Что такое нейропатическая боль у взрослых в шее
Невропатическая боль: причины и лечение
Боль — это защитный механизм, который предупреждает нас о реальном или потенциальном вреде. Однако, когда боль затягивается во времени, она становится хронической или сама становится болезнью. Хроническая боль затрагивает от 19% до 31% населения в целом, из этого процента предполагается, что 20% имеют невропатическое происхождение.
Невропатическая боль возникает из-за травмы или изменения функционирования центральной или периферической нервной системы. Это вызывает болезненные ощущения даже при отсутствии внешней угрозы, в отличие от ноцицептивной боли. Ноцицептивная боль: неприятное восприятие и ощущение, которое мы испытываем при столкновении с болезненным раздражителем. Например, уколовшись иглой.
На что похожа невропатическая боль?
Нейропатическая боль возникает у людей по-разному, от легкой до чрезвычайно сильной. Боль появляется спустя время после травмы нервной системы и редко проходит самопроизвольно. Хотя все пациенты снимают боль, ощущения могут радикально отличаться у людей, страдающих одним и тем же заболеванием, или наоборот. Этот сорт зависит от причинных, наследственных и экологических факторов. Однако невропатическая боль включает как отрицательные, так и положительные симптомы.
Отрицательные симптомы, такие как потеря чувствительности к болевым раздражителям, температуре, обычно являются первыми индикаторами. С другой стороны, положительные симптомы, возникающие в результате повреждения нервов, могут быть спонтанными или вызванными.
К спонтанным симптомам относятся:
Что касается вызванных симптомов, это может быть:
Помимо этих симптомов, у людей с невропатической болью часто развиваются нарушения сна и психологические расстройства из-за боли, которую они испытывают.
Причины
Как упоминалось выше, невропатическая боль возникает из-за повреждения путей, передающих информацию о боли, из-за перенесенного ранее заболевания или травмы.
Поэтому причины настолько разнообразны, что их обычно классифицируют на четыре группы в зависимости от их местоположения:
В случае не хронической боли поврежденные ткани воспаляются, вызывая временную сенсибилизацию области, которая позволяет тканям заживать. Однако, когда боль и сенсибилизация сохраняются, рецептивные нейроны начинают действовать неадаптивным образом. Это приведет к тому, что определенные раздражители будут вызывать боль, которую они не вызывали раньше или которая воспринимается более интенсивно.
Лечение невропатической боли
Чтобы найти правильное лечение, необходим хороший диагноз. Поскольку невропатическая боль имеет очень разные симптомы, необходимо найти оптимальную комбинацию, адаптированную к пациенту и его патологии.
Три группы процедур
В наиболее рекомендуемой первой линии лекарств включают антидепрессанты и нейромодуляторы, а также местные анестетики.
Лекарства второго ряда включают опиоиды. Противосудорожные препараты и антидепрессанты являются группой третьей линии.
Немедикаментозные методы лечения
В дополнение к этим методам лечения в некоторых случаях также рекомендуется пройти курс мануальной терапии, акупунктуры, физиотерапии и т. д. Точно так же психологическая терапия может помочь облегчить психологические расстройства и улучшить качество жизни.
Однако наиболее важным при лечении нейропатической боли является ее обновление и переоценка, чтобы увидеть, насколько она эффективна для пациента.
Нейропатическая боль: лечение
Нейропатическая боль проявляется крайне неприятными ощущениями. Если она переходит в хроническую стадию, человек постоянно испытывает ощущение пролитого на себя кипятка.
Однажды пациент с комплексным регионарным болевым синдромом признался мне, что завидует онкологическим инкурабельным пациентам, особенно с раком поджелудочной железы или легких, потому что их болевые страдания обычно длятся полгода-год. А вот для некоторых паллиативных неонкологических пациентов жизнь с болью – это дорога без конца, ведь с нейропатической болью можно жить десятки лет.
Фармакотерапия
Для лечения нейропатической боли применяют четыре основных способа.
Первый из методов – фармакотерапия, однако препараты используются абсолютно иные, нежели при ноцицептивной боли. В частности, классические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) практически бесполезны, поскольку механизм их действия основан на ингибировании фермента циклооксигеназы и торможении процессов воспаления. Диклофенак, кетонал, ибупрофен и другие подобные лекарства неэффективны: выражаясь стрелковыми терминами, попадают в единичку, или вовсе мимо. Ведь механизмы развития нейропатической боли связаны в большей степени со сдвигом сенсорных путей в состояние гипервозбудимости, при котором мозг воспринимает аномальные сенсорные сигналы.
Для лечения нейропатической боли применяются те группы препаратов, которые могут воздействовать на эту гипервозбудимость. В первую очередь, назначают антиконвульсанты (противосудорожные препараты), которые угнетают, «приглушают» ее.
Также в лечении могут быть использованы антидепрессанты, снижающие восприимчивость к боли, и местные анестетики, такие как новокаин или лидокаин.
Кроме того, у некоторых пациентов может возникнуть опиоид-индуцированная гипералгезия, когда опиоиды усиливают нейропатическую боль. Опиоиды связываются с рецепторами в спинном мозге и «забивают» их, и зона боли, соответственно, расширяется. Это ни в коем случае не означает полной несостоятельности опиоидов при нейропатической боли, просто в данном случае этот инструмент менее эффективен, чем при других видах боли.
Таргетная терапия
Второй способ лечения нейропатической боли – блокады, когда фармакологический агент вводится прямо в зону поражения. В том случае, если системная фармакотерапия не работает, в организм попадают препараты в больших дозах и только 5% доходит до очага повреждения, мы доставляем лекарство в очаг напрямую. Это называется таргетная терапия, поскольку она направлена на конкретную цель.
Результаты таргетной терапии, конечно, бывают разные, как и в случае фармакотерапии: кому-то прекрасно помогает, кому-то не помогает совсем, и спрогнозировать это заранее вряд ли удастся.
Хирургия
Этот способ применяют только в случае нейропатической боли, вызванной компрессией (сдавлением) или травмой нервного волокн а. Например, 85-летнюю пациентку беспокоит боль, вызванная сдавлением нервного корешка, отходящего от спинного мозга из-за смещенного позвонка. Кроме гипертонии, это единственная причина для ее беспокойства, поэтому мы рекомендуем ей операцию для высвобождения корешка. Кто знает, может быть эта пациентка отметит столетний юбилей без боли.
Одно из заблуждений, что пациенту с паллиативным статусом при лечении нейропатической боли противопоказано хирургическое вмешательство. Все зависит от состояния пациента, от ожидаемой продолжительности жизни, от его представления о качестве жизни, финансовых и технических возможностей сделать это.
Разумеется, если у пациента опухоль шеи, произошло прорастание опухоли в нервное сплетение, то там технически невозможно выделить нервные стволы. Человек испытывает нейропатическую боль, и любой нейрохирург бессилен, поскольку опухоль вросла в нервы и разделить их не представляется возможным.
Другая ситуация, когда у инкурабельного пациента с ожидаемым периодом жизни около года, диагностирован туннельный синдром голени. Синдром мог возникнуть из-за неправильного ношения тугого компрессионного трикотажа для профилактики тромбоэмболии. Человек с таким синдромом испытывает нестерпимую боль из-за нейропатии малоберцового нерва. Если пациент в сознании и относительно неплохом состоянии, хирургическое вмешательство при его желании состоится. Если же у пациента множество других проблем со здоровьем и состояние его нестабильно, операция ставит его жизнь под угрозу или может повлечь за собой ухудшение качества жизни, то для лечения боли будут использованы неоперативные варианты.
Ситуация, при которой часто рекомендуют хирургическое вмешательство – метастазы в тела позвонков, в том числе, у инкурабельных пациентов. Это очень мучительное состояние, но успешно купируемое оперативно: в тела позвонков вводятся иглы, и через проколы добавляется специальный медицинский цемент, который замещает поврежденные ткани. Для такой операции потребуется полдня, но в результате человек будет избавлен от риска переломов позвонков и от мучительной боли.
Нейропатическая боль
Эта информация разъясняет причины, симптомы и лечение нейропатической боли.
Причиной нейропатической боли (невралгии) является травма нерва. Обычно боль ощущается в кистях и ступнях, но может возникать и в других частях тела. Нейропатическая боль может длиться несколько месяцев или лет.
Причины нейропатической боли
Ниже перечислены некоторые распространенные причины нейропатической боли.
Симптомы нейропатической боли
Все люди обычно по-разному ощущают нейропатическую боль. Кроме того, ощущения могут меняться и изо дня в день. Эта боль не похожа на обычную боль после травмы или операции.
При нейропатической боли может ощущаться:
У некоторых людей легкие касания (например, свободной одежды или постельного белья) могут вызывать неприятные ощущения на коже и даже боль. Это называется аллодинией. Она может возникать при некоторых типах нейропатической боли. В некоторых случаях любое давление (например, от носков, обуви или тесной одежды) может вызывать боль.
Оценка нейропатической боли
Медицинский сотрудник будет регулярно задавать вам вопросы о болевых ощущениях, такие как:
Для получения дополнительной информации о том, как описать боль, посмотрите видео ниже.
Лечение нейропатической боли
Лечение нейропатической боли преследует много целей. Основные цели перечислены ниже.
Лечение нейропатической боли обычно предполагает прием лекарств или блокаду нервов.
лекарствами;
Обычно для лечения нейропатической боли пациенты принимают 1 или несколько лекарств. Например, следующие:
Ваш медицинский сотрудник расскажет вам, как и когда принимать лекарства. Вам предоставят информацию о лекарствах и возможных побочных эффектах.
Эти лекарства хорошо лечат нейропатическую боль, но для того, чтобы они начали действовать, может потребоваться до 2 недель. В течение первых нескольких недель ваш врач может увеличить дозу (количество принимаемого лекарства). Это поможет вам получать достаточную для облегчения боли дозу лекарства. Распространена практика, при которой назначается несколько различных лекарств, чтобы подобрать один или несколько наиболее подходящих вариантов.
Блокады нервов
Для лечения нейропатической боли также могут применяться блокады нервов. Блокада нерва — это инъекция (укол) стероида, местного анестетика или другого лекарства непосредственно в нерв, причиняющий боль. При этом прекращается передача болевых сигналов от нервов в мозг. Если вам назначили блокаду нерва, эта процедура будет выполняться специалистом по обезболиванию.
Контактная информация
Если у вас возникли вопросы, вам нужно проконсультироваться по поводу устранения боли или если после лечения у вас появились какие-либо побочные эффекты, позвоните в Анестезиологическую службу (Anesthesia Pain Service) по номеру 212-639-6851. Вы можете обращаться к нам с понедельника по пятницу с 9:00 до 16:00.
После 16:00, в выходные и в праздничные дни позвоните и спросите дежурного анестезиолога.
Нейропатическая боль: стадии развития и диагностика
Нейропатическую боль можно сравнить с расстроенным роялем: клавиши работают, ножки и педали на месте, но по звуку понятно, что инструмент вышел из строя. Внешне нерв может выглядеть нормально, но если применить специальные методы диагностики у человека с нейропатической болью, то выяснится, что нарушена структура нерва, а, соответственно, и его функция. Диагностика нейропатической боли состоит из трех частей: описание боли пациентом, локализация боли и характер боли. Первое, что делает врач при подозрении на нейропатическую боль, – проводит осмотр пациента и собирает анамнез.
Нейропатическая боль характеризуется очень яркими маркерами и вербальными дескрипторами – ощущение прохождения тока, ожога от утюга или пролитого кипятка. Не всегда пациенты называют это именно болью, чаще жалуются на дискомфортные ощущения жжения, онемения, простреливания.
Определяющими при диагностике боли всегда должны быть слова пациента о том, как он чувствует эту боль и переживает ее. Конечно, пациенты могут путаться в определениях и называть болью душевный дискомфорт, чувство тревоги, мучительные переживания. Задача врача – определить, есть ли боль у человека и понять, о какой боли идет речь.
Если обратиться к определению боли, которое дает Международная ассоциация по изучению боли (IASP), то боль – это физическое и эмоциональное страдание, мучительное и неприятное ощущение. Размытое определение боли отражает наши представления о том, как порой сложно диагностировать боль. Ввиду разницы представлений, сложностей в описании своих чувств опираться только на слова пациента об ощущениях боли было бы неправильно, и мы использует еще два критерия.
Принципиально важный для диагностики боли критерий – оценка локализации , места, где боль возникает и распространяется.
Если повреждение, описанное пациентом как мучительное ощущение, совпадает с зоной иннервации конкретного нерва, мы считаем, что эта структура с высокой вероятностью повреждена. Чтобы установить диагноз, очень важно, чтобы эти два блока сошлись как контурные карты.
У пациентов со временем может меняться чувствительность к нейропатической боли, так как процесс ее распространения очень динамичный и охватывает все больше и больше отделов нервной системы. Так, в зоне первичного повреждения у пациента может быть, наоборот, чувство анестезии или онемения. Если человек чувствует боль в правой ноге, а при осмотре врач видит симптоматику в левой, возможно, процесс в правой ноге уже зашел слишком далеко, а в левой только начинается.
МРТ, КТ и УЗИ как методы диагностики
Инструментальные методы диагностики назначаются врачом, если описание боли и зона иннервации нерва не совпадают или боль непостоянна и мигрирует. С помощью компьютерной томографии (КТ) или УЗИ нервной системы можно увидеть нарушение структуры нерва. Магнитно-резонансная томография (МРТ) назначается, если врач предполагает сдавливание сосудистого пучка или деформацию сустава. Также эти методы используются для исключения серьезных патологий: опухолей, аневризм, нейродегенеративных, аутоиммунных заболеваний с поражением нервной системы.
Однако врачи не полагаются полностью на результаты инструментальной диагностики. В случае нейропатической боли они имеют небольшую диагностическую ценность. Дело в том, что при инструментальном обследовании могут быть обнаружены неспецифические изменения, которые могут увести от выявления реальной причины боли. Люди разные и устроены чуть-чуть по-разному. Если такие изменения не приносят человеку дискомфорт, они нормальны, кроме того, с возрастом их обычно становится все больше. Самый яркий пример – выявляемый практически у всех людей по результатам любого лучевого метода исследования остеохондроза. Такие изменения происходят у человека с возрастом, они естественны и не могут быть причиной боли и других симптомов. Так как найти однозначную причину боли с помощью инструментальной диагностики обычно не удается, ценность такого обследования не высока.
Тем более нет никакого смысла высылать врачу снимки с подписями: «Смотрите, у меня где-то здесь болит». На снимке может быть куча разных изменений, которые не болят, а причина остается невидимой. Поэтому МРТ, КТ и УЗИ нужно проводить только по рекомендации врача, если он посчитает это необходимым. И на результаты нужно смотреть только через призму осмотра и беседы с врачом.
Если говорить о периферических нервах, то найти в них повреждение можно с точностью до сантиметра. Но прежде, чем искать, нужно понять причину боли и определиться с локализацией поисков.
Опросники
Опросники необходимы врачу на этапе первой встречи с пациентом. Они учитывают субъективный опыт пациента, его жалобы и ощущения. Опросники помогают специалисту резюмировать полученную информацию и сделать вывод о том, высока ли вероятность нейропатической боли у конкретного пациента.
Наиболее популярный опросник – Pain Detect, который учитывает только чувства пациента. Другие опросники, как правило, предполагают часть, которая заполняется врачом по результатам осмотра. Обычно в клиниках используются простые опросники, в которых не больше десяти вопросов, затрагивающих наиболее часто встречающиеся проблемы. Чем меньше вопросов и тестов, тем проще и быстрее опросник заполнять, тем удобнее и врачу, и пациенту. Разумеется, минимизируя информацию, мы рискуем пропустить что-то важное.
Но есть и другая крайность, когда в опросники включают десятки вопросов по нескольким блокам, охватывая все аспекты жизни пациента, включая социальную и сексуальную активность. К примеру, невероятно сложный к исполнению канадский опросник по нейропатической боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ).
Я, человек с высшим образованием, занимаю щийся боль ю более десяти лет, не смог полностью заполнить этот опросник. А теперь представьте себе 70-летнюю бабушку, которой я выдам эти 20 листов опросника: скорее всего, будет увлекательней, чем кроссворд, но займет не одну неделю.
Как человек пытливый, как ученый, я стараюсь на себе проверять методы диагностики и лечения, прежде чем предлагать это пациентам. Выбирая опросник, нужно находить баланс между простотой, скоростью и рутинным анкетированием со сложными диагностическими системами, а также учитывать когнитивные способности пациента.
Мы стараемся не переоценивать эту возможность и не относиться к опросникам как к серьезному инструменту диагностики. Низкая оценка по шкале в опроснике не означает, что у пациента нет нейропатической боли. И, к сожалению, россыпь комментариев пациента и мозаичные данные осмотра не всегда можно резюмировать одной цифрой в опроснике.
Справочная информация из опросников может быть поводом для дополнительной или более пристальной диагностики. Допустим, пациент пришел с типичной клиникой ноцицептивной боли, но в анкете вдруг выявляется высокая вероятность нейропатической. Как врач, я понимаю, какую нужно выбрать тактику разговора, задаю больше вопросов, модифицирую осмотр и смотрю на его жалобы именно через эту призму. Иногда данные в анкете могут стать причиной для нейрофизиологического обследования.
Редко, но тем не менее, данные в опроснике могут стать основанием для выбора метода лечения. Допустим, человек испытывает смешанную боль, но жалуется именно на нейропатический компонент, а значит он доставляет ему больше страданий и переживаний. Тогда в лечении мы делаем акцент именно на нейропатическом компоненте.
Опросники важны как вспомогательное средство для врача, так и как методы инструментальной диагностики. Но только осмотр пациента и кли ническая картина позволяют определить, есть ли у человека боль и какова причина ее появления.
Что такое невропатия (нейропатия)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Алексеевича Г. В., невролога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Повреждение периферических нервов может вызывать множество причин. Даже после комплексного обследования выявить их удаётся не всегда. К основным факторам, приводящим к заболеванию, относят:
Симптомы невропатии
Несмотря на то, что нейропатию вызывают различные причины, основные симптомы заболевания схожи [9] [14] [15] [16] [17] :
При нейропатии могут поражаться не только нервы конечностей, но и черепно-мозговые нервы:
Для повреждения периферической нервной системы характерны основные синдромы:
Патогенез невропатии
Классификация и стадии развития невропатии
По одной из классификаций, нейропатии разделяют на следующие группы: [19]
I. Мононевропатии (поражение одного нерва).
II. Множественные нейропатии (поражение нескольких отдельных нервов).
III. Полиневропатии (множественные поражения нервной ткани).
1. Наследственные полиневропатии: Шарко — Мари — Тута, синдром Руси — Леви, Дежерина — Сотта и др.
2. Приобретённые полиневропатии.
2.1. Аутоиммунные полиневропатии — возникают при сбое в работе иммунной системы (синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, парапротеинемические полиневропатии, паранеопластические полинейропатии).
2.2. Метаболические полинейропатии — диабетическая, уремическая, печёночная, при системных заболеваниях. Наиболее часто встречается диабетическая нейропатия.
2.2 Вызванные дефицитом витаминов В1, В6, В12.
2.3 Токсические полинейропатии — вызванная алкоголем, лекарствами, отравлением тяжёлыми металлами. Препараты, способные приводить к нейропатии:
2.4 Инфекционно-токсические — после гриппа, кори, дифтерии, мононуклеоза, поствакцинальные, при ВИЧ-инфекции, лепре.
IV. Поражения сплетений (шейного, верхнего плечевого, нижнего плечевого, пояснично-крестцового).
V. Вертеброгенные поражения нервных корешков (радикулиты).
Несмотря на многообразие причин, вызывающих полинейропатии, по участкам поражения их можно разделить на два вида:
Осложнения невропатии
Если лечение не начато вовремя, нейропатия стремительно прогрессирует. В результате снижается тонус мускулатуры, наступает атрофия мышц и инвалидность. На фоне мышечной слабости случаются падения и травмы. Пациенты утрачивают способность ходить и обслуживать себя. Иногда последствиями полинейропатии становятся полный паралич конечностей или дыхательная недостаточность.
Диагностика невропатии
Лечение невропатии
Выбор методов лечения нейропатии зависит от вызвавших её причин:
Прогноз. Профилактика
Васкулитная нейропатия развивается с разной скоростью. Заболевание может протекать как в прогрессирующей хронической форме, так и в рецидивирующей с длительными периодами ремиссии.
Прогноз при сахарном диабете зависит от поддержания оптимального уровня сахара в крови. Приверженность лечению позволяют замедлить развитие нейропатии.
Не все нейропатии можно предотвратить. Однако часть нарушений возможно избежать или отсрочить их появление на несколько лет. Это в первую очередь относится к эндокринным нейропатиям, например диабетической, и нейропатии, вызванной дефицитом витаминов в организме.