Что такое несостоявшийся артродез
Что такое несостоявшийся артродез
В структуре переломов костей голени повреждения голеностопного сустава достигают 40–60 % [1,7]. Посттравматический крузартроз развивается в 60 % случаев [8,10] и имеет высокую частоту инвалидизации, которая достигает 46 % [6]. Разработано множество методов как консервативного, так и оперативного лечения данной патологии. Однако одним из наиболее часто используемых, а в ряде случаев и единственно возможных методов лечения пациентов с посттравматическим крузартрозом III–IV стадии является артродезирование, которое обеспечивает купирование болевого синдрома и восстановление опороспособности [9].
В последние десятилетия в связи с возрастающей ролью доказательной медицины диагностика изменений в состоянии здоровья пациента после медицинских вмешательств становится все более актуальной задачей. Наряду с лабораторными и инструментальными методами оценки эффективности лечения все чаще используются вопросники и шкалы, в том числе заполняемые самим пациентом [3]. Такие инструменты оценки качества жизни больных представляют стандартизованную меру уровня психологических, физических и социальных ограничений. В международной практике имеется достаточно большой арсенал различных шкал и их модификаций для оценки состояния пациентов при патологиях суставов. Однако наиболее информативным и чувствительным к изменениям функционального состояния нижних конечностей и качества жизни больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями голеностопного сустава является опросник AOFAS [2,4].
Целью исследования является оценка качества жизни пациентов и функционального состояния нижних конечностей после артродезирования голеностопного сустава, выполненного по поводу посттравматического крузартроза III–IV стадии.
Материалы и методы. Работа основана на проведении клинического обследования и анкетирования 30 пациентов, которым в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России с 2004 по 2015 г. было выполнено 30 операций артродезирования голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III–IV стадии. Среди них было 17 женщин, средний возраст – 52±2,8 (95 % ДИ 42–61), и 13 мужчин, средний возраст – 49±3,5 (95 % ДИ 39–55). Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида фиксатора: винты – 13 пациентов, стержень HAN – 10, аппарат Г. А. Илизарова – 7. Обследование проводилось в срок от 1 года до 11 лет (2,2±1,6) после операции. Период наблюдения за группой больных после артродезирования аппаратом Г. А. Илизарова составлял 9±1,4 лет, винтами – 2,1±0,2 года, стержнем HAN – 2,3±0,4 года.
Критерии включения в исследование: костный анкилоз в голеностопном суставе после артродезирования по поводу посттравматического крузартроза III–IV стадии, возраст от 18 до 80 лет. Критериями исключения из исследования являлись: несостоявшийся костный анкилоз в голеностопном суставе, наличие признаков тяжелых сопутствующих заболеваний (гематологических, иммунологических, урогенитальных, эндокринных, психиатрических, сердечно-сосудистых, дерматовенерологических, неврологических), гнойно-воспалительные заболевания параартикулярных тканей при состоявшемся костном анкилозе. Все пациенты до операции пользовались дополнительными средствами опоры, и у них имелся выраженный болевой синдром. Анкетирование проводилось по международной шкале AOFAS, в которой хороший результат соответствовал 75–94 баллам, удовлетворительный – 51–74 баллам, неудовлетворительный − менее 50 баллам [5]. Данный опросник состоит из 9 вопросов, распределенных между тремя категориями (подшкалами): боль (40 баллов), объем движений и физические возможности пациента (50 баллов), позиция стопы (10 баллов). Дополнительно проводилось обследование по разработанной анкете, включающей 37 вопросов с целью более персонифицированной оценки функционального состояния и качества жизни пациентов после артродезирования.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено этическим комитетом ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. Все пациенты дали письменное информированное согласие.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Statistica 6.1. Результаты представлены в виде М±σ, где М – среднее арифметическое, σ – стандартное отклонение. Оценка достоверности различий между группами проводилась с помощью U-критерия Манна – Уитни. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности P
Артродез голеностопного сустава: виды замыкания, показания, осложнения
Артродез голеностопного сустава – оперативное вмешательство по искусственному сращению сочленяющихся суставных поверхностей голеностопа в физиологически выгодном для функционирования ноги положении. Основной целью хирургического лечения является придание опоропрочности проблемной зоне посредством полного блокирования ее подвижности (создания анкилоза). Обездвиживание достигается за счет жесткого соединения примыкающих концов костей сустава между собой специальными фиксаторами из металла (спицами, винтами, штифтами и пр.). Это позволяет прочно срастись суставным поверхностям друг с другом под нужным углом, то есть, привести сочленение в полное неподвижное состояние, что поможет пациенту избавиться от сильной боли и нестабильности стопы.
Техника артродезирования берет начало с самых истоков развития ортопедии, поэтому является устаревшей тактикой хирургии голеностопа. Открытие метода «замыкание сустава» датируется 1887 годом, впервые его предложил венский хирург Альберт. Операционные технические концепции мало чем изменились с того времени.
Эффективность артродеза голеностопного сустава имеет многолетнюю доказательную базу, но из-за радикального подхода и высокой частоты послеоперационных осложнений к вмешательству в стиле «ретро» обращаются в самых крайних случаях.
Травмы голеностопа сустава
Главное предназначение голеностопного сустава, образованного большеберцовой, малоберцовой и таранной костями, – быть надежной опорой для скелетно-мышечного аппарата. Этот отдел ноги должен стабильно выдерживать почти 90% от всей массы тела, когда человек стоит или выполняет в вертикальном положении любого рода физическую деятельность. Помимо опорных функций, сустав обеспечивает амортизацию конечности, разнообразные движения стопы в нормальной амплитуде:
Стабильную работу костного сочленения гарантирует здоровое состояние образующих его связок, костей, хрящей, мышц. Если хотя бы одна единица сустава выходит из строя, нарушается не только его работоспособность, но и происходит разбалансировка функций всего опорно-двигательного аппарата. Болезни голеностопного сочленения губительно отражаются на способности к передвижению, ведут к ухудшению походки, часто доводят человека до инвалидности. Нередко серьезные патологии, при которых может потребоваться артродез, начинаются с банальных травм, локализирующихся в данной зоне:
Поражения травматической природы чаще возникают вследствие прямого воздействия механической силы, что провоцируют локальные удары, падения с высоты, неудачные прыжки, резкие ротационные развороты. В конце концов, человеку иногда достаточно просто поскользнуться на скользкой поверхности или споткнуться, чтобы случилось повреждение составляющих структур голеностопного отдела.
Любые травматические поражения требуют своевременной диагностики и безотлагательной терапии. Спустя некоторый период травма, если не была оказана в свое время надлежащая медицинская помощь, дает о себе знать уже нешуточными последствиями. Патологии, ставшие результатом старой травмы, на фоне мнимого благополучия проявляются внезапным возникновением болей и нарастающей ограниченностью локомоторного, опорного потенциала. Люди не понимают, что случилось, откуда появился дискомфорт, а причиной оказывается былая травма.
Запомните! Сложные дегенеративно-дистрофические процессы, зачастую необратимые, преимущественно развиваются не сами по себе, а диагностируются как посттравматическое осложнение. Наиболее частые патологии посттравматического генеза с серьезным прогрессирующим течением – это артрит и остеоартроз.
Артроз, в свою очередь, является последствием артрита. Вот такой вот цепной механизм развития сложной клинической ситуации. От травмы до деформирующего остеоартроза (ДОА) несложно дойти за пару-тройку лет. Но если травму несложно вылечить консервативно, то с артрозом голеностопного сустава все иначе – это неизлечимая болезнь, которая критически угнетает качество жизни, негативно влияет на статику и динамику всей конечности.
Показания к проведению операции
Блокирование двигательных функций голеностопного сегмента путем костного сращения назначается при выявлении таких патологических состояний, как:
Артроз левого сустава. Суставная щель очень мала.
Противопоказания к артродезу голеностопного сустава
Артродезирование использовать в двигательно-опорном сегменте голеностопа не рекомендуется, если:
Виды оперативного вмешательства
Когда износ и деформация сустава слишком сильные, это может стать препоной и для проведения замены суставного блока эндопротезом. Поэтому даже при всем желании поменять больной сегмент на искусственный аналог не всегда сделать реально. В этом и всех описанных ситуациях выше остается один выход – применить операцию по артродезу. Она позволит стабилизировать голеностоп и сократить болевую симптоматику до минимума, тем самым значительно улучшить качество жизни пациента. Существует несколько методов оперативного вмешательства.
Подготовка пациента к артродезу голеностопа
Планируя данный вид оперативного лечения, предельно значимо произвести оценку всех сочленений, соседствующих с проблемной областью. Это необходимо, чтобы понять, насколько соседние сегменты способны принять на себя более увеличенный комплекс нагрузки. Так как двигательный потенциал голеностопного сустава заблокируется после операции, рядом расположенные подвижные соединения, естественно, будут больше нагружены. Особенно важно достоверно оценить состояние таранно-ладьевидного сочленения, ведь как раз на этот центральный сегмент стопы придется максимальная доля нагрузки. На положительный эффект от артродезирования можно рассчитывать сугубо при отсутствии дегенеративного патогенеза в нем.
Добро на оперирование пациента дается только после комплексного обследования с подтверждением явной необходимости использования данной медицинской помощи при отсутствии противопоказаний. Пациенту назначают прохождение ряда диагностических мероприятий:
Кроме того, специалист должен дополнительно удостовериться, что эффект артродеза с максимальной вероятностью «сработает» и самочувствие пациента заметно улучшится. Для этого предварительно проводят своеобразный тест, заключающийся в наложении гипса на сустав. Так, человек ходит с зафиксированным в гипсе голеностопом примерно 7 суток, а по истечении недели ортопед-травматолог окончательно определяет целесообразность проведения операции. Если тестовое обездвиживание помогло создать опору конечности и значительно сократить боль, операцию проводят. При сохранившемся дискомфорте, появлении болезненности или усилении боли, усугублении походки – артродез отменяется.
За неделю до предполагаемой даты вмешательства следует остановить применение препаратов с противовоспалительным действием (НПВС) и средств, которые обладают кроворазжижающими свойствами. Накануне хирургии пищевой рацион должен быть легким, за 6-8 часов прекратить употребление пищи.
Внимание! Заранее позаботьтесь, чтобы по вашему прибытию домой из стационара жилое пространство было подготовлено. Следует убрать напольные ковры, дорожки и шнуры с полов, о которые можно зацепиться ногой и упасть. Предметы и вещи первой необходимости разместите в легкодоступных местах. В ванной комнате необходимо постелить нескользкие коврики из резиновых или силиконовых материалов на липучках и т. д.
Проведение операции
Артродез голеностопного сустава по традиционной методике выполняется под общим наркозом открытым способом. Операционные манипуляции под контролем артроскопа могут быть выполнены под спинальной анестезией. На осуществление сеанса требуется в среднем 2-3 часа интраоперационного времени. Рассмотрим принцип проведения классической тактики.
В случаях сильной деформации может быть применена остеотомия малой берцовой кости. Обширные костные потери возмещаются трансплантатами – фрагментами аналогичного биологического материала, взятыми у пациента из гребня повздовшной кости.
Если использовались наружные системы фиксации, например, аппарат Илизарова, гипсование не применяется. При установке внутренних металлических имплантов, на прооперированную конечность ставят гипс. До тех пор, пока анкилоз не состоится, пациент находится в гипсовой повязке. Скорость костного сращения у каждого отдельного пациента может отличаться в силу физиологических особенностей организма. Полностью срастается и обездвиживается сустав через 3-6 месяцев после операции.
Реабилитация голеностопного сустава
После артродеза, осуществленного в области голеностопа, с первых суток начинают проводить занятия лечебной физкультуры. Они будут препятствовать развитию атрофии мышц, оказывать профилактику тромбообразования и не допускать появления застойных явлений в легких. При достаточно длительной иммобилизации конечности и низком уровне активности пациента без адекватной физкультуры можно прийти к весьма плачевным результатам.
ЛФК в раннем периоде это дыхательная гимнастика, изометрические упражнения для поддержания и укрепления голенных и бедренных мышц. Упражнения выполняются под наблюдением методиста по физической послеоперационной реабилитации. Гимнастика предусматривает постепенное увеличение нагрузки и введение новых упражнений в соответствии с самочувствием пациента и сроками восстановления.
Обязательным для реабилитации является медикаментозное лечение, включающее:
Со вторых суток пациента стараются уже вертикализировать. Ходить разрешается только с опорой на костыли, не допуская нагрузки на прооперированную конечность. Не ранее чем после появления первых признаков анкилоза, а это примерно через 6 недель, разрешается частично включать щадящую осевую нагрузку на больную ногу. Нормально пробовать ходить пациент сможет не раньше чем по истечении 4-6 месяцев. Снятие металлоконструкций обычно назначается через 6-12 мес. Внутренние фиксаторы не всегда нуждаются в извлечении.
Осложнения артродеза голеностопного сустава
Частота осложнений после стандартной операции с широким открытием сустава, как показывает клинический опыт, на порядок выше, чем после артроскопических вмешательств. Приведем некоторые сравнительные данные о негативных реакциях для двух видов процедур (без применения внешних фиксаторов), обнаруженных в течение первых 3 недель:
Артродез сустава
Наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время
Фиксация сустава кисти и других суставов
Артродез – это хирургическая операция, нацеленная на полное обездвижение пораженного сустава, который не поддается терапевтическому лечению и не может быть заменен путем эндопротезирования. Если такой сустав причиняет боль и не обеспечивает опорную и двигательную функцию, есть смысл рассмотреть возможность артродеза. Важно понимать, что это крайний случай, когда другие методы не эффективны. Отсутствие трения останавливает разрушение сустава и снимает болевой симптом. Но после обездвижения сустав навсегда срастается в одном положении.
Виды артродеза
В зависимости от локализации патологии, пациенту может быть назначен один из следующих видов артродеза:
Показания к проведению
Противопоказания для артродеза сустава
Пациенту будет отказано в проведении операции в следующих случаях:
Проведение операции
Операция проводится под общим наркозом и длится порядка 2,5 часов. Если у пациента есть противопоказания в виде непереносимости обычной анестезии, ему может быть предложена альтернатива в виде эпидуральной анестезии. Тогда всю операцию он будет находиться в сознании.
В зависимости от того, о каком суставе идет речь, артродез имеет собственный протокол, которого важно как можно более точно придерживаться. По завершении операции пациент переводится в стационар под временное наблюдение медперсонала.
Независимо от того, была ли проведена операция артродеза кисти или артродез стопы, необходимо помнить о признаках осложнений. Так, заметив изменение цвета кожи вокруг гипса (покраснение, посерение) или проступившие сквозь повязку пятна крови, ощущая дергающую нарастающую боль – стоит немедленно обратиться к врачам.
Послеоперационная реабилитация
Планируя операцию, необходимо настроится на довольно длительный процесс восстановления. Реабилитация после артродеза суставов нижних конечностей или таза займет порядка года. Самый быстрый реабилитационный период после операции артродеза пальца – до 4 месяцев.
Суть реабилитации при любом артродезе заключается в необходимости полного покоя сустава, чтобы дать возможность хрящам анкилизироваться. Для этого используют гипсование. Сроки ношения повязки после артродеза:
Чтобы в этот период предотвратить потерю мышечного тонуса, пациенту может быть назначена физиотерапия – лазер, магнитофорез, ультразвук, массаж. После снятия гипсовой повязки наступает черед лечебной физкультуры. При этом занятия необходимо проводить под присмотром реабилитолога.
Где делают артродез суставов в Москве?
Специалисты ЦКБ РАН помогут избавиться от постоянного болевого синдрома пациентам с разрушенными или стертыми суставами. Приходите на консультацию, чтобы выяснить для себя возможность восстановления двигательной и опорной функции или же убедиться, что артродез – это единственный вариант жить без боли.
Артродез
Артродез — хирургическая операция, направленная на восстановление опорной способности конечности, поражённой тем или иным заболеванием или подверженной травме. Среди них принято выделять следующее:
Операция артродез предусматривает полное обездвиживание сустава путём сращивания костей, которые расположены рядом. Таким образом создаётся костный анкилоз искусственного происхождения, при котором сустав зафиксирован в наиболее удачном положении.
Проводится артродез при наличии следующих показаний:
Разновидности артродеза
Всего существует 4 разновидности артродеза:
Разновидность определяет лечащий врач с учетом локализации и тяжести воспалительного процесса.
Артродез голеностопного сустава
Артродез голеностопного сустава в подавляющем большинстве случаев проводится в процессе лечения гнойных остеоартритов. Хирургическое вмешательство в данном случае предусматривает следующее:
Преимущество данного способа заключается в исключении болевого синдрома, который после операции постепенно сходит на «нет». Имеется, впрочем, и большой минус, который заключается в том, что участок, на котором проводилась операция, останется неподвижным из-за фиксации костей. Ещё один недостаток заключается в возможности повторного возникновения гнойного процесса, на этот раз — лишь без вовлечения в него сустава. Исключить возможность его появления можно тщательно соблюдая все правила асептики во время и после проведения операции.
Артродез подтаранного сустава
Показанием к проведению артродеза подтаранного сустава являются патологии и поражения, которые в итоге могут стать причиной инвалидизации. К ним относят:
Оперативное вмешательство в данном случае направлено на следующее:
Положительный эффект от операции заключается в следующем:
Артродез коленного сустава
Такая операция, как артродез коленного сустава, практикуется только в крайних ситуациях. Показания:
Реабилитационный период в данном случае зависит от индивидуальных особенностей организма и осуществляется в стационаре. Противопоказания к проведению включают в себя:
Проведение операции
Артродез тазобедренного сустава
Артродез локтевого сустава:
Послеоперационная реабилитация
Восстановление может занимать до 12 месяцев. Продолжительность реабилитации выше, если выполнялся артродез суставов нижних конечностей. Для передвижения пациент должен использовать костыли и избегать любых нагрузок на оперированную ногу. Ускорить восстановление можно при помощи физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и электрофореза. Выполнять лечебную физкультуру можно лишь после снятия гипса и проведения диагностики.
Срок реабилитации достигает 3-4 месяцев, если операция выполнялась на плюснефаланговом, голеностопном, коленном суставе. Восстановление может занять до 8-12 месяцев, если проводился артродез тазобедренных суставов.
Возможные последствия и осложнения
Избежать серьезных осложнений можно только при выборе опытного специалиста и при 100% соблюдении всех рекомендаций врача после операции. В редких случаях наблюдаются следующие осложнения:
При наличии болевого синдрома, кровотечения, судорог, повышенной температуры тела и онемения немедленно обратитесь к лечащему врачу для проведения диагностики и устранения осложнений.
Артродез голеностопного сустава в клинике Шарите, Германия
Пациентка: Дарья, 44 года (Россия)
Диагноз: Перелом пяточной кости слева. Посттравматический артроз левого голеностопного сустава III ст. Операция артродеза левого голеностопного сустава.
В 2013 году, катаясь на лыжах, Дарья неудачно спрыгнула с небольшого пригорка и сломала пяточную кость левой ноги. По месту жительства ей был наложен гипс, лечение проводилось консервативно.
Однако после срастания перелома боли в голеностопном суставе сохранялись, из-за чего Дарья не только была вынуждена отказаться от любимых лыж и коньков, но и с трудом ходила, испытывая постоянные боли. На протяжении трех лет она пыталась справиться с ними с помощью аппаратной физиотерапии, грязелечения, лечебной физкультуры, но ситуация не улучшалась. Тогда пациентка решила обратиться к зарубежной медицине, выбрала университетскую клинику Шарите в Берлине и отправила туда запрос.
Артродез голеностопного сустава – организация лечения и операция в Берлине
Дарья рассказывает, что ее запрос в клинику Шарите содержал описание истории заболевания и рентгеновские снимки. Она была приятно удивлена, когда уже через два дня получила ответ врачей специализированного отделения хирургии стопы и голеностопного сустава клиники Шарите. В нем были конкретные предложения по возможному решению сложившейся проблемы. В ходе последовавших вскоре нескольких телефонных переговоров уточнялись детали, а затем Дарья отправилась в Берлин.
В клинике Шарите пациентка была принята доктором Себастьяном Манегольдом, который впоследствии выполнял у нее операцию. Это была длительная консультация, в ходе которой Дарья получила массу полезной информации о современных методах лечения артроза, о том, почему в ее случае предпочтителен артродез, какие этапы будет включать операция, какие сложности возможны на каждом из них, и как доктор планирует с ними справляться. После такой исчерпывающей беседы пациентка поняла, насколько компетентен врач, и прониклась уверенностью в благополучном исходе лечения.
В день госпитализации были проведены необходимые предоперационные анализы, а на следующий день состоялась операция артродеза левого голеностопного сустава. При этом потребовалось стабилизировать только нижний сустав, а верхний удалось сохранить. В ходе операции:
Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений, причем доктор Манегольд сам контролировал заживление и обрабатывал швы. В отделении Дарья провела 6 дней. За это время ее обучили пользоваться костылями, так как для прочного срастания костей необходимо 8-10 недель, исключающих полную нагрузку на ногу.
Реабилитация после артродеза голеностопного сустава в Берлине
Через 7 недель пациентка вновь прибыла в Германию для восстановления в клинике Сана Зоммерфельд, расположенной в сосновом лесу у озера под Берлином и специализирующейся преимущественно на травматологии и ортопедии.
При поступлении Дарья была тщательно обследована. Это позволило определить главные направления реабилитации и разработать для нее персонализированную программу. В первые два дня ее сопровождал переводчик, а затем Дарья уже не чувствовала необходимости в его помощи, так как в окружении было много русскоговорящих специалистов. Ее очень впечатлили комфортные условия проживания, теплота и доброжелательность персонала и, конечно, насыщенность реабилитационной программы, включающей ежедневно:
Результаты реабилитации постоянно контролировались, нагрузка поэтапно увеличивалась, и через две-три недели двигательные возможности пациентки расширились настолько, что уже в ближайшие недели после возвращения из Германии она планировала лыжные прогулки и походы на каток.
Мнение эксперта – доктора Себастьяна Манегольда
Приват-доцент, доктор Себастьян Манегольд возглавляет специализированное отделение хирургии стопы и голеностопного сустава Центра ортопедической хирурги и травматологии клиники Шарите. Он, как и руководимое им отделение, известны далеко за пределами Германии. Доктор Себастьян Манегольд около 20 лет работает исключительно в направлении лечения острых травм, их последствий и других заболеваний нижних отделов ноги, поэтому имеет огромный опыт эндопротезирования, артродеза и малоинвазивных суставосберегающих операций в этой области.
реабилитация после операции, клиника Сана Зоммерфельд
Доктор Манегольд объяснил, что пациентка из России столкнулась с двумя неблагоприятными обстоятельствами. Во-первых, сразу после перелома пяточной кости ей не проводилось хирургическое лечение, во-вторых, она очень долго, в течение 3-х лет, пыталась лечиться консервативно. В результате у нее произошли в голеностопном суставе необратимые дегенеративно-дистрофические изменения, исключающие возможность его полного сохранения.
На более ранних стадиях артроза, как подчеркивает доктор Себастьян Манегольд, возможно выполнение артроскопических операций, позволяющих регенерировать поврежденные хрящ и кость суставных поверхностей. С помощью эндоскопической видеоаппаратуры и специальных микроинструментов выполняются:
«В случае Дарьи, – продолжает доктор Себастьян Манегольд, – единственной возможностью устранить боль в поврежденном суставе и улучшить качество жизни была его стабилизация. Дело в том, что нормальная подвижность сустава была необратимо утрачена, но он был расшатан, что и являлось источником болей. Мы провели артродез нижнего голеностопного сустава слева, образованного таранной, пяточной, кубовидной и ладьевидной костями. При этом функция верхнего голеностопного сустава, образованного берцовыми и таранной костью, сохранилась. Поэтому после заживления и реабилитации Дарья сможет сгибать и разгибать стопу, свободно ходить по ровной, пересеченной местности и лестницам, бегать, прыгать, вернуться к занятиям лыжами и коньками».