Что такое неукротимая рвота
Рвота
Рвота — это непроизвольное рефлекторное извержение содержимого желудка, реже кишечника через пищевод, глотку, ротовую полость или носовые ходы. Физиологически рвотный рефлекс выполняет защитную функцию, обеспечивая удаление из организма токсических веществ и метаболитов. Наблюдается при отравлениях, кишечных инфекциях, заболеваниях ЖКТ, церебральной патологии, острых и терминальных состояниях, эндогенных интоксикациях и др. Диагностируется с помощью эндоскопии, УЗИ, рентгенографии, КТ, МРТ различных органов и систем, электрофизиологического исследования, лабораторных анализов. Для облегчения состояния пациента применяют седативные и противорвотные средства.
Общая характеристика
В момент рвоты больной испытывает неконтролируемое сокращение мускулатуры брюшного пресса и диафрагмы, приводящее к резкому выбросу желудочного, а в ряде случаев и кишечного содержимого. В выделяемых массах могут содержаться остатки непереваренной пищи, слизистые, кровянистые и желчные включения, другие патологические примеси. Зачастую приступу предшествует тошнота, обильное слюноотделение, слабость, потливость. Возможно головокружение, шаткость походки, учащенное сердцебиение. После эпизода рвоты во рту и иногда в носовых ходах остается кислый, горький, гнилостный привкус или запах.
Со стороны пациент выглядит растерянным, бледным, на лбу часто заметны капельки пота. Появление рвоты всегда стоит расценивать как угрожающее состояние, при котором необходим врачебный осмотр. Если после отхождения рвотных масс состояние больного улучшилось, визит к терапевту или семейному врачу может быть плановым. При возникновении неукротимой рвоты, выявлении в ней крови, желчи, слизи и каловых масс, сочетании симптома с гипертермией, интенсивной болью любой локализации, диареей, оглушенностью, дезориентацией и судорогами необходимо вызвать скорую помощь.
Механизм развития
Рвота является результатом сложной рефлекторной реакции, при которой неконтролируемое сокращение и расслабление различных групп мышц приводит к выбросу желудочного химуса. Рефлекс активируется при воздействиях на разные звенья нейронной цепи. Нейрорецепторы, стимулирующие рвотный центр, расположены в глотке, желудке, кишечнике, желчных протоках, брюшине, венечных и мезентериальных сосудах, ряде других органов. Их активацию вызывает раздражение слизистых токсинами бактерий, выделение биоактивных веществ, давление, спазм сосудов, другие висцеральные эффекты.
Импульсы от периферических рецепторов поступают по вагусным и симпатическим волокнам в рвотный центр продолговатого мозга. Нейроны ретикулярной формации также могут активироваться при прямом влиянии токсических веществ на хемочувствительную зону дна четвертого мозгового желудочка, увеличении внутричерепного давления. Реже рвотный рефлекс запускается импульсацией от вестибулярного аппарата, воздействием психических стимулов или интенсивной болью любого происхождения.
Двигательная часть рефлекторной дуги представлена V, IX, X парами черепно-мозговых нервов, иннервирующими мягкое небо, гортань, глотку, пищевод, желудок и диафрагму, спинномозговыми нервами, обеспечивающими сокращение поперечнополосатых межреберных мышц и мускулатуры передней стенки живота. Поскольку рвотный центр расположен рядом с кашлевым, сосудодвигательным, дыхательным и другими вегетативными центрами, их одновременная активация вызывает гиперсаливацию, падение АД, побледнение и иные парасимпатические реакции.
При поступлении эфферентных импульсов на фоне глубокого вдоха диафрагма опускается, надгортанник закрывает вход в дыхательные пути, поднимаются гортань и небо, предотвращая заброс химуса в трахею, бронхи и легкие. Напряжение диафрагмальных и брюшных мышц на фоне сжатия привратника и расслабления кардии обеспечивает повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что завершается приступом рвоты. При некоторых состояниях происходят антиперистальтические движения кишечной стенки, из-за чего содержимое кишечника попадает в желудок, а затем и в рвотные массы.
Классификация
При систематизации клинических вариантов симптома учитывают его связь с заболеваниями ЖКТ, кратность проявления, механизм развития, особенности рвотных масс. Рвоту, связанную с болезнями пищеварительного тракта, называют первичной, возникшую на фоне других патологических состояний — вторичной. В зависимости от ведущего механизма развития выделяются:
Симптом может появляться однократно (обычно на фоне пищевых погрешностей, отравлений, кишечных инфекций), многократно (несколько раз в течение короткого времени вплоть до неукротимой рвоты при тяжелых интоксикациях и церебральных расстройствах), периодически (при заболеваниях ЖКТ, другой хронической патологии). С диагностической точки зрения важно учитывать характер рвотных масс. По особенностям примесей различают варианты рвоты непереваренной пищей, кровью (алой и цвета кофейной гущи), желчью, пенистой слизью, содержимым кишечника.
Причины рвоты
Причины рвоты желчью
Рвотные массы с примесью желчи имеют зеленоватый цвет, после рвоты во рту ощущается горький привкус, на языке остается желто-зеленый налет. Рвота желчью может являться признаком следующих патологических состояний:
Причины рвоты пищей
Тошнота и рвотные позывы могут возникать через различные периоды времени после еды. В рвотных массах хорошо различимы остатки съеденного. Наиболее частые причины рвоты пищей:
Причины рвоты с кровью
Рвотные массы типа «кофейной гущи» или с примесью свежей крови всегда указывают на кровотечение из ЖКТ. Рвота с кровью встречается при следующих заболеваниях пищеварительного тракта:
Причины рвоты беременных
Тошнота и рвота у беременных может возникать как по причине самой гестации и происходящих в организме изменений, так и в случае развития различных патологий. Возможные причины:
Причины каловой рвоты
Диагностика
Развитие рвоты чаще всего обусловлено заболеваниями желудочно-кишечного тракта, поэтому комплексным обследованием занимается врач-гастроэнтеролог. Диагностический поиск предполагает изучение структурно-функциональных особенностей пищеварительной системы, исключение сопутствующих патологий. Наиболее информативны для установления причин рвоты:
При поражении гепатобилиарной системы рекомендовано дуоденальное зондирование с микроскопическим исследованием желчи, прицельное УЗИ печени и желчного пузыря. Если рвота вызвана инфекционным процессом, проводят серологические реакции для определения вида возбудителя и количества специфических антител. Для обследования беременных женщин обязательно привлекают гинеколога. После исключения всех органических причин может потребоваться исследование вегетативной нервной системы.
Лечение
Помощь до постановки диагноза
Уменьшить неприятные ощущения и количество рвотных позывов можно при помощи диетотерапии: больным рекомендуют отказаться от жирных блюд, большого количества сдобной выпечки, копченостей. Для снижения нагрузки на ЖКТ пищу нужно принимать 5-6 раз в день, маленькими порциями. Допустимо использование растительных средств (зеленого чая, отваров ромашки и мяты), энтеросорбентов. Повторная рвота, сочетающаяся с болями в животе или другими симптомами, является показанием для посещения врача, который установит ее причину и подберет оптимальную схему лечения.
Консервативная терапия
После верификации причины рвоты больным назначается комплексное лечение с использованием медикаментозных препаратов, физиотерапии и диетотерапии. Врачебная тактика предполагает применение лечебного питания, перечень разрешенных продуктов зависит от заболевания. При патологиях поджелудочной железы для создания функционального покоя органа иногда советуют голодание в течение нескольких дней. Для лечения пациентов с жалобами на рвоту показаны следующие группы препаратов:
Хирургическое лечение
Многократная рвота желчью или кишечным содержимым может служить симптомом острых хирургических болезней ЖКТ, что требует проведения экстренного оперативного вмешательства. Тип операции зависит от конкретного заболевания: могут выполняться санация и дренирование брюшной полости, резекция участка кишки, устранение кишечной непроходимости, холецистэктомия. При декомпенсированном пилоростенозе рекомендована пилоропластика. При онкопатологии хирургический метод комбинируют с лучевой терапией и химиопрепаратами.
Тошнота и рвота в гастроэнтерологической практике
Опубликовано в журнале:
РМЖ »» БОП, Том 3 № 1, 2001
Ю.О. Шульпекова, академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин
ММА имени И.М. Сеченова
Рвота представляет собой сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка и начальных отделов кишечника извергается через рот наружу.
Регуляция рвотного рефлекса осуществляется с участием многообразных нервно-рефлекторных звеньев. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва. Центр рвоты, расположенный в продолговатом мозге вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва, входит в состав сетчатой формации и координируется влияниями, поступающими из коры большого мозга, вестибулярного лабиринта и мозжечка. Эфферентным путем рвотного рефлекса служат диафрагмальный и блуждающий нервы, принимают участие следующие нейротрансмиттеры: дофамин, гистамин, ацетилхолин, опиаты, серотонин, g-аминомасляная кислота, субстанция Р.
Провоцирующие воздействия, приводящие к возникновению рвоты, и варианты реализации рвотного рефлекса многообразны. В соответствии с этим выделяют следующие основные механизмы развития рвоты: нервно-рефлекторный, центральный, условнорефлекторный, рвоту беременных.
Наиболее часто тошнота и рвота развиваются по нервно-рефлекторному пути и являются результатом возбуждения центра рвоты под влиянием импульсов, поступающих по чувствительным волокнам блуждающего нерва из пищевода, желудка, кишечника, желчных и мочевыводящих путей, матки, брюшины в ответ на растяжение стенок этих органов или воздействие некоторых веществ (например, сульфата меди, серотонина, простагландинов, свободных радикалов). Рецепторы блуждающего нерва в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, нижнего отрезка пищевода, привратниковой области желудка, 12-перстной и начальных отделов тощей кишки) характеризуются наиболее низким порогом раздражения. В этой связи, нарушения двигательной функции пищевода, желудка и начальных отделов тонкой кишки, сопровождающиеся нарушением процесса эвакуации пищи, способствовуют появлению тошноты и рвоты.
К многочисленным периферическим зонам, из которых к центру рвоты могут поступать афферентные сигналы, относится и сердце. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью, при приступах сердечной астмы, может также наблюдаться рвота, по-видимому, смешанного (центрального и рефлекторного) происхождения.
Привычная условнорефлекторная рвота, имеющая, по сути, корковое происхождение, чаще отмечается у женщин и детей. В данной ситуации сигналы поступают из высших нервных центров в ответ на неприятный запах, вкус, зрительные и словесные образы, эмоциональные переживания, стрессовые ситуации. Не имея в своей основе каких-либо анатомических изменений органов пищеварения или нервной системы, условнорефлекторная рвота может достигать степени неукротимой.
Рвота беременных развивается под влиянием эндокринных сдвигов, не исключается участие импульсов, поступающих из гипоталамуса, гипофиза и беременной матки.
В своей практике гастоэнтерологу наиболее часто приходится встречаться с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися тошнотой и рвотой нервно-рефлекторного происхождения. К данному разряду относится широкий спектр органических поражений, в частности, острые и хронические гастриты, язвенная болезнь и ее осложнения (стенозы привратника), эзофагиты, острые токсикоинфекции, хроническая кишечная непроходимость, желчнокаменная болезнь (печеночная колика), хронический панкреатит, злокачественные поражения желудка и поджелудочной железы, послеоперационные синдромы при нарушении гастроинтестинальной моторики. Причиной нервно-рефлекторной тошноты и рвоты может быть стимуляция проводящих путей блуждающего нерва при стоматитах и фарингитах, кашле, воздействии мокроты.
При острых гастритах пациента беспокоит чувство тяжести, полноты в подложечной области, тошнота и рвота. Эти симптомы развиваются на фоне наблюдающихся расстройств моторики желудка: спазма привратника и гипотонии тела.
При острых токсикоинфекциях и вирусных гастроэнтеритах преобладающим механизмом развития тошноты и рвоты являются нарушения моторики желудка и начальных отделов тонкой кишки, а также гиперсекреция в результате воздействия микробных токсинов.
Хроническая кишечная непроходимость может быть обусловлена как наличием патологических изменений, приводящих к сужению просвета кишечника (обструкция), так и расстройством кровоснабжения, иннервации и вторичным, функциональным, нарушением моторики желудка (гастропарез) и кишечника (интестинальная псевдообструкция). Кишечная псевдообструкция наиболее часто осложняет течение системной склеродермии, сахарного диабета, гипотиреоза, наследственных полинейропатий (в частности, семейной амилоидной полинейропатии) и др. Для кишечной непроходимости характерна упорная рвота пищей, при углублении степени непроходимости может наблюдаться каловая рвота.
Разнообразные отдаленные осложнения хирургических операций на желудке и желчевыводящих путях, объединяемые под общими названиями постгастрэктомический синдром и постхолецистэктомический синдром, также могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Одним из наиболее часто встречаемых осложнений такого рода является демпинг-синдром, развивающийся после резекции желудка или неселективной ваготомии. Его проявления обусловлены чрезмерно быстрой эвакуацией содержимого из желудка и высокой осмотической нагрузкой на верхние отделы тонкой кишки. Возникающая тошнота и общий дискомфорт сочетаются с признаками активации парасимпатической нервной системы. При стенозе отводящей петли, гастрите культи желудка также возможно появление таких симптомов, как тошнота и рвота.
При желчной колике и обострении хронического панкреатита рвота также носит характер нервно-рефлекторной. Она развивается в ответ на билиарную и панкреатическую гипертензию, а также на сопутствующие явления дуоденостаза.
Нужно помнить о том, что рефлекторная рвота наблюдается при заболеваниях дистальных отделов кишечника и других органов брюшной полости: поражениях брюшины, капсулы печени, аппендиците, глистных инвазиях, почечной, маточной, трубно-яичниковой коликах.
Следует упомянуть о таком симптоме, как пищеводная рвота, которая наблюдается у пациентов с заболеваниями глотки и пищевода. Наиболее часто она встречается при опухолях или критических стриктурах пищевода, ахалазии кардии, эзофагоспазме, кандидозном, герпетическом или цитомегаловирусном фарингите и эзофагите. Пищеводная рвота развивается вследствие нарушения прохождения пищи в желудок и наступает вскоре после еды (спустя несколько минут после проглатывания), особенно после приема жидкости. Характерно наличие непереваренной пищи и, нередко, большого количества слизи. Пищеводная рвота не является истинной рвотой, а представляет собой регургитацию. В ее реализации не участвует сложный рефлекторный механизм с участием центра рвоты в продолговатом мозге.
В последние годы значительный интерес вызывает синдром неязвенной диспепсии, который в настоящее время относят к разряду функциональных расстройств. Выделяют 3 клинических варианта неязвенной диспепсии: язвенноподобный, дискинетический и смешанный (неспецифический). Симптомы этого заболевания ранее трактовались, как проявления хронического гастрита, в рамках представлений о гипоацидном и гиперацидном гастрите.
Врачу любой специальности приходится сталкиваться с тошнотой и рвотой, выступающими в качестве проявлений побочного действия медикаментов. Механизмы развития подобных нежелательных эффектов неодинаковы для различных препаратов. Употребление некоторых лекарств может сопровождаться явлениями гастропареза (хлорпромазин, трициклические антидепрессанты, опиоиды, антихолинергические препараты) или провоцировать раздражение рецепторов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, колхицин, цитостатики, антибиотики, минералы, препараты железа, передозировка магний-содержащих антацидов, слабительных). При этом тошнота и рвота носят характер нервно-рефлекторных. Передозировка магний-содержащих антацидов и слабительных средств, кроме того, сопровождается общей слабостью, диареей, признаками электролитного дисбаланса.
Решение вопроса о том, является ли причиной развития у пациента тошноты и рвоты токсическое воздействие медикаментов, в большинстве случаев достаточно затруднительно. Для установления причинно-следственной связи при незначительно и умеренно выраженной симптоматике врач может на время отменить прием препарата, а затем возобновить его применение.
Тошнота и рвота может сопровождать патологические состояния, при которых наблюдается нарушение биохимического гомеостаза в организме: уремию, гиперкальциемию (на фоне почечной недостаточности, метастатического поражения костей, дегидратации), гипокалиемию, острую гипергликемию и др. Эти же симптомы нередко бывают вызваны нервно-рефлекторным и центральным воздействием микробных токсинов и медиаторов воспаления при локальных и генерализованных инфекциях.
Повторная или неукротимая рвота приводит к серьезным метаболическим нарушениям: дегидратации и потере электролитов (калия, натрия, хлоридов и ионов водорода), развитию гипохлоремии, алкалоза и коматозного состояния.
Необходимо наблюдение за состоянием пациента для своевременного выявления признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, нарушение мочеиспускания, головная боль). Целесообразно употребление минеральной воды. При наличии у пациента стоматита или эзофагита надо избегать употребления кислых напитков.
Тщательное наблюдение за общим состоянием требуется при возникновении рвоты у больного сахарным диабетом, особенно у ребенка. Повторная рвота может привести к развитию кетоацидоза и дегидратации в течение ближайших часов или суток.
Устранение таких симптомов, как тошнота и рвота, значительно ухудшающих качество жизни пациента, требует дифференцированного подхода. Основой лечения должно стать выяснение и, по возможности, устранение причины появления диспепсических расстройств или факторов, провоцирующих рвотный рефлекс (например, лечение гастрита, язвенной болезни, купирование кашля). При демпинг-синдроме для облегчения симптомов рекомендуется шестиразовое питание малыми порциями, снижение содержания легкоусвояемых углеводов в рационе.
Нередко приходится ограничиваться лишь симптоматической терапией. При преходящей тошноте и рвоте симптоматическая терапия предусматривает голодание и отмену приема лекарств в течение 24 часов и дольше (в зависимости от выраженности симптомов). Для необходимых пациенту медицинских препаратов должна существовать подходящая система применения, не усиливающая тошноту и рвоту. Следует позаботиться о спокойной окружающей обстановке и уменьшить влияние тех факторов, которые могут спровоцировать появление неприятных симптомов. В дальнейшем рекомендуется назначение щадящей диеты, шестиразовое питание малыми порциями. При тяжелом состоянии и упорно сохраняющихся симптомах рекомендуется установка назогастрального зонда с целью декомпрессии.
Для предотвращения развития дегидратации обычно достаточно употребления значительного количества жидкости внутрь. При продолжении рвоты и нарастании признаков дегидратации возникает необходимость во внутривенном введении плазмозамещающих солевых растворов.
Для онкологического больного для уменьшения выраженности тошноты и рвоты большое значение имеет гигиена полости рта, лечение кандидозного стоматита.
Существует ряд лекарственных препаратов, которые облегчают симптомы тошноты и рвоты.
Бензадиазепины (диазепам, лоразепам), обладающие анксиолитическим, седативным эффектом, способностью подавлять парасимпатические (в том числе, вестибулярные) пароксизмы, наиболее широко применяются при лечении условно-рефлекторной рвоты, а также входят в схемы лечения рвоты, развивающейся на фоне химио- и лучевой терапии злокачественных опухолей.
Фенотиазины. Препараты данного класса блокируют дофаминовые рецепторы (D2) в центральной нервной системе, и, в частности, в мезолимбической системе и триггерной зоне центра рвоты. С этим связано наличие свойств нейролептиков и противорвотных свойств. Фенотиазины назначают в ситуациях, когда наблюдается выраженная, некупируемая другими средствами рвота: рвота при химиотерапии, лучевой терапии по поводу злокачественных новобразований, рвоте центрального происхождения (трифлуоперазин). Среди препаратов этой группы выделяется галоперидол, обладающий выраженным противорвотным действием. Он снижает тонус полых органов, моторику и секрецию в желудочно-кишечном тракте. Его применение ограничивается, в основном, ведением больных в послеоперационном периоде, назначением в случаях наличия икоты, рвоты, устойчивых к лечению другими средствами.
Блокаторы М-холинорецепторов. Гиосциамина бутилбромид оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные клетки желудочно-кишечного тракта (преимущественно антрального отдела желудка, 12-перстной кишки), желче- и мочевыводящих путей, матки, замедляет желудочно-кишечную перистальтику и антиперистальтику и снижает секрецию. Кроме того, оказывает центральное холинолитическое действие. Прифиния бромид оказывает преимущественно периферический холинолитический эффект. Дисменгидринат характеризуется смешанным механизмом действия, блокируя центральные и периферические М-холинорецепторы и рецепторы к гистамину 1 типа (Н1). Спектр показаний для их назначения достаточно широк и включает тошноту и рвоту при острых гастроэнтеритах и лихорадочных состояниях, рвоту центрального и условно-рефлекторного происхождения, рвоту при непереносимости лекарственных средств, после лучевой терапии. Назначение дисменгидроната показано при кинетозах.
Применение кортикостероидов (дексаметазон, метилпреднизолон) способствует уменьшению выраженности болей, тошноты и рвоты у больных в послеоперационном периоде. Кроме того, кортикостероиды способствуют снижению внутричерепного давления.
Прокинетики. Блокатор периферических и центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (Церукал) является высокоэффективным противорвотным средством. Препарат снижает двигательную активность начального отрезка тонкой кишки и способствует устранению дуодено-гастрального рефлюкса, улучшает эвакуацию пищи из желудка благодаря повышению фазовой активности антрального отдела.
Метоклопрамид применяют при тошноте и рвоте различного происхождения и используют как для быстрого устранения симптомов, так и для профилактики. В частности, препарат успешно применяется при таких состояниях, сопровождающихся труднокупируемой тошнотой и рвотой, как мигрень, уремия, черепно-мозговые травмы, лучевое похмелье, лечение цитостатиками, диабетический гастропарез.
Домперидон наиболее эффективен при тошноте и рвоте, сопровождающих функциональные расстройства моторики желудка и начальных отделов тонкой кишки.
Препараты различных групп. Противорвотный эффект гидроксизина связывают с угнетением активности подкорковых структур центральной нервной системы. Препарат не подавляет деятельность коры головного мозга. Антиеметическим действием обладают сульпирид и диметпрамид, влияющие на хеморецепторы триггерной зоны и ретикулярную формацию головного мозга.
СИНДРОМ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
Тошнота представляет собой неприятное ощущение в подложечной области. Она обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом. Нередко тошнота сопровождается вазомоторными реакциями: слабостью, головокружением, полуобморочным состоян
Тошнота представляет собой неприятное ощущение в подложечной области. Она обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом. Нередко тошнота сопровождается вазомоторными реакциями: слабостью, головокружением, полуобморочным состоянием, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, слюнотечением.
Рвота — извержение желудочного или кишечного содержимого через рот и носовые ходы наружу.
Тошнота и рвота являются важнейшими защитными механизмами, предохраняющими организм человека от попадания в него различных токсичных веществ.
Патофизиология тошноты и рвоты была изучена Borison и Wang в 1953 г.
В головном мозге располагаются 2 области, ответственные за возникновение рвоты. Одна из них расположена в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга — рвотный центр. Электростимуляция рвотного центра приводит к возникновению рвоты. Рвотный центр не отвечает на гуморальные влияния, он только воспринимает афферентацию от периферических нейронов. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва.
Вторая область — хеморецепторная триггерная зона — расположена в дне четвертого желудочка мозга. Анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера. Хеморецепторная триггерная зона богата допаминовыми, опиодными и серотониновыми рецепторами (5-НР3) и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами. Активизация этой области происходит при гуморальном воздействии через кровь и через спинно-мозговую жидкость. Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции рвотного центра и возникновению рвоты. Более высокие отделы ствола мозга и корковые центры также влияют на рвотный рефлекс, поскольку акту рвоты способствует электрическая стимуляция коры головного мозга, гипоталамуса и таламуса. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые в свою очередь активируют рвотный центр.
Акт рвоты является сложнорефлекторной реакцией, в которую вовлекаются как соматическая, так и вегетативная нервные системы. Эфферентным путем рвоты служат диафрагмальный и блуждающий нервы. Акт рвоты состоит из ряда последовательных и координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох: надгортанник закрывается (обеспечивается изоляция дыхательной системы от пищеварительной), мягкое небо поднимается и прикрывает хоаны. Сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого к кардии. При плотно закрытом привратнике и широко открытой кардии, расширенном и укороченном пищеводе наступает сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки. Создавшееся повышенное брюшное давление способствует быстрому выбрасыванию содержимого желудка. Часто рвота сопровождается антиперистальтическим движением кишок, в результате чего кишечное содержимое попадает в желудок.
В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов, иннервирующих слюнные железы, обычно наблюдается гиперсаливация.
Этиология
Большое число заболеваний как ЖКТ, так и других систем сопровождается тошнотой и рвотой. Тошнота может быть как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.
Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты.
Причиной рвоты могут быть:
•Аномалии ЖКТ: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки (атрезия, синдром Ледда, кольцевидная ПЖ и др.), мальротационные синдромы.
•Инородное тело пищевода, желудка, кишечника.
•Острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция (спайки, опухоль, грыжа, клапаны), острый перитонит.
•Хронические заболевания: язвенная болезнь, хронические гастрит, дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника (болезни Гиршпрунга и Крона).
•Нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия.
Выделяют так называемые психогенные тошноту и рвоту. Они подразделяются на следующие варианты:
Невротическая рвота более характерна для старших детей. Если ребенка принуждают к еде, то привычная рвота может появиться не только в грудном, но и в дошкольном возрасте. Иногда ребенку достаточно только взглянуть на еду, чтобы появилась рвота.
Повторная ацетонемическая рвота возникает обычно у детей раннего возраста, при этом развиваются значительные нарушения водно-электролитного обмена и равновесия кислот и оснований. Ацетонемическую рвоту следует отличать от кетоацидоза, который может развиваться при сахарном диабете. Внезапно возникающая рвота, без предшествующего чувства тошноты, наблюдается при патологии центральной нервной системы (внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, кровоизлияния, опухоли, менингиты и др.). Тяжелая неукротимая рвота бывает при отеке мозга, вызванном метаболическими нарушениями (например, синдром Рея, отравления, интоксикации). В некоторых случаях бурная рвота сама может вызвать повреждение слизистой оболочки кардиальной части желудка, сопровождающееся кровотечением (синдром Меллори-Вейса).
«Предрасполагающими факторами» возникновения тошноты и рвоты являются подростковый возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10–14 лет), и с возрастом частота случаев рвоты снижается. У мужчин рвота наблюдается реже, чем у женщин. Вместе с тем, отмечено, что тошнота и рвота чаще встречаются в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания». У них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса. У больных с повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью тошнота и рвота возникают чаще. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата.
Имеется также связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов: в частности, повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома.
Диагностика
Тщательный сбор анамнеза позволит предварительно локализовать патологический очаг, послуживший причиной развития тошноты и рвоты. Оценивая время появления рвоты, можно отметить, что рвота натощак чаще возникает при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды при остром гастрите и язвенной болезни (рвота также может быть обусловлена психогенными причинами); в конце дня — при нарушениях эвакуации из желудка, тогда как утренняя рвота — при поражениях ЦНС, беременности, уремии, алкогольным гастрите.
Необходимо обратить внимание на сопутствующие жалобы и симптомы. Головокружение и шум в ушах наблюдаются при болезни Меньера; облегчение боли в животе после рвоты наступает при язвенной болезни; быстрое насыщение — при парезе желудка; головная боль, купирующаяся после рвоты, часто сопровождает артериальную гипертензию; тошнота и рвота с приступами головной боли могут быть следствием мигрени.
Очень важна в диагностике причин развития тошноты и рвоты оценка характера рвотных масс. Кислый запах обнаруживается при язвенной болезни, стенозе привратника. Запах прогорклого масла — из-за повышенного образования жирных кислот при гипо- и ахлоргидрии; тухлый, гнилостный — при застое пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи — у больных с хронической почечной недостаточностью; каловый — при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости.
При оценке примеси в рвотных массах надо отметить наличие слизи (гастрит), гноя (флегмона желудка), частичек пищи через 8 и более часов после принятия пищи (стеноз пилорического отдела, двенадцатиперстной кишки), желчи (дуоденогастральный рефлюкс, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилок крови при сильных многократных рвотных движениях; обильное выделение чистой крови в случаях язвы, при синдроме Меллори-Вейса. Кровавая рвота обычно сочетается с дегтеобразным калом.
Хотя и редко, в рвотных массах можно иногда обнаружить инородные тела (пуговицы, монеты), паразитов (аскариды и др.).
Из инструментальных методов исследования используют фиброэзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию верхних отделов ЖКТ как с контрастированием, так и без, УЗИ органов брюшной полости.
Проводят общий анализ крови с оценкой наличия лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, эозинофилии, лимфоцитоза. Биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы. Копрологическое исследование.
Дополнительные методы исследования: измерение АД, ЭКГ, ультразвуковое исследование и КТ головного мозга.
Осложнения могут быть следующие: разрыв пищевода (синдром Бурхаве), кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки (синдром Меллори-Вейса), дегидратация, дефицит питания, кариес зубов, метаболический ацидоз, гипокалиемия, аспирационная пневмония.
Лечение
В лечении рвоты на первый план выходит предотвращение развития осложнений. При неукротимой рвоте парентерально вводят препараты центрального действия.
Проводят коррекцию электролитных нарушений, принимают меры по остановке кровотечения.
Дальнейшие терапевтические мероприятия направлены на устранение причины тошноты и рвоты.
А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Жихарева, Н. С. Рачкова
Центр патологии органов пищеварения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ