том, что человек в данный момент болеет коронавирусом. Это не обязательно тяжелые формы, состояние может быть и бессимптомным. А иммуноглобулины G говорят о том, перенес ли он коронавирусную инфекцию в прошлом.
Далее, в графе «Дополнительная информация», вообще непонятная шифровка. А чем непонятнее, тем ведь страшнее. К примеру, вот передо мной результаты, переданные одним пациентом: «ОПсыв 0,0338; КП 1,45». Что кроется за этим?
От чего зависит количество антител в организме?
Лучше не болеть
Заразен ли человек, чей анализ мы расшифровываем?
Леонид Дьяков: По данному тесту нельзя определить, заразен ли еще человек. В принципе, с такими показателями, которые вы предоставили, пациент не заразен.
Но чтобы достоверно знать это, следует все же сдать еще мазок. Именно он покажет, выделяется ли вирус во внешнюю среду. Если он будет отрицательный, то человек стопроцентно не заразен. Без этой уверенности я бы рекомендовал соблюдение мер социальной дистанции и индивидуальной защиты даже в случае обнаружения только антител класса IgG.
А вы верите в то, что все должны переболеть, и тогда с эпидемией будет покончено?
Леонид Дьяков: В этом, конечно, есть логика. Но проблема в том, что вирус дает достаточно серьезные осложнения. И не все болеют в легкой или бессимптомной форме.
Люди, узнавшие что у них обнаружены антитела, начинают думать, когда же, где подхватили заразу. Вспоминают, когда болели. Может ли данный тест показывать антитела не только на COVID-19, но и на перенесенные другие ОРЗ или ОРВИ?
Леонид Дьяков: Исключено. Это специфичный тест именно на антитела к коронавирусной инфекции.
Человек припомнил, что сильно болел в феврале, ему было очень плохо. Мог тогда быть коронавирус?
Леонид Дьяков: Иммуноглобулин G с тех пор не сохранился бы.
То есть, носители антител могут, в принципе, радоваться, что переболели коронавирусом, практически не заметив этого?
Леонид Дьяков: Те, кто переболел легко или бессимптомно, вырабатывают низкий уровень иммуноглобулина G и могут заболеть повторно.
Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше антител произведет иммунная система, и тем дольше они проживут в крови после болезни.
Однако есть информация, что сохраняются так называемые клетки памяти. Организм запоминает, как вырабатывать эти антитела, при каких условиях и в каком количестве. И в случае повторного контакта с вирусом организм начинает синтезировать IgG-антитела значительно быстрее, не за 21 день, а за три. И они способны «смягчать» течение заболевания, препятствовать развитию тяжелых осложнений.
Дышите глубже
Получается, что в принципе сдавать тест на антитела и не совсем нужно. Какая разница, болел человек или нет, если этого особо и не заметил, а никаких таких преимуществ наличие антител не дает. Все так же нужно предохраняться от заражения…
Леонид Дьяков: Мое личное мнение, если человек чувствует себя хорошо, особой надобности в тестировании нет. Ведь с тем же успехом можно поискать у себя вирус герпеса и другие.
Однако тестирование поможет решить проблему в более глобальном масштабе, выработать стратегию борьбы с коронавирусом, поскольку по количеству иммунных людей можно спрогнозировать, когда случится спад эпидемии.
Что делать тем, у кого обнаружены антитела класса IgM?
Леонид Дьяков: Если нет явных признаков заболевания, нужно побольше двигаться, гулять на свежем воздухе, дышать полной грудью, чтобы работали легкие, а кислород циркулировал в крови.
Все материалы сюжета «COVID-19. Мы справимся!» читайте здесь.
СОДЕРЖАНИЕ
Типы значимости
Статистическая значимость
Практическое значение
Хотя клиническое значение и практическое значение часто используются как синонимы, использование более технических ограничений означает, что это ошибочное. Такое техническое использование в психологии и психотерапии не только является результатом тщательно проработанной точности и специфики языка, но и позволяет сместить точку зрения с групповых эффектов на специфику изменений внутри индивидуума.
Специальное использование
Напротив, когда он используется в качестве технического термина в психологии и психотерапии, клиническая значимость дает информацию о том, было ли лечение достаточно эффективным, чтобы изменить диагностический ярлык пациента. С точки зрения клинических исследований лечения, клиническая значимость отвечает на вопрос: «Достаточно ли эффективное лечение, чтобы вызвать у пациента нормальное состояние [в отношении рассматриваемых диагностических критериев]?»
В психологии и психотерапии клиническое значение было впервые предложено Якобсоном, Фоллеттом и Ревенсторфом как способ ответить на вопрос, достаточно ли эффективны терапия или лечение, чтобы клиент не соответствовал критериям диагноза? Якобсон и Труакс позже определили клиническую значимость как «степень, в которой терапия выводит кого-либо за пределы неблагополучной популяции или за пределы функциональной популяции». Они предложили два компонента этого индекса изменений: статус пациента или клиента после завершения терапии и «сколько изменений произошло во время курса терапии».
Клиническая значимость также принимается во внимание при интерпретации результатов психологической оценки человека. Часто разница в оценках или промежуточных оценках будет статистически значимой и вряд ли возникнет чисто случайно. Однако не все эти статистически значимые различия клинически значимы, поскольку они не объясняют существующую информацию о клиенте и не дают полезного направления для вмешательства. Небольшие по величине различия обычно не имеют практического значения и вряд ли будут клинически значимыми. Различия, которые распространены среди населения, также вряд ли будут клинически значимыми, потому что они могут просто отражать уровень нормальной человеческой изменчивости. Кроме того, врачи ищут информацию в данных оценки и истории клиента, которая подтверждает актуальность статистической разницы, чтобы установить связь между результатами конкретного теста и более общим функционированием человека.
Расчет клинической значимости
Якобсон-Труакс
Гулликсен-Лорд-Новик
Эдвардс-Наннелли
Метод Эдвардса-Наннелли для расчета клинической значимости является более строгой альтернативой методу Якобсона-Труакса. Показатели надежности используются для приближения оценок перед тестированием к среднему значению, а затем рассчитывается доверительный интервал для этой скорректированной оценки перед тестированием. Доверительные интервалы используются при расчете перехода от предварительного теста к послетестовому, поэтому для демонстрации клинической значимости необходимо большее фактическое изменение баллов по сравнению с методом Якобсона-Труакса.
Хагеман-Арринделл
Расчет клинической значимости Хагемана-Арринделла включает индексы групповых и индивидуальных изменений. Надежность изменений показывает, улучшилось ли состояние пациента, осталось прежним или ухудшилось. Второй индекс, клиническая значимость изменения, указывает на четыре категории, аналогичные тем, которые использовал Якобсон-Труакс: ухудшение, ненадежное изменение, улучшение, но не выздоровление, и выздоровление.
Иерархическое линейное моделирование (HLM)
HLM включает анализ кривой роста вместо сравнений до и после тестирования, поэтому для каждого пациента требуется три точки данных, а не только две точки данных (до и после тестирования). Компьютерная программа, такая как иерархическое линейное и нелинейное моделирование, используется для расчета оценок изменений для каждого участника. HLM также позволяет анализировать модели кривых роста диад и групп.