Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок; при атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта располагаются менее зрелые клетки.
Поверхностные клетки – крупные плоские полигональные, около 50 мкм в диаметре. Ядра овальные или округлые, бесструктурные, пикнотические с максимальным диаметром 5 – 6 мкм. Зрелые клетки располагаются преимущественно разрозненно, цитоплазма при окрашивании по Папаниколау розовато-желтая, эозинофильная, нежная. Прозрачная, в части клеток определяются липидные гранулы и гранулы гликогена (рис.12,а). Менее зрелые клетки могут располагаться пластами, нагромождаться друг на друга. Цитоплазма цианофильная, нежная, прозрачная, со складками, контуры ее четкие, неровные.
Промежуточные клетки – сравнительно крупные, обычно полигональные. Ядра пузырьковидные, с четкой структурой хроматина, диаметром более 6 мкм (рис.12, б). Цитоплазма может быть эозинофильной, цианофильной, характерна складчатость (рис.13, а, б). Зрелые промежуточные клетки (препикнотичные) отличаются от поверхностных размером и структурой ядра.
Менее зрелые промежуточные клетки (навикулярные, ладьевидные) овальной формы, меньших размеров, цитоплазма их более плотная. Лактобациллы способны вызывать лизис промежуточных клеток: этот пептический эффект редко распространяется на поверхностные клетки.
Парабазальные клетки – мелкие, овальные или округлые. Ядро относительно крупное, пузырьковидное, реже дегенеративное, пикнотичное. Цитоплазма обычно окрашивается цианофильно. Клетки не подвержены бактериальному цитолизу, однако в них могут развиваться аутолитические процессы (рис.14. а, б)
Клетки цилиндрического эпителия
Клетки цилиндрического эпителия в норме располагаются небольшими группами, в виде полосок, сотоподобных структур. Клетки вытянутой формы, ядра располагаются эксцентрически. Могут встречаться «бокаловидные» клетки, цитоплазма в которых растянута слизью, иногда в клетках обнаруживаются гранулы секрета (рис.15 – 17).
Клетки метаплазированного эпителия
Клетки незрелого метаплазированного эпителия напоминают парабазальные, располагаются преимущественно разрозненно, реже в неплотных скоплениях (рис.18). Ядра несколько гиперхромные, хроматин распределен равномерно. Размер ядер составляет более половины диаметра клеток. Цитоплазма окрашена интенсивно. По мере созревания клеток (созревающая плоскоклеточная метаплазия) появляются клетки с отростками цитоплазмы (клетки – «паучки»). Иногда в цитоплазме определяется зона просветления вокруг ядра или вакуоли. Границы клеток четкие, иногда ровные с одной из сторон.
По мере созревания цитоплазма становится все более светлой, иногда вакуолизированной. Форма клеток приближается к овальной. Отмечается деление цитоплазмы на более светлую внутреннюю и более интенсивно окрашенную наружную часть. Зрелые метаплазированные клетки практически неотличимы от естественного плоского эпителия (рис.19)
При действии разнообразных механических, химических, физических или биогенных факторов имеют место реактивные изменения структуры и функций клеток. Достаточно сильные раздражители вызывают состояние клетки, пограничное со смертью. Для обозначения такой предельной степени еще обратимого повреждения клетки Д.Н. Насонов и В.Я. Александров (1934) предложили термин «паранекроз» (от греч. para — около и nekros — мертвый). Это явление с физико-химической точки зрения характеризуется подавлением гранулообразования, диффузным окрашиванием цитоплазмы, уменьшением дисперсности коллоидов, повышением вязкости, сдвигом реакции цитоплазмы в кислую сторону и обратимостью этих изменений в начальных фазах действия агентов.
Представляют интерес реактивные изменения клеток и клеточных органелл, которые развиваются при действии различных факторов, сопутствующих боевому поражению.
Повреждающее действие ионизирующей радиации на клетку связано в основном с ионизацией воды, входящей в ее состав, при которой образуются биологически активные радикалы, вызывающие повреждение белков клеточных мембран. Более чувствительны и быстрее подвергаются денатурации белки, входящие в состав ферментов, особенно тех, которые содержат сульфгидрильные группы. Нарушение внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов приводит к накоплению биологически активных метаболитов денатурированных белков, которые вызывают дополнительные повреждения клеток.
В клетках наиболее чувствительными к действию радиации являются митохондрии — центры окислительно-восстановительных реакций. Они набухают, их матрикс просветляется, кристы укорачиваются, сглаживаются и полностью исчезают. Позднее митохондрии распадаются. Вследствие деструкции и гибели митохондрии в клетке угнетается синтез АТФ.
Весьма чувствительна к повреждению как агранулярная, так и гранулярная части эндоплазматической сети. Цистерны и канальцы этих органелл вначале расширяются, затем фрагментируются. Количество рибосом при облучении снижается, соответственно уменьшается содержание РНП в цитоплазме белоксинтезирующих клеток. Число лизосом может быть увеличенным, они группируются вокруг разрушающихся органелл, происходит аутофагия продуктов распада. В ядрах клеток отмечаются слипание и перераспределение хроматина, возможна отслойка наружной ядерной мембраны с образованием перинуклеарных вакуолей. При этом может наступить распад ядер и гибель клеток.
Ионизирующая радиация оказывает повреждающее действие на клетку и во время деления. Клетки в интерфазе, будучи облученными, внешне могут выглядеть нормальными. Повреждение выявляется при последующем делении, когда появляются аномальные фигуры митоза. Митотические хромосомы изменяют форму, возникают их разрывы иногда с последующим неправильным соединением фрагментов. Наблюдаются аномалии веретена деления, оно может иметь три и более полюсов. В связи с этим в анафазе расхождение хромосом к полюсам оказывается неравномерным и некоторые хромосомы отстают, образуя хромосомные мостики. В других случаях хромосомы реплицируются, а деления ядра не происходит, в результате чего образуются клетки с крупными полиплоидными ядрами.
Излучение, воздействуя на генетический аппарат клетки, может вызывать мутации. Измененные при этом гены в процессе митоза удваиваются и дочерние клетки будут обладать качествами клеток, испытавших лучевое воздействие. Возникшая таким путем в клетках организма мутация, может дать начало злокачественной опухоли.
Достоверным признаком гибели клетки является нарушение структуры ядра. Различают следующие формы изменения ядра: пикноз, лизис, рексис.
Пикноз (от греч. pyknos — уплотнение) характеризуется интенсивным окрашиванием гомогенной массы ядерного вещества (гиперхроматоз), его уплотнением и сморщиванием вследствие потери воды. Лизис (от греч. lysis — растворение), наоборот, сопровождается набуханием ядер и их слабой окрашиваемостью с последующим полным растворением хроматина, что обозначается как хроматолиз. При этой форме гибели клеточные ядра напоминают тени нормальных ядер. Кариорексис (от греч. rhexis — разрыв) отличается раздроблением хроматина на отдельные глыбки, после чего происходит обычно их растворение. Одновременно с этим в цитоплазме гибнущих клеток отмечается появление вакуолей. При этом цитоплазма постепенно теряет способность окрашиваться гистологическими красителями. Распадающиеся клетки удаляются путем автолиза (самопереваривания под действием литических ферментов) или путем фагоцитоза, или в результате автолиза и фагоцитоза.
Кроме того, существует явление запрограммированной гибели клеток (апоптоз), которое возникает в результате запуска собственной программы самоуничтожения при участии внутренних и внешних по отношению клетки факторов. В составе плазмолеммы идентифицированы рецепторы гибели (например Fas, TNF и другие), важнейшая функция которых связана с передачей цитотоксических сигналов внутрь клетки. Внутриклеточными ферментными белками, запускающими апоптоз (фрагментацию ДНК, нарушение структурных протеинов, активацию киназ и клеточного цикла), являются ферменты семейства цистеин-содержащих протеаз, именуемых каспазами. При действии лиганда на рецептор возникает реакция, в результате которой запускается каскад реакций, результирующим итогом которого является гибель клетки.
Таковы в общих чертах основные проявления жизнедеятельности клеток. Приведенные выше материалы свидетельствуют о неразрывном единстве структуры и функции клеточных органелл. В живых клетках структурные компоненты выполняют определенные функции и эти функции имеют вполне соответствующие им морфологические эквиваленты. Клетка благодаря тесному взаимодействию всех структурных компонентов, представляет собой целостную биологическую систему на всех этапах жизненного цикла.
Заключение. Рассматривая клетку как элементарную единицу живой материи с общебиологических позиций, важно определить ее положение и роль в составе иерархически наиболее высокоорганизованной биологической системы — организма. Здесь клетка выступает как ведущая структурно-функциональная единица самостоятельного уровня структурной организации живого — ткани. В ткани каждый тип клеток запрограммирован на выполнение ряда специальных функций. Чтобы выполнять эти функции в соответствии с потребностями и адаптивными свойствами ткани, клетка должна активно воспринимать тканевое окружение, реагировать на него и изменять свою функциональную активность в зависимости от общетканевого гоме-остаза. Для этого в клетке значительная ее часть представлена мембранными структурами, важнейшей из которых является плазмолемма. Будучи пограничным мембранным комплексом клетки, плазмолемма с помощью рецепторнои системы связывает внутриклеточную среду с тканевой; обеспечивает межклеточные отношения и взаимодействие регуляторных механизмов ткани с внутриклеточными структурами и является важнейшей частью системообразующего механизма гистогенеза. Воспринимая изменения тканевой среды (микроокружения), плазмолемма передает эту информацию по трансдукторной сети внутрь клетки на ключевые функциональные комплексы (энзимные белки, депо кальция, ядро и пр.), которые обеспечивают перестройку физиологической активности клетки. Благодаря тесному посредническому контакту плазмолеммы с тканевой средой, с одной стороны, и прямой связи с ключевыми внутриклеточными функциональными комплексами, с другой, клетка представляет собой целостную, устойчивую и, вместе с тем, необычайно динамичную биологическую систему. Ей свойственны все черты живого, а именно — генетическая индивидуальность и способность передавать ее будущим поколениям, реактивность, обмен веществ и подвижность.
Добрый вечер! Помогите, пожалуйста, расшифровать результаты цитологии: В препарате обнаружены клетки плоского эпителия промежуточного и поверхностного слоев с реактивными изменениями части клеток. Скопления цилиндрического эпителия с реактивными изменениями, в части клеток дегенеративно-дистрофические изменения. Участки из метаплазированных клеток с репаративными изменениями, ядра округлые, хроматин распределен равномерно, цитоплазма плотная, гомогенная. Воспалительный компонент. Паракератоз в части клеток. Клеток с признаками интраэпителиальных изменений и признаками злокачественности в пределах исследуемого материала не найдены. Лейкоцитарная реакция умеренно-выраженная. Специфический инфекционный агент не выявлен. Цитограмма соответствует воспалительному процессу слизистой оболочки (NILM). Эту цитологию сдавала 2 февраля, а до этого брали так же цитологию 30 числа( она получше по результатам). Может ли повлиять повреждение слизистой на результат второй цитологии после проведения первой? Мазок на флору с небольшим повышением лейкоцитов, посев на флору : обнаружен рост нормофлоры
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Светлана, врачи никогда не осмотре не говорили ничего про такое..говорили, что все хорошо. Кольпоскопию не делали, только осмотр со стеклом был и забор мазков) на данный момент ничего не беспокоит, месяц назад только выделения были и зуд(ставила свечи пимафуцин) Просто мне один гинеколог брал цитологию 30 числа, и второй гинеколог тоже взял, но 2 числа Первая цитология была лучше, может стоит опираться на ее результаты?
Так же результат NILM. Состою шейки матки: в препарате обнаружены скопления из клеток плоского эпителия поверхностных слоев с пикнотичными ядрами, обильной цитоплазмой и промежуточных слоев с овальными ядрами, контуры ровные, хроматин зернистый, распределён равномерно. Клетки с прищепками атипии не обнаружены. Соскоб с цервикального канала: в препарате обнаружены клетки цилиндрического эпителия обычного строения, расположенных разрозненно и скоплениями, с овальными ядрами, контуры ровные, хроматин зернистый, распределён равномерно. Единичные группы метаплазированного эпителия без патологии. Плоский эпителий поверхностных слоев с пикнотичными ядрами, обильной цитоплазмой и промежуточных слоев с овальными ядрами, контуры ровные, хроматин зернистый, распределён равномерно. Клетки с признаками интраэпиталиальных изменений и злокачественности не обнаружено. Лейкоцитарная реакция незначительная
Ольга, здравствуйте! Просто мне один гинеколог брал цитологию 30 числа, и второй гинеколог тоже взял, но 2 числа Первая цитология была лучше, может стоит опираться на ее результаты?
Так же результат NILM. Состою шейки матки: в препарате обнаружены скопления из клеток плоского эпителия поверхностных слоев с пикнотичными ядрами, обильной цитоплазмой и промежуточных слоев с овальными ядрами, контуры ровные, хроматин зернистый, распределён равномерно. Клетки с прищепками атипии не обнаружены. Соскоб с цервикального канала: в препарате обнаружены клетки цилиндрического эпителия обычного строения, расположенных разрозненно и скоплениями, с овальными ядрами, контуры ровные, хроматин зернистый, распределён равномерно. Единичные группы метаплазированного эпителия без патологии. Плоский эпителий поверхностных слоев с пикнотичными ядрами, обильной цитоплазмой и промежуточных слоев с овальными ядрами, контуры ровные, хроматин зернистый, распределён равномерно. Клетки с признаками интраэпиталиальных изменений и злокачественности не обнаружено. Лейкоцитарная реакция незначительная
Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.
Получение материала
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
По мнению И. В. Давыдовского, Пикноз является начальным этапом деструкции ядра. Он, как правило, переходит в кариорексис и кариолизис (см. Ядро клетки), составляя вместе с ними единый процесс деструкции ядра клетки.
Пикноз является морфологическим выражением ферментативного процесса, в основе которого лежит активация лизосомальных гидролаз вследствие аутолитических процессов в клетке (см. Аутолиз). При этом ядро в результате потери жидкости и конденсации хроматина интенсивно и диффузно окрашивается основными красителями. Нередко Пикноз ядра предшествует конденсация хроматина по его периферии. Электронно-микроскопически ядро при Пикнозе уменьшено в размерах, кариоплазма его имеет высокую электронную плотность, ядрышко не определяется. Иногда под Пикнозом понимают также изменения, происходящие в цитоплазме клеток, напр. гепатоцитов, нейроцитов (пикноморфные нейроны), в которой отмечается конденсация матрикса и деструкция органоидов с превращением клетки в электронно-плотную массу.
Библиография: Авцын А. П. и Шахламов В. А. Ультраструктурные основы патологии клетки, с. 124, М., 1979; Гуляев В. А. Электронномикроскопическая характеристика пикнотической дегенерации ядра, в кн.: Клеточное ядро и его ультраструктуры, под ред. И. Б. Збарского, с. 348, М., 1970; Давыдовский И. В. Общая патология человека, с. 156, М., 1969; Душников Е. Ф. и Шапиро Н. А. Аутолиз, с. 33, М., 1974; Туманов В. П. и Маламуд М. Д. Изменения центральной нервной системы при термической, лучевой и комбинированной травме, с. 96, Кишинев, 1977.
