Климат в месте проживания 02 что означает
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. №321 Собрание закон
Перечень климатов в месте проживания
Перечень климатических факторов в месте проживания
Континентальный умеренных широт
Муссонный умеренных широт
Резко континентальный умеренный
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
Республика Марий Эл
Республика Саха (Якутия)
Республика Северная Осетия-Алания
Еврейская автономная (авт.) область
Агинский Бурятский авт. округ
Коми-Пермяцкий авт. округ
Корякский авт. округ
Ненецкий авт. округ
Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ
Усть-Ордынский Бурятский авт. округ
Ханты-Мансийский авт. округ
Чукотский авт. округ
Эвенкийский авт. округ
Ямало-Ненецкий авт. округ
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)
Ветераны боевых действий
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 мес., военнослужащие, награждённые орденами или медалями СССР за службу в указанный период
Лица, награждённые знаком «Жителю блокадного Ленинграда»
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. № 256
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
(наименование лечебно-профилактического учреждения, адрес)
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФОРМА №072/У-04
Санаторно-курортная карта №____
от «__» _________ 20__ года
Выдаётся при предъявлении путёвки на санаторно (амбулаторно)-курортное лечение.
Без настоящей карты путёвка недействительна.
1. Лечащий врач ________________________________________________________________
2. Выдана ______________________________________________________
3. Пол 3.1. Мужской____3.2. Женский____
(отметить нужное символом «V»)
4. Дата рождения_____________
5. Адрес _____________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
6. №истории болезни или амбулаторной карты ___________________________
7. Идентификационный номер в системе ОМС____________________________
Заполняется только для граждан-получателей социальных услуг
8. Код льготы______________________
9. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи «___»__________20____г.
10. СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счёта) ___________________________________
(отметить символом «V» при необходимости сопровождения)
12. Место работы, учёбы ________________________________________________________
13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________
* Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени.
14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение__________________________________________________________________
15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) ________________________________________________________________________________
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
16.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий ________________________________________________________________________________
16.2. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности________
16.3. Сопутствующие заболевания___________________________________________________
17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________
18. Лечение 18.1. санаторно- курортное________ 18.2. амбулаторно- курортное____
(отметить нужное символом «V»)
20. Путёвка №_________
21. Лечащий врач __________________
22. Заведующий отделением____________ или председатель ВК _____________
Данная карта действительна при условии чёткого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати.
Приложение N 11. Форма N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
6. Субъект Российской Федерации | 7. Ближайший субъект Российской Федерации |
8. Климат в месте проживания | 9. Климатические факторы в месте проживания |
10. Код льготы | 11. Сопровождение** |
Номер Серия Дата выдачи | . | . | 2 | 0 |
13. СНИЛС |
Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют |
20. Предпочтительное место лечения |
Перечень климатов в месте проживания
Перечень климатических факторов в месте проживания
Континентальный умеренных широт
Муссонный умеренных широт
Резко континентальный умеренный
Субъект Российской Федерации
Субъект Российской Федерации
Субъект Российской Федерации
Республика Марий Эл
Республика Саха (Якутия)
Еврейская автономная область
Ненецкий авт. округ
Ханты-Мансийский авт. округ
Чукотский авт. округ
Ямало-Ненецкий авт. округ
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг*
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг*
действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
Ветераны боевых действий
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»
Климат в месте проживания 02 что означает
оборотная сторона ф. N 070/у
Перечень климатов в месте проживания
Перечень климатических факторов в месте проживания
Континентальный умеренных широт
Муссонный умеренных широт
Резко континентальный умеренный
Код субъектов Российской Федерации
Субъект Российской Федерации
Субъект Российской Федерации
Субъект Российской Федерации
Республика Марий Эл
Республика Саха (Якутия)
Еврейская автономная область
Ненецкий авт. округ
Ханты-Мансийский авт. округ
Чукотский авт. округ
Ямало-Ненецкий авт. округ
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
Ветераны боевых действий
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»
Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у)
оборотная сторона ф. N 070/у
Перечень климатов в месте проживания
Перечень климатических факторов в месте проживания
Континентальный умеренных широт
Муссонный умеренных широт
Резко континентальный умеренный
Код субъектов Российской Федерации
Субъект Российской Федерации
Субъект Российской Федерации
Субъект Российской Федерации
Республика Марий Эл
Республика Саха (Якутия)
Еврейская автономная область
Ненецкий авт. округ
Ханты-Мансийский авт. округ
Чукотский авт. округ
Ямало-Ненецкий авт. округ
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
Ветераны боевых действий
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»
Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
к приказу Министерства здравоохранения
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 070/У «СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ
ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ»
2. Справка заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
3. При заполнении Справки:
Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.
Перечень климатов в месте проживания. Самый благоприятный климат в россии для человека. Климатические факторы в месте проживания
Справка для получения путевки, оформленная согласно форме 070/у-04, – это информационный медицинский документ, представляющий собой список рекомендаций для получения направления на лечение санаторно-курортного типа. Данный документ не является заменой санаторно-курортной карты. Кроме этого, медицинская справка 070/у-04 не дает право предъявителю поступить на лечение в здравницу, если подобная терапия может предоставляться в амбулаторном виде.
Предназначение медицинской справки № 070/у-04
Данный документ подтверждает то, что пациент нуждается в санаторно-курортной терапии, но не дает права на получение путевки в оздоровительное учреждение. Это указано в ст. 256 ФЗ «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение», датированного 22.11.2004 г.
В описываемом документе указываются рекомендации по лечению, необходимому конкретному пациенту. Таким образом, медицинская справка 070/у-04 нужна, чтобы больной получил путевку именно в то учреждение, профиль которого соответствует его болезням и общему состоянию.
Чтобы санаторно-курортная терапия не привела к обратному эффекту (другими словами – к ухудшению самочувствия), необходима точная информация о том, какие климатические условия подходят пациенту, что ему противопоказано. Эту информацию и несет справка 070/у-04. На ее основании компетентные медицинские службы будут оформлять направление в подходящую вам здравницу.
Условия выдачи, содержание и срок действия
Обычно медицинская справка 070/у-04 выдается в местной поликлинике лечебно-профилактической медкомиссией, в которую входит участковый терапевт. Данные, указанные в ней, относятся к конфиденциальной информации, поэтому разглашению не подлежат. Бесплатно документ 070/у-04 должна выдать государственная поликлиника, расположенная в районе проживания пациента. Однако получить медицинскую справку можно и в частном медицинском центре, но на платной основе.
В данном документе должна быть дана точная информация о подходящем для конкретного пациента профиле санатория, а также о благоприятном для лечения сезоне. Указывается основной диагноз и сопутствующие болезни согласно МКБ-10 (международному классификатору заболеваний), основные коды которого приведены ниже. Справка считается действительной в течение 6 месяцев с момента выдачи.
Что делать со справкой на путевку
Документ предъявляют по месту работы или представителям службы соцзащиты. При самостоятельном приобретении путевки в санаторий такую медицинскую справку могут и не потребовать. Согласно законодательству, некоторые категории граждан имеют право на льготное (с частичной либо полной оплатой стоимости) получение путевок на лечение санаторно-курортного типа. К ним относятся:
Как заполняется справка
Документ заполняется согласно утвержденному шаблону. За основу берется информация из амбулаторной карты. Некоторые данные записываются со слов самого пациента. Льготникам нужно будет предъявить документ, подтверждающий их принадлежность к льготной категории. Лицевая сторона стандартного бланка содержит следующие пункты:
Далее в п. 20 должна стоять еще одна подпись лечащего специалиста, а в п. 21 – подпись председателя врачебной комиссии либо заведующего отделением. Документ заверяют круглой печатью медучреждения, его выдавшего.
Особенности заполнения медицинской справки 070/у-04
Основные коды МКБ-10
При заполнении формы 070/у-04 обычно используются следующие коды:
оборотная сторона 2
Код | Перечень климатов в месте проживания | Код | ^ Перечень климатических факторов в месте проживания |
1 | Влажный субтропический | 1 | Горный |
2 | Континентальный умеренных широт | 2 | Климат полупустынь |
3 | Морской | 3 | Климат пустынь |
4 | Муссонный умеренных широт | 4 | Лесной |
5 | Переходный морской-континентальный | 5 | Лесостепной |
6 | Резко континентальный умеренный | 6 | Морской |
7 | Средиземноморский | 7 | Предгорный |
8 | Субарктический | 8 | Приморский |
9 | Сухой субтропический | 9 | Степной |
^ Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
Код | Субъект РФ | Код | Субъект РФ | Код | Субъект РФ |
01 | Республика Адыгея | 31 | Белгородская область | 61 | Ростовская область |
02 | Республика Башкортостан | 32 | Брянская область | 62 | Рязанская область |
03 | Республика Бурятия | 33 | Владимирская область | 63 | Самарская область |
04 | Республика Алтай | 34 | Волгоградская область | 64 | Саратовская область |
05 | Республика Дагестан | 35 | Вологодская область | 65 | Сахалинская область |
06 | Республика Ингушетия | 36 | Воронежская область | 66 | Свердловская область |
07 | Кабардино-Балкарская Республика | 37 | Ивановская область | 67 | Смоленская область |
08 | Республика Калмыкия | 38 | Иркутская область | 68 | Тамбовская область |
09 | Республика Карачаево-Черкессия | 39 | Калининградская область | 69 | Тверская область |
10 | Республика Карелия | 40 | Калужская область | 70 | Томская область |
11 | Республика Коми | 41 | Камчатская область | 71 | Тульская область |
12 | Республика Марий Эл | 42 | Кемеровская область | 72 | Тюменская область |
13 | Республика Мордовия | 43 | Кировская область | 73 | Ульяновская область |
14 | Республика Саха (Якутия) | 44 | Костромская область | 74 | Челябинская область |
15 | Республика Северная Осетия – Алания | 45 | Курганская область | 75 | Читинская область |
16 | Республика Татарстан | 46 | Курская область | 76 | Ярославская область |
17 | Республика Тыва | 47 | Ленинградская область | 77 | г. Москва |
18 | Удмуртская Республика | 48 | Липецкая область | 78 | г. Санкт-Петербург |
19 | Республика Хакасия | 49 | Магаданская область | 79 | Еврейская автономная (авт.) область |
20 | Чеченская Республика | 50 | Московская область | 80 | Агинский Бурятский авт. округ |
21 | Чувашская Республика | 51 | Мурманская область | 81 | Коми-Пермяцкий авт. округ |
22 | Алтайский край | 52 | Нижегородская область | 82 | Корякский авт. округ |
23 | Краснодарский край | 53 | Новгородская область | 83 | Ненецкий авт. округ |
24 | Красноярский край | 54 | Новосибирская область | 84 | Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ |
25 | Приморский край | 55 | Омская область | 85 | Усть-Ордынский Бурятский авт. округ |
26 | Ставропольский край | 56 | Оренбургская область | 86 | Ханты-Мансийский авт. округ |
27 | Хабаровский край | 57 | Орловская область | 87 | Чукотский авт. округ |
28 | Амурская область | 58 | Пензенская область | 88 | Эвенкийский авт. округ |
29 | Архангельская область | 59 | Пермская область | 89 | Ямало-Ненецкий авт. округ |
30 | Астраханская область | 60 | Псковская область |
Код | Код | ^ Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг | |
01 | Инвалиды войны | экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств | |
02 | Участники Великой Отечественной войны (ВОВ) | ||
03 | Ветераны боевых действий | ||
04 | Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период | 07 | Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда |
05 | Лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда” | 08 | Инвалиды |
06 | Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены | 09 | Дети-инвалиды |
* Действительна в течение 6 месяцев.
* * Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.
Справка для получения путевки (форма № 070/у-04, заполняется по нижепубликуемой инструкции).
Инструкция по заполнению
Справка для получения путевки носит предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде.Справка для получения путевки заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
В пункте «Регион проживания» указывается код субъекта Российской Федерации, в котором проживает больной, в соответствии с перечнем субъектов Российской Федерации, находящимся на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт «Ближайший регион» заполняется только в случае проживания больного на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
В пунктах «Климат в месте проживания» и «Климатические факторы в месте проживания» указываются цифровые коды в соответствии с перечнем климатов в месте проживания, приводимым на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте «Код льготы» проставляется «002».
В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
В пункте «№ истории болезни или амбулаторной карты» указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней) по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В пункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В пункте «Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга» лечащий врач делает отметку, что заболевание, для лечения которого больной направляется в санаторий, относится к заболеваниям или последствиям травм спинного и головного мозга.
В пункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункты «Предпочтительное место лечения» и «Рекомендуемые сезоны лечения» не обязательны для заполнения.
Справка заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
6. Регион проживания____________________________________
7. Ближайший регион__________________________________________________
(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)
8. Климат в месте проживания______________________________
9. Климатические факторы в месте проживания _____________________________________________________________
10. Код льготы________________________________________________
11. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи «___»_________20___г.
12. СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счёта)________________________
14. №истории болезни или амбулаторной карты ______________________________________
15.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий______________________
15.2. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности___________
15.3. Сопутствующие заболевания____________________________________________________
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения______________________________
Общие противопоказания, исключающие направление на санаторно-курортное лечение, отсутствуют
16. Лечащий врач_______________
17.1. Санаторно-курортное ____17.2. Амбулаторно-курортное______
18. Предпочтительное место лечения
Местный санаторий________________________________________ или
(отметить «V», если предпочтительно лечение в местном санатории)
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
(отметить символом «V» те сезоны, в которые рекомендовано лечение)
(необязательно для заполнения)
20. Лечащий врач ________________
21. Заведующий отделением ___________ или председатель ВК__________________
* Действительна в течение 6 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.
Для типографии! Формат А4.
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)