Что такое запор с энкопрезом

Идиопатические запоры и энкопрез у детей (рекомендации Американской Академии педиатрии)

Запоры с каломазанием или без него, наблюдаются у 3% дошкольников и у 1-2% школьников. До наступления полового созревания запоры с равной частотой поражают мальчиков и девочек. У 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания.

Частота стула зависит от возраста. В первые недели жизни частота стула более 4 раз в сутки. Два раза в день к 4 месяцам и 1 раз в день с 4 лет. В 4 года у 96% детей частота стула колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Таким образом, о запоре говорят в том случае, если частота дефекаций менее 3 раз в неделю. Кроме того, для диагностики запоров важна ещё и регулярность и консистенция каловых масс. О запоре говорят и в том случае, если у ребенка отмечаются болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота дефекаций более 3 раз в неделю.

Основные клинические проявления запоров

• Частота стула 2 раза или меньше в неделю
• Болезненная дефекация
• Отказ от посещения туалета
• Твердый кал
• Каломазание
• Абдоминальный дискомфорт

Хронический запор часто является следствием острой задержки стула, которая не была пролечена соответствующим образом. Отказ от акта дефекации и его задержка могут быть связана с болезненной дефекацией. Примерно у 63% детей в возрасте до 3 лет страдающих запорами и каломазанием, имела место болезненная дефекация.

Этиология
Причиной запоров может быть нарушение ректосфинктерного рефлекса и напряжение тазового дна, вместо его релаксации. Задержка стула и уплотнение каловых масс приводят к растяжению прямой кишки и толстого кишечника. Ослабевает рецепторный аппарат, ослабевают мышцы прямой кишки и ёё сфинктеры. Как следствие развивается «каломазание». Каломазание является следствием переполнения толстой кишки жидкими фекалиями. После эффективного очищения кишечника каломазание может возобновиться в связи уменьшением чувствительности рецепторов прямой кишки.

Небольшое количество детей обращаются к врачу без указаний на запоры в анамнезе. В этом случае врач должен быть настороже в отношении поведенческих нарушений, нервно-мышечных расстройств (см. табл.2)

Диагноз
При диагностике запоров следует опираться на данные о частоте стула, характере и легкости пассажа кала. У детей младше 3 лет чаще наблюдается боль при дефекации, уплотнение кала и отказ от дефекации. У детей старше 3 лет более часто наблюдается каломазание, скопление кала и отказ от дефекации.

У большинства пациентов для дифференциальной диагностики необходимо тщательное клиническое обследование (см. табл.1,2).

Указание на каломазание в грудном возрасте помогает в диагностике болезни Гиршпрунга. Болезнь Гиршпрунга встречается 1:5000 детей. Данное заболевание диагностируется у 40% детей к 3 месяцам, у 61% к 12 месяцам и у 82% к 4 годам.

Дифференциальная диагностика запоров у детей.

Выше перечислены наиболее частые симптомы запоров у детей. Данный перечень может быть дополнен данными о толщине и длине каловых фрагментов, привычном времени дефекации (например, после школы), анорексии, абдоминальном дискомфорте, проходящем после стула, энурезе, инфекции мочевыделительных путей.

Должны выявляться медикаменты или факторы окружения, способствующие запорам. Важно изучить историю развития и выявить имеющиеся сопутствующие поведенческие нарушения: задержку развития, аутизм.

Исследование брюшной полости выявляет скопления кала у половины пациентов. Твердые, плотные скопления кала в прямой кишке имеют более чем 84% прогностическое значение. Вследствие этого, ректальное исследование – важная диагностическая процедура. Результаты ректального исследования могут быть негативными, если ребенок недавно опорожнился. Обзорная рентгенограмма брюшной полости не требуется. В то же время, если анамнез и физикальное исследование не позволяют сделать определенные выводы, рентгеноскопия с контрастным веществом может представить дополнительную информацию. Другими опорными точками, помогающими в дифференциальной диагностике, являются данные о наличии и местонахождении трещин, неврологические данные (брюшной и кремастерный рефлексы), сокращения ануса и глубокие сухожильные рефлексы на нижних конечностях

Лечение

Прогноз.
В среднем от 1/2 до 2/3 пациентов выздоравливают. Шансы выздороветь больше у тех детей, которых начали раньше лечить.

Образование (просвещение детей и их родителей).
Специалисты подчеркивают важность объяснения физиологических причин запоров детям и тем, кто за ними ухаживают. Цель образования – уменьшить у ребенка чувство вины и побудить к сотрудничеству. Хотя у детей страдающих запорами, часто самоуважение находится на низком уровне, и имеются другие поведенческие нарушения, эти явления уменьшаются по мере выяснения причин запоров и лечения. Просвещение улучшает восприятие плана лечения и исполнительность больного.

Очистка (разрушение каловых завалов)

В литературе описано много способов очистки, включая большие дозы минеральных масел, комбинированное применение клизм, свечей и оральных слабительных или исключительное применение только клизм. Способы очистки могут быть обсуждены с родителями и детьми. Оральные схемы лечения эффективны у детей младшего возраста.

Фаза поддерживающей терапии.

Цель поддерживающей терапии – нормализация стула, предотвращение образования скоплений кала до того времени, пока произойдет восстановление функции кишечника. Специалисты рекомендуют добиться ежедневного стула разжиженным калом. Сочетание тренировки поведения и слабительных средств позволяет достичь ремиссии в ранние сроки у большинства пациентов. Большинство специалистов считают, что просвещение пациентов необходимо дополнить образованием в отношении диеты.

Тренировка поведения.
Пациенту необходимо подать хороший пример в отношении обучения, еды, физических упражнений и туалета.

Установить позитивные привычки – ребенок должен сидеть в туалете в одно и то же время (например, после еды или перед отходом ко сну), высаживать ребенка можно 3-4 раза в день на 5-10 минут. Хвалите ребёнка за сидение в туалете или придумывайте другие вознаграждения (наклейки, звездочки и.т.п.).

Документируйте все дефекации в виде таблицы или календаря, где указывайте количество и место продукции кала (подгузник, брюки, туалет или др.). Эти записи дают важную информацию о ходе поддерживающей терапии и борьбы со скоплениями кала.

Стул частотой 1 раз в день без каломазания означает отсутствие накопления кала. Стимуляция и поощрения могут быть полезны в сочетании с отображением наград на календаре. Стул реже 1 раза в 3 дня (или усиление каломазания) свидетельствует о формировании скопления кала.
Избегайте карательных мер и не стыдите ребенка

Диетические меры, направленные на становление регулярного стула.
Увеличение количества пищевых волокон повышает частоту сокращений кишечника. Необходимо дать рекомендации повысить содержание пищевых волокон в рационе. Дозировка приведена в таблице 5. Повышение количества волокон в пище не сопровождается негативным влиянием на антропометрические показатели и состояние питания.

Медикаменты, способствующие установлению регулярного стула.
Вещества, смягчающие кал или слабительные необходимы для регулярной продукции мягкого кала. Рекомендации в отношении дозировки приведены в таблице 5. В то же время, рекомендации различных авторов по дозированию очень вариабельны. В общем, доза должна быть подобрана таким образом, чтобы наладился ежедневный стул. Давайте минеральное масло холодным, смешанным с шоколадным молоком или соком или с другими вкусными вещами, что поможет уменьшить неприятным вкус или консистенцию.

Дальнейшее наблюдение. Ребенок с идиопатическим запором и каломазанием нуждается в поддерживающей терапии в течение 6 – 24 месяцев. Многие авторы рекомендуют частые повторные осмотры, что бы контролировать, как выполняются рекомендации и насколько адекватным является лечение. В отношении частоты осмотров определенных рекомендаций нет. Тем не менее, повторные осмотры, непосредственно после очистки кишечника необходимы 1-2 раза в неделю, затем ежемесячно и, наконец, через 3 месяца. Выздоровление констатируется при наличии более 3 дефекаций в неделю. Более редкие дефекации требуют продолжения лечения. Такая тактика позволяет отказаться от слабительных у 50% больных в течение 1 года и ещё у 20% в течение 2 лет.

Неудача в лечении свидетельствует о необходимости пересмотреть образовательную часть лечения и медикаментозную терапию. Упорный отказ от выполнения лечебной программы диктует необходимость обратиться к детскому психиатру

Комментирует врач-педиатр высшей категории Ю.Сапа:

Данные рекомендации, которые мы представляем в несколько сокращенном виде, были разработаны еще в 1997 г. учеными из Мичиганского университета, прошли проверку временем и до сих пор относятся к числу действующих практических рекомендации по диагностике и лечению. Некоторые положения являются спорными. Не упомянуты многие частые причины хронических запоров у детей грудного возраста – непереносимость молока, рахит, неправильный питьевой режим у матери и др.

У детей старшего возраста к запорам может предрасполагать гиподинамия, употребление спазмолитических препаратов, антацидов, глистные инвазии, избыточное употребление сладостей. Безусловно, важную роль в генезе запоров, кроме болезни Гиршпрунга играют аномалии развития толстого кишечника.

При диагностике запоров у детей целесообразно использовать рекомендации Римского рабочего комитета по педиатрии, согласно которым запор диагностируют по следующим критериям (приводится по Э.И.Алиевой, 2002 г)
• «фрагментированный («овечий») или твердый кал более, чем при 25% актов дефекаций
• 2 или менее дефекаций в неделю (при твердом кале)
• отсутствие у пациента структурных, эндокринных или обменных нарушений

В представляемой публикации отсутствуют подробные диетические рекомендации, упоминание о методах физиотерапии, метаболитной терапии, биофедбек-терапии (обучение больного сознательному сокращению и расслаблению тазового дна).

Тем не менее, нам кажется, что предлагаемый алгоритмизированный подход к диагностике и лечению функциональных запоров будет полезен отечественным педиатрам.

По материалам:
1. University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 1997. 5 p. [4 references]

Источник

Энкопрез у детей

Энкопрез у детей – это заболевание, характеризующееся нарушением контроля акта дефекации в детском возрасте. Основным симптомом является недержание кала. Состояние может сопровождать соматические патологии, причем поражающие не только желудочно-кишечный тракт. Энкопрез у детей может сочетаться с запорами, иногда встречаются нарушения поведения у ребенка, что свидетельствует в пользу психических расстройств. Диагноз ставится на основании клинических симптомов и данных анамнеза. Проводится комплексная терапия с обязательным участием психолога или психиатра. Прогноз определяется причиной заболевания.

МКБ-10

Общие сведения

Энкопрез у детей объединяет множество заболеваний соматической, неврологической и психологической природы, может проявляться в виде симптома или самостоятельно. Официальная статистика показывает, что недержание кала встречается у 1-5% детей, хотя родители далеко не всегда обращаются за помощью к специалистам. Наиболее частый возраст заболевших – от 5 до 8 лет, мальчики страдают в 2-5 раз чаще девочек. Примерно в 1/3 случаев энкопрез у детей сочетается с ночным энурезом. Характерным в последние годы является затяжное и рецидивирующее течение заболевания, связанное по большей части с несвоевременным обращением к врачу и значительным увеличением числа провоцирующих стрессовых факторов, поэтому энкопрез у детей продолжает оставаться актуальной проблемой педиатрии.

Причины

Природа заболевания полиморфна. Как правило, у ребенка отмечается некоторая незрелость регуляции акта дефекации, при этом нарушение может выявляться в любом из звеньев, контролирующих этот процесс. К развитию недержания предрасполагают:

Классификация

Важно разделять первичное и вторичное недержание кала. Первичный энкопрез у детей имеет место, когда физиологический контроль акта дефекации ранее не осуществлялся. Фактически речь идет о запоздалом становлении условного рефлекса. Гораздо чаще недержание кала является вторичным и формируется после периода нормальной регуляции опорожнения кишечника. Далее представлена современная классификация энкопреза у детей:

Симптомы энкопреза у детей

Основной признак заболевания – непроизвольный или частично произвольный (реже) акт дефекации в неположенных местах. Обычно это происходит днем, ночной энкопрез у детей является неблагоприятным в плане прогноза. Пациенты стыдятся своего состояния за исключением случаев патохарактерологического недержания кала, когда критика остается формальной. Что касается личностных особенностей ребенка, то часто отмечается астено-невротический тип личности. Это дети с заниженной самооценкой, часто из неблагополучных семей либо растущие без отца.

Диагностика

При сборе анамнеза педиатр акцентирует внимание на периоде до появления энкопреза у детей, часто в преморбиде выявляются хронические запоры либо диарея, сочетающаяся с запорами. Помимо патогномоничных клинических проявлений существуют обязательные диагностические критерии данной патологии.

Следующий этап диагностики – определение конкретного типа энкопреза у детей. Здесь большую роль играет сбор анамнеза, особенно беседа с обоими родителями. Наряду с существующими отношениями в семье важная роль уделяется течению беременности и родов, а также периоду жизни, предшествовавшему появлению симптоматики. Диагноз ставится на основании заключения психолога или психиатра.

Лечение энкопреза у детей

Терапия всегда является комплексной и направлена в первую очередь на создание благоприятного психологического климата для ребенка, что является одним из важнейших условий для выздоровления независимо от причины энкопреза у детей. Проводится психологическое консультирование родителей. Важную роль играет режим дня, в том числе приучение к утреннему опорожнению кишечника. В случае хронических запоров назначается послабляющая диета с большим количеством овощей, ограничиваются источники крахмала, например, макароны и рис. Полезна физкультура в утренние часы с постепенным повышением нагрузок.

Со стороны педиатра необходимо назначение очистительных клизм, особенно важна эта процедура при хронических запорах, являющихся одной из причин энкопреза у детей. Клизмы также могут быть тренировочными, когда производится вливание 400-500 мл жидкости (обычно отвара ромашки) и пациенту рекомендуется удерживать ее в течение какого-то времени.

Важным элементом лечения является физиотерапия энкопреза у детей, цель мероприятий – тренировка мышц тазового дня и брюшного пресса. Используется электростимуляция, тренировка сфинктера на трубке, с которой ребенку также нужно ходить некоторое время. Из медикаментозных препаратов применяются нейрометаболики, проводится лечение дисбактериоза кишечника.

Прогноз и профилактика

При соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз заболевания благоприятный. Исключение составляет недержание кала невротической природы, то есть невротический и патохарактерологический энкопрез у детей. Такие случаи труднее всего поддаются коррекции, и на то есть две весомые причины. Первая – запоздалое обращение к врачу по причине недооценки состояния ребенка и из-за страха стигматизации, поскольку терапией данной патологии в значительной степени занимается психиатр. Вторая причина, ухудшающая прогноз, – это то, что природа заболевания часто органическая, несмотря на незначительность патологии, а, значит, врачи могут оказаться не в состоянии разомкнуть порочный круг патогенеза.

Профилактика обязательно должна проводиться при хронических запорах. Одним из способов снизить риск развития энкопреза у детей является своевременное приучение ребенка к туалету и отсутствие наказания за неопрятность. Это позволяет избежать излишнего внимания, связанного с процессом дефекации. Кроме того, здесь отсутствует причина для психологического напряжения, что само по себе снижает риск развития недержания кала. И последний, очень важный момент – это обращение к специалисту на начальных этапах развития энкопреза, когда лечение проходит более мягко для ребенка в психологическом плане.

Источник

Что такое Энкопрез? Факторы риска, диагностика и лечение

Что такое Энкопрез?

У некоторых детей с энкопрезом могут быть проблемы с функционированием кишечника, включая запор и недержание мочи. В некоторых случаях, часто по неизвестным причинам, ребенок может сопротивляться дефекации; это вызывает скопление стула в толстой и прямой кишке и вытекание жидкого стула вокруг него. Ребенку трудно контролировать эту жидкость, поэтому она вытекает при недержании кала.

В случаях, когда запор или задержка стула не является основным заболеванием, фекалии имеют более нормальную консистенцию, и дефекация происходит в неподходящие для этого места. Это может быть связано со многими расстройствами, включая нарушения развития и даже оппозиционно-вызывающее расстройство или расстройство поведения.

Факторы риска Энкопреза

Энкопрез чаще всего вызывается запорами. Если стул остается в толстой кишке слишком долго, не выходя из него, стул теряет воду и затвердевает; тогда ребенку может стать больно его выталкивать. В результате того, что стул ассоциируется с болью, ребенок может начать избегать дефекации, что может снова привести к затвердеванию стула в толстой кишке, что, в свою очередь, может привести к еще одному болезненному изгнанию кала. Ребенок, затронутый этим порочным кругом, может привыкнуть к задержке испражнения, чтобы избежать боли. Именно в этот момент более мягкий стул начинает вытекать из забитого кишечника и окрашивать одежду ребенка. Дети с длительным запором могут потерять мышечный тонус в кишечнике, что затрудняет удержание и отхождение стула. В ходе лечения необходимо восстановить этот тонус.

Диагностика

Для диагностики энкопрезника ребеноку должен быть не менее 4 лет и он должен испытывать повторяющуюся утечку или прохождение фекалий в неподходящие места, такие как пол или нижнее белье, по крайней мере, раз в месяц в течение не менее трех месяцев. Перед диагнозом энкопреза доктор будет исключать возможные физиологические факторы, такие как пищевые аллергии или лекарства, которые действуют как слабительные, а также историю болезни.

Лечение Энкопреза

Лечение энкопреза обычно включает очистку толстой и прямой кишки, использование смягчающих стул средств и формирование привычки к частым и здоровым дефекациям. Первоначальная очистка толстой и прямой кишки проводится с помощью клизм, слабительных средств или и того и другого. На следующем этапе врач, скорее всего, продолжит ежедневное применение смягчителей стула или слабительных, чтобы стул ребенка оставался мягким, в то время как его кишечник возвращается от «растянутого» до нормального размера.

Третья часть лечения направлена ​​на формирование привычек здорового опорожнения кишечника. Врачи рекомендуют просить ребенка, проходящего лечение от энкопреза, сидеть на унитазе по 10-15 минут в день в строго определенное время, обычно после еды, и пытаться опорожнить кишечник. Врачи также могут порекомендовать диетические изменения, такие как увеличение количества клетчатки и сокращение продуктов, вызывающих запор. Со временем, при надлежащем уходе, у детей может восстановиться положительная ассоциация с регулярным здоровым испражнением.

Если ребенок испытал чувство стыда, вины или депрессии в результате энкопреза, опытный психотерапевт может помочь ему справиться с этими чувствами и разработать методы регулярного здорового опорожнения кишечника.

ВАЖНО!

Энкопрез может смущать и вызывать насмешки со стороны братьев, сестер и сверстников. Остерегайтесь депрессии и низкой самооценки в результате этого состояния.

Источник

Энкопрез (недержание кала, каломазание)

Энкопрез – это неспособность человека к сознательному контролированию акта дефекации (недержание кала). Расстройство может быть органической и неорганической природы, внесено в Международную классификацию болезней (МКБ-10) под шифрами R15 и F98.1 соответственно.

Недержание кала характерно для детей и до определенного возраста считается нормой, пока не сформированы навыки контроля акта дефекации и не выработаны привычки пользования туалетом. У мальчиков встречается в 5-6 раз чаще, чем у девочек. Во взрослом возрасте энкопрез свидетельствует о наличии органических нарушений и является лишь следствием соматического заболевания (опухоль, травма, инфекции или трещины кишечника).

Ставить диагноз «энкопрез» (другие названия: недержание кала, каломазание) можно не раньше, чем при достижении ребенком 3-летнего возраста. Именно к этому периоду заканчивается первый этап созревания лобной коры головного мозга и появляется контроль над естественными потребностями тела. До этого возраста все акты недержания каловых масс в основном обусловлены недостаточным уровнем сознательного контроля. Если же к 3 годам ребенок не научается справлять нужду в строго отведенных местах, то в этом случае необходимо обратиться за консультацией к педиатру, психиатру (детскому психологу), неврологу и хирургу для выявления причин нарушения и назначения соответствующего лечения. Важно не оставлять проблему на самотек, а обратиться к специалистам, так как энкопрез может быть симптомом других серьезных заболеваний, коррекцию которых стоит начать как можно раньше.

Причины энкопреза

Различают первичное (врожденное) и вторичное (приобретенное) недержание кала. Первичная форма имеет органическую природу, то есть обусловлена недостаточностью структурно-мышечного аппарата или иннервации, контроля со стороны нервной системы. Вторичная форма может быть также органической (вследствие приобретенных расстройств) или психогенной, то есть вызванной психосоциальными причинами или стрессами.

Возникновению энкопреза способствуют физиологические, неврологические, психические и психологические нарушения.

К психологическим относят:

Иные факторы, способствующие возникновению энкопреза:

Для взрослого возраста более характерными причинами являются именно соматические расстройства, но также неконтролируемое опорожнение кишечника может возникнуть вследствие серьезных психических заболеваний (шизофрения, деменция). В зависимости от причины возникновения заболевания, а также возраста, в котором находится пациент, назначается соответствующее лечение. Перед постановкой диагноза необходимо пройти ряд обследований и подтвердить симптомы.

Симптомы недержания кала

Заболевание развивается довольно медленно с постепенным учащением эпизодов недержания кала. Видимые проявления данной патологии включают:

Первичные проявления могут начинаться хроническим запором и задержкой опорожнения кишечника более 32 часов. Следует также отличать ночной и дневной энкопрез у детей. Ночная форма является менее благоприятной по прогнозам лечения. Чтобы поставить диагноз на основании перечисленных симптомов, необходимо, чтобы они повторялись регулярно в течение полугода или более.

Лечение энкопреза (недержания кала)

Лечением энкопреза органической природы у детей и взрослых занимается проктолог, невролог, психиатр, хирург или гастроэнтеролог в зависимости от причины заболевания.

Психотерапия является основным методом коррекции психологических причин. Необходимо настроиться на то, что процесс коррекции будет длительным.

Совместно с психологом можно сделать следующее:

При работе с детьми хорошие результаты показывает песочная терапия. Также часто при лечении недержания кала используется метод биологической обратной связи.

В повседневной обстановке необходимо создать спокойные условия, минимизировать уровень стресса, установить четкий режим дня (особенно часы приема пищи, дефекации и сна). Родителям рекомендуется исключить методы наказания, вместо этого добавить больше поддержки и регулирующих моментов (это могут быть игры, убирающие страх перед туалетом, или регулярные клизмы как способ приучить к акту дефекации в определенное время). Если психологические причины заболевания актуальны во взрослом возрасте, то участие третьих лиц лучше ограничить, а максимальный упор сделать на индивидуальную работу с психотерапевтом.

Источник