Что такое нестрессовый тест плода
Медицинские рекомендации
Многоканальная наружная гистерография (НГГ) позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах, как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними.
Антенатальная кардиотокография плода.
В настоящее время кардиотокография является ведущим методом оценки состояния плода во время беременности.
Большинство медиков подчеркивают, что именно в III триместре беременности (срок с 32 недель и более) достигает зрелости миокардинальный рефлекс и другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности, в частности становление цикла активности и покоя плода, и проведение кардиотокографии плода наиболее эффективно. Хотя пульс плода может улавливаться прибором и с меньшим сроком беременности.
Ведущим для оценки состояния плода при использовании КТГ является активный период плода, поскольку изменения сердечной деятельности в период покоя могут быть аналогичны тем, которые наблюдаются при нарушении его состояния.
В настоящее время физиологическое состояние плода условно делят на 4-е цикла (фазы). Взаимосвязь фаз состояния здорового плода и характера КТГ представлена в таблице 5.1.
Фазы жизнедея-тельности плода
Биофизическая характеристика фаз
Длительность, %
— средняя, мин
— максимальная, мин
С1F
«глубокий сон»
С2F
«поверхностный сон»
С2F
С3F
«бодрствование»
реактивный с нестабильным ритмом, высокими продолжительными акцелерациями или тахикардией
Фаза С1F
В фазе «глубокого сна» определяется стабильный низкоамплитудный сердечный ритм с редкими акцелерациями. Амплитуда осцилляций обычно не превышает 6 уд/мин, средняя частота акцелераций составляет 3 акцелерации в час, т.е. на 20-и минутных сеансах акцелераций может не быть совсем, и в этих случаях нестрессовый тест даст ареактивный результат.
Так как ареактивный нестрессовый тест в половине случаев встречается при гипоксии и ацидозе плода, то в таких случаях существует опасность ложного диагноза, в т.ч. и пропуска патологии.
Проблема дифференциальной диагностики удовлетворительного и неудовлетворительного состояния плода может быть решена путем увеличения продолжительности сеанса. Если при увеличении времени обследования не происходит смены реактивности, то можно предполагать наличие у плода дистресса.
Фаза С2F
Во время фазы «поверхностного сна» отмечаются высокая амплитуда осцилляций с частыми акцелерациями, реактивный нестрессовый тест. Средняя частота акцелераций составляет 20 – 22 акцелерации в час или 3 за 10 мин на фоне достаточной вариабельности сердечного ритма.
Фаза С3F
В этой фазе движения тела отсутствуют. Акцелераций нет. Нестрессовый тест ареактивный.Амплитуда осцилляций высокая. КТГ не информативная.
Фаза С4F
Для фазы «бодрствование» характерны продолжительные движения тела. В этой фазе наблюдается нестабильность базального ритма с высокими длительными акцелерациями или тахикардией. Нестрессовый тест реактивный.
Таким образом, в антенатальном периоде характер сердечного ритма, внешний вид кардиотахограммы и её численные параметры зависят от фазы физиологического состояния плода. Более того, нормативные значения КТГ и диагностическая значимость нестрессового теста актуальна только для фазы C2F, то есть фазы «поверхностного сна». Для всех остальных фаз имеющиеся кардиотокографические критерии благополучия плода «адекватно не работают». А для фазы «глубокого» сна характерны низкоосцилляторный вариант кардиотахограммы, вплоть до линейного. Последний может быть причиной ненужного ятрогенного вмешательства в гестационный процесс. С другой стороны, пренебрежение к маловариабельному варианту кардиотахограммы может послужить причиной отказа от необходимого врачебного вмешательства в гестационный процесс.
Поэтому если в течение 60 минут нестрессовый тест остается ареактивным (низкая вариабельность, отсутствие акцелераций), то это, вероятно, связано с нарушением адаптация плода, и его состояние вызывает тревогу.
БЧСС определяют как среднее значение ЧСС плода в промежутках между акцелерациями и децелерациями. БЧСС подвержена постоянным небольшим изменениям, что обусловлено реактивностью автономной системы сердца плода. В мониторе производится расчет среднего значения БЧСС за сеанс, а также крайние отклонения от нее. При этом кривая БЧСС выводится на графике ЧСС после сеанса. В таблице 5.2 приведена шкала диагностики плода в зависимости от БЧСС.
Существенную роль при анализе состояния плода играют показатели вариабельности сердечных сокращений плода относительно базального ритма. О вариабельности ЧСС судят по отклонению от БЧСС. Подсчет вариабельности частотного ритма проводят в течение каждой минуты по амплитуде и частоте. Амплитуду осцилляций определяют по отклонениям от среднего ритма, а частоту осцилляций – по количеству пересечений осцилляций «плавающей линией», т.е. линией, соединяющей середины амплитуд.
Таблица 5.2. Диагностика состояния плода по диапазону значений БЧСС
В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС более 170 уд/мин
В приборе звучит сигнал тревоги при значении БЧСС менее 110 уд/мин
Проведение четырехканальной НГГ возможно с 16 недель беременности с использованием одного датчика, с 20 до 28 недель – двух или трех, с 29 до 40 – трех и более.
НГГ является методом доклинической диагностики угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, а также нарушений СДМ в родах.
НГГ должна проводиться у беременных женщин:
При родах применение НГГ позволяет количественно и качественно оценить сократительную деятельность матки (СДМ), с целью выявления ее нарушений у женщин группы риска по развитию аномалий родовой деятельности: многоводие, маловодие, плоский плодный пузырь, крупный плод, многоплодная беременность, хроническая плацентарная недостаточность, тазовое предлежание плода, миома матки, аномалии развития матки, гестозы, патологические состояния матки и ее шейки и др. Кроме того, проведение НГГ при родах позволяет провести дифференциальную диагностику между патологическим подготовительным периодом и началом I – го периода родов.
По многоканальной наружной гистерограмме можно оценить различные нарушения «тройного нисходящего градиента», проявляющиеся дискоординацией сократительной деятельности основных функциональных отделов матки. Нарушение названного градиента может быть тотальным, охватывающим интенсивность, продолжительность, распространение, либо частичным (нарушения одного или двух компонентов). Чем значительней нарушения «тройного нисходящего градиента», тем больше затягиваются роды. Только многоканальная наружная гистерография позволяет правильно оценить нарушения «тройного нисходящего градиента». В режиме наружной гистерографии анализируется сократительная деятельность в четырех зонах.
При проведении сеанса НГГ на экране и на печати будут построены временные диаграммы сократительной деятельности, по которым можно оценить тонус и интенсивность сократительной деятельности, а также координированность СДМ.
Кроме этого, дополнительно рассчитываются параметры для каждого ТОКО-датчика, характеризующие маточную активность:
Для диагностики наружной гистерографии во время беременности женщин анализируется спонтанная сократительная деятельность матки (ССДМ), изменяющаяся в зависимости от срока беременности, особенно за 2 или 3 недели до родов. Выделяют два типа сокращений: с большой амплитудой и продолжительностью (тип Braxton – Hicks) и с малой амплитудой и продолжительностью (тип Alvares). Частота регистрации этих типов сокращений зависит от срока беременности.
При физиологически протекающей беременности до 25 недель регистрируются по данным наружной гистерографии только малые сокращения типа Альвареца продолжительностью от 35 до 60 с (2 или 3 сокращения за 60 мин). Начиная с 26 до 30 недель, появляются большие сокращения типа Брекстона-Гикса, причем за 60 мин 3 или 4 малых и 1 большое сокращение (продолжительность большого сокращения от 50 до 70 с и более). При сроке беременности от 31 до 37 недель – 2 больших и 2 малых спонтанных сокращения матки. При сроке от 38 до 40 недель регистрируются спонтанные сокращения в соотношении: 3 больших и 1 малое или все сокращения типа Брекстона-Гикса с появлением тройного нисходящего градиента маточных сокращений (ССДМ приобретает координированный характер). Возрастание частоты маточных сокращений к концу беременности отражает важные эндокринные изменения в организме женщины, что связано с подготовкой к будущим родам. Поэтому мониторинг сократительной деятельности матки в последние недели беременности имеет большое практическое значение, так как характер маточной активности, который сформировался к окончанию беременности, в большинстве случаев проявляется в характере родовой деятельности.
При угрозе прерывания беременности повышается маточная активность, приобретая, как правило, дискоординированный характер, или преобладают большие сокращения типа Брекстона-Гикса продолжительностью от 60 с и более. Причем высокоамплитудные сокращения регистрируются в основном в области дна матки.
Регистрация ССДМ у беременных в динамике имеет важное практическое значение для прогноза родов и профилактики аномалий родовой деятельности. Появление повышенной ССДМ (увеличение количества малых, больших или дискоординированных сокращений) на сроках беременности от 16 до 36 недель указывает на угрозу прерывания беременности.
При отсутствии координированной ССДМ на сроке беременности 39 или 40 недель или появление дискоординированной ССДМ свидетельствует об отсутствии «биологической готовности» к родам.
Рекомендуемая литература:
Оценка плода
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Оценка плода – антенатальная диагностика патологии плода с последующей коррекцией его состояния [1]
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2017 г).
Сокращения, используемые в протоколе:
| БПП | – | биофизический профиль плода |
| ВДМ | – | высота стояния дна матки |
| ИАЖ | – | индекс амниотической жидкости |
| КТГ | – | кардиотокография |
| НСТ | – | нестрессовый тест |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭМП | – | электронный мониторинг плода |
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
· измерение окружности живота и высоты стояния дна матки – отклонения от нормативных показателей гравидограммы (высота стояния дна матки не соответствует гестационному сроку);
· УЗИ плода – исключить наличие патологии плода или антенатальную гибель плода;
· допплерометрия – изменение скорости кровотока сосудов матки и плаценты плода проводится с 27 недели;
· КТГ/ЭМП проводится с 32-34 недели;
· определение БПП:
| Параметры | Балльная оценка | ||
| 2 | 1 | 0 | |
| Нестрессовый тест | 5 и более акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин | От 2 до 4 акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин | 1 или отсутствие акцелераций за 20 мин |
| Двигательная активность плода | Не менее 3 генерализованных движений в течение 30 мин | 1 или 2 генерализованных движения плода в течение 30 мин | Отсутствие генерализованных движений плода в течение 30 мин |
| Дыхательные движения плода | Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью не менее 60 с за 30 мин | Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин | Отсутствие дыхательных движений плода или продолжительность менее 30 с за 30 мин |
| Мышечный тонус плода | 1 эпизод и более возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение | Не менее 1 эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение | Конечности в разогнутом положении |
| Объём ОВ | Вертикальный карман свободного участка вод 2–8 см | 2 и более кармана ОВ величиной 1–2 см | Карман ОВ менее 1 см |
| Степень зрелости плаценты | Соответствует гестационному сроку | Соответствует гестационному сроку | III степень зрелости в сроке до 37 нед |
NB! УЗИ плода не рекомендуется после 24 недель у женщин с неосложненной беременностью [9];
NB! КТГ/ЭМП не рекомендуется у женщин с неосложненной беременностью [9];
Постоянный ЭМП рекомендуется:
· при наличии антенатальных факторов риска к моменту начала родов;
· при наличии интранатальных факторов риска к моменту начала родов или проявление во время родов;
· сердцебиение плода 150 уд./мин во время периодической аускультации;
· замедление сердцебиения плода после схватки.
При патологическом, либо сомнительном КТГ, смотрите алгоритм в приложении
Дополнительные диагностические мероприятия:
· консультация генетика – при диагностике СЗРП симметричной формы и/или маловодия для исключения хромосомной патологии.
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Цель проведения процедуры – оценить состояние плода с целью антенатальной диагностики его патологии с возможной последующей коррекцией его состояния, либо выбора срока и метода родоразрешения.
Противопоказания к процедуре – нет.
Требования к проведению процедуры
Измерение ВДМ:
ВДМ следует измерять от дна матки (вариабельная точка) до лобкового симфиза (фиксированная точка), располагая сантиметровую ленту так, чтобы проводящий измерение медработник не видел ее разметку. Результаты измерений вносятся в индивидуальную таблицу процентилей (гравидограмму). Женщины с однократным измерением ВДМ, значение которого на диаграмме ниже 10-го центиля, или с серией измерений, значения которых указывают на медленный рост или его остановку (т.е. они пересекают центили по направлению вниз), подлежат дальнейшему обследованию [10]. Женщина должна лежать на спине с одной подушкой под головой. Кушетка должна быть плоской. Измерить расстояние от самой верхней точки дна матки до верхнего края лонного сочленения. Начать измерение от дна, поскольку это наиболее вариабельная точка. Измерять сантиметровой лентой, расположенной лицевой стороной вниз, с тем, чтобы меньше подвергаться воздействию предыдущих результатов. Нанести значение измерения, находящееся рядом с ближайшей меткой 0,5 см на гравидограмму [11]. См. протокол «Ведение физиологической беременности».
УЗИ плода и Допплерометрию – выполняют специалисты функциональной диагностики
КТГ:
• Нестрессовый тест – определение реакции сердечной деятельности плода на шевеление и спонтанные сокращения матки. Оценка НСТ проводится при длительной регистрации сердечной деятельности плода путем КТГ [13].
Показания к проведению НСТ:
• отягощенный акушерский анамнез;
• преэклампсия;
• артериальная гипертензия;
• анемия;
• резус-конфликтная беременность;
• перенашивание;
• много- и маловодие;
• угроза преждевременных родов;
• контроль после неудовлетворительных результатов КТГ;
• многоплодие;
• задержка развития плода;
• тяжелая экстрагенитальная патология матери [14].
Нестрессовый тест выполняется до начала процесса родов, когда матка расслаблена, т.е., плод не подвергается «стрессу» маточных сокращений. Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и уложена на кровать или откидывающееся кресло в положении на левом боку. Запись должна длиться не менее 20 минут. При ареактивном НСТ в течение 20 минут тестирования запись должна продолжаться в течение еще 20 минут для подсчета среднего периода фазы глубокого сна, когда движение плода, и вариабельность сердечного ритма снижаются.
Таблица – 1. Классификация КТГ по FIGO
| Нормальная КТГ | ЧСС 110-150 уд. в мин | Вариабельность 5-25 акцелерации | Ранние децелерации Неосложненные вариабельные децелерации | Дальнейшая оценка, произвольная на основе общей клинической картины |
| Сомнительная КТГ | 100-110 уд. в мин 150-170 уд. в мин Короткие эпизоды брадикардии | 25 без акцелераций 40 мин | Неосложненные вариабельные децелерации 60 уд. в мин | Требуется дальнейшая оценка |
| Патологическая КТГ | 150-170 уд. в мин и сниженная вариабельность > 170 уд в мин персистирующая брадикардия | 60 мин синусоидальный ритм | Осложненные вариабельные децелерации длительностью >60 сек Повторяющиеся поздние децелерации | Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения. |
| Претерминальная КТГ | Сниженная вариабельность и реактивность КТГ, наличие или отсутствие децелераций или брадикардия плода | Требуется немедленное действие. Общая оценка ситуации, исследование УЗИ на BПP плода. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения. | ||
Таблица – 2. Показания к проведению непрерывной КТГ в родах
| Со стороны матери | Со стороны плода |
| • тяжелая преэклампсия; • диабет; • преждевременное излитие околоплодных вод (безводный промежуток более 24ч); • рубец на матке после кесарева сечения; • соматические заболевания матери; • родовозбуждение. | • задержка роста плода; • преждевременные роды; • запоздалые роды (срок гестации42 недели и более); • тазовое предлежание плода; • маловодие; • мекониальные околоплодные воды; • многоплодная беременность. |
| Подозрительные/патологическая КТГ, дополнительные клинические действия | ||
| Параметры | Связь или потенциальные причины | Дополнительные клинические действия |
| Брадикардия | Со стороны матери: • гипотензия; • ответная реакция на ЛС; • положение матери; • болезни соединительной ткани с врожденной блокадой сердца (системная красная волчанка). Со стороны плода: • окклюзия пуповины; • гипоксия/ацидоз плода; • сжатие головки в узкой; части полости малого таза; • возможный порок сердца у плода. | 1. Оценить материнский пульс; 2. Различать пульс плода от материнского; 3. Вагинальный осмотр (поднять тазовый конец, если пролапс пуповины); 4. Если причина не очевидна или не поддается корректировке рассмотреть интранатальное проведение УЗИ для оценки аритмии плода |
| Тахикардия | Со стороны матери: • жар; • инфекция; • дегидратация; • гипертиреоидизм; • эндогенный адреналин или тревога; • ответная реакция на ЛС; • анемия. Со стороны плода: • инфекция; • продолжительная родовая деятельность или стимуляция; • хроническая гипоксемия; • сердечные нарушения; • врожденные нарушения; • анемия. | 1. Измерить температуру матери; 2.Снизить температуру матери, если повышена; 3. Оценить ЛС и препараты; 4.Переоценить продолжительность безводного периода, положительную вагинальную культуру особенно группу стрептококка В; 5. Если причина не очевидна или корректируема, рассмотреть интранатальное УЗИ для оценки аритмии 6. Если ЧСС>160 у в мин в течение >80 мин, рассмотреть ускоренные роды |
| Минимальная/отсутствующая вариабельность | • сон плода; • недоношенность; • медикаменты (анальгезия, седативный препарат); • гипоксическая ацидемия. | Если 80 мин, ≥25 уд в мин в течение>10 мин или синусоидальный: Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам |
| Заметная вариабельность | • небольшая гипоксия; • одышка плода; • неизвестно | Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам |
| Синусоидальная картина | Тяжелая анемия плода (гемоглобин | Экстренное родоразрешение |
| Отсутствующие замедления со стимуляцией кожи головы плода или отсутствующие замедления | Гипоксическая ацидемия Возможная аномалия плода | Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам |
| Переменные замедления | Связанные с вагусной стимуляцией сжатие пуповины. Сложные переменные замедления могут быть связаны с ацидемией плода | 1. Продолжить наблюдение за состоянием плода; возможно развитие сложных переменных. 2. Рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам. |
| Брадикардия на высоте сокращения матки | Хеморецептор плода/вагусный результат из-за сниженного РО2. Измененный кровоток матери к плаценте (гипотензия матери). Сниженное артериальное кислородное поглощение матери. Изменения плаценты меняющие газообмен матери-плода (плацентарная недостаточность, гипертонус матки или тахикардия). Может быть связано с ацидемией плода | Убедитесь, что женщина лежит на левом боку, проверьте жизненно важные признаки матери, и продолжайте наблюдать. При повторении обязательно рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам |
| Продолжительные замедления | Связана с ответной реакцией барорецептора и хеморецептора плода чтобы углубить изменения в среде плода из-за гипертонуса матки, сохраняющегося сжатия пуповины, гипотензии матери, судорог матери, быстрого опущения плода | 1. Вагинальный осмотр для исключения пролапса пуповины. 2. Подготовиться к родам |
Рутинное проведение КТГ в анте-и интранатальном периодах без показаний не рекомендуется, так как не улучшает перинатальные исходы, а увеличивает частоту оперативного родоразрешения [9].
Рекомендации:
· у беременных с патологическим НСТ необходимо оценить биофизический профиль для оценки состояния плода (УД I-A);
• при неудовлетворительном биофизическом профиле плода, лечащий врач должен быть проинформирован немедленно. Дальнейшая тактика ведения будет определена общей клинической ситуацией (УД III-B);
• выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП;
· модифицированный БПП включает в себя ИАЖ и НСТ [6].
Индикаторы эффективности процедуры:
· рождение живого здорового доношенного ребенка.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кандидат медицинских наук.
2) Сейдуллаева Лайла Алтынбековна – доцент кафедры акушерства и гинекологиии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
3) Шиканова Светлана Юрьевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, доцент кафедры педиатрии, акушерстваи гинекологии РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский государственныймедицинский университет им. М. Оспанова».
4) Танышева Гульяш Алтынгазиновна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный университет», кандидат медицинских наук.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна – заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение
Схема – 1. Диагностический алгоритм 