Клинический диагноз обс в гинекологии что
Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки
Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.
Получение материала
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
Если врач нашел «эрозию»: часть 2
Поделиться:
К сожалению, несмотря на мое негодование, большинство акушеров-гинекологов в повседневной практике продолжает использовать определение «эрозия шейки матки».
Это не значит, что они плохо учились или чего-то не знают, но проблема в том, что такой диагноз порой вводит пациенток в заблуждение, а объяснять зачастую некогда.
Так что же делать, если сакраментальные слова в ходе осмотра все-таки прозвучали?
— Не могли бы вы посмотреть, нет ли у меня эрозии?
— Конечно. Нам понадобится мазок «на раковые клетки» и кольпоскопия.
— А что, просто посмотреть, как другие врачи смотрят, и просто сказать, есть эрозия или нет, вы не можете?
Не могу. Дело тут не в перфекционизме и не в том, что меня корежит от термина «эрозия». Дело в том, что любое «непонятное красное пятно» на шейке матки требует обязательного проведения цитологии и кольпоскопии. Потому что я точно знаю: самая розовая и гладкая шейка может оказаться больной. Цитологию необходимо брать у всех сексуально активных женщин, достигших 20-летнего возраста (при ранних половых дебютах — раньше), вне зависимости от того, привиделась доктору «эрозия» или нет.
Впрочем, если во время осмотра доктор безапеляционно заявляет: «У вас на шейке эрозия!», это не значит, что пора бежать без оглядки. Скорее всего, доктору просто лень или некогда углубляться. Не важно, что он говорит. Гораздо важнее, что он будет делать дальше.
Шаг 1. Врач возьмет «мазок на раковые клетки» — цитологическое исследование
Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки и цервикального канала позволяет находить раковые и предраковые изменения на шейке матки задолго до того, как они станут видны невооруженным глазом. Греческий ученый, Георгиос Папаниколау (1883–1963) разработал революционную методику ранней диагностики патологии шейки матки, которую мы используем и по сей день. Еще в 1928 году он опубликовал первые результаты цитологического изучения мазков с шейки матки, которые были приняты весьма скептически. Однако ученый был упорен. В 1943 году он изложил свои наблюдения в монументальном труде «Диагноз рака матки при помощи мазков» (Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear) и стал родоначальником нового направления медицинской науки.
Недорогое и несложное цитологическое изучение мазков позволило проводить масштабные скрининговые исследования. По какому бы поводу ни пришла женщина к гинекологу, она всегда пришла за цитологическим мазком. Именно ради цитологического мазка «загоняются на кресло» женщины на профосмотрах.
По мнению ВОЗ, массовое проведение цитологического скрининга в масштабах национальных программ среди женщин в возрасте 25–64 лет с интервалом в 5 лет позволяет снизить смертность от рака шейки матки на 84 %.
Шаг 2. Врач выполнит кольпоскопию
Автором метода прижизненной микроскопической диагностики состояния шейки матки считается Ганс Гинзельман. Он изобрел первый кольпоскоп в 1925 году и посвятил всю свою жизнь совершенствованию методики.
«Тот, кто привык изучать шейку матки при 10-кратном увеличении, никогда более не удовлетворится обычным осмотром»
Ганс Гинзельман
В большинстве случаев у молодых женщин красное пятно на шейке окажется эктопией цилиндрического эпителия.
«Эктопия» переводится как «расположенный снаружи». Это то самое нормальное состояние, присущее юношескому типу развития шейки матки. Цилиндрический эпителий расположен на эктоцервиксе и может быть окружен нормальной зоной трансформации. Эктопия — это не болезнь и даже не фактор риска развития болезни. Никакое лечение простой эктопии цилиндрического эпителия не требуется. Исключением будет только очень большой размер эктопии с переходом на своды влагалища и сопутствующий хронический воспалительный процесс, не поддающийся правильному и упорному консервативному лечению.
К моему глубочайшему сожалению, бессмысленный диагноз «эрозия шейки матки» трансформировался в еще более нелепый — «эктопия шейки матки». Шейка матки никуда не торчит и не «расположена снаружи», это — неудачная калька с cervical ectopia (к счастью, большинство думающих клиницистов уже перестраивается и произносит верное «цервикальная эктопия»). И уж совсем невообразимо, когда заключение «эктопия шейки матки» выставляется вообще без кольпоскопического исследования, просто на глаз.
Непонятные красные пятна» на шейке матки невозможно как-то интерпретировать, не используя кольпоскопию. Это не просто рассматривание шейки под 8-, 16-, 25-,32—кратным увеличением. Это проведение специальных сосудистых проб с раствором уксусной кислоты и раствором Люголя. Под действием нехитрых растворов шейка преображается. И вот уже непонятное красное пятно приобретает четкость и зернистость цилиндрического эпителия или появляются белесые участки, напоминающие булыжную мостовую. В патологических зонах врач исследует аномальные сосуды причудливой формы или эпителиальные железы с бугристыми ороговевающим валиком.
Кольпоскопическое заключение — важнейшая составляющая диагностики. Если кольпоскопист описывает нормальную картину, в большинстве случаев никакой активности не требуется. Аномальные кольпоскопические картины — прямое подозрение на предстадии рака. Здесь требуется внимание и уточняющие действия.
Шаг 3. Врач возьмет биопсию с подозрительных участков
Биопсию шейки матки следует брать со всех подозрительных участков, найденных при кольпоскопии. Кусочек тканей можно отщипнуть с помощью биопсийных щипцов или отсечь петелькой радиоволнового аппарата. Материал отправляют на гистологическое исследование. Кусочки ткани поступают в патологоанатомическую лабораторию, где их обрабатывают, заливают парафином, нарезают на тончайшие полоски и фиксируют на предметных стеклах. Врач-патологоанатом (да, именно тот, который вскрывает трупы) будет внимательно рассматривать стекла под микроскопом, думать, сравнивать, ругать плохо взятый материал, но все-таки даст подробное описание. Именно патологоанатом формулирует окончательное заключение о том, что же такое мы видели в кольпоскоп.
Биопсия шейки матки вполне могла бы стать золотым стандартом диагностики, если бы не пресловутый человеческий фактор. Во-первых, врач может промахнуться, даже если биопсия выполняется под контролем кольпоскопа. Во-вторых, материал может быть взят недостаточно глубоко или с поврежденными краями. В этом случае рассчитывать на точное заключение не приходится, патологоанатом — не волшебник.
Цитология в порядке, заключение кольпоскопии — «эктопия цилиндрического эпителия», биопсия хорошая — можем прижигать!
Увы, подобные истории нередки. Конечно, хочется задать вопрос, откуда брали биопсию, если кольпоскопист не видел подозрительных участков. И что конкретно собрались лечить «прижиганием», если цитология, кольпоскопия и биопсия не нашли патологических изменений. Беспощадная борьба с цервикальными эктопиями под знаменем профилактики рака шейки матки идет в нашей стране более сорока лет. Выросло уже несколько поколений врачей-«прижигателей», уверенных в том, что они делают благое дело.
Медленно и со скрипом приходит осознание — долгие годы мы безжалостно лечили совершенно здоровых женщин. Это было бы не так ужасно, если бы мы при этом не умудрялись пропускать тех, кому действительно требовалась помощь. До сих пор существует заблуждение, что мазки на онкоцитологию следует брать только у тех, у кого есть «эрозия».
К сожалению, безобидно выглядящие розовенькие шейки бывают очень коварными. Не так давно, я делала кольпоскопию 26-летней девушке и пришла к заключению H-SIL (выраженное кольпоскопическое поражение, вероятнее всего это CIN II-III — дисплазия тяжелая или средней тяжести).
— Почему мне об этом раньше никто не говорил? Почему этого никто раньше не видел?
— Вероятно, потому, что вам никто не делал кольпоскопию. Абсолютно любой акушер-гинеколог может это повторить и при последовательной обработке растворами уксусной кислоты и йода увидеть грубый белесый эпителий, мозаику и непрокрашенные йодом участки.
Шаг 4. Врач увидит нестыковки
Бывает так, что результаты обследования не складываются в единую картину. Цитология хорошая, кольпоскопия невнятно-подозрительная, биопсия неинформативная. Тогда для принятия решения потребуется еще один «кирпичик» — результаты ВПЧ-тестирования. Если тест выявит высокоонкогенные ВПЧ (особенно агрессивны ВПЧ-16 и ВПЧ-18), специалист выберет более агрессивную тактику ведения. Если ВПЧ не найден, более верным будет просто продолжать наблюдение.
Шаг 5. Врач поставит диагноз
Используя полный арсенал диагностических возможностей, врач, уверенно разбирающийся в патологии шейки матки, легко перейдет от невнятной «эрозии» к абсолютно конкретному заключению. «Эрозия» может оказаться рубцовой деформацией после родов, эктропионом (послеродовым выворотом), эндометриозом, полипом, кондиломой, лейкоплакией. Для каждого случая существует конкретный алгоритм действий. Как только врач выяснит, с какой «эрозией» он столкнулся на этот раз, он получит ясный и однозначный ответ на вопрос «Что же делать?».
Цервицит
Статья проверена врачом-акушером-гинекологом высшей категории Лисичкиной Е.Г., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
В Клиническом госпитале на Яузе можно пройти гинекологическое обследование (все анализы, кольпоскопию) для раннего выявления и лечения цервицита (воспаления шейки матки) и иных заболеваний женской половой системы. Своевременная комплексная общая и местная фармакотерапия позволяет справиться с заболеванием и не допустить осложнений.
О том, что такое цервицит, его симптомах и лечении можно прочитать в данной статье.
Цервицит — это воспаление шейки матки, которое возникает при проникновении микроорганизмов из влагалища, либо из-за механического или химического воздействия.
Причиной цервицита могут стать:
Чаще всего цервицит развивается на фоне других хронических воспалительных процессов в женской половой системе – кольпитов (воспаления влагалища), бартолинита (воспаления бартолиновых желёз в преддверии влагалища).
На фоне климакса возможны атрофические изменения в женских половых органах, в том числе развитие атрофического цервицита.
Виды цервицита
Симптомы цервицита
Признаки острого цервицита и обострения хронического:
В целом симптоматика варьирует в зависимости от возбудителя заболевания.
Цервицит может протекать бессимптомно или иметь смазанные признаки. В таком случае узнать о развитии болезни можно только во время осмотра гинеколога. Запишитесь на прием к врачу, чтобы выявить скрытые патологии и вернуть женское здоровье.
Осложнения цервицита
Эрозия шейки матки
Отсутствие лечения и переход заболевания в хроническую стадию способствует возникновению и развитию на воспалённой слизистой участков эрозии шейки матки – разрушения эпителиального слоя, утолщению слизистой. Эрозия – частое осложнение цервицита.
Эктопия шейки матки
Если разрушения целостности слизистой оболочки нет, а есть смещение слизистой, типичной для цервикального (внутришеечного) канала шейки матки, в область влагалищной её части, говорят об эктопии слизистой. Это не осложнение цервицита, а физиологическая особенность, не требующая лечения. Но на фоне эктопии шейки матки возможно развитие цервицита. Равно, как и на фоне хронического цервицита, возможно изменение клеток эпителия, замена многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки на цилиндрический и формирование эктопии.
Кисты, полипы, атрофия
Воспалительные изменения на слизистой шейки матки могут приводить к формированию кист в этой области, полипов, атрофических изменений.
Восходящая инфекция
Распространение инфекционного процесса на матку и придатки может вызывать развитие эндометрита (воспаления внутренней оболочки матки), сальпингоофорита (воспаление яичников и маточных труб).
Бесплодие
Цервицит может стать причиной развития бесплодия (проблем с зачатием, невынашивания беременности).
Осложнения беременности
Хронический цервицит при беременности может стать причиной невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода и нарушения его развития, преждевременных родов. А после родов повышает риск гнойно-воспалительных осложнений у женщин. Своевременное полное обследование при подготовке к беременности и на ранних её сроках, своевременная санация шейки матки сводит к минимуму риск подобных осложнений.
Чтобы остановить прогрессирование заболевания и не допустить осложнений, важно вовремя обратиться к специалисту.
Цервицит крайне редко бывает изолированным. В подавляющем большинстве случаев он сопровождается выворотом шейки матки, бартолинитом, эрозией, вульвинитом и другими патологиями репродуктивной системы. Запишитесь на прием к врачу клиники на Яузе. Получите точную диагностику и эффективное лечение цервицита и всех сопутствующих проблем.
Диагностика цервицита в Клиническом госпитале на Яузе
Гинекологи Клинического госпиталя на Яузе диагностируют цервицит после осмотра, на основе анамнеза, результатов кольпоскопии, лабораторных исследований (микроскопии мазка, бактериологического посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, ПЦР и др.).
При осмотре при цервиците может присутствовать гиперемия (покраснение) слизистой, её отёчность, воспалительные выделения, эктопия. Детально изучить состояние слизистой, отследить динамику в процессе лечения позволяет кольпоскопия.
При остром цервиците в цитограмме мазка из цервикального канала и соскоба с шейки матки обнаруживается большое количество лейкоцитов, лимфоцитов, клеток изменённого эпителия. При этом важно не пропустить предраковые изменения клеток, особенно, если при ПЦР диагностике выявлены онкогенные штаммы вируса папилломы (ВПЧ).
ПЦР поможет выявить и другие опасные инфекции (вирус герпеса, хламидии, микоплазмы и др.) по генетическому материалу их возбудителей.
Лечение цервицита в Клиническом госпитале на Яузе
Специалисты Клинического госпиталя на Яузе проводят комплексное лечение цервицита (воспаления шейки матки) и сопутствующих патологических процессов.
Консервативное.
При остром цервиците врач назначает пациентке лечение антибактериальными препаратами с учётом чувствительности выявленного возбудителя заболевания к антибиотикам, либо противовирусную терапию, а также противовоспалительные препараты.
Проводится как общая фармакотерапия, так и местное лечение цервицита – свечи с антибактериальными, противогрибковыми и другими средствами.
Если выявлена инфекционная природа заболевания, лечение цервицита у женщин необходимо проводить одновременно с лечением её полового партнера. Через 2-3 недели после окончания курса лечения цервицита проводится контрольное обследование по лабораторным анализам.
Хирургическое.
Если одной из причин хронического цервицита является рубцовая деформация шейки матки, после купирования воспаления, устранения инфекции женщине может быть проведена хирургическая (лазерная или радиоволновая) коррекция.
Цервицит — это заболевание, которого можно избежать, соблюдая простые правила профилактики. Записывайтесь на консультацию к гинекологу клиники на Яузе. Во время приема вы получите исчерпывающую информацию о профилактике цервицита и других болезней мочеполовой системы.
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Острый бактериальный синусит. Проблемы и их решения
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Термин «риносинусит» (РС), по мнению некоторых авторов, можно использовать наравне с термином «синусит», поскольку слизистая оболочка полости носа граничит с околоносовыми пазухами (ОНП), и любое воспаление ОНП почти всегда сопровождается воспалением в полости носа [1, 2]. РС является чрезвычайно распространенным заболеванием. В рамках национального обследования здоровья, проведенного в 2008 г. в США, было установлено, что почти каждый 7-й (13,4%) взрослый в возрасте ≥18 лет перенес РС в течение предыдущих 12 мес. [3]. Заболеваемость синуситом среди взрослых женщин выше, чем среди мужчин (примерно в 1,9 раза); отмечено, что люди в возрасте от 45 до 74 лет болеют чаще [3].
30%) при ОБС средней и тяжелой степени тяжести.
5. Ко-тримоксазол не рекомендуется для эмпирической терапии из-за высокого уровня устойчивости при ОБС в отношении как пневмококка, так и гемофильной палочки (
30–40%).
6. Доксициклин может быть использован в качестве альтернативной схемы эмпирической антибактериальной терапии ОБС легкой степени тяжести у взрослых, поскольку он сохраняет высокую активность в отношении возбудителей инфекций дыхательных путей и имеет хорошие фармакокинетические/фармакодинамические свойства.
7. Пероральные цефалоспорины II и III поколений больше не рекомендуются для эмпирической монотерапии ОБС легкой и средней степени тяжести в связи с высокой степенью резистентности в отношении пневмококков. Комбинированная терапия с помощью цефалоспоринов III поколения (цефиксим или цефподоксим) + клиндамицин может быть использована в качестве альтернативной у детей с аллергией к пенициллину.
8. У взрослых доксициклин или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) рекомендуются в качестве альтернативного средства для эмпирической антибактериальной терапии ОБС средней и тяжелой степени тяжести у взрослых, страдающих аллергией на пенициллин.
9. Хотя золотистый стафилококк (включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA)) является потенциальным патогеном для ОБС, на основе текущих данных рутинный учет чувствительности золотистого стафилококка или MRSA во время начальной эмпирической терапии ОБС не рекомендуется.
10. Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии при неосложненном ОБС легкой и средней степени тяжести у взрослых составляет 5–7 дней.
11. У детей с ОБС легкой и средней степени тяжести по-прежнему рекомендуется более длительная антибактериальная терапия – 10–14 дней.
12. Ирригационная терапия (интраназальные промывания физиологическим либо гипертоническим раствором) рекомендуются в качестве дополнительной терапии у взрослых с ОБС легкой и средней степени тяжести.
13. Интраназальные кортикостероиды рекомендуются в качестве дополнения к антибиотикам при эмпирическом лечении ОБС легкой и средней степени тяжести, в первую очередь у пациентов с аллергическим ринитом в анамнезе.
14. Ни одни из существующих актуальных рекомендаций не предлагают использовать противоотечные и/или антигистаминные препараты для лечения ОБС.
15. Смена антибактериального препарата рекомендуется в том случае, если симптомы ОБС усиливаются после 48–72 ч начальной эмпирической терапии антибиотиками, или улучшения не наступает, несмотря на проведение начальной эмпирической терапии антимикробными препаратами в течение 3–5 дней.
16. Пациенты c ОБС, у которых отмечается клиническое ухудшение, после 72 ч лечения антибиотиками или при отсутствии улучшения после 3-5 дней эмпирической антибактериальной терапии должны быть обследованы с целью выявления устойчивых патогенных микроорганизмов, неинфекционной этиологии синусита, структурных аномалий полости носа или определения других причин неэффективности лечения.
17. У пациентов с ОБС, которые не отвечают на эмпирическую антибактериальную терапию в течение 72 ч, антибиотик должен быть назначен с учетом чувствительности возбудителя, полученного непосредственно из пазухи путем ее пункции или с помощью эндоскопии.
18. Пациентам, у которых отмечаются рецидивы ОБС более чем 2 раза в год, следует обратиться к врачу-специалисту (инфекционисту, аллергологу, иммунологу) для коррекции терапии или ЛОР-хирургу для решения вопроса о необходимости хирургического лечения.
Несмотря на схожесть способов лечения ОБС в нашей стране и за рубежом, в ряде случаев подходы к терапии данного заболевания значительно разнятся. Это, прежде всего, относится к оценке эффективности пункционного метода лечения синусита. Пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход остается одной из самых распространенных лечебно-диагностических процедур в российской оториноларингологии. Ее регулярно выполняют при лечении острого и хронического синуситов, а также для диагностики других заболеваний. Фактически рутинным остается диагностический алгоритм: симптомы синусита – лучевое исследование ОНП – при снижении пневматизации пункция пазухи с последующим микробиологическим исследованием отделяемого.
В Западной Европе и США пункция верхнечелюстной пазухи выполняется реже, чем в России. Однако и там считается, что ее выполнение абсолютно необходимо при тяжелом ОБС, нозокомиальном синусите, а также при угрозе внутричерепных и орбитальных осложнений. В настоящее время не существует многоцентровых контролируемых сравнительных исследований, доказывающих как пользу, так и вред пункционного метода лечения.
При тяжелых формах гнойного синусита иногда используют метод дренирования пораженной пазухи. Дренаж вводят в пазуху по проводнику после проведенной пункции. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном естественном соустье. В то же время сам дренаж, являясь инородным телом, способен поддерживать воспалительный процесс. Активное опорожнение ОНП может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера ЯМИК. Однако применение этих методов лечения может создавать предпосылки для инфицирования ранее интактных ОНП.
Американские ученые предлагают новую методику промывания верхнечелюстной пазухи – «sinuplasty». Эта лечебная манипуляция выполняется под контролем эндоскопа. По проводнику через средний носовой ход в полость синуса вводится баллонный катетер. Баллон расширяется в области естественного соустья, и таким образом создаются условия для налаживания дренажа из пораженной пазухи. Эта процедура напоминает ангиопластику при атеросклерозе коронарных артерий [28].
Не все однозначно и в отношении консервативной терапии ОБС, особенно препаратов, хотя и не играющих определяющую роль в лечении, в то же время способных значительно облегчить состояние пациента и ускорить его выздоровление. Так, в последнее время свою эффективность в лечении ОРС показали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. Типичным представителем этой группы препаратов считается Синупрет (корень горечавки, цветки первоцвета и бузины, трава щавеля и вербены) [29–32]. Ввиду некоторых особенностей, в частности малой пригодности для монотерапии ОБС, эффективность этих препаратов достаточно сложно оценить с помощью плацебо-контролируемых исследований. В то же время нужно отметить, что за последние 5 лет в Европе (EP3OS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), 2007, 2012) степень доказательности эффективности фитопрепаратов была поднята до категории Ib, т.е. до уровня эффективности деконгестантов и выше уровня эффективности синтетических препаратов с аналогичным действием.
Отличительными свойствами растений, входящих в состав Синупрета, являются способность блокировать фазу экссудации, уменьшать явления сенсибилизации и проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, цветы первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия и ускоряют эвакуацию секрета из дыхательных путей, обладая также некоторым спазмолитическим действием. Таким образом, в комплексе препарат оказывает рефлекторное секретолитическое действие, регулируя секрецию и нормализуя вязкость слизи, устраняется мукостаз – один из ведущих этиологических факторов ОБС. В результате воздействия препарата происходит восстановление дренажа и вентиляции ОНП. Синупрет нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счет улучшения реологических свойств экссудата, а также обладает иммуномодулирующей активностью. Следовательно, Синупрет можно рекомендовать в комплексной терапии ОРС.
ОРС является одним из самых распространенных заболеваний в ЛОР-практике. Может быть, именно поэтому ни в Западной Европе, ни в России, ни в странах Северной Америки не существует полного консенсуса относительно подходов к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, право выбора оптимальной тактики при ОБС во многом по-прежнему остается за лечащим врачом. Именно врач должен учитывать все преимущества лечения и его потенциально негативные последствия как для отдельного человека, так и для населения в целом.