Гомеопатические препараты для нормализации сна
Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения
Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.
Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.
Классификация препаратов от повышенного давления
Причины гипертонии
Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?
Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.
Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации
Лечение бессонницы: смена парадигмы
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Статья посвящена вопросам сомнологии и терапии нарушений сна. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы позволяет приблизительно у 80% пациентов полностью устранить или значительно облегчить хроническую бессонницу. Цель данной статьи заключается в мотивации изменения стереотипов врачебного мышления. Автор поставил перед собой достаточно амбициозную задачу: убедить читателей по-новому взглянуть на проблему формирования бессонницы и прогрессирования ее в хроническую форму. Опубликованы уже тысячи статей и десятки монографий по этой теме. Проблема заключается не столько в недостатке информации или доказательной базы, сколько в упрощенных стереотипах мышления и недостаточном внимании врачей к этой теме. При хронической бессоннице первой линией лечения должна быть когнитивно-поведенческая терапия, и только при ее неэффективности или недоступности следует назначать медикаментозную терапию. Особенно важно при обращении пациента с жалобами на недосыпание или нарушения сна, учитывая современные данные, обеспечить раннее и интенсивное лечение острой бессонницы, которое должно включать как элементы когнитивно-поведенческой терапии, так и правильно подобранную медикаментозную терапию с целью недопущения хронизации бессонницы.
Для цитирования: Бузунов Р.В. Лечение бессонницы: смена парадигмы. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(4(II)):81-86.
Central State Medical Academy, Moscow
The article is devoted to the issues of somnology and sleep disorders treatment. Cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I) allows completely eliminating or significantly alleviating chronic insomnia in approximately 80% of patients. The aim of this article is to motivate change in medical thinking stereotypes. The author has set himself a rather ambitious task — to convince readers to take a fresh look at the problem of chronic development formation and insomnia progression into a chronic form. Thousands of articles and dozens of monographs on this topic have already been published. The problem consists of less as the lack of information or evidence, and more as simplified thinking stereotypes and the lack of physicians attention to this topic. In chronic insomnia, frontline treatment should be CBT-I. If it is ineffective or unavailable, drug therapy is used. What is more, when a patient complains about lack of sleep or sleep disorder, it is necessary to provide an early and intensive acute insomnia treatment, which should include both CBT-I elements and properly selected drug therapy in order to prevent chronic insomnia, taking into account the current data.
Статья посвящена вопросам сомнологии и терапии нарушений сна.
Введение
Сомнология в мире и в России
Сомнология — очень молодое по современным меркам медицинское направление. Если медицине в целом со времен Гиппократа уже более 2400 лет, то клинической сомнологии — не более 60. Фактически это направление получило научную базу и бурное развитие после внедрения в клиническую практику полисомнографии — метода объективного исследования сна. В США вообще предлагают считать датой рождения медицины сна 1975 г., когда страховая компания Blue Shield of California решила возмещать расходы лабораторий сна на проведение полисомнографии [1]. Конечно, это весьма утилитарный подход, но в нем есть рациональное зерно. До этого сомнология развивалась всего в нескольких десятках американских научно-исследовательских центров и была весьма далека от клинического применения. Но за последующие годы она совершила гигантский шаг вперед. В настоящее время в США функционирует более 4000 сомнологических центров.
В России полисомнография не оплачивается по линии ОМС. Более того, полисомнографии даже не нашлось места среди тысяч методов диагностики, перечисленных в действующей Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Минздравом России в 2017 г. Так что порой приходится доказывать проверяющим из Росздравнадзора, что полисомнография является медицинской методикой. Если проводить аналогию с американским подходом, то сомнология у нас еще не родилась.
До настоящего времени отечественные высшие и средние медицинские учебные заведения практически не дают знаний по нарушениям сна. Автор регулярно спрашивает у аудитории во время выступления на конференциях, прочитали ли слушателям хотя бы одну лекцию по сомнологии или каким-либо отдельным расстройствам сна. Изредка поднимаются 1–2 руки на десятки или даже сотни слушателей. Иногда коллеги говорят, что информацию по медицине сна они услышали, когда посещали элективные лекции или курсы сверх обязательной программы. Таким образом, подавляющее число российских врачей не имеют даже элементарных знаний по диагностике и лечению расстройств сна.
В связи с этим можно сказать, что у нас до настоящего времени имеется только «медицина дня», а что происходит с человеком ночью — врачи практически не имеют возможности понять. И это при том, что около 15% взрослых людей страдают хронической бессонницей. Да и умирает человек ночью относительно чаще, чем днем, т. е. сам сон фактически является фактором риска смерти. Это в значительной степени обусловлено именно болезнями сна, которых в действующей Международной классификации болезней сна 3-го пересмотра насчитывается более 50.
Классификация хронической бессонницы
Изменение подходов к лечению хронической бессонницы
Патогенез хронической психофизиологической (условно-рефлекторной) бессонницы
Когнитивно-поведенческая терапия хронической бессонницы
Лечение острой бессонницы
Фармакологические средства лечения бессонницы
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Как вылечиться от бессонницы
Лекарство от бессонницы может понадобиться всем: и мужчинам, и женщинам, и старикам, и детям, так как проблемы со сном не подразделяются на возрастные. Это заболевание выражается в невозможности уснуть, частом пробуждении в течение ночи, сокращении времени сна. Человек не успевает отдохнуть, в результате чего чувствует себя разбитым, неработоспособным и усталым.
Зачем человеку сон
Сон нам жизненно необходим. Природа, за счет активности гормональной системы, сформировала в человеческом организме своеобразные «биологические часы». Ближе к ночи замедляются процессы жизнедеятельности, снижается температура тела и давление, вырабатывается гормон сна – мелатонин. Доказано, что во время сна быстрее происходит деление клеток. Организм, за счет сокращения активности, тратит энергию на восстановление нервной и иммунной системы.
Сколько нужно спать – сугубо индивидуальный показатель. Средней оптимальной продолжительностью сна считается 7-8 часов. Главное чтобы человек утром был бодрым, активным и хорошо себя чувствовал.
Лекарство от бессонницы
Для того, чтобы понять, как избавиться от нарушения сна, нужно сначала разобраться в причине. Ее устранение и будет самым лучшим лекарством от бессонницы. Иногда достаточно наладить режим работы и отдыха, питания. Но в ряде случаев все же приходится обращаться к медикаментозному лечению.
Бывает, что лекарством от нарушения сна может стать обыкновенный анальгин, который уберет приступ боли, мешающий заснуть. Но существуют и специализированные препараты.
К безрецептурной категории лекарств от бессонницы в основном относятся успокоительные средства на основе лечебных трав: настойки пустырника, валерианы, пиона, мелиссы и прочих, либо же комплексные препараты на их основе: Персен, Новопассит, Дормиплант и другие.
Отдельно в линейке безрецептурных препаратов стоит Мелаксен. Он содержит синтетическое вещество, похожее на гормон мелатонин. Имеет минимум побочных эффектов, не приводит к сонливости и привыканию.
Вторая группа лекарств от бессонницы продается лишь по рецептам врача. Такие препараты относятся к разным видам:
Главное при выборе снотворных – консультация с врачом. Следует учитывать, что принимая такие препараты нужно отказаться от алкоголя, а также вождения автомобиля и работы со сложными механизмами.
По своей сути бессонницу нельзя назвать болезнью. В ряде случаев она является одним из симптомов разных недугов. Но иногда справиться с ней без лекарств очень трудно. Принимая снотворное, придерживайтесь рекомендаций врача, правильного питания и режима дня. Комплексный подход к проблеме поможет быстрее ее решить.
Факторы, которые влияют на сон человека
Сон – это физиологическое состояние, которое повторяется регулярно, каждый день. Он помогает организму отдохнуть, набраться сил, восстановить иммунитет. Для поддержания здоровья человек должен в среднем спать 8 часов в сутки.
Эта продолжительность может меняться в зависимости от возраста. Младенцы дремлют до 19 часов, а пожилые могут обходиться и 7-9 часами.
Ухудшение качества сна всегда сказывается на самочувствии. Хронические нарушения отражаются на здоровье центральной нервной системы. Это чревато многочисленными физиологическими и психическими патологиями.
Качество сна может снижаться по разным причинам. Некоторые из них мы контролировать не в силах. Но есть и такие, которые можно устранить самостоятельно. Зная о них, вы сможете улучшить свой ночной отдых, не прибегая к терапии.
Формы ухудшения сна
Расстройство сна, связанное с его недостатком, называется инсомния. В быту мы называем это бессонницей. Она проявляется:
Человек может чувствовать, что спал поверхностно, что изматывает не меньше, чем затяжное бодрствование. Ведь глубокий сон не менее важен, чем продолжительный. Провождение в постели положенного времени еще не гарантирует полноценного отдыха.
Пока одни жалуются на бессонницу, другие вызывают тревогу у близких, не просыпаясь по 10 и более часов. Спать слишком долго не менее вредно. Это негативно влияет на работоспособность и общее самочувствие, поэтому тоже рассматривается как нарушение.
Симптомы бессонницы
В норме человек ложится в кровать и засыпает в течение получаса. Если в этот период времени не удается заснуть, речь идет о пресомнических нарушениях – есть основания заподозрить бессонницу. Интрасомнические нарушения имеют место, если человек просыпается среди ночи. Однако, если он открыл глаза на минуту и снова заснул, патологией это не считается.
Постсомнические симптомы (связанные с пробуждением) распознать сложнее всего. С научной точки зрения, о них можно говорить, если человек просыпается на 30 и более минут ранее, чем должен. Но когда он должен это сделать – тоже вопрос, ведь возможности не всегда совпадают с потребностями.
По тому, сколько времени спит пациент, однозначно поставить диагноз «инсомния» нельзя. Хотя продолжительность менее 6,5 часов и считается отклонением, нельзя игнорировать потребности организма. Некоторым достаточно и 5 часов для восстановления.
Виды и причины инсомнии
Как и большинство заболеваний, бессонница делится на острую и хроническую. Острая длится не более трех месяцев и бывает трех типов:
Хронической инсомния признается, если продолжается более трех месяцев. Она всегда сопряжена с соматическими заболеваниями, а в половине случаев сопровождается психическими нарушениями. Бессонницей страдают люди с заболеваниями мочеполовой системы (просыпаться заставляют ночные позывы), с дерматологическими недугами, вызывающими зуд. Не дает спокойно спать любая боль.
Факторы, которые влияют на сон человека
Ухудшение сна может быть вызвано заболеваниями, ситуация нормализуется лечения. Но есть и такие факторы, которые приходят извне, и человек допускает их влияние сам:
Не даст заснуть и страх бессонницы. Если человек не понаслышке знаком с ней, он лежит в кровати, опасаясь очередной мучительной ночи. И тут подключается вышеупомянутый стресс, будоражащий ЦНС.
Материальные факторы, влияющие на сон
Выше мы рассмотрели 5 неосязаемых причин бессонницы, но есть и материальные. Управление ими – в наших руках, во всех смыслах этого слова. В первую очередь это неподходящее постельное белье. Неприятные тактильные ощущения заставляют концентрироваться на себе – выспаться из-за них не удастся.
Во избежание ухудшения ночного отдыха лучше не употреблять вечером:
Также вечером лучше отказаться от тяжелой пищи. Чем жирнее ужин, тем больше времени уйдет на его переваривание. А пока этого не произойдет, тело не перейдет в режим отдыха.
Кто склонен к бессоннице
Некоторые личностные особенности становятся располагающими факторами к формированию бессонницы. Привычная модель поведения, образ мышления могут вызывать перевозбуждение нервной системы, мешать засыпанию и заставлять просыпаться. А когда к этому добавляется провоцирующий фактор, проблема усугубляется.
К чертам личности, располагающим к инсомнии, относят:
Иногда бессонницу рассматривают как отражение хронического стресса. По данным исследований, к ней склонны люди с пониженным уровнем счастья или испытывающие нехватку удовольствий.
Работоспособность и сон
В период бодрствования мозг расходует запас энергии. За время отдыха, пока возбудимость нейронов снижена, она восстанавливается. Если не давать человеку высыпаться, этого не произойдет, и наутро он будет не менее (а иногда и более) уставшим, чем вечером.
В результате страдает работоспособность, особенно умственная, и общее качество жизни. Это проявляется в:
У невыспавшегося работника продуктивность значительно ниже, чем у полноценно отдохнувшего. В течение дня он может ненадолго отключиться, хотя этот сон вряд ли будет глубоким. Это чревато не только ошибками в работе, но и риском получить травму на производстве.
Способы улучшения качества сна
Полноценный отдых ночью обеспечивает хорошее самочувствие, высокую работоспособность и эмоциональный комфорт. Если бессонница является симптомом какого-либо заболевания, нельзя откладывать лечение. А если она вызвана внешними факторами, стоит заняться гигиеной сна:
Если вдруг среди ночи вы проснулись и не можете заснуть, лучше ненадолго подняться. Можно пройтись по квартире, посидеть в другой комнате, главное – не начинать активную деятельность.
Лекарственные препараты для улучшения качества сна
Высыпаться необходимо и с физиологической, и с психологической точек зрения. Пара бессонных ночей, связанных со сменой часового пояса или важными событиями в жизни – не повод для беспокойства.
Но если проблемы с засыпанием и частые пробуждения беспокоят чаще трех раз в неделю на протяжении месяца, человеку нужна помощь. Начать стоит с налаживания гигиены. Когда станет очевидно, это эти меры не помогают, придется прибегнуть к медикаментозной помощи.
Принимать лекарства лучше под контролем врача. Для правильного их подбора важно определить:
Снотворные препараты обеспечивают качественный глубокий сон за счет подавления межнейронной передачи. Также они успокаивают нервную систему, расслабляют мышцы.
Виды снотворных препаратов
Пока проблема не слишком запущена, решить ее можно при помощи седативных средств и транквилизаторов. Успокоительного эффекта достаточно для нормализации засыпания и пробуждения.
Непосредственно к снотворным препаратам относят следующие:
Барбитураты сейчас редко назначают в качестве снотворных. Хотя они и облегчают засыпание, глубокий сон эти медикаменты не гарантируют. К тому же барбитураты негативно влияют на психомоторику и вызывают привыкание.
Ковалёва Надежда Владимировна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Возможности коррекции инсомнии (бессонницы) без применения снотворных препаратов
Мультифакторный генез инсомнии требует при составлении плана лечения обеспечивать воздействие как на биологические, так и на социальные и психологические аспекты заболевания. Методом выбора в лечении большинства форм инсомнии является когнитивно-поведенче
Multifactorial origin of the disease requires to provide the therapeutic influence on biological, social and psychological aspects of insomnia. The treatment of choice for insomnia is the cognitive-behavioral therapy.
Инсомния является самым часто встречающимся расстройством сна. Это клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся жалоб на любые пресомнические (длительное засыпание), интрасомнические (частые пробуждения в течение ночи, после которых пациенту сложно вновь уснуть, ощущение поверхностного и невосстанавливающего сна) и постсомнические нарушения (раннее пробуждение, отсутствие бодрости, чувство разбитости), возникающие при условии наличия достаточного времени и соответствующей обстановки для сна.
Важной характеристикой инсомнии является то, что нарушения ночного сна отражаются на дневной деятельности, вызывая усталость, снижение концентрации внимания, снижение настроения, сонливость, мышечное напряжение, головные боли и гастроинтестинальные нарушения. Диагноз инсомнии ставится, если вышеописанные расстройства сна отмечаются не реже 3 раз в неделю в течение, как минимум, 1 месяца [1].
Синдром инсомнии может развиваться как первично, по специфическим причинам, так и в структуре психических и соматических заболеваний или злоупотребления лекарственными препаратами. В последней Международной классификации расстройств сна 2005 года (МКРС-2), выделено 9 клинических и этиопатогенетических подтипов инсомнии [3]. Из самостоятельных (первичных) форм инсомнии наибольшее клиническое значение имеют первичные адаптационная и психофизиологическая.
Эпидемиология
По данным нескольких крупных эпидемиологических исследований синдром инсомнии встречается в 4–6% общей популяции [2], однако следует учитывать, что описанные симптомы и жалобы лежат в субъективной сфере восприятия и сложны для клинической оценки. Так, без учета частоты, продолжительности и интенсивности те или иные симптомы инсомнии могут обнаруживаться у 48% людей [2].
В исследовании, проведенном в 1991 году в США, 30–35% респондентов отметили те или иные нарушения сна за прошедший год, а 10% сообщали о хронической и/или выраженной инсомнии [4]. В Канаде 29,9% из 2000 опрошенных сообщали о периодических нарушениях сна, а у 9,5% частота и продолжительность этих нарушений соответствовали критериям инсомнии [5]. Похожие результаты были получены в швейцарском исследовании, проведенном среди взрослых работоспособного возраста, у 9% которых была выявлена инсомния. В Великобритании за период с 1993 по 2007 гг. отмечается постепенное увеличение распространенности бессонницы с 3,1% до 5,8% и увеличение числа пациентов с жалобами на нарушения сна с 35,0% до 38,6% [6].
Известно, что женщины страдают бессонницей в 1,5 раза чаще, чем мужчины [7], люди старше 75 лет — в 2 раза чаще, чем в среднем возрасте [8].
Патофизиология
Некоторые теории развития инсомнии позволяют предположить наличие общего механизма с дегенеративными заболеваниями, влияния бессонницы на продолжительность жизни [10]. Вместе с тем уже доказана коморбидность инсомнии с такими синдромами, как гипертоническая болезнь и метаболический синдром. Предполагаемые механизмы этой связи: нарушение функции вегетативной системы, режима выделении соматотропного гормона, кортизола, активация симпатикоадреналовой системы в ночное время. Доказан положительный эффект лечения инсомнии на показатели суточного артериального давления.
Наличие инсомнии увеличивает риск развития психических расстройств (например, депрессии в 4 раза), алкоголизма, злоупотребления лекарственными препаратами. Существует и обратная взаимосвязь: симптомы бессонницы могут развиться на фоне психического или соматического заболевания, ухудшая при этом качество жизни, ответ на лекарственную терапию и прогноз основного заболевания.
На настоящий момент существует несколько теорий, объясняющих возникновение инсомнии: физиологическая, поведенческая, когнитивная и нейрокогнитивная. Общим ключевым моментом всех моделей является гиперактивация организма (hyperarousal), проявляющаяся на нейрофизиологическом, соматическом, когнитивном и эмоциональном уровнях. Она развивается у предрасположенных пациентов и проявляется неспособностью сомногенных систем подавить активность систем бодрствования и, следовательно, повышенной чувствительностью к внешним стимулам.
В центральной нервной системе гиперактивация затрагивает лимбическую зону, которая в свою очередь активирует кору головного мозга. Наличие гиперактивации на нейрофизиологическом уровне было подтверждено следующим образом: позитронно-эмиссионная томография с введением меченой глюкозы 18-F-FDG, проведенная у людей, страдающих бессонницей, показала, что в период сна у них не отмечается нормального снижения метаболизма глюкозы в головном мозге, в частности, в восходящей ретикулярной формации и в гипоталамусе, островковой коре, амигдале, гиппокампе, передней поясной и медиальной префронтальной коре [11]. У этих же пациентов отмечалось снижение метаболизма в обширных областях лобной коры билатерально, верхних отделах левой височной, теменной и затылочной коры, таламусе в течение дня, что может служить нейрофизиологическими коррелятами дневных симптомов инсомнии. Теми же авторами была показана связь между показателями активации на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (высокочастотный бета-ритм) и повышением метаболизма глюкозы в вентромедиальной префронтальной коре [12]. Данные этих исследований позволяют предположить, что структуры, регулирующие эмоциональное поведение, реакцию на раздражители и целенаправленное поведение, играют важную роль в формировании и подкреплении гиперактивации при инсомнии. В исследованиях с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии было показано, что релаксационные методики и когнитивно-поведенческая терапия способны скорректировать эти отклонения нейрональной активности [13].
Свой вклад в повышение готовности организма к ответу на раздражитель вносит и высокий уровень кортизола в течение суток. По-прежнему остается неясным, что первично: фрагментация сна и частые пробуждения являются стрессогенами и вызывают повышение кортизола или повышенное функционирование гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способно вызывать гиперактивацию нейрональных структур и симптомы инсомнии [14].
Также было показано, что у страдающих бессонницей, в отличие от людей, подвергшихся однократной депривации сна, отмечаются более высокие показатели ректальной температуры, ЧСС, вазоконстрикции и сокращений скелетных мышц в бодрствовании и во сне, а также снижен тонус парасимпатической нервной системы и повышен — симпатической, что говорит об изменениях системной регуляции деятельности организма [14].
В психоэмоциональной сфере гиперактивация проявляется повышенной тревожностью, невротическими реакциями, использованием неадаптивных копинг-стратегий, которые могут быть как фоном для развития бессонницы, так и появляться одновременно с ней. Неудивительно, что инсомния чаще развивается у женщин, пожилых, а также среди людей, страдающих психическими или соматическими заболеваниями, в группах с низким социоэкономическим статусом, низким уровнем образования.
Нарушения сна у тревожных, эмоциональных людей сопровождаются неадаптивной психологической саморегуляцией, усиливающей активность вышеуказанных мозговых структур. В когнитивной сфере эта гиперактивность проявляется навязчивыми мыслями и дисфункциональными убеждениями относительно сна; в сенситивной сфере — трудностью дифференциации стимулов, обострением восприятия болезненных ощущений, шума, позывов к мочеиспусканию, что не только затрудняет засыпание, но и снижает порог пробуждения; в эмоциональной сфере — страхом бессонницы и ее последствий, дисфорией, депрессией [1].
Возникает закономерный вопрос о том, что первично: гиперактивация или нарушения сна. В поисках ответа были проведены исследования, в которых паттерн сна страдающих бессонницей имитировался у нормально спящих людей: прием кофеинсодержащих препаратов перед сном, ограничение времени сна до 4–6 часов, ночные пробуждения. По окончании эксперимента проводилась оценка состояния подопытных, которая показала, что уровень тревожности у них значительно возрос, появились дневные симптомы инсомнии (усталость, дневная сонливость), ЭЭГ-картина ночного сна соответствовала картине при инсомнии. В то же время изменения физиологических показателей (температура тела, ЧСС), соответствовали скорее показателям, характерным для длительной депривации (лишения) сна [15]. Такие результаты могут свидетельствовать о наличии гиперактивации, предрасполагающей к развитию инсомнии, и существовании вторичных симптомов, появляющихся вместе с нарушениями сна.
Популярные модели развития инсомнии включают в себя выделение трех групп причинных факторов: предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих (три «П»). К предрасполагающим факторам относят биологические (регулярное повышение уровня кортизола, увеличение числа сердечных сокращений, нарушение симпатико-парасимпатических соотношений), психологические (высокая тревожность), социальные (посменная работа, рождение ребенка, низкий социоэкономический уровень, низкий уровень образования) и поведенческие (нарушение гигиены сна) [2]. В эту же группу можно отнести и наследственность, роль которой в генезе инсомнии пока только изучается. Так, в 2005 году было доказано наличие наследственной предрасположенности к недостаточности сомногенных систем у плодовых мушек дрозофил [6]. В популяционных исследованиях на людях также удалось подтвердить семейный характер инсомнии [1].
В дебюте инсомнии появляются провоцирующие факторы, в качестве которых может выступать любое стрессовое событие. При сохранности психологических и нейрофизиологических компенсаторных систем организма, по окончании действия стрессогена, происходит регресс симптоматики. Однако наличие предрасполагающих факторов приводит к хронизации инсомнии после устранения триггера за счет развития поддерживающих факторов — использования неадекватных копинг-стратегий (поведенческие способы преодоления проблемы) [2].
Методы терапии. Фармакотерапия
С учетом наличия комплексного полифакторного генеза любой формы инсомнии, реализующегося на различных уровнях, становится очевидной необходимость комплексного подхода, включающего применение психо- и фармакотерапевтических методов коррекции. Психотерапевтические методы становятся особенно актуальными в случаях хронической инсомнии, сопровождающейся тревожно-депрессивными расстройствами, когда эмоционально-поведенческие аспекты требуют большего внимания, при этом фармакологическим средствам отводится вспомогательная роль. Однако практическое применение этих методик осложняется необходимостью регулярных консультаций со специалистом, постоянного соблюдения ряда правил, выполнения упражнений для релаксации, а сложность реализации таких методов, как ограничение времени сна, зачастую делают ее невыполнимой у пациентов, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, низкой приверженности к лечению, дисфункциональных представлений об инсомнии. Зачастую врачам поликлиник и стационаров проще назначить снотворное вместо того, чтобы начинать продолжительную и трудоемкую поведенческую терапию. Вместе с тем в некоторых ситуациях применение фармакотерапии оправдано в качестве поддерживающего компонента в начале лечения хронической инсомнии когнитивно-поведенческими методами или в качестве монотерапии (при адаптационной инсомнии или при сопутствующих инсомнии заболеваниях).
Снотворные препараты — это разнородная группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности. Большинство снотворных средств реализуют свой эффект через воздействие на постсинаптический ГАМК-эргический комплекс: барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны и другие. Кроме этого, снотворным и седативным действием обладают некоторые нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антигистаминные средства. При выборе снотворного следует ориентироваться на скорость начала действия, короткий период полувыведения, отсутствие побочных эффектов, привыкания и синдрома отмены, возможность коррекции других заболеваний (например, при депрессии или невротическом расстройстве предпочтение отдается нейролептикам и антидепрессантам с седативным действием, при болевом синдроме — антиконвульсантам). Снотворным и седативным действием обладают многие препараты, в том числе не применяемые специально в качестве снотворных — это надо учитывать при ведении пациентов, уже получающих лечение по поводу других заболеваний.
Препаратами выбора при лечении инсомний являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК-рецепторов, так называемые Z-препараты: зопиклон (Релаксон, Сомнол), золпидем (Гипноген, Зонадин, Санвал) и залеплон (Анданте). Бензодиазепины, которые широко применялись в качестве гипнотиков до открытия Z-препаратов, сейчас уходят на второй план в связи с большой частотой развития нежелательных побочных эффектов в виде дневной сонливости и снижения концентрации внимания, успевающих развиться из-за длинного периода полувыведения. Кроме того, при приеме как бензодиазепинов, так и барбитуратов возможно развитие привыкания, злоупотребления и синдрома отмены.
Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на устранение провоцирующих и поддерживающих факторов инсомнии (поведенческих, когнитивных и психологических): несоблюдение режима и привычек сна, гиперактивацию и тревожность, дисфункциональные представления о сне. Она включает в себя несколько немедикаментозных методов лечения инсомнии: гигиена сна, релаксационные методики, контроля стимуляции, ограничение сна.
Гигиена сна. Обучение правилам гигиены сна охватывает информирование об образе жизни (диета, физическая активность, вредные привычки) и окружающей среде (освещение, уровень шума, температура), которые могут улучшать или нарушать сон. Правила также включают общие рекомендации по улучшению качества сна:
Несмотря на то, что несоблюдение правил редко выступает основной причиной бессонницы, оно может усилить нарушения сна, вызванные другими причинами, или повлиять на процесс лечения. Даже если пациент осведомлен о последствиях нарушений правил гигиены сна, он не всегда готов их придерживаться, поэтому необходимо подчеркивать важность соблюдения этих мероприятий на каждой консультации. Оценка соблюдения правил возможна при использовании дневника сна, где наряду со временем укладывания и подъема пациент может отмечать физическую активность, прием алкоголя, лекарств. Для более точной оценки соблюдения правил разработаны специальные опросники: Sleep Hygiene Index, Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale [16].
Согласно данным метаанализов, сравнивающих эффективность применения разных поведенческих методик в качестве монотерапии, соблюдение правил гигиены сна обладает наименьшей эффективностью по сравнению с контролем стимуляции, методикой ограничений сна и релаксационными методиками [17, 18]. Также соблюдение мер гигиены сна малоэффективно в качестве монотерапии при длительной и выраженной хронической инсомнии, поэтому рациональнее использовать ее в сочетании с другими методами. В то же время пациенты оценивают этот метод как наиболее предпочтительный, наряду с релаксационными методиками. Вероятно, это связано с тем, что его механизм действия понятен и приемлем для пациентов, в отличие от контроля стимуляции и ограничения сна.
Ограничение времени сна. Пациенты, испытывающие трудности при засыпании, склонны увеличивать время, проводимое в постели, считая, что количество переходит в качество. На деле же возникает обратная ситуация: даже если им удается добиться увеличения продолжительности сна, он становится поверхностным, легко прерывается из-за незначительных стимулов — за счет этого ухудшается качество и удовлетворенность сном. Воздействие именно на этот поведенческий фактор и обеспечивает методика ограничения сна: искусственно сокращается время, проводимое в постели, до времени, которое пациент, по его мнению, действительно спит; затем по мере достижения требуемой эффективности сна ему разрешают увеличивать время в постели. Время укладывания, подъема и эффективность сна ежедневно отмечаются в дневнике. Жесткость методики может варьировать в зависимости от приверженности лечению, состояния здоровья пациента, темпов улучшения сна. Например, если пациент считает, что из проводимых в постели 9 часов он спит только 5, ему разрешается проводить в постели 5 часов, исключив дневной сон. Если пациент отмечает, что в течение недели (при более мягком подходе 5 дней или 3 дня) такого режима эффективность сна достигает 85% за ночь, ему разрешают сдвинуть время укладывания на 15–20 минут раньше, или время подъема на то же время позже, или разбить это время между более ранним укладыванием и поздним подъемом.
Метод ограничения сна основан на двух механизмах: за счет мягкой депривации сна ко времени укладывания увеличивается «давление сна»; уменьшается тревога ожидания засыпания за счет смещения отведенных для сна часов на более позднее время (например, вместо укладывания в 00:00 и подъема в 5:00, пациенту предлагается ложиться в 2:00 и вставать в 7:00) [2]. Целью является постепенное доведение времени сна до максимального эффективного уровня, который рекомендуется соблюдать после окончания курса лечения.
Во избежание развития сильной дневной сонливости не рекомендуется сокращать время сна менее чем на 5 часов. Методика ограничения сна противопоказана для применения у пациентов с судорожными приступами в анамнезе, парасомниями, биполярным расстройством, поскольку депривация сна снижает порог судорожной готовности, может спровоцировать эпизод снохождения или маниакальную фазу. С осторожностью метод применяется у пациентов, занятых на опасном производстве, управляющих транспортом, из-за возможного усиления дневной сонливости.
Контроль стимуляции. Метод контроля стимуляции направлен на восстановление нормальной ассоциации между спальней/постелью и сном. Нарушение этой ассоциации происходит, когда пациент проводит в постели длительное время в тревожном ожидании сна и страхе бессонницы и ее завтрашних последствий. Таким образом, спальня или кровать, которые обычно ассоциируются у человека с расслаблением и сном, начинают сами по себе вызывать тревогу и беспокойство. В таких случаях пациенты могут рассказывать, что в незнакомом месте (в гостях, в поезде, в лаборатории сна) они засыпают лучше и быстрее, чем у себя дома. Сюда же относятся такие нарушения гигиены сна, распространенные у людей с бессонницей, как чтение, работа, просмотр фильмов, еда в постели. Метод включает ряд положений:
Методы контроля стимуляции и ограничения времени сна на первый взгляд могут показаться простыми в исполнении, однако ежедневное выполнение этих правил и регулярно отражение результатов в дневнике требует от пациента высокой дисциплины и приверженности к лечению. Задачей врача является постоянная поддержка и мотивация к четкому выполнению правил, объяснение механизмов действия этих методик, поскольку они могут показаться пациентам нелогичными. При сочетании методов контроля стимуляции и ограничения времени сна на первых этапах могут возникнуть противоречия: пациент должен ложиться в постель только при появлении сонливости при том, что время, отведенное для сна, существенно ограничено. В связи с этим в начале лечения следует делать акцент на одной из методик, а по мере увеличения времени сна и восстановления регулярного цикла сон/бодрствование эти противоречия исчезают. Запрещение дневного сна также может вызвать резкое неприятие методов. Короткий дневной сон допустим на первых этапах лечения при работе с пожилыми (из-за риска травматизации при сильной сонливости) или с целью повышения приверженности пациента лечению.
Релаксационные методики. Релаксационные методики эффективны при инсомнии, потому что нарушениям сна чаще всего сопутствуют напряжение, стресс и тревога. Методики могут быть направлены на соматическую (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная тренировка) или психоэмоциональную и когнитивную гиперактивацию (тренировки концентрации внимания: тренировка образного мышления, медитация, остановка мысленного потока, осознанное мышление), в зависимости от преобладающего вида. Высокоэффективной считается методика биологической обратной связи с использованием электромиографии или ЭЭГ, когда пациент учится расслаблять мышцы или достигать альфа-ритма на ЭЭГ, наблюдая результаты своих попыток на экране. Следует подчеркнуть, что целью этого подхода является снижение напряженности и гиперактивации, а не ускорение засыпания. Пациенты, склонные к перфекционизму, могут получить парадоксальный ответ на лечение, когда в стремлении достичь лучшего результата повышается их тревожность и напряжение. Занятия по той или иной методике должны проходить ежедневно под наблюдением специалиста, по крайней мере, на первых этапах, и в течение 2–4 недель.
Когнитивная терапия. Пациенты с бессонницей склонны катастрофизировать свою болезнь, они считают, чем позже они уснут, тем меньше энергии они получат и тем хуже сложится следующий день, и это усиливает тревожность и напряжение; что для того, чтобы выспаться, необходимо спать определенное количество времени, например, 8 часов, и в ходе своих попыток уснуть часто сверяются с часами, чтобы узнать, сколько времени у них осталось; связывают бессонницу с наличием опасных заболеваний или считают ее серьезным вредом для здоровья. Целью когнитивной терапии являются дисфункциональные убеждения относительно сна и неадаптивные стратегии поведения, ее методами являются поведенческие эксперименты и сократический диалог, когда перед пациентом ставятся последовательные вопросы, отвечая на которые он самостоятельно формулирует правильные суждения. Основными идеями этой методики являются:
Пациентам со стойкими дисфункциональными убеждениями предлагают проводить эксперименты, в ходе которых такие убеждения не получают подтверждения. Например, если пациент уверен, что чем больше времени он проведет в постели, тем лучше отдохнет, ему предлагают после ночи бессонницы следовать этой стратегии. После следующей бессонной ночи для сравнения предлагается ряд других методов восстановления энергии: физические упражнения, встречи с друзьями, занятия творчеством.
Полезными могут быть рекомендации по установлению специального времени для решения проблем и планирования деятельности на следующий день, неделю за несколько часов до сна; cмена обстановки сна.
При неэффективности классических методик в ход идет парадоксальная психотерапия, когда пациенту даются советы, прямо противоречащие здравому смыслу: например, стараться не уснуть во что бы то ни было (метод парадоксальной интенции).
Выбор методик когнитивно-поведенческой терапии должен проводиться индивидуально с учетом основных причин и проявлений гиперактивации, однако это требует большого количества времени. Выходом может стать проведение групповых сеансов с 7–10 пациентами, в этом случае формирование среды людей со схожими проблемами оказывает дополнительный позитивный эффект для каждого участника в виде социальной поддержки, ощущения важности проблемы. При ограниченном времени приема, а также с целью закрепления информации, полученной пациентом на консультации, стоит обратить внимание на библиотерапию — использование печатных или видеоматериалов с описанием методов когнитивной поведенческой терапии — при ответственном подходе и правильных рекомендациях пациент может самостоятельно достичь улучшения ночного сна; эффективность такого подхода была доказана в ряде исследований [19, 20].
Отдельного упоминания заслуживают препараты мелатонина — гормона, вырабатываемого эпифизом человека и обладающего хронобиологическим, легким сомногенным, антиоксидантным и рядом других важных свойств. Так, один из доступных в России препаратов мелатонина Мелаксен характеризуется широким терапевтическим спектром, отсутствием побочных эффектов, потенциального привыкания и синдрома отмены. Несмотря на то, что препараты не считаются снотворными, они могут применяться в качестве основного или вспомогательного средства при любых формах инсомнии [21]. Мелаксен применяют в дозе 3 мг за час до предполагаемого отхода ко сну. Препарат отпускается в аптеках без рецепта врача.
Таким образом, можно заключить, что при лечении различных видов инсомнии существует два основных подхода: фармакотерапевтический и когнитивно-поведенческий, в арсенале каждого из которых есть несколько различных по эффективности и направленности вариантов действий. Каждый конкретный случай инсомнии требует индивидуального подбора фармако- или когнитивно-поведенческой терапии или их сочетания. Важную роль играют форма инсомнии, состояние здоровья пациента, его приверженность терапии и предпочтения. Следует подчеркнуть, что при некоторых формах инсомнии лекарственная терапия не показана (парадоксальная инсомния). Вместе с тем когнитивно-поведенческая терапия, воздействующая на предрасполагающие и поддерживающие механизмы инсомнии, является патогенетически обоснованным методом выбора при любой форме инсомнии и не имеет прямых противопоказаний. Свое предпочтение когнитивно-поведенческим методикам отдают 67–82% пациентов, что было подтверждено в ряде опросов [22, 23].
Литература
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва