Что такое нефрэктомия почки слева

Лапароскопическая нефрэктомия

Нефрэктомия – это радикальный метод удаления почки при онкологии. Урологическая операция стала первой в мире, которая была выполнена с помощью лапароскопии. Почки – парный орган, который играет важную роль в организме человека: обеспечивают выведение токсинов и конечных продуктов метаболизма. При необратимой дисфункции одного органа его можно удалить и обеспечить пациенту здоровое будущее.

Показания к проведению

Лапароскопическая нефрэктомия показана при раке почки, когда опухоль достигает больших размеров или имеются сведения о ее распространении на сосуды, элементы чашечно-лоханочной системы. Операция помогает спасти жизнь пациентам на поздних стадиях онкологического заболевания.

Показанием к удалению органа могут быть и другие причины:

Подготовка к лапароскопической нефрэктомии

В день проведения хирургического вмешательства следует отказаться от употребления напитков и пищи.

Как проводится операция

Лапароскопическое удаление почки при раке предполагает общую анестезию. Операция проводится с помощью 2 инструментов и оптики. Для удаления пораженного органа врач делает три-четыре прокола диаметром до десяти миллиметров на передней брюшной стенке для введения троакаров. Процесс оперирования занимает 1-2 часа.

Брюшную полость нагнетают углекислым газом для поднятия стенки и получения необходимого пространства для работы инструментами. С помощью оптики врач видит на экране операционное поле и отсекает пораженную почку от сосудов, которые обеспечивали подачу крови органу.

После хирург изолирует мочеточник и достает иссеченный орган с помощью специального эндомешка. Затем дренирует место проведения хирургического вмешательства, извлекает инструменты и ушивает проколы.

Послеоперационный период

Благодаря лапароскопическому методу удаления почки раны заживают быстрее, практически не остаются рубцы. После завершения оперативного вмешательства пациента переводят в отделение интенсивной терапии для мониторинга кровяного давления и жизненно важных показателей. Употребление пищи разрешено на следующий день.

В большинстве случаев пребывание в реанимации ограничивается несколькими часами, после чего человека переводят в обычный стационар. Как правило, пациентам прописывают курс антибиотиков и противовоспалительных препаратов с целью защиты от возможных осложнений: инфекций, пневмонии, спаек.

После хирургического вмешательства важно придерживаться диеты: отказаться от спиртных напитков, соленой, копченой и острой пищи. Необходимо соблюдать ограничения в питании до завершения периода приспособления организма к работе с одной почкой. Также следует избегать повышенных физических нагрузок, переохлаждения.

Пациенты, которым проводилось лапароскопическое удаление почки, значительно реже сталкиваются с осложнениями, нежели люди, прооперированные открытым методом.

Лапароскопическая нефрэктомия – эффективный метод лечения, который обеспечивает минимальное повреждение окружающих орган тканей и кровопотери. За счет небольших проколов следы после вмешательства практически незаметны, а реабилитационный период сокращается в разы.

Источник

Лапароскопическая нефрэктомия

Для определения вида опухоли почки, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ почек, данные МСКТ почек с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

При выполнении радикальной нефрэктомии с использованием лапароскопического доступа выделяем следующие этапы операции:

1. Лапароскопический доступ, ревизия органов брюшной полости, установление операбельности.

2. Обнажение магистральных сосудов, а также сосудов почки (удаляемая паравазальная клетчатка с лимфатическими узлами направляется на плановое гистологическое исследование) – расширенная лимфаденэктомия. Прошивание почечных артерии и вены.

3. Мобилизация и удаление почки с паранефральной клетчаткой и фасциями единым блоком.

4. Дренирование ложа, ушивание раны (через которую удален макропрепарат) и троакарных отверстий.

Таким образом, этапы радикальной нефрэктомии с использованием лапароскопического доступа отличаются от открытого удаления пораженного органа лишь оперативным подходом.

Для выполнения лапароскопических оперативных вмешательств на почках мы используем 5 доступов (рис. 1): 4 по 10 мм и 1 – 5 мм.

Рис.1. Расположение портов при лапароскопических вмешательствах по поводу рака почки: а – опухоль слева, б – справа.

Видео из операционной. Лапароскопическая нефрэктомия при раке почки.

Положение пациента на операционном столе – на спине с разведенными ногами, с несколько приподнятой головой и при повороте стола на 15-20° на сторону, противоположную пораженной почке. Хирург располагается с противоположной стороны, монитор – у руки больного на стороне опухоли.

Рис. 2. Мобилизация левой половины ободочной кишки.

Рис. 3. Пересечение селезеночно-ободочной связки аппаратом «LigaSure».

Рис. 4. Мобилизация правых отделов ободочной кишки.

Рис. 5. Регионарная лимфаденэктомия при раке левой (а) и правой (б) почки (лимфатические узлы, подлежащие удалению выделены цветом).

Рис. 6. Электролигирование и пересечение почечной артерии.

Техника лапароскопической радикальной нефрэктомии

При мобилизации левой половины ободочной кишки рассекается снизу вверх брюшина по левому латеральному каналу, при этом сразу обнажается преренальный листок fascia retroperitonealis, тупым и острым путем сравнительно легко отсепаровывается параколон (рис. 2). Постепенно обнажается забрюшинное пространство. Мелкие сосуды коагулируются. Продолжая дальнейшее выделение нисходящей и селезеночного изгиба ободочной кишок, следует быть предельно внимательным, чтобы не повредить расположенные рядом селезенку и хвост поджелудочной железы. Кроме того, встречаются варианты связочного аппарата толстой кишки, когда селезеночный изгиб интимно сращен с нижним полюсом селезенки. При мобилизации селезеночного изгиба и пересечении селезеночно-ободочной связки использование аппарата «LigaSure» значительно упрощает и ускоряет вмешательство (рис. 3). Следует отметить, что фасциальной границей мобилизации забрюшинно расположенных отделов ободочной кишки является fascia Toldti, которая располагается между корнем брыжейки и восходящей (или нисходящей) ободочной кишкой.

При мобилизации правых отделов рассекается брюшина по правому латеральному каналу, и, непосредственно, по преренальному листку fascia retroperitonealis выделяется брыжейка ободочной кишки. Работая в нужном слое, данный этап проходит практически бескровно. При этом обнажается забрюшинное пространство (Рис. 4). Аккуратное, анатомичное оперирование, на наш взгляд, является основным средством профилактики ятрогенных повреждений, расположенных в непосредственной близости от линии диссекции органов. В дальнейшем пересекаются печеночно-ободочная и, при необходимости, желудочно-ободочная связки, затем ДПК мобилизуется по Кохеру для визуализации нижней полой вены и аорты.

Далее начинается выполнение регионарной лимфаденэктомии от бифуркации аорты до диафрагмы, которая включает:

По окончании лимфаденэктомии должны быть видны lig. longitudinalis anterior, ножка диафрагмы и фасция поясничной мышцы (границы резекции).

В начале лимфаденэктомии осуществляется диссекция тканей до уровня fascia endoabdominalis – непосредственно около аорты и до преренального листка fascia retroperitonealis – латеральнее fascia endoabdominalis. Следуя вдоль указанных фасций, снизу вверх отсепаровывается клетчатка в области бифуркации аорты и подвздошных сосудов (если необходимо), а также парааортальная, паракавальная клетчатка. Латеральными границами являются мочеточники, которые окружены фасциальным листком. Этот фасциальный футляр образован двумя листками околопочечной фасции (фасция Герота). Таким образом, дальнейшая лимфодиссекция осуществляется по ходу fascia endoabdominalis, оттесняя fascia retroperitonealis с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является m. рsoas. Технически лимфодиссекция выполняется двумя инструментами – мягким зажимом и ножницами с использованием монополярной коагуляции, которыми пересекаются ткани максимально отводя от сосудов движениями «от себя» (с целью профилактики повреждения стенок крупных сосудов) или ультразвуковым скальпелем, что более безопасно. Затем пересеченные ткани смещаются в сторону опухоли.

Далее, по мере продвижения вдоль аорты вверх, визуализируются почечная артерия и вена. Необходимо отметить, что этапы создания лапароскопического доступа и лимфаденэктомия являются общими для нефрэктомии и резекции почки.

При выполнении нефрэктомии почечная артерия (диаметр до 7 мм) лигируется аппаратом «Liga SURE» (Tyco), пересекается, при необходимости на культю дополнительно накладываются 2 клипсы (почечная вена, при необходимости, отводится каудально S- образным ретрактором) (Рис. 6). Почечная вена (диаметр до 12 мм) лигируется аппаратом «LigaSure» (Covidien), или перевязывается и дополнительно клипируется. Отметим, что, как правило, необходимо 2-3 аппликации аппарата на сосуд, при этом пересечение сосуда лучше выполнить эндоножницами между зонами коагуляции (Рис. 7,8).

После лимфодиссекции и обработки почечных сосудов выполняется мобилизация почки с опухолью (единым блоком без вскрытия фасции Герота) с использованием монополярной коагуляции и аппарата «LigaSure» (Covidien). Мочеточник выделяется до границы нижней и средней трети и пересекается аппаратом «LigaSure» (Covidien) (Рис. 9).

Препарат извлекается из брюшной полости в пластиковом контейнере, через расширенный до 4-6 см умбиликальный доступ или доступ в любой области брюшной стенки при наличии послеоперационного рубца от предыдущих операций. Вид операционного поля после удаления препарата представлен на рис. 10. Брюшная полость дренируется одним страховым дренажом (к ложу почки).

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Таким образом, при выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки лапароскопический доступ является альтернативой открытому, обеспечивая соблюдение онкологических требований при более легком течении послеоперационного периода и высоком качестве жизни оперированных пациентов.

Рис. 7. Электролигирование почечной вены аппаратом «LigaSure» (Covidien) (вена предварительно перевязана).

Рис. 8. Пересечение почечной вены эндоножницами после электролигирования аппаратом «LigaSure» (Covidien).

Рис. 9. Пересечение мочеточника.

Список опубликованных работ по теме лапароскопическая нефрэктомия и резекция почки

Источник

Лапароскопическая нефрэктомия

Что такое лапароскопическая нефрэктомия?

Термин нефрэктомия означает удаление почки. Почка может так же быть удалена с помощью открытого доступа или лапароскопического доступа (через «проколы»). Лапароскопическая нефрэктомия в настоящий момент является одной из наиболее часто выполнимых лапароскопических операций.

При открытом хирургическом вмешательстве для удаления почки необходим большой разрез с неизбежно связанными с ним проблемами, такими как боль, пребывание в больнице 7-10 дней, невозможность быстро преступить к работе. При более современном методе лапароскопического удаления почки делают три или четыре разреза длинной 1 см. Через эти разрезы вводится тонкая трубка со светом и камерой на конце (лапароскоп), хирургические инструменты. Камера дает хирургу возможность видеть на экране почку и окружающие ткани. Затем один из разрезов будет расширен, чтобы удалить из него почку, когда она будет отделена от окружающих тканей и кровеносных сосудов.

Лапароскопическая нефрэктомия выполняется под общей анестезией. Вы увидитесь с Вашим анестезиологом в день операции, обсудите обезболивание, которое будет Вам выполнено. Вы должны будите остаться в больнице в течение 2-4 ночей.

Лапароскопический метод удаления почки, как было установлено вызывает меньшую потерю крови и меньше осложнений чем открытый метод, более короткий восстановительный период. Открытый хирургический метод удаления почки в настоящее время используется только для сложных случаев.

Почему выполняется нефрэктомия?

Существует множество причин для выполнения данной операции, чаще всего это опухоли почки, нефункционирующая почка, которая вызывает боль или инфекцию, необходимость забора почки для пересадки. Как правило компьютерная томография или магнитно-резонансная томография брюшной полости и таза выполняется до операции, чтобы помочь хирургу понять анатомию, число и месторасположение кровеносных сосудов, идущих к почке ( обычно одна артерия и одна вена ).

Если функция почки снижена или отсутствует, то нахождение ее в организме может быть источником повторной инфекции и боли.

Инфекция может нарушить функцию почки, так что это потребует удаления.

Возможно, был диагностирован рак почки. При стандартном лечении необходимо удалить почку. Если диагностирован рак почки, иногда необходимо удалить надпочечник, который находится над почкой.

При некоторых опухолях почки существует высокий риск распространения в мочеточник ( трубка, которая несет мочу от почки к мочевому пузыря). Если был диагностирован данный тип опухоли, необходимо сделать небольшой разрез внизу живота на брюшной стенке.

Причина необходимости удаления почки будет обсуждена с Вами. Прежде чем будет выполнена операция обычно необходимо провести различные исследования и тесты, чтобы собрать как можно больше информации о больной или пораженной опухолью почке. Эти исследования так же позволяют удостовериться, что оставшаяся почка функционирует нормально. Если оставшаяся почка функционирует нормально, Вы не должны изменять ничего в своем образе жизни, диете после операции.

Какие существуют альтернативы?

Каковы риски и побочные эффекты лапароскопической нефрэктомии?

Любая операция и анестезия могут иметь побочные эффекты. Обычно эти риски являются незначительными.

Риск анестезии можно обсудить с анестезиологом, который позаботится о вас во время операции, он посетит Вас заранее.

Ниже мы расскажем возможные риски и побочные эффекты процедуры. Однако, если у Вас есть какие-нибудь проблемы, пожалуйста обсудите их с медицинским персоналом, поскольку очень важно понимание Вами всей происходящей ситуации. Вас попросят подписать согласие до операции, но Вы можете забрать свое согласие в любое время.

Обычные побочные эффекты

Некоторые пациенты испытывают боль в плече или вздутие живота в течение 24 часов после операции. Это происходит из-за заполнения брюшной полости газом во время операции. Использование ретроперитонеоскопического доступа позволяет уменьшить этот побочный эффект. Болеутоляющих обычно достаточно, чтобы управлять этим болевым синдромом.

Более редкие побочные эффекты

Иногда после лапароскопической нефрэктомии может возникнуть грыжа, воспалительные осложнения, которые могут потребовать дополнительного лечения. Эти осложнения особенно редки, если хирург использует ретроперитонеальный доступ.

Как долго продолжается операция?

Обычно операция продолжается около 2-3 часов, но варьирует в зависимости от конкретной операции.

Вам установят специальный катетер, чтобы отвести мочу из мочевого пузыря, пока Вы находитесь под наркозом. Это позволяет точно подсчитать выделяемую вами мочу. Моча может быть окрашена кровью, это в пределах нормы, на следующий день это пройдет. На следующий день обычно бывает возможным удалить катетер.

Иногда во время операции бывает принято решение об установке дренажа, чтобы могла выделяться жидкость из зоны операции. Дренаж будет удален, когда по нему прекратится отделение или оно будет незначительным (обычно это происходит на следующий день).

После операции возможна умеренная боль в животе в течение нескольких дней. Эта боль бывает связанна со вздутием живота, что в свою очередь возникает вследствие введения газа в брюшную полость для лучшей визуализации. Большинство пациентов нуждаются в умеренных болеутоляющих средствах, но как и при любом другом хирургическом вмешательстве могут быть боли, требующие приема более сильных болеутоляющих средств.

Вы можете присаживаться в кровати на короткое время в день после операции и пройти небольшое расстояние. На второй день после операции Вы сможете проводить большую часть времени вне кровати и проходить более длинные расстояния.

Как только удаляется катетер, вы сможете мочиться самостоятельно и Вас смогут выписать домой.

Как выполняется лапароскопическая нефрэктомия

Первым этапом необходимо мобилизовать толстую кишку, находящуюся над почкой. После того, как это сделано, можно идентифицировать мочеточник, гонадную вену, обычно недалеко от нижнего полюса почки.

Последующие этапы операции зависят от стороны, с которой удаляется почка. Справа рядом расположена печень, средний сегмент почки расположен рядом с нижней полой веной и двенадцатиперстной кишкой (часть тонкой кишки), рядом с почечной артерией и веной, что называется воротами почки. После выделения ворот почки последовательно лигируются и пересекаются артерия а затем вена. Это может быть выполнено с помощью хирургических скрепок, швов, сшивающего устройства в зависимости от предпочтений хирурга.

После того, как кровеносные сосуды лигированы, почка полностью выделена и мобилизована. Лапароскопическая нефрэктомия слева аналогична, кроме необходимости отойти от кишечника, не повредить поджелудочную железу, которая расположена близко к воротам почки. Кроме того, у левой почечной вены ветвей больше, чем у правой, таким образом необходима особая осторожность при ее пересечении, чтобы избежать повреждения надпочечниковой, поясничных и гонадных вен. При нефрэктомии по поводу большой опухоли или опухоли верхнего полюса почки надпочечник может быть удален вместе с почкой. Как правило при опухоли почки, инфекции, резко сниженной функции почки удаляются почка и весь окружающий жир.

После выделения почки существует несколько способов для ее извлечения. Если использовался ручной порт, почка может быть удалена через него. Альтернативой является маленький разрез, напоминающий разрез при Кесаревом сечении, называемый разрез по Пфанненштилю, который выполняется в нижних отделах живота и через него удаляется почка. При этом разрезе не пересекается значительный мышечный массив, он не вызывает в последующем болевого синдрома, рубец находится в более незаметном месте, чем разрез при открытых операциях на почке.

Так же может использоваться небольшой вертикальный срединный разрез внизу живота. Альтернативой к удалению почки полностью является ее морцеляция. При этом почка помещается в мешочек и затем размельчается на маленькие части, которые могут быть удалены через один из троакаров. Это позволяет удалить орган через маленький разрез, но влияет на возможности гистологического исследования и верификации рака. Лапароскопическая нефрэктомия у доноров аналогична, за исключением того, что необходимо постараться выделить почечные сосуды максимальной длинны для лучших возможностей наложения анастомоза у реципиента. Так же в отличии от нефрэктомии при опухолях почки, когда почка удаляется со всей прилежащей жировой тканью, донорская почка забирается с небольшим количеством жира, что обеспечивает ее более легкое извлечение.

Лапароскопическая нефрэктомия при хроническом воспалительном процессе в почке может быть затруднена из-за выраженной воспалительной реакции вокруг почки. Так же в почке может быть найден ксантогранулематозный пиелонефрит, который достаточно трудно диагностировать, это требует особого внимания.

Дома

Необходимо избегать подъема тяжестей и вождения в течение 2-3 недель после операции, так как любое резкое повышение внутрибрюшного давления может вызвать боль. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно. Начните с коротких прогулок и небольшой нагрузки. Ешьте здоровую пищу с большим количеством жидкости. Важно так же употребление свежих фруктов и овощей, чтобы обеспечить регулярную деятельность кишечника, поскольку Ваш кишечник может быть ленивым в течение нескольких дней после операции.

Вы сможете вернуться к работе, когда почувствуете себя бодрым и в зависимости от Вашей работы. Обычно необходимо освобождение от работы на 2-3 недели. Половые контакты могут быть возобновлены через 3-4 недели после операции.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Источник

Лапароскопическая нефрэктомия

Лапароскопическая нефрэктомия обычно проводится при опухолях крупных размеров, при отсутствии дефектов ее ворот и питающих ее вен. Вмешательство осуществляется, когда резекция невозможна.

Лапароскопическая нефрэктомия осуществляется не только при онкологии, но и при обнаружении камней в почках и других патологиях.

Подготовка к операции

Перед лапароскопической нефрэктомией пациент консультируется с терапевтом и кардиологом. Очень важно честно ответить на вопросы врачей и предоставить информацию о принимаемых препаратах. Также проводится комплексное обследование.
Выполняются такие исследования, как:

– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– коагулограмма;
– исследования на инфекции: ВИЧ, гепатиты, сифилис;
– анализ на группу крови;
– рентген грудной клетки;
– ЭКГ.
Непосредственно перед вмешательством выполняется подготовка кишечника и назначаются антимикробные препараты.

Особенности выполнения нефрэктомии и ее этапы

Лапароскопическая операция (нефрэктомия) занимает непродолжительное время (1-2 часа) и всегда проводится хирургом под общим наркозом. Небольшие отверстия в брюшной стенке обеспечивают врачу доступ к органу. Через них вводятся инструменты и видеокамера, одно из отверстий имеет увеличенный размер для дальнейшего изъятия почки вместе с новообразованием. Дополнительно в полость подается газ для получения свободного доступа к операционному полю.

Во время лапароскопического вмешательства почка удаляется вместе с близлежащей клетчаткой и лимфатическими узлами. В некоторых случаях извлекается и надпочечник. Процедура проводится, если опухоль обнаружена в верхней части органа и есть риски ее прорастания. По окончании операции все инструменты извлекаются, а разрезы зашиваются.

Реабилитационный период

После лапароскопического вмешательства пациент находится в реанимации приблизительно сутки. Затем удаляются дренаж и катетер. Сразу же после этого пациенту разрешают вставать и передвигаться. В течение нескольких дней могут возникать как боль в области раневой поверхности и тошнота. Чаще всего они быстро проходят и не требуют назначения специальных препаратов.

В больнице пациенты обычно проводят не более 3-4 дней.
Во время реабилитации рекомендуют:

–Ограничить физические нагрузки.
–Отказаться от подъема тяжестей (более 5 кг).
–Пить до 2 литров воды ежедневно.
К врачу необходимо обратиться при сильных болях, повышении температуры тела, головокружении, общей сильной слабости и снижении артериального давления.

Количество осложнений во время и после лапароскопических вмешательств существенно снижено по сравнению возникающими после традиционных. Тем не менее, возможны кровотечения и инфекционные процессы. Риски их возникновения повышаются при несоблюдении рекомендаций врача.

Лапароскопическая нефрэктомия в нашем центре всегда выполняется грамотно и в соответствии с принятым протоколом. Это сокращает риски осложнений и побочных эффектов.

После лапароскопической операции врач обязательно дает рекомендации по питанию, приему жидкостей, специальных препаратов и по физическим нагрузкам. Он регулярно наблюдает своего пациента, что позволяет оценивать эффективность лечения и избежать рецидива.

Если вы хотите, чтобы нефрэктомия была проведена в нашей клинике, свяжитесь со специалистом любым удобным для вас способом.

Источник