на что лучше фиксировать диоксид циркония
Упрощенная фиксация диоксида циркония на стеклоиономерный цемент
Успешная альтернатива МК реставрациям
В качестве альтернативы традиционным металлокерамическим (МК) протезам, диоксид циркониевые конструкции набирают популярность среди врачей, поскольку они функциональные, эстетические, долго служат и хорошо влияют на здоровье десен. Многие стоматологи выбирают диоксид цирконий, потому что, кроме характерных преимуществ безметаллового материала, он обладает высокой прочностью и экономически выгоден.
Требования к подходящему материалу для восстановления передних зубов включают высокую эстетичность и прочность. Облицованные диоксид циркониевые реставрации сочетают эти ключевые характеристики с прочностью основы на изгиб 1200 МПа, что выше, чем у большинства МК протезов. Устойчивость на излом и прочность на изгиб также намного выше, чем у оксида алюминия и любой безметалловой керамики. 1 У облицованных диоксид циркониевых конструкций не возникает эстетических проблем, связанных с просвечиванием металла или появлением черных линий у десневого края. Самое главное, врачи могут зацементировать диоксид циркониевую конструкцию на традиционный стеклоиономер или модифицированный композитной смолой стеклоиономер, оба из которых имеют отличные биосовместимые свойства. 1 Если изначально сопротивление и ретенция подготовленной опоры недостаточные, то использование бонд-агентов вместе с композитными смолами цемента могут быть выбраны для повышения срока службы реставрации. 2 В данном случае рассматривается использование реставрации из диоксид циркония с фиксацией на стеклоиономерный цемент для рационального и эффективного восстановления формы и функции зубочелюстной системы пациента. 3
Клинический случай
Мужчина в возрасте после 30 лет обратился за эстетической консультацией. Пациент был недоволен своей улыбкой и чувствовал себя некомфортно при общении с людьми и на рабочем месте. В частности, пациент жаловался на отсутствие 22 и 23 зубов. С его слов, эти отсутствие этих зубов было врожденное.
Кроме того, пациент уже прошел ортодонтическое лечение, чтобы создать необходимое пространство для восстановления отсутствующих зубов. Он пользовался временным акриловым частичным съемным протезом, так называемой «бабочкой».
При клиническом обследовании была выявлена пигментация передних верхних зубов с областями гипокальцификации. Что еще более важно, средняя линия у пациента была сдвинута вправо и имелась небольшая диастема. У пациента также определен прямой прикус с максимально бугорковыми контактами зубов при жевании. В дополнение, имелась большая резорбция альвеолярного гребня в области отсутствующих 22 и 23 зубов.
С помощью правила золотого сечения был выполнен полноценный анализ улыбки, что необходимо для планирования клинического случая. Верхние передние зубы оказались слишком небольшими, округлыми и короткими. Пациент предпочел придать своей улыбке более мужественный вид в дополнение к восстановлению отсутствующих зубов. Для удовлетворения пожелания пациента была выбрана квадратная форма зубов с меньшими промежутками между ними. Также было необходимо удлинить зубы и вывести вестибулярное отношение по I классу.
Пациент не хотел проводить дальнейшее ортодонтическое лечение и отказывался от имплантации. Чтобы отчетливо представить себе наиболее идеальную улыбку, которую можно воссоздать с помощью коронок и мостовидных протезов, было проведено 3D диагностическое восковое моделирование ( Arrowhead Dental Lab ).
Все риски, преимущества и альтернативы лечения были обсуждены с пациентом. План протезирования включил коронки на 12 и 11 зубы и несъемный частичный протез с опорой на 21 и 24 зубы.
Препарирование
После местной анестезии для препарирования зубов под диоксид циркониевые коронки и мостовидные протез использовался алмазный бор крупной зернистости с уступом ( Axis Dental ). Для контроля гемостаза и ретракции десны применялся Expasyl® (Kerr Dental). Примерно через 2 минуты действия зубодесневые борозды тщательно промыли водой, чтобы удалить ретракционную пасту Expasyl.
Цементировка
Временная конструкция была удалена с помощью пневматического коронкоснимателя (Dent Corp). Оставшийся временный цемент был также снят, после этого проведена припасовка окончательных протезов для проверки правильности их посадки, цвета и формы. Мостовидный диоксид циркониевый протез на 21-24 зубы проверяли в первую очередь, а затем коронки 11 и 12 зубов. После того как пациенту продемонстрировали вид реставрации и было получено одобрение, был начат процесс фиксации конструкции.
Препарированные зубы промыли и просушили до состояния слегка увлажненных. В это время, капсулы с цементом были последовательно раздавлены для активации и помещены в амальгаматор Ultramat 2 (SDI) всего на 10 секунд для растирания. С помощью аппликатора-диспенсера ( SDI ) цемент внесли в опорные элементы конструкции.
Благодаря очень низкой толщине пленки и кремообразной консистенции, цемент Riva Luting был хорошо распределен по протезам, что сделало удобным их посадку и фиксацию.
Излишки цемента были удалены примерно через 2 минуты на гелевой стадии застывания.
Через 5 минут, когда цемент полностью затвердел, была проверена и скорректирована окклюзия. Мягкие ткани и реставрации имели полностью здоровый вид, и пациент был очень доволен окончательным результатом.
Заключение
Важное достижение в том, что в настоящее время у стоматологов есть возможность использовать разумную альтернативу МК реставрациям в виде эстетических и долговечных безметалловых конструкций. Облицованные диоксид циркониевые реставрации отвечают требованиям, которые так давно искали стоматологи в цельнокерамических реставрациях передних зубов. Этот материал позволяет врачам изготавливать простые, косметичные, разумной стоимости протезы с оптимальной прочностью, высоким качеством эстетики, стабильностью цвета и биосовместимостью. Самое главное, клинические манипуляции для цементирования таких диоксид циркониевых конструкций с использованием традиционных или модифицированных стеклоиономеров аналогичны тем, которые проводятся при цементировании МК и золотых протезов.
Либералы или консерваторы: как фиксировать циркониевые конструкции?
Мир становится все более поляризованным и изменение каких-либо взглядов приводит к развитию значимых и часто не слишком толерантных дискуссий. В стоматологии продолжается дискуссия относительно того, что же все-таки лучше: цементирование или адгезивная связь?
Конечно же, при цементировании удается избежать всех нюансов и проблем, связанных с бондингом, однако и адгезивная фиксация имеет ряд крайне значимых преимуществ. Конечно, каждый врач хочет обеспечить надежность ретенции и долгосрочный успех своих конструкций и реставраций, но часто при этом он не слишком углубляется в научные факты относительно того или иного механизма фиксации. В отношении коронок из диоксида циркона, учитывая его твердость, существует мнение, что для их фиксации подойдет практически любой тип цемента. Однако данный подход не обеспечил идеальных долгосрочных результатов, особенно в случаях неадекватного препарирования, или при наличие у пациента парафункциональных привычек. Новые, более прозрачные варианты циркона, расширили возможности его применения в эстетических участках. Но при этом снижение опаковости циркона также связано с уменьшением его прочности на изгиб. Более прозрачный циркон зачастую фиксируют уже на цемент с двойным механизмом полимеризации, или композитный цемент, а это также связано с определенными рисками нарушения протокола адгезивной обработки.
Новая точка зрения
Опасения по поводу потенциального раздражения пульпы и биологической непереносимости определенных цементов побудили профессионалов обратится к более биоинертным материалам. Таковые зачастую включают функцию высвобождения фторида и / или кальция, и представлены определенными композитами, цементами, прокладочными материалами, лайнерами и даже адгезивами. Именно поэтому в последние годы значительная часть исследований была направлена на разработку биосовместимого материала, который обладал бы антимикробными свойствами, способствовал бы реминерализации, и при этом содержал 10-MDP мономер для качественной адгезивной связи полноконтурных циркониевых реставраций.
Одним из таких материалов являются современные композитные цементы с двойным механизмом полимеризации, которые, с одной стороны, содержат 10-MDP мономер, а с другой стороны выделяют значительные количества кальция и фторида. Таким образом, они способствуют высвобождению ионов, которые, в свою очередь, уменьшают степень микробной инвазии, снижают уровень кислотности и способствуют реминерализации.
«Адгезивизм» против «цементализма»: полноконтурные конструкции из циркона
Пациентка женского пола средних лет обратилась за стоматологической помощью. У нее отмечался перекрёстный прикус в дистальных участках, кариес в межзубных промежутках, неправильное положение средней линии и дисколорации (фото 1). Было запланировано провести реставрации посредством полноконтурных циркониевых реставраций: монолитных и более опаковых в дистальных участках, и более прозрачных – в передних (фото 2). Состояние окружающих мягких тканей было приемлемым, в области 8 зуба визуализировалась дисколорация корня, поскольку данный зуб был пролечен эндодонтически много лет назад (фото 3). После снятия металлокерамической конструкции удалось идентифицировать участок выраженной черной дисколорации, который нужно было откорректировать перед фиксацией коронок (фото 4).
Фото 1. Пациент обратился з желанием улучшить профиль улыбки.
Фото 2. Визуализация отличий в профилях зубов.
Фото 3. Центральный резец был ранее эндодонтически пролечен, после чего на него установили металлокерамическую коронку.
Фото 4. Для перекрытия участка дисколорации провели препарирование вестибулярной части культи и пришеечной области, чтобы сформировать место для нанесения опакового композита.
Редукция тканей дентина в подобных случаях приводит только к еще большему «потемнению» поверхности, поэтому было проведено препарирование в диапазоне 1-2 мм с вестибулярной стороны и незначительно в поддесневом участке. На поверхность несколькими слоями наносили универсальный адгезив (All-Bond Universal, Bisco), который тщательно втирали и полимеризировали (фото 5). После этого на поверхность зуба был нанесен слой опакового текучего композита, а затем – и порция композита по оттенку соответствующего окружающему дентину (фото 6).
Фото 5. Нанесение адгезивного агента.
Фото 6. После препарирования были получены клинические фотографии, которые затем отправляли в лабораторию.
Препарирование проводили алмазным бором (NeoDiamond, Microcopy), обеспечивая клиренс с окклюзионной стороны в 1,5 мм, и формируя уступ в форме шамфера. Окклюзионная плоскость на нижней челюсти была скорректирована таким образом, чтобы нивелировать перекрёстный прикус за счет окончательных реставраций. Оттиски получали при помощи А-силикона (Panasil, Kettenbach) и отправляли их в лабораторию вместе с клиническими фотографиями, регистратом прикуса и силиконовым шаблоном, полученным при помощи зубочелюстного анализатора (Kois Dentofacial Analyzer, Panodent). Временные коронки фиксировали на цемент для временной фиксации (Zone Free, Pentron), предварительно обработав культи 2% раствором хлоргексидина (Cavity Cleanser, Bisco). Первичную проверку окончательных реставраций проводили на моделях (фото 7). На дистальные зубы были изготовлены коронки из высокопрочного опакового материала, в то время как на фронтальные – из более прозрачного диоксида циркона (фото 8). После изъятия временных реставраций зубы очищали специальной пастой (Preppies, Whip Mix) и 2% раствором хлоргексидина (Cavity Cleanser, Bisco). Затем проводили примерку реставраций с применением специальных паст для примерки в целях подтверждения возможности получения желаемого оттенка после окончательной фиксации (фото 9).
Фото 7. Оценка препарирования на модели.
Фото 8. Вид реставраций на модели.
Фото 9. Очитка зубов после удаления временных коронок.
Композитные цементы с двойным механизмом полимеризации, содержащие 10-MDP, обеспечивают надежное соединение с чистой поверхностью из диоксида циркония без необходимости дополнительного использования отдельных праймеров или адгезивов, если поверхность зубов не содержит фосфатов. Однако во время примерки циркониевых конструкций фосфаты из жидкости полости рта почти всегда контаминируют поверхность зубов и компрометируют адгезивную фиксацию (фото 10). Для удаления подобных контаминантов применяют специальный очиститель (ZirClean, Bisco), который затем промывают и высушивают.
Фото 10. Примерка циркониевых коронок.
Фото 11. Очистка коронок перед фиксацией.
«Политически» правильная биологически аргументированная фиксация
Для фиксации реставраций был использован самоадгезивный цемент основе силикатно-кальциевого композита (TheraCem, Bisco) (фото 12). Данный цемент содержит 10-MDP мономер, имеет «естественный» оттенок и обеспечивает прочную связь с дентином и большинством современных стоматологических материалов, таких как протравленный дисиликат лития и диоксид циркония. Высокий уровень кальция в структуре цемента делает его слегка опаковым, белого цвета, но при этом не изменяет критически цвет окончательной реставрации (фото 13). Функция релизинга кальция и фторида, а также физические свойства TheraCem делают его отличным выбором для рутинной фиксации полноконтурных реставраций из диоксида циркона или лития дисиликата (фото 14). Примечательными особенностями этого кальциево-силикатного цемента являются легкость его очистки и отличные клинические характеристики. После первоначального химического отверждения материал легко удаляется, после чего проводится его световая полимеризация в области краев коронок. Через неделю после фиксации состояние мягких тканей и эстетический профиль улыбки пациента был приемлемым (фото 15). Субъективные ожидания пациента полностью оправдались и, благодаря использованному подходу, врачу удалось добиться биотолерантной фиксации циркониевых реставраций, которая является наиболее приемлемой для окружающих тканей (фото 16-17).
Фото 12. Фиксацию проводили на кальций-силикатный самоадгезивный цемент с двойным механизмом отверждения.
Фото 13. Фиксацию проводили, начиная от передних зубов и двигаясь назад по одной коронке за раз.
Фото 14. Вид коронок после фиксации.
Фото 15. Вид через 1 неделю после фиксации.
Фото 16. Улучшенный профиль улыбки.
Фото 17. Улучшенный профиль улыбки и здоровое состояние мягких тканей.
Фиксация циркония: основные и новые концепции
Фиксация циркония: основные и новые концепцииАвтор: Ортопедия
Непрямые реставрации в современной стоматологии должны соответствовать как минимум трем требованиям. Прежде всего, они должны обеспечивать сохранение тканей зуба. Для любой коронки, как правило, нужно пожертвовать приблизительно 70% эмали и дентина, и целесообразность таковой жертвы может быть оправдана только при обеспечении надежного прогноза функционирования реставрации. Однако, учитывая, что адгезивные протоколы двигаются вперед с огромной скоростью, объем необходимой редукции твёрдых тканей сегодня можно значительно уменьшить, не компрометируя при этом надежности соединения. В подобных случаях можно использовать циркониевые реставрации. Последние предполагают проведение процедур как пескоструйной обработки, так и нанесения адгезивного мономера MDP.
Долговечность является вторым требованием для непрямых реставраций. Это свойство реставрации во многом связано с параметрами прочности на изгиб используемого материала. И хотя цирконий – материал довольно надежный, но на прогноз функционирования такового также значительно влияет метод фиксации реставрации на зубе. Последний, но не менее важный, критерий – это эстетический параметр реабилитации. С этой точки зрения, металлокерамические коронки находятся уже в прошлом, а золотым стандартом сегодня являются уже цельнокерамические конструкции. Репутация циркония с точки зрения эстетики была несколько «подмочена» чрезмерной белизной представителей первых поколений данного материала. Теперь же диоксид циркония доступен в разных оттенках и существуют даже многослойные его виды (KATANA Zirconia ML, STML и UTML, все Kuraray Noritake), которые обеспечивают необходимый эстетический результат. Спекание циркония остается возможным вариантом облицовки, используемым наиболее часто. Многослойная реставрация помогает добиться разных оттенков прозрачности в области режущего края конструкции и ее опаковости в пришеечной области: таким образом, свет проходит через режущую часть реставрации, но блокируется на участке шейки зуба. Такие материалы как KATANA Zirconia ML позволяют еще и максимально сымитировать естественные ткани в области тела реставрации, оптимизируя сам процесс их выбора: например, при восстановлении шейки оттенком тела А1, прозрачность такового увеличивается до области режущего края ровно на два переходных оттенка.
Фото 1. KATANA Zirconia UTML
Фото 2. KATANA Zirconia STML
Фото 3. KATANA Zirconia ML
Фото 4. Виниры были изготовлены из KATANA Zirconia UTML и окрашены с использованием внешнего красителя CERABIEN ZR (Kuraray Noritake).
На примере Daniele Rondoni из Савоны (Италия) можно отследить, как изменяется мир зубных техников при использовании циркониевых материалов вместо их керамических аналогов. Согласно философии Rondoni, первичный выбор реставрационных материалов должен быть достаточно широким для реализации специфических индивидуальных решений, при этом использование керамики возможно в комбинации с дисиликат-литиевыми или диоксид циркониевыми колпачками, что помогает максимизировать эффект естественной имитации реставрации. Используя спеченную керамику, техник может модифицировать текстуру реставрации для придания ей соответствующих «возрастных» параметров. Что касается структуры поверхности, то тщательная полировка окклюзионной поверхности является лучшей профилактикой истирания зубов-антагонистов и помогает поддерживать оптимальный окклюзионный баланс. Таким образом, твердость материала отходит на второй план, а первый занимают параметры гладкости и резистентности материала.
Прочность на изгиб
При выборе материала для реставраций зубной техник остановится на многослойном варианте KATANA Zirconia Ultra Translucent Multi-Layered (UTML) для виниров или коронок во фронтальном участке. Прозрачность данного циркониевого образца сравнима с прозрачностью стекла.
Данный аспект является крайне важным для реставраций резцов и клыков обеих челюстей. Коронка из KATANA Zirconia UTML идеально гармонирует с соседними естественными зубами еще и благодаря тому, что данный тип материала не отличается чрезмерной белизной. Эстетический материал диоксида циркония второго поколения спекается при температуре в 1550° С, эту температуру поддерживают в течение 2 часов. Зубной техник должен быть в курсе разницы вышеупомянутой температуры и режима для KATANA Zirconia High Translucent Multi-Layered в 1500 °C.
При более обширных мостовидных конструкциях следует использовать именно последний упомянутый циркониевый материал, поскольку KATANA Zirconia Super Translucent Multi-Layer (STML) предназначена для производства протетических конструкций, не превышающих длину в 4 зубных единицы. KATANA Zirconia UTML может использоваться для небольших передних несъемных протезов, но больше она все же подходит для одиночных мостов и виниров.
Прочность на изгиб не является единственным решающим фактором обеспечения функциональной надежности реставраций, огромное значение имеют также и другие свойства материала, как и специфика этапов подготовки к фиксации реставраций. Препарирование зубов должно быть проведено с формирование шампфера, без каких-либо острых краев и глубоких уступов по типу плеча. Очевидно, что также желательно избегать любого вида поднутрений. Поскольку реставрации фиксируются адгезивно, рекомендовано исключить наличие препаровочных каналов, а все края должны быть аккуратно закруглены. При препарировании под полную коронку необходимо следить, чтобы высота редукции тканей с палатинальной и вестибулярной сторон была строго одинаковой. При препарировании под виниры величина редукции эмали в области режущего края и шейки не должна превышать 0,4-0,8 мм, а с лабильной стороны – не более 0,5 мм. Для вкладок достаточно удалить около 1 мм толщины тканей, а при выполнении полных коронок аналогичный параметр пространства следует обеспечить с латеральных сторон реставрации.
Минимальная толщина стенок под реставрации из материала KATANA
Поддерживайте толщину прессованной керамики в 0,8 мм во всех областях зуба. При отделке циркониевого каркаса его толщина должна быть не менее 0,4 мм.
Для фиксации циркониевых конструкций предложено множество вариантов и модификаций. По мнению профессора Matthias Kern из Кильского университета в Германии, дальнейшие исследования в данной области в общем-то уже и не оправданы. Как ученый и практик, Kern участвовал в процессе разработки протокола цементации диоксида циркония на протяжении последних 20 лет. Основываясь на своем большом опыте, ученый убежден, что для достижения надежной цементации диоксида циркония необходимо выполнить три основных требования: во-первых – фиксация без коффердама – это не фиксация; во-вторых – необходимость достижения микромеханической ретенции путем пескоструйной обработки; в-третьих – необходимость обеспечения химической связи. Основываясь на обширных исследованиях, Kern убежден, что химическая адгезия может быть достигнута только при использовании MDP мономера. Его первая публикация, посвященная данной теме, датируется еще 1998 годом, и в ней был описан опыт использования PANAVIA (Kuraray Noritake), содержащий MDP-мономер, для обеспечения адгезии диоксида циркония после пескоструйной обработки реставрации.
Стоматологи и зубные техники пробуют найти альтернативу пескоструйной обработке циркония, но попытки подобных исследований остаются пока только попытками. Было предложено присоединить к цирконию слой диоксида кремния, который должен был укрепить связь реставрации, но, по словам Kern, такие и подобные им нововведения по типу метода Rocatec оказались неуспешными. Силанизация циркония также малоэффективная, поскольку материал не вступает в реакцию с силаном. Следовательно, без пескоструйной обработки не обойтись. Последнюю можно проводить в небольшой камере, обеспечивая незначительное давление воздуха в 0,5 бар для мягкого типа абразии, и 2,5 бар – для жесткого. Однако параметр давления не является ключевым. Kern рекомендует проводить пескоструйную обработку при давлении в 1 бар, что обеспечивает надлежащую шероховатость поверхности. Очевидно, что внешняя часть реставрации должна быть максимально защищена от влияния абразивных частиц. На обрабатываемую поверхность также стоит наносить краситель (водостойкий маркер), который начинает исчезать во время пескоструйной обработки, обеспечивая более полный контроль над процессом абразии.
Фото 5. Пескоструйная обработка оксида циркония при низком давлении является обязательной для эффективной адгезии.
После пескоструйной обработки поверхности реставрации ее можно очистить с использованием спирта, хотя данный шаг является необязательным. Если спирт контаминируется остатками слюны эффект его действия можно считать нулевым. Тем не менее, главное – обеспечить фиксацию циркония с использованием материала, содержащего MDP-мономер. Последний отсутствует в стеклоиономерных цементах, которые также иногда используются для цементирования эстетических реставраций по причине простоты их использования. Kern не советует применять подобные материалы. Результаты исследований свидетельствуют о том, что композитные цементы, содержащие MDP-мономер, обеспечивают наиболее долговременные результаты функционирования циркониевых конструкций. Самым старым известным цементом в этой категории является PANAVIA EX, который был представлен на рынке еще в 1983 году. Оптимизированный вариант PANAVIA V5 был введен в практику совсем недавно как единственный цемент, который можно использовать абсолютной для всех видов фиксации. Все цементы и бондинговые агенты, выпускаемые фирмой Kuraray Noritake, содержат MDP-мономер.
Некая ирония состоит в том, что Kern, проводя свои исследования в штате Мэриленд в США на протяжении двух лет, зарегистрировал замечательные результаты функционирования именно адгезивных мостов типа Мэриленд после соответствующей их обработки и бондинга. Также было установлено, что фиксация подобных конструкций является более долговечной при использовании дизайна реставрации только с одним фиксирующем крылом. Например, если адгезивный мостик из двуокиси циркония с одним ретенционным крылом фиксируется с использованием цемента, содержащего MDP-мономер, замещая при этом, например, боковой верхний резец, благоприятный прогноз подобной конструкции может достигать 20 лет. Уровень успешности подобных реставраций на протяжении 5 лет составляет 95,2%, аналогичные результаты характерны и для классических мостовидных конструкций из циркония.
Таким образом, пескоструйная обработка и применение MDP-мономера являются обязательными этапами для обеспечения прочной адгезии циркониевых реставраций. Кроме того, MDP-агент сам по себе является чрезвычайно долговечно служащим химическим веществом, который повышает результаты протетической реабилитации пациентов.