Кларитромицин или юнидокс солютаб что лучше
Почему азитромицин остается препаратом выбора при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей
Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире.
Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире. В России ежегодно около 1,5 млн человек переносят пневмонию. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций нижних дыхательных путей. Выбор препарата для антибактериальной терапии должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма, данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами), характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения [4, 6, 8].
Инфекции нижних дыхательных путей и принципы выбора антибиотика
При неспецифических внебольничных инфекциях выбор антибактериального препарата в большинстве случаев основывается на статистических данных о наиболее частых их возбудителях, а также сведениях о подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях эффективности тех или иных антибиотиков при инфекциях известной этиологии. Вынужденно эмпирический подход к лечению связан с отсутствием возможности микробиологического исследования в амбулаторных лечебных учреждениях, длительностью бактериологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (3–5 дней, а в случае «атипичных» патогенов и больше), невозможностью в ряде случаев получить биологический материал для посева или бактериоскопии (например, около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, что не позволяет исследовать мокроту), трудностями в разграничении истинных возбудителей и сапрофитов (обычно микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал). Сложности выбора лекарственного средства в амбулаторных условиях определяются также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, своевременной коррекции лечения при его неэффективности. Антибиотики по-разному проникают в различные ткани и биологические жидкости. Лишь некоторые из них хорошо проникают в клетку (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, в меньшей степени — клиндамицин и сульфаниламиды). Поэтому, даже если препарат in vitro проявляет высокую активность в отношении данного возбудителя, но не достигает в месте его локализации уровня, превышающего минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроорганизма, клинического эффекта он не окажет, хотя микробная резистентность к нему будет вырабатываться. Не менее важным аспектом антибактериальной терапии является ее безопасность, особенно для амбулаторного больного, лишенного повседневного медицинского наблюдения. В амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение пероральному приему антибиотиков. В педиатрической практике имеют значение органолептические свойства препарата. Для повышения исполняемости пациентом врачебных назначений режим дозирования антибиотика должен быть максимально простым, т. е. предпочтительнее препараты с минимальной кратностью приема и коротким курсом лечения.
Возбудители неспецифических внебольничных инфекций нижних дыхательных путей
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с синдромом бронхита, в ряде случаев, чаще в детском возрасте, могут осложняться присоединением бактериальной флоры с развитием острого бронхита. Возбудителями острого бактериального бронхита в детском возрасте являются пневмококк, микоплазма или хламидия, реже гемофильная палочка, моракселла или стафилококк. Острый бактериальный бронхиолит у детей вызывают моракселла, микоплазма и возбудитель коклюша. Острый гнойный трахеобронхит у взрослых в 50% случаев вызывает гемофильная палочка, в остальных случаях пневмококк, реже моракселла (5–8% случаев) или внутриклеточные микроорганизмы (5% случаев).
Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита главную роль играют Haеmophilus influenzae (30–70% случаев), Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Для курильщиков наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis. В отягощенных клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, многолетнее течение болезни — более 10 лет, частые обострения — более 4 раз в год, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)
С. В. Лукьянов, доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздравнадзора, Москва
ТОП-15 препаратов при цистите
Цистит – воспаление мочевого пузыря. Сопровождается частыми позывами и наличием дискомфорта в процессе мочеиспускания. Как правило, возникает на фоне бактериальной инфекции, но может также быть следствием повреждения или раздражения мочевого пузыря. Страдают как мужчины, так и женщины, причем последние, в силу анатомического строения, обычно сталкиваются с данным заболеванием значительно чаще.
Функции мочевого пузыря полностью определяют его структуру и положение в организме. Орган расположен в нижней части таза в забрюшинном пространстве за лобковой областью.
Классификация препаратов
Причины развития
Многие считают цистит исключительно женской болезнью, но данное мнение ошибочно. В силу анатомических особенностей, у мужчин данное заболевание развивается гораздо реже – что составляет примерно 5% случаев.
Среди предрасполагающих факторов следует выделить общее снижение иммунитета, нарушение процессов кровоснабжения из-за малоподвижного образа жизни. Также не стоит забывать о соблюдении личной гигиены и о том, что опорожнять мочевой пузырь нужно вовремя. Чаще всего заболевание возникает в весенний период.
Рейтинг препаратов от цистита
Как правило, цистит, вызванный бактериальной инфекцией, лечится с помощью антибиотиков, назначенных врачом. При легких формах заболевания специалист может назначить симптоматическое лечение, направленное на улучшение общего самочувствия. Своевременная медикаментозная терапия помогает исключить развитие осложнений.
Мы предлагаем ТОП эффективных препаратов от цистита, которые отличаются спектром действия. Рейтинг основан на эффективности и безопасности лекарственных средств. За основу взяты проведенные исследования и отзывы покупателей.
№1 – «Канефрон Н» (Бионорика СЕ, Германия)
Фитопрепарат, который назначается при заболеваниях мочевыводящих путей и почек. Таблетки, покрытые оболочкой, разработаны на основе корней любистока лекарственного, листьев розмарина и травы золототысячника обыкновенного.
Лучший препарат от цистита оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое и противомикробное действие. Используется в комплексной терапии лечения хронических инфекций мочевого пузыря.
Современные представления о терапии инфекций, передающихся половым путем
Заболевания, передающиеся преимущественно половым путем (ЗППП), относятся к числу наиболее значимых заболеваний социального характера. Это объясняется не только их широким распространением, но и тяжелыми последствиями для организма больного и для общества в целом.
Осложнения ЗППП в случае несвоевременной диагностики и неэффективного лечения приводят к нарушению репродуктивного здоровья у женщин и у мужчин, к тяжелым врожденным заболеваниям у детей, а также к поражению внутренних органов и систем больного с последующей его инвалидизацией. Поэтому к лечению этой группы инфекционных болезней предъявляются особые требования, главными из которых являются высокая терапевтическая эффективность, низкая стоимость и удобство применения для больного.
Согласно данным ВОЗ (1995 г.) в мире ежегодно регистрируется 333 млн. новых случаев ЗППП, которые распределились следующим образом:
Высокая распространенность ЗППП приводит к большим экономическим убыткам. Специалисты Национального Совета по науке и технологии США считают, что Министерство здравоохранения США затрачивает на борьбу с венерическими заболеваниями ежегодно (без СПИДА) 5 млрд. долларов.
Характеристики пациентов с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП), позволяющие предсказать прогноз лечения (P. Walsh et al. 1994 г.):
В настоящее время терапия ЗППП, вне зависимости от локализации процесса, основывается на трех основных направлениях: этиотропная терапия, патогенетическая терапия, симптоматическая терапия и санаторно-курортное лечение.
Основным компонентом этиотропной терапии ЗППП являются антибиотики и химиопрепарты. Учитывая, особенности отдельных микроорганизмов (например, хламидии – это внутриклеточные паразиты), упомянутые препараты должны обладать хорошей проникаемостью в пораженные возбудителями клетки. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, антибактериальные средства, предназначенные для лечения больных с ЗППП, должны обладать следующими свойствами:
Считается общепризнанным, что пациенты с острыми и с хроническими мочеполовыми инфекциями нуждаются в антибактериальной терапии. Вместе с тем, большинство клиницистов отмечают значительные трудности при лечении этой категории больных, что объясняется:
— особенностями развития возбудителей, например, ЭТ хламидий фагоцитируются чувствительной клеткой > трансформация ЭТ в переходные тельца > трансформация переходных телец в РТ > РТ производят новые ЭТ и далее цикл повторяется. Такой цикл развития хламидий продолжается 2-3 сут, после чего большинство инфицированных клеток разрушается, и в межклеточные пространства попадает множество новообразованных ЭТ и РТ. Вследствие этого инфицируются новые клетки и патологический процесс продолжается. Поэтому при лечении хламидийной инфекции важно учитывать как вид возбудителя, так и спектр его чувствительности к антибактериальным препаратам, а также фазу его развития. Максимально чувствительными к антибактериальным средствам являются только РТ в периоде их активной жизни. ЭТ являются значительно менее метаболически активной формой внеклеточного существования хламидий и значительно более устойчивы к воздействию антибактериальных препаратов;
— нарушениями иммунитета, которые часто способствуют манифестации инфекции. Осложнения урогенитальных инфекций, в том числе хронические простатиты, также существенным образом способствуют увеличению частоты случаев неудач при антибактериальной терапии больных. Немаловажным усугубляющим эффективность лечения фактором являются инфильтраты в пораженных тканях (особенно в предстательной железе), а также микро и макрокальцинаты. Вышеуказанное, в конечном итоге, способствует созданию депо «резервированных» возбудителей, труднодоступных для антибиотиков и химиопрепаратов;
— наличием у многих больных микст-инфекции. Большинство публикаций по данной проблеме свидетельствует о том, что в 30-40% случаев микроорганизмы обнаруживаются в ассоциациях с представителями условно-патогенной микрофлоры, выделенной в этиологически незначимых концентрациях. По данным Адаскевич В.П. (2004), у больных с системными проявлениями хламидийной мочеполовой инфекции ассоциации возбудителей (хламидий) с трихомонадами встречаются в 84,5% случаев, а с анаэробными микроорганизмами – в 53,6% случаев. Поэтому в настоящее время существует мнение о том, что формированию резистентности микроорганизмов к антибиотикам, вероятно, способствует именно ассоциативный характер инфекций;
— ограниченным перечнем антибактериальных препаратов, обладающих выраженным противомикробным и противовирусным действием, а также увеличением количества штаммов микрорганизмов, резистентных к ним.
Анализ данных литературы по проблеме антибактериальной терапии ЗППП свидетельствует о том, что, несмотря на большой выбор антибиотиков и химиопрепаратов, рекомендуемых для лечения этой группы инфекций, вопрос о рациональных схемах этиотропной терапии остается до конца не решенным. Несмотря на применение современных препаратов, не представляется возможным добиться 100% санации организма пациента во всех клинических случаях.
Одной из наиболее сложных проблем остается терапия персистентной формы ЗППП, а также инфекций, протекающих с системными проявлениями. Кроме того, длительное и повторное применение курсов этиотропной терапии с использованием различных антибиотиков и химиопрепаратов часто приводит к аллергическим реакциям, дисбактериозу кишечника, токсическому воздействию на печень и способствует угнетению различных звеньев иммунной системы. Развивающийся в этих условиях «синдром иммунологической недостаточности» может приводить к формированию персистирующих форм инфекции, что, в конечном итоге, приводит к рецидивирующему течения заболевания.
Например, развитие патологического процесса в ткани ПЖ в условиях воспаления сопровождается нарушением проницаемости мембран, изменением рН в щелочную сторону (>6,4), что создает дополнительные трудности в доставке лекарственного средства в патологический очаг. По мнению ряда исследователей, этого можно избежать, при использовании препаратов широкого спектра действия длительными курсами. При этом в инфицированных ацинусах ПЖ создается требуемая терапевтическая концентрация антимикробных средств. Однако, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, при длительном их использовании, существенно снижается, а это приводит к развитию дисбактериоза, активации сапрофитов мочевыводящих путей, к развитию иммунодефицита и, как следствие, – к нарушению сперматогенной функции яичек.
В последнее время, наряду с этиотропным лечением больных ЗППП, все большее внимание уделяется патогенетической терапии пациентов данной категории. Основное значение в данном направлении придается иммуноориентированной терапии, поскольку доказано развитие нарушений иммунного статуса у 75-80% больных с ЗППП. Для нормализации вегетативных дисфункций у пациентов с ЗППП используются холинолитики и спазмолитики.
В постинфекционной стадии лечения хронического инфекционного процесса зачастую применяются физиотерапевтические, инструментальные и санаторно-курортное лечение с целью улучшения гемодинамики, противовоспалительного, рассасывающего, анальгезирующего действия, а также для облегчения транспорта лекарственных веществ в ткань ПЖ.
Но есть и другая точка зрения на лечение ЗППП. В противоположность российской, западная профессиональная литература по проблеме ЗППП не содержит в себе практически ни одной ссылки на существенное клиническое значение в их патогенезе расстройств иммунитета, дисбактериоза и «дисбиотических изменений», мы не найдем ни одной рекомендации о необходимости применения иммуномодуляторов, ангиопротекторов, физиотерапии, т.д. и т.п.
Я воспользовался информацией из главы «Sexually transmitted diseases», написанной R.E. Berger в последнем издании урологического учебника Campbell’s Urology 7-го издания 1998г.
ГОНОРЕЯ
Этиология, эпидемиология, диагностика.
N. Gonorrhoeae. 50% случаев гонорейных уретритов и цервицитов имеют микробную ассоциацию с Chlamydia trachomatis. В связи с этим любой случай выявленной гонореи нуждается в обязательной специфической противохламидийной терапии (см. соответствующий раздел). Кроме классического мазка, отделяемого по Грамму или культурального исследования с пероксидазным тестом, диагноз может быть установлен методами ПЦР или ЛЦР, где в качестве материала для исследования используется 1-я порция мочи.
Лечение и наблюдение.
Антибиотик выбора — цефтриаксон (Роцефин) по 250 мг однократно внутримышечно. Столь же эффективен пероральный прием 400 мг цефиксима, а также однократные внутримышечные дозы в 1,0 г Цефотаксима (Клафоран) и Цефтазидима (Фортум). Препаратами второй линии являются спектиномицин (Тробицин) 2,0 г внутримышечно однократно, ципрофлоксацин (Ципринол, Ципробай и т.д.) 0,5 г внутрь однократно, офлоксацин (Таривид, Офлоксин) 0,4 г внутрь однократно. Возможно также использование однократных доз других фторхинолонов для лечения гонореи: эноксацин — 0,4 г, ломефлоксацин (Максаквин) — 0,4 г, Норфлоксацин (Нолицин) — 0,8 г и гатифлоксацин — 0,4 г. После приема однократной дозы противогонорейного препарата проводится лечение возможной сопутствующей хламидийной инфекции однократной дозой Азитромицина (Сумамед) 1,0 г или по 0,1 г доксициклина (Юнидокс-Солютаб, Вибрамицин) 2 раза в день — 7 дней. Контрольное обследование проводится дважды. Первый раз через 5 — 10 дней после приема противогонорейного препарата (анализ на гонококки), второй раз не ранее чем через 3 недели после завершения курса антибактериальной терапии (анализы на гонококки и хламидии). В последние годы при контрольном исследовании рекомендуется также выполнять анализы на ВИЧ-инфекцию, сифилис, уреаплазмы и микоплазмы, трихомонады. Обязательным является анализ осадка 1-й порции мочи.
Причины неэффективности лечения и их преодоление.
Наиболее частной причиной неудачного лечения является не проводившееся лечение часто сопутствующего хламидиоза, что приводит к развитию т.н. постгонорейного уретрита. Часто имеет место повторное заражение от нелеченого партнера (до 40 — 60% половых партнеров больных не имеют симптомов). Антибиотикорезистентность к цефтриаксону зарегистрирована не была. Начиная с 80-х годов наблюдается 50 — 70% резистентность гонококков к тетрациклинам и пенициллинам. В пилотном исследовании, проведенном в г. Смоленске (Л.С. Страчунский, 1999) резистентность гонококков к пенициллину составила 77,9%, к доксициклину — 96,1%. Препараты этих групп в последние 15 лет для лечения гонореи не применяются. Резистентность гонококков к фторхинолонам (ципрофлоксацин) была отмечена в Южной Азии и в Кливленде (штат Огайо, США), однако по частоте она не превышала 3% случаев. По данным Л.С. Страчунского (1999) резистентность гонококков к фторхинолонам не превысила 1,3%. Имеются сообщения о резистентности к спектиномицину (не более 5% случаев).
ХЛАМИДИОЗ
Этиология, эпидемиология, диагностика.
До 30 — 40% негонококковых уретритов и цервицитов вызваны Ch.trachomatis. У мужчин одинаковую диагностическую ценность с общепринятыми исследованиями соскобных материалов из уретры имеет исследование 1-й порции мочи методами ПЦР или ЛЦР, причем последним в настоящее время отдается предпочтение. Серологические реакции не имеют никакой диагностической ценности при урогенитальном хламидиозе.
Лечение и наблюдение.
Терапией первого выбора считается Азитромицин (Сумамед) в однократной дозе 1,0 г. При непереносимости макролидов применяется доксициклин (Юнидокс-Солютаб, Вибрамицин) в дозе 0,1 г 2 раза в день — 7 дней. В качестве альтернативного режима возможно применение эритромицина по 0,5 г 4 раза в день — 7 дней или офлоксацина (Таривид, Офлоксин) по 0,3 г 2 раза в день — 7 дней. При беременности применяется азитромицин, эритромицин или амоксициллин по 0,5 г 3 раза в день — 10 дней. Применение Кларитромицина (Клацид) и других макролидов также возможно, но не является стандартным. В случаях персистирующей инфекции возможно применение однократной дозы метронидазола (трихопола) 2,0 г в сочетании с более длительными курсами лечения азитромицином (3 — 5 дней после приема начальной дозы по 0,5 г 1 раз в день) доксициклином (обычные суточные дозы до 14 дней), эритромицином (обычные суточные дозы до 10 дней). Необходима смена антибиотика. Контрольное обследование рекомендовано не ранее чем через 3 недели после завершения курса антибактериальной терапии. Оно включает в себя как тесты на хламидии, так и на другие ЗППП (гонорея, сифилис, ВИЧ-инфекция). Анализы на уреаплазмы, микоплазмы и трихомонады по показаниям. Обязательными является анализ осадка 1-й порции мочи.
Причины неэффективности лечения и их преодоление.
Наиболее частыми причинами неудачного лечения являются нарушение режима приема антибиотиков и реинфекция от нелеченых партнеров (инфекция протекает бессимптомно у 50% мужчин и почти 90% женщин) или новых половых связей. Установлено, что хламидийная инфекция может передаваться как при генитальном, так и при оральном и анальном сексе. Примерно 20 — 30% случаев неудачно леченого хламидиоза обусловлены сопутствующей уреаплазменной инфекцией, что особенно актуально, если лечение проводилось тетрациклиновыми антибиотиками, к которым отмечается резистентность уреаплазм. В таких случаях показан повторный курс лечения макролидами. Резистентность клинически изолированных штаммов хламидий к антибиотикам явление чрезвычайно редкое. За последние 10 лет в США были зарегистрированы и документированы всего 2 случая резистентности хламидий, полученных от больных, к антибиотикам тетрациклинового ряда. Однако около 1 года назад было сообщение о выделении у 3-х больных мультирезистентных форм хламидий, устойчивых к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам. Один случай клинически изолированных хламидий, устойчивых к тетрациклинам, за последнее десятилетие был выявлен в Тулузе (Франция).
УРЕАПЛАЗМОЗ и МИКОПЛАЗМОЗ
Этиология, эпидемиология, диагностика.
По данным, полученным в России, Ureaplasma urealyticum является причиной негонококковых воспалений мочеполовых органов с частотой 10,7 — 25,1% у мужчин и 23 — 61,9% у женщин, Mycoplasma gominis 6,2 — 11,4% у мужчин и 3,8 — 22,9% у женщин, Mycoplasma genitalium 6,2 — 29,6% у мужчин и 4,7 — 30% у женщин. Оптимальными диагностическими методами являются ПЦР/ЛЦР и культуральный. В качестве материала для исследования соскоб слизистой и осадок 1-й порции мочи одинаково информативны. Если при микробиологическом исследовании не выявлены гонококки и хламидии, наиболее вероятной причиной воспалительного процесса наружных гениталий следует считать уреаплазмы, а затем микоплазмы.
Лечение и наблюдение.
В связи с высокой резистентностью к тетрациклинам их применение в последнее время ограничивается. Препаратами выбора являются макролиды: Азитромицин (Сумамед) в однократной дозе 1,0 г, Эритромицин по 0,5 г 4 раза в день 10 дней, Рокситромицин (Рулид) 0,15 г 2 раза в день — 10 дней, Кларитромицин (Клацид) 0,5 г 2 раза в день — 10 дней, Джозамицин (Вильпрафен) по 0,5 г 3 раза в день — 8 дней. Контрольное обследование проводится дважды: через 5 — 10 дней после завершения приема (оценка переносимости и клинической эффективности антибиотиков, анализы на гонорею); не ранее чем через 3 недели после завершения лечения антибиотиками (те же тесты), а также исследования на сифилис, СПИД, хламидии, трихомонады). Обязательным является анализ осадка 1-й порции мочи. При персистировании симптомов уретрита возможны повторные курсы лечения со сменой антибиотиков (внутри группы макролидов или макролиды заменяются на тетрациклины) и увеличением продолжительности их приема. Возможно дополнительное назначение метронидазола по 0,4 г 2 раза в день — 5 дней.
Причины неэффективности лечения и их преодоление.
Весьма похожи на таковые для хламидийного уретрита и цервицита. Однако резистентность уреаплазм и микоплазм к тетрациклинам является существенным отличием. Данные, полученные в России, говорят о возможности устойчивости Ureaplasma urealyticum к тетрациклинам в 60% случаев, а Mycoplasma hominis в 57,14% случаев. В связи с этим, если при лечении НГУ применялись тетрациклины и эффекта не было, следует обязательно применять антибиотики группы макролидов. Если имеются симптомы уретрита, а инфекции отсутствуют, необходимо исключить чрезмерно частые сексуальные контакты, мастурбацию, пользование презервативами со спермицидами и употребление алкоголя. При персистировании симптомов также необходимо повторное контрольное максимально обширное микробиологическое обследование.
ТРИХОМОНИАЗ
Этиология, эпидемиология, диагностика.
В этиологической структуре негонококковых поражений мочеполовой системы Trichomonas vaginalis отводится от 3 до 25% в разных регионах мира. В США ежегодно регистрируется 3 миллиона, а во всем мире 170 миллионов инфекций. Выявление Trichomonas vaginalis осуществляется методом световой микроскопии нативного материала (отделяемое, смыв, осадок 1-й порции мочи у мужчин), помещенного по влажную каплю. Возможна культуральная диагностика (например, на среде Vagicult, Orion Diagnostica, Финляндия). В последние годы для диагностики применяются методы ПЦР/ЛЦР.
Лечение и наблюдение.
Стандартный курс лечения состоит в назначении метронидазола (трихопол) по 0,5 г 2 раза в день — 7 дней или однократная доза метронидазола 2,0 г. Столь же эффективна однократная доза тинидазола 2,0 г. Во время беременности лечение возможно начиная со второго триместра метронидазолом 0,5 г 2 раза в день — 5 дней. Контрольное обследование проводится через 1 неделю и включает в себя контроль за регулярностью приема медикаментов, их переносимостью, контроль за возможностью повторного инфицирования, анализ на наличие трихомонад. Если ранее не проводилось. Следует выполнить максимально полное обследование на другие ЗППП.
Причины неэффективности лечения и их преодоление.
Наряду с уже рассмотренными общими причинами, одной из распространенных причин неудачного лечения трихомониаза является резистентность микроорганизмов к метронидазолу. В период с 1983г. по 1999г. в США было выявлено 195 клинических случаев резистентности трихомонадной инфекции к метронидазолу и тинидазолу. Средняя продолжительность заболевания составила у них 17 месяцев. Преодолеть антибиотикорезистентность трихомонад можно путем проведения повторного курса лечения высокими дозами метронидазола до 2,0 — 4,0 г в сутки — 10 дней. Высокоэффективным при метронидазол-резистентной инфекции является фуразолидон по 0,05 г 4 раза в день — 10 дней. В последние годы доказана высокая эффективность при метронидазол-резистентном трихомониазе комбинация метронидазола с клотримазолом.
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС
Этиология, эпидемиология, диагностика.
Herpes symplex вирус II типа является причиной воспалительных поражений наружных гениталий с частотой от 10 до 30% случаев. В идеале материал для исследования с пораженной области должен быть получен в первые 72 часа от появления симптомов. Предпочтительным методом исследования является диагностика на клеточных культурах. В последние годы все чаще применяется метод ПЦР/ЛЦР.
Лечение и наблюдение.
В настоящее время полная элиминация вируса простого герпеса, а значит, и клиническое излечение считаются невозможными. Основными задачами лечения является ускорение заживления герпетических высыпаний, быстрая ликвидация симптомов и профилактика частых рецидивов. Ацикловир (Зовиракс) по-прежнему является препаратом первого выбора. Его можно применять при первичном эпизоде по 0,4 г 3 раза в день — 10 дней (режим лечения одобренный FDA по 0,2 г 5 раз в день — 10 дней). К препаратам первого выбора также относится Валацикловир (Валтрекс) 1,0 г внутрь 2 раза в день — 10 дней. К этой же группе средств относится Фамцикловир (Фамвир), применяемый по 0,25 г внутрь 3 раза в день — 5 — 10 дней. По эффективности эти препараты примерно одинаковы, однако имеются случаи более высокой эффективности валацикловира по сравнению с ацикловиром. Фамцикловир обладает в 3 — 5 раз большей биодоступностью по сравнению с ацикловиром. При герпетическом проктите применяется ацикловир в дозе 0,4 г 5 раз в день. Если после первого курса лечения клинические проявления генитального герпеса исчезают, контрольные анализы не проводятся. При наличии рецидивов, а они могут иметь место практически у каждого третьего пациента, проводится противорецедивная терапия. Следует избегать сексуальных контактов до полного заживления язвочек.
Причины неэффективности лечения и их преодоление.
Как уже указывалось выше добиться полной элиминации вируса герпеса невозможно. При наличии рецидива в течение первых двух дней от появления симптомов проводят противорецидивную терапию ацикловиром 0,4 г 3 раза в день — 5 дней, либо назначают валацикловир в дозе 0,5 г 2 раза в день — 5 дней. Возможно также применение фамцикловира в дозе 0,125 г 2 раза в день — 5 дней. Если обострение герпетической инфекции имеет место более 6 раз в год, некоторые авторы считают более 10 раз в год, показана длительная супрессивная терапия продолжительностью от 6 до 12 месяцев. Применяются ацикловир в дозе 0,4 г 2 раза в день, фамцикловир по 0,25 г 2 раза в день или валацикловир в дозе 0,5 — 1,0 г 1 раз в день. При упорно протекающей инфекции важно не допустить вторичного бактериального инфицирования герпетических поражений кожи и слизистых. С этой целью возможно местное применение бетадина. При обильном язвообразовании, сильных болях и дискомфорте при ходьбе или мочеиспускании показана госпитализация. Иногда, пациентам, длительно страдающим рецидивирующим генитальным герпесом, требуется психотерапевтическая помощь. Длительная супрессивная терапия обычно не вызывает формирования лекарственной устойчивости вируса герпеса. Более чем у 2/3 пациентов часто возрастает продолжительность ремиссий на фоне данной терапии.
КАНДИДОЗ
Этиология, эпидемиология, диагностика.
До 20% женщин отмечают эпизоды влагалищного кандидоза (Candida albicans) хотя бы 1 раз в жизни, а 8% женщин имеют рецидивы этого заболевания более 2 раз в год. Диагноз обычно устанавливается на основании характерных клинических проявлений. Возможно выявление гифов кандид в мазке с КОН или окрашенном по Граму. Наиболее чувствительным считается посев на среду Sabouraud. Нами успешно применяется среда Vagicult (Orion Diagnostica, Финляндия).
Лечение и наблюдение.
Прежде всего, следует отметить, что проведенные еще в 1990г. двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что нистатин не отличается по эффективности от плацебо как в элиминации Candida albicans, так и по клиническому эффекту. Препаратами выбора являются флуконазол (Дифлюкан) по 0,15 г внутрь однократно или итроконазол 0,2 г 2 раза в день — 1 день. В качестве альтернативы могут использоваться препараты для местного применения: бутоконазол крем 2% (5 мг) до 4-х аппликаций в день — 3 дня; клотримазол в виде вагинальных таблеток по 0,1г 2 раза в день — 3 дня (в упорно протекающих случаях увеличение продолжительности применения клотримазола до 14 дней существенно повышает эффективность лечения); миконазол вагинальные таблетки по 0,2 г 1 раз в день — 3 дня; терконазол вагинальные таблетки по 0,08 г 1 раз в день — 3 дня; тиоконазол 6,5% вагинальная мазь — однократно. Через 5 — 10 дней после окончания лечения показаны контрольные анализы.
Причины неэффективности лечения и их преодоление.
Ведущими причинами неудачного лечения являются: иммунодефицит, особенно ВИЧ-инфекция, плохо контролируемый сахарный диабет, регулярный прием кортикостероидов и эстрогенов, частые повторные приемы антибиотиков широкого спектра действия. Диагноз рекуррентного кандидиаза ставится при наличии у пациентки не менее 4-х эпизодов микологически подтвержденного вульвовагинита в год. В этом случае назначается следующее лечение: клотримазол вагинальные таблетки по 0,5 г 1 раз в неделю — 6 месяцев; кетоконазол (Низорал) по 0,4 г внутрь в течение 5 дней от начала месячных — 6 месяцев; флуконазол (Дифлюкан) по 0,15 г 1 раз в месяц — 6 месяцев; кетоконазол 0,1 г один раз в день — 6 месяцев. Доказано, что лечение полового партнера не снижает частоту рецидивов кандидозного вульвовагинита и в связи с этим не считается обязательным, если нет симптомов баланопостита.
ПАПИЛЛОМАВИРУС
Этиология, эпидемиология, диагностика.
Human papillomavirus (HPV) выделяется у 1 — 3% здоровых женщин и у 70 — 75% женщин больных раком шейки матки. Роль HPV как ведущего фактора риска развития рака шейки матки определяет его исключительное клинико-эпидемиологическое значение. В настоящее время рекомендовано проводить рутинное обследование женщин на папилломавирус методами ПЦР/ЛЦР. Чаще всего диагноз ставится по характерной клинической картине — появление на месте поражения остроконечных кондилом. При наличии атипичных кондилом необходимо выполнить их биопсию. Для идентификации малозаметных кондилом применяется аппликационный тест с 3% уксусной кислотой.
Лечение и наблюдение.
Специфической системной противовирусной терапии не существует. Осуществляется только местное лечение при наличии кондилом. Применяется Подофилокс (Кондилокс) местно наносимый маленьким ватным тампоном 2 раза в день — 3 дня, затем 4 дня перерыв. При необходимости курс лечения повторяется до 4 — 6 раз. Используется также 25% настойка подофиллина (Podocon — 25), наносимая местно 1 раз в неделю — 6 недель. Место аппликации моется и высушивается через 4 часа. Если нет эффекта после 4-х аппликаций, необходимо использовать альтернативные подходы:
Причины неэффективности лечения и их преодоление.
Рецидивы наблюдаются у каждого 3-го независимо от метода лечения. Необходимо использовать повторные курсы лечения с использованием препаратов первого выбора и рассмотренных выше альтернативных подходов. Обследование и лечение полового партнера (партнерши) обязательно.
Компоненты обычно назначаемых лечебных схем:
Реально из подобных схем необходимыми препаратами являются антибиотики и эубиотики для профилактики дисбактериоза.
Анализы после антибиотикотерапии, если жалоб нет, пересдаются через 3-4 недели после приема последней таблетки (свечи, если они закончились позже таблеток) – обычный мазок, при необходимости (гонорея, например) – ПЦР. НЕ РАНЬШЕ! Желательно, если жалоб нет, провести провокацию (сдавать анализ во второй фазе цикла, пищевая, температурная, может быть алкогольная провокация. Если жалобы после лечения остаются или возобновляются раньше, чем через месяц, тогда, как всегда, анализы сдаются в момент обострения, т.е. раньше. И тут уже посев очень желателен, чтобы выявить возбудителя, размножившегося сразу после действия антибиотиков.
Антибиотиками лечатся только бактерии. Против простейших назначают противомикробные средства. Против вирусов лечение часто отсутствует. Исключение – герпес. Существуют специфические противогерпетические препараты – ацикловир и валацикловир – для лечения ЖАЛОБ. Критерий назначения лечения – изнурительные жалобы. Анализы на герпес в отсутствие жалоб (кровь или ПЦР) или жалобы, которые из-за их редкости или незначительной выраженности можно спокойно переносить, критериями лечения не являются. Основной препарат в лечебной схеме – ацикловир. Иммуномодуляторы либо не назначаются, либо являются вспомогательными компонентами схемы. В случае частых обострений прием ацикловира должен быть длительным. Герпес заразен во время высыпаний И НЕДЕЛЮ ДО НИХ. Поэтому предохранение презервативом не спасает от заражения. Во время обострения генитального герпеса необходимо полное воздержание. Возможно перекрестное заражение при оральном сексе герпесом на губе – вызвать генитальный герпес у партнера. Если у долго живущих вместе партнеров у одного герпес обостряется часто, а у другого – вовсе нет – это не значит, что у второго его нет, просто выраженный иммунитет позволяет не происходить клиническим обострениям. При отсутствии жалоб лечение герпеса не проводится. В отсутствии жалоб и герпеса-то нет :)) Анализы крови на герпес делаются только с целью выяснения состояния иммунитета. Даже при планировании беременности никакие анализы крови не требуют лечения. Не надо лечить антитела в крови.
То же касается цитомегаловируса (ЦМВ), за исключением того, что противоцитомегаловирусных препаратов не существует, ацикловир против него не работает, основной метод лечения беременных и новорожденных – иммуноглобулин, обогащенный антителами против ЦМВ, лечение назначают при ОБОСТРЕНИИ ИНФЕКЦИИ, а не при носительстве антител, которое есть норма. На западе беременным не проводят скрининг на ЦМВ из-за бесполезности этой информации. ЦМВ – компетенция неонатологов. Для планирующих и просто людей ЦМВ не имеет никакого значения.
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что, несмотря на очевидные успехи в области терапии ЗППП, данная проблема еще далека до своего окончательного решения. Основное внимание должно быть уделено поиску и разработке рациональных методов комплексной терапии ЗППП.