Что такое нивл при ковиде
Что такое нивл при ковиде
Неинвазивная вентиляция легких при COVID-19
Во время пандемии COVID-19 у примерно 5–6% пациентов отмечается тяжелая гипоксемия с необходимостью интенсивной терапии, а некоторым из этих пациентов требуется инвазивная или неинвазивная вентиляция легких. Причиной гипоксемической дыхательной недостаточности является или тяжелая пневмония, или развившееся вследствие этой пневмонии состояние, сходное с ОРДС. Тяжелая пневмония характеризуется лихорадкой или подозрением на инфекцию дыхательных путей и частотой дыхания более 30 в минуту, тяжелым диспноэ или сатурацией (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Диагноз ОРДС ставится на основании действующих в текущий момент клинических руководств или рекомендации с соответствующей градацией по степени тяжести: ОРДС легкой, умеренной и тяжелой степени в зависимости от отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода вдыхаемого воздуха. В данной статье мы рассмотрим возможности и ограничения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) при острой дыхательной недостаточности.
Причиной тяжелой дыхательной недостаточности при ОРДС традиционно принято считать нарушение вентиляционно-перфузионных отношений или внутрилегочный шунт. Более новые данные в отношении ОРДС, вызванного COVID-19, говорят о том, что патофизиологические изменения, лежащие в основе ОРДС, могут быть весьма разнообразными. В частности, у этих пациентов может наблюдаться не классический ОРДС, а так называемый атипичный ОРДС. Атипичный ОРДС характеризуется нарушением механизмов перфузии и снижением гипоксической вазоконстрикции на фоне сохраненной легочной механики.
У пациентов с COVID-19 динамика развития заболевания от возникновения первых респираторных симптомов до ОРДС и до интубации может быть очень быстрой и занимать всего несколько дней, поэтому может потребоваться принять быстрое решение в отношении проведения вентиляции легких. При наличии у пациента гипоксемии или дыхательной недостаточности первоначально на первый план выходят такие возможности терапии, как подача кислорода через носовые канюли, или маску Вентури и высокопоточная назальная оксигенотерапия. При ухудшении газообмена и повышении кислородозависимости в динамике следует рассмотреть наличие показаний для CPAP-терапии или ИВЛ. Наряду с определением показаний следует определить не только форму ИВЛ (будь то инвазивная или неинвазивная вентиляция легких), но и момент времени перевода на ИВЛ.
НИВЛ может способствовать благоприятному исходу при ее применении у пациентов с классическим ОРДС только в том случае, если с ее помощью удается обеспечить протективную вентиляцию легких с соответствующим высоким уровнем PEEP. У пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и недостаточной эффективностью применения чистого кислорода или же при легкой форме ОРДС, а также при гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, при сопутствующем заболевании сердца, ХОБЛ, гипервентиляции, вызванной ожирением, нейромышечном заболевании) следует предпринять попытку лечения с применением НИВЛ или же с применением CPAP-терапии на первом этапе и затем переходом на НИВЛ. При этом порог интубации должен быть низким, и при ухудшении состояния (повышение кислородозависимости, резко или постоянно снижающийся показатель сатурации артериальной крови и/или частоты дыхания и усиление работы дыхания), следует незамедлительно выполнить интубацию и начать механическую ИВЛ. Таким образом, НИВЛ может применяться у отдельных пациентов на ранних этапах и с легкой формой острой гипоксемической дыхательной недостаточности. В то же время накапливается все больше данных, что у пациентов, у которых не наступило улучшение на раннем этапе, НИВЛ лишь откладывает проведение интубации, а не помогает ее избежать.
Как НИВЛ, так и высокопоточная назальная оксигенотерапия, которая проводится с интервалами (в зависимости от применяемых настроек и при увеличении показателей потока) сопровождается повышенным образованием аэрозоля, что в случае COVID-19 приводит к потенциальному риску контаминации вирусом. Поэтому обеспечению защиты персонала от инфекции следует уделить особое внимание. По этой же причине следует своевременно определять неэффективность неинвазивной ИВЛ, а затем правильно готовить и выполнять интубацию пациента. Это позволяет избежать экстренной интубации, которая не только сопряжена с менее благоприятным исходом для пациента, но и вследствие увеличения времени реакции и недостаточных мер предосторожности ведет к повышенному опасности для бригады за счет увеличения вирусной нагрузки. Ввиду тех же причин, при проведении инвазивной ИВЛ утечки воздуха следует свести к минимуму. Следует применять рото-носовые и полнолицевые кислородные маски, а также шлемы для кислородотерапии и отдавать предпочтение аппаратам с реверсивным контуром. При применении аппаратов ИВЛ с нереверсивным контуром между маской и клапаном сброса (или клапаном выдоха) следует установить вирусный фильтр.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Что такое нивл при ковиде
Как известно, при коронавирусной инфекции основным органом-мишенью являются лёгкие, которые поражаются в большинстве случаев данной патологии. Поэтому логичным является применение различных методов респираторной поддержки как одного из наиболее важных методов лечения этого заболевания. Правильно проводимая респираторная поддержка способна ликвидировать гипоксию, обеспечить организм достаточным количеством кислорода и воздействовать на патогенетическую цепочку инфекции.
Учитывая тот факт, что поражение легких при коронавирусной инфекции в целом схоже с поражением при остром респираторном дистресс-синдроме, вначале предпринимались попытки лечить эту инфекцию, и в частности, обеспечивать респираторную поддержку по таким же принципам по каким это проводится при ОРДС. Однако, достаточно скоро стало понятно, что эти патологии различаются между собой. Кроме того, раннее начало инвазивной респираторной поддержки при коронавирусной инфекции может приводить к увеличению летальности по данным некоторых авторов и способствует использованию парка респираторов, что важно в период пандемии. Последнее очень важно при активной нагрузке на учреждения здравоохранения, так как в этом случае респираторы, которые имеются в ограниченном количестве, будут заняты наиболее тяжелыми пациентами, у которых невозможно обойтись без инвазивной респираторной поддержки. Поэтому в контексте лечение коронавирусной инфекции огромное значение придается неинвазивным методам респираторной поддержки, таким как как обычная оксигенотерапия, высокопоточная назальная оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких.
Если говорить об обычной (стандартной) оксигенотерапии, то это наиболее простая методика которая широко доступна во многих стационарах и требует наличия источника кислорода, увлажнителя и носовой канюли либо лицевой маски. Данная методика позволяет обеспечить кислородом значительное число пациентов без необходимости наблюдения за ними в условиях отделения реанимации, что важно при массовом поступлении больных. В некоторых случаях, при недостатке кислородных точек, могут монтироваться дополнительные кислородные точки или осуществляться разводка из имеющихся кислородных точек. В последнем случае необходимо иметь в виду то обстоятельство, что давление и поток кислорода в случае разводки будут снижаться пропорционально числу пациентов, которые будут пользоваться данной разводкой. В целом, можно сказать, что проведение обычный оксигенотерапии потребуется большинству пациентов из числа тех, которые поступили в стационар с коронавирусной инфекцией.
Высокопоточная назальная оксигенотерапия представляет собой подачу кислорода в смеси, которая подается высоким потоком пациенту через специальный назальные канюли. При этом поток смеси может достигать 60 л в минуту, что способствует не только оксигенации, но и элиминации углекислого газа. Концентрация кислорода в такой смеси может быть близкой к 100% или ниже (в зависимости от потребностей пациента). По сравнению с обычной оксигенотерапией это более эффективная методика неинвазивной респираторной поддержки которая получила распространение в последнее время точка недостатком методики является значительное обсеменение окружающей среды вирусными частицами, что приводит к повышению вирусной нагрузки на персонал.
Неинвазивная вентиляция легких представляет собой способ респираторной поддержки, которая осуществляется респиратором через лицевую либо назальную маску, при этом требуется сохранение спонтанного дыхания пациента. Обычно используется методика поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях, что дает пациенту возможность затрачивать меньше усилий для вдоха, а также поддерживает дыхательные пути в открытом состоянии. Методика требует хорошей кооперации с пациентом и понимание последним важности процедуры. К недостаткам методики следует отнести высокую вирусную нагрузку на персонал.
Как видим, выбор методов неинвазивной респираторной поддержки достаточно высок и в зависимости от состояния пациента, оснащения клиники, количества пациентов, нагрузки на персонал и других факторов может использоваться тот или иной из них. Во многих случаях качество неинвазивной респираторной поддержки увеличивается при использовании прон-позиции. Рекомендации использовать все возможные способы неинвазивной респираторной поддержки и интубировать пациента только в случае неэффективности неинвазивных методик в настоящее время имеются практически во всех руководствах по лечению коронавирусной инфекции. При проведении неинвазивной респираторной поддержки должен осуществляться мониторинг состояния пациента.
Что такое нивл при ковиде
Первые результаты по использованию неинвазивной вентиляции легких у пациентов с COVID-19, позволившей избежать перехода на ИВЛ
За время работы появился собственный опыт по применению неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) у пациентов с COVID-19.
На сегодняшний момент НИВЛ была проведена 5 пациентам, у 4-х пациентов успешно завершена НИВЛ, 1 больной продолжает данный вид терапии и 1 успешно выписан из Кардиоцентра.
Продолжительность применения НИВЛ составила от 3 до 7 дней. НИВЛ проводилась в позиции на спине или в полу-прон позиции. Мы применяли режим постоянного положительного давления (СиПАП), начиная с 10 cmH2O, с увеличением давления, в случае необходимости (снижение SpO2 менее 92-90%) до 14-15 cmH2O, с подачей кислорода в контур от 10 до 15 л/мин кислорода в зависимости от сатурации. При стабильно хорошем клиническом эффекте производилось уменьшение респираторной поддержки (снижение терапевтического давления и скорости подачи кислорода) и далее следовал перевод на стандартную оксигенотерапию через назальную канюлю и/или отлучение пациентов от респираторной поддержки.
В настоящее время продолжается анализ мировых данных и собственного клинического опыта для оптимизации тактики проведения неинвазивной респираторной поддержки у данной категории пациентов, с соблюдением всех мер безопасности для медперсонала и разработкой, а также усовершенствованием подходов к снижению аэрозолизации, о чем будет сообщено позднее.
Что такое нивл при ковиде
Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.
В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).
Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.
Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.
При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).
Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.
Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.
После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.
Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.