Что такое нечеткость конвергенции
Слабость конвергенции глаз
Наряду с привычной близорукостью и дальнозоркостью недостаточная степень конвергенции является третьей распространенной проблемой нарушения зрения, которая вызывает у детей и взрослых трудности с концентрацией внимания и чтением. Конвергенция – это бинокулярное расстройство зрения, при котором глаза при распознавании объекта не выполняют свою работу синхронно. Если рассматривать слова вблизи, то чтобы сфокусировать взгляд в одной точке, глаза обычно обращаются внутрь, но при конвергенции такого не происходит, и это может искажать картину. Это не обязательно может означать плохое зрение, но является нарушением координированной работы глаз.
Недостаточность конвергенции встречается в среднем у 15% детей. Поскольку обычная проверка зрения подобного нарушения не выявляет, зачастую это нарушение остается не диагностированным или у детей диагностируется гиперактивность, т.е. синдром недостаточного внимания, потому что при чтении они не могут сосредоточиться.
Так как из-за недостаточной конвергенции глаза приходится напрягать для того, чтобы сфокусировать взгляд, они испытывают переутомление, часто случаются головные боли, а чтение и понимание текста вызывает затруднения. Еще одним распространенным симптомом является двоение в глазах, закрывание одного глаза для фокусировки взгляда, расплывчатость слов и строчек в тексте, избегание чтения, слабые результаты в занятиях спортом и головокружения.
При обнаружении симптомов слабости конвергенции самым лучшим решением будет посетить глазную клинику, где проведут необходимые тесты и исследования. Несмотря на то, что это явление перерасти, как правило, не удается, а ношением очков или хирургическим путем проблема не решается, способ смягчить проблему все-таки есть. Специальная терапия поможет улучшить скоординированность работы глаз для фокусировки взгляда, в результате которой повышается способность каждого глаза концентрироваться и способность к чтению. Чем в более раннем возрасте недостаточность конвергенции обнаружена и начата соответствующая терапия, тем проще и эффективнее будет путь к коррекции данного нарушения.
Доктор Антс Хаавель дает родителям (и взрослым) только одну рекомендацию – забронировать себе время для проверки зрения в специализированном глазном центре и проверить абсолютно все функции зрения.
Что такое нечеткость конвергенции
а) Спазм рефлекса при взгляде вблизь (спазм конвергенции). Спазм рефлекса при взгляде вблизь, также называемый спазмом конвергенции, характеризуется периодическим спазмом конвергенции, миоза и аккомодации.
Жалобы включают в себя головную боль, светобоязнь, напряжение глаз, размытость зрения и двоение. Может казаться, что у пациента имеется двусторонний парез шестого черепного нерва, но при тщательном обследовании выявляются миоз, а при ретиноскопии без циклоплегии — высокая близорукость (8-10 Д), в сочетании с дефектом отведения. Эти ключевые клинические признаки помогут не ошибиться в диагнозе и избежать излишних исследований.
Чаще всего спазм рефлекса при взгляде вблизь имеет психогенное происхождение, и его лечение может включать в себя простое убеждение, психиатрическое консультирование или циклоплегию и назначение бифокальных очков.
Спазм рефлекса при взгляде вблизь, связанный с органическими заболеваниями описан при энцефалите, сухотке, фистулах лабиринта, аденоме гипофиза, мальформации Arnold-Chiari, новообразованиях задней ямки, травме, myasthenia gravis, токсических эффектах антиконвульсантов, новообразованиях среднего мозга, метаболических нарушениях и циклическом параличе глазодвигательного нерва.
Вместе с тем отмечено, что явно функциональные расстройства не исключают сопутствующих органических патологических изменений!
б) Недостаточность/паралич дивергенции. Недостаточность дивергенции характеризуется эзотропией при взгляде вдаль, ортофорией при взгляде вблизь и нормальной конвергенцией; эзотропия может быть постоянной или периодической. Фузионная дивергенция может быть ослаблена или полностью отсутствовать.
Паралич дивергенции характеризуется полным исчезновением какого-либо объема дивергенции. Он проявляется в виде постоянной эзотропии при взгляде вдаль при нормальной конвергенции, и обычно указывает на вызвавшее его неврологическое заболевание, например, опухоль или травму головы, ставшую причиной повышения внутричерепного давления, или дебют синдрома Miller Fisher.
В таких случаях необходимо исключить двусторонний парез шестого черепного нерва.
в) Недостаточность/паралич конвергенции. Недостаточность конвергенции характеризуется ослаблением фузионной конвергенции при взгляде вблизь и экзофорией различной степени (иногда периодической экзотропией) при взгляде вблизь.
Обычно она развивается у подростков и сопровождается неопределенными жалобами на усталость глаз, головную боль, диплопию и нечеткость зрения при работе на близком расстоянии. Движения глаз и острота зрения при чтении в норме, также не должно наблюдаться каких-либо сопутствующих неврологических нарушений.
Недостаточность конвергенции обычно не сопровождается какой-либо фоновой патологией, но может сопутствовать стрессу, утомлению и тревоге, также она может развиваться после травмы или инфекции. Сопутствующие интракраниальные новообразования редки.
Ребенка и родителей следует убедить в отсутствии сопутствующей патологии и назначить ортоптические упражнения на взгляд вблизь. Если ортоптические упражнения оказались неэффективны, могут потребоваться призмы.
Полный паралич конвергенции с высокой вероятностью указывает на интракраниальный патологический процесс, в том числе энцефалит, демиелинизирующее заболевание, нейросифилис, или состояние, вызванное травмой или интоксикацией. Обычно такой пациент вообще не способен конвергировать.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Конвергенция глаз: её нарушения и упражнения для тренировки
Автор:
При бинокулярном зрении, а точнее, в ходе совмещения монокулярных зрительных изображений и создания условий для их слияния в бинокулярный образ огромное значение имеет конвергенция глаз.
В случае видимого или скрытого косоглазия у детей, она нередко нарушается. При этом зачастую отмечается ее ослабление, неустойчивость или полное ее отсутствие.
У детей с вылеченным косоглазием (интропией и инфорией) нарушения конвергенции могут вызвать декомпенсацию равновесия глазных мышц, нарушение симметричного положения глаз, а также развитие обратной девиации (отклонению глаза в обратном направлении).
При скрытом расходящемся косоглазии, нарушения конвергенции часто вызывают мышечную астенопию, появление и усиление функциональной близорукости, прогрессирование осевой миопии и переход скрытого косоглазия в явную форму.
Как проверить состояние конвергенции глаз?
Состояние конвергенции глаз ребенка можно проверить самостоятельно, достаточно простым способом. Этим же способом можно контролировать эффективность тренировок:
Лечение нарушений конвергенции
При отсутствии конвергенции, не менее четырех раз в день, ежедневно обязательно проводить следующее лечебное упражнение, длительностью 3-5 минут:
Для усиления уже имеющейся конвергенции применяют 3 упражнения, которые выполняют ежедневно по 3-4 раза в течение 3-5 мин. Их можно чередовать, применяя в разных сеансах то одно, то другое упражнение. Но в течение дня каждое из упражнений обязательно сделать 3-4 раза.
Для повышения устойчивости конвергенции обязательно выполнять следующее упражнение:
Для выполнения упражнения №3, пациента можно научить волевой конвергенции. Это делается следующим образом:
Затем нужно предложить ему сводить глаза не используя карандаш. Через какое-то время у него станет получаться и он сможет применять волевую конвергенцию при выполнении упражнений.
Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты лечения будут ответственны одни из лучших российских специалистов. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике. Мы проводим диагностику и лечение у детей старше 4 лет и взрослых.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Автор:
При заболеваниях головного мозга, таких как инсульты, опухоли пр., возникают нарушения содружественного и произвольного движения глаз, вследствие чего развивается косоглазие. При поражении глазных нервов, напротив, как правило, поражается только один глаз, или оба, но в разной степени.
К глазодвигательным нарушениям, обусловленным патологиями ЦНС, относят вертикальный и горизонтальный парез взора, дисметрию глаз, вертикальное косоглазие и различные виды нистагма.
Расстройства содружественного движения глаз
Содружественное движение глаз обеспечивается центрами коры больших полушарий, среднего мозга, моста и мозжечка, а также проводящими путями. Поэтому, при поражениях ЦНС, глазодвигательные расстройства встречаются достаточно часто.
В случае одностороннего поражения моста, когда вовлечены парамедианная ретикулярная формация или ядро отводящего нерва, развивается горизонтальный парез взора, направленный в сторону поражения. Двустороннее поражение этих структур моста вызывает полный горизонтальный парез, при котором возможно движение глаз лишь в вертикальной плоскости. В случае менее тяжелого поражения, развивается неполный горизонтальный парез взора либо установочный горизонтальный нистагм, с направлением быстрой фазы в сторону поражения. Как правило, присутствуют и прочие неврологические симптомы. При поражениях коры больших полушарий или верхнего отрезка ствола головного мозга также может возникать горизонтальный парез взора, как правило, преходящий, без нарушения вестибулоокулярных рефлексов.
При поражении в среднем мозге нередко возникновение нарушения параллельности зрительных осей и в вертикальной плоскости (т.н. вертикальное косоглазие). Данное нарушение конвергенции, на первый взгляд, очень похоже на паралич блокового нерва, но различия все же существуют. Кроме того, обычно присутствуют и иные центральные глазодвигательные нарушения, а также очаговые неврологические проявления.
Рассеянный склероз – одна из частых причин остро возникающей двусторонней межъядерной офтальмоплегии, особенно у молодых женщин. Односторонняя офтальмоплегия, возникающая у пожилых, как правило обусловлена лакунарным инфарктом и зачастую проявляется на фоне васкулита (к примеру, при СКВ), сахарного диабета, аневризм сосудов мозга и других заболеваний.
При центральных поражениях нередко избирательно нарушаются или быстрые, или медленные движения глаз. При нарушении саккад возникает дисметрия глаз, когда при переходе взгляда с объекта на объект, глаза либо до него «не доходят», либо «перескакивают» его. В тяжелых случаях наблюдается разной степени выраженности опсоклонус: от коротких саккад происходящих в горизонтальной плоскости (миоклонус) до постоянно происходящих хаотичных саккад. Такие нарушения конвергенции могут возникать вследствие поражения мозжечка или ствола мозга. Возникновение опсоклонуса характерно для нейробластомы у детей, а также паранеопластических синдромах, к примеру, в случае овсяноклеточного рака легкого, у взрослых.
Нарушения саккад происходит при многих дегенеративных патологиях ЦНС: при болезни Вильсона, прогрессирующем надъядерном параличе и спиноцеребеллярных дегенерациях.
Врожденная глазодвигательная апраксия сопровождается неспособностью больного направить глаза в заданную сторону. Поэтому, в течение первых двух лет жизни, у него вырабатываются саккадические компенсаторные движения головы. Подобное нарушение конвергенции глаз может быть и приобретенным при возникновении поражений в области больших полушарий или ствола мозга, что приводит к невозможности саккад либо возникновению замедленных и гипометрических саккад.
Вследствие некоторых патологий ЦНС плавность в медленных следящих движениях глаз теряется, они становятся прерывистыми. Подобное состояние, не всегда является признаком заболевания, эти нарушения конвергенции нередки при усталости, снижении внимания либо приеме определенных лекарственных средств. Однако, когда нарушение медленных следящих движений имеет место лишь на одном глазу, это может говорить о поражение ствола мозга, теменно-затылочной коры больших полушарий или мозжечка.
Нарушение вергентных движений глаз может быть и психогенным. При этом, от органического поражения отличить его бывает непросто. Конвергенция глаз может быть нарушена после инсульта, демиелинизирующих заболеваний, черепно-мозговой травмы. Пациенты отмечают двоение в глазах, когда рассматривают близкие объекты. Движения глаз при этом, сохранны, исключение составляет конвергенция глаз. При существовании этого нарушения долгое время в сочетании с затруднениями чтения, то можно предположить врожденную недостаточность конвергенции глаз, не связанной с поражением нервов.
К другим причинам относятся демиелинизирующие заболевания, энцефалит, нейросифилис, травма.
Диагностика нарушения конвергенции глаз
При возникновении центральных глазодвигательных нарушений, жалобы пациента часто неопределенны, поэтому мало помогают при диагностике. Основными симптомами нарушения конвергенции выступают: диплопия, нечеткость зрения, затруднения при взгляде в сторону, невозможность чтения («сливающиеся» слова), при одном из направлений взгляда нечеткость зрения, затруднение при переводе взгляда на объекты вблизи, кажущиеся колебания неподвижных предметов (осциллопсия).
При подозрении на патологию ЦНС необходимо оценить неврологический статус. Затем исследовать глазодвигательные функции: проверка объема движений глаз в любых направлениях, фиксации взгляда, саккад, медленных следящих движений, конвергенции глаз, выявление косоглазия с помощью теста с прикрыванием глаза. После оценивают глазодвигательные рефлексы: выполняют пробу кукольных глаз, проверяют симптом Белла (глаз поворачивается кверху при попытке его закрыть).
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные врачи, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.
Лечением различных нарушений конвергенции в Клинике занимается доктор медицинских наук, профессор, офтальмохирург Чернышева Светлана Гавриловна, являющаяся старшим консультантом по проблемам диагностики и лечения всех видов косоглазия, диплопии, сложной коррекции зрения у детей и взрослых. Огромный практический опыт (27 лет практики в лечении косоглазия МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца) обеспечивает гарантированный результат!
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Виды (классификация) косоглазия
Для нормальной работы оптической системы необходимыми условиями являются бинокулярное зрение, правильное положение глазных яблок и их содружественная подвижность, физиологический нистагм, а также монокулярная зрительная фиксация.
При косоглазии появляются внешние признаки, при этом причина может крыться в заболеваниях нервной, эндокринной или оптической систем. В связи с этим при гетеротропии следует обследоваться не только у офтальмолога, но также у невролога, эндокринолога и нейрохирурга.
В конце прошлого века в клиническую практику были внедрены новые диагностические методики (электромиография мышц глаза, МРТ, КТ). В результате этих инноваций традиционные классификации косоглазия были пересмотрены.
Содружественное косоглазие
При содружественном косоглазии подвижность глаз не ограничена, а угол отклонения первичного и вторичного параметров совпадаю по всем девяти меридианам (различия не превышают пяти диоптрий).
Этот тип косоглазия можно разделить на :
Новизна классификации направлена на разделение аккомодационного типа косоглазия на рефракционное, комбинированное, нерефракционное и декомпенсированное.
Аккомодационное косоглазие
Рефракционное
При рефракционном аккомодационном косоглазии имеется выраженная аметропия (более 4 диоптрий). При этом величина углов девиации, измеренная без коррекции, одинаковая. То есть при очковой коррекции аметропии отклонения полностью нивелируются.
Лечение при этом типе косоглазия обычно консервативное и направлено на развитие бинокулярного зрения за счет устранения девиации. Степень оптической коррекции постепенно уменьшаю, контролируя при этом показатели цветотеста и синоптофора. Это позволяет стимулировать физиологические процессы эмметропизации.
Нерефракционное
Этот тип аккомодационного косоглазия обычно сопровождается сходящимся углом отклонения. При это аметропия выражена незначительно, а угол отклонения вблизи превышает этот показатель для дали. Даже полная коррекция аметропии не устраняет девиацию глаза, так как при напряжении аккомодации возникает отклонение. Исправить девиацию можно путем гиперкоррекции (до +3 диоптрий).
Для лечения используют convex sphere (для близи), что помогает сформировать бинокулярное зрение. Обычно эта разновидность косоглазия самостоятельно проходит примерно к десяти годам.
Комбинированное
Комбинированный тип аккомодационного косоглазия сочетает в себе рефракционные и нерефракционные разновидности девиации. При этом гиперметропия у пациента превышает возрастную норму. Без коррекции угол отклонения для близи больше, чем для дали. Устранить девиацию можно за счет использования бифокальных очков (верхняя часть компенсирует аметропию, а нижняя превышает ее на 2-3 диоптрии).
Лечение при этом типе проводится ортопическое. Для создания бинокулярного зрения подбирается оптическая коррекция, сила которой постепенно уменьшается. Если после десятилетнего возраста сохраняется девиация для дали, то проводят оперативное лечение. Это позволяет отказаться от постоянного использования очков.
Декомпенсированное
При декомпенсированном типе аккомодационного косоглазия присутствует неаккомодационный компонент, который обычно носит вторичный характер. Это отличает его от частично аккомодационного косоглазия, где неаккомодационный компонент присутствует изначально.
Если не проводить лечение (или недостаточно эффективное лечение), то аккомодационное косоглазие может перейти в частично аккомодационное.
Лечение этого типа косоглазия хирургическое и направлено на исправление угла неаккомодационного компонента. После операции назначают ортоптическое лечение. Когда устанавливается нормальное бинокулярное зрение, силу оптической коррекции постепенно уменьшают.
Неаккомодационное косоглазие
Горизонтальное
Основная форма горизонтального неаккомодационного косоглазия возникает в результате проблем с иннервацией (конвергенции и дивергенции). При этом аметропии у пациента обычно нет, но в ряде случаев она также присутствует, однако не оказывает влияния на величину угла отклонения. Угол девиации одинаковый для близи и для дали и не зависит от коррекции.
Для лечения непостоянного косоглазия у детей дошкольного возраста используют призматическую коррекцию. В школьном возрасте, а также при низкой эффективности ортоптического лечения назначают операцию, после которой используют ортоптику.
Эзотропия
Эссенсиальная инфантильная форма возникает в первые шесть месяцев жизни ребенка. При этом подвижность глаз сохранена, а аметропия выражена в незначительной степени. Угол девиации постоянный и превышает 30 диоптрий. Также имеется перекрестная фиксация, латентный нистагм разной степени выраженности, нарушение следящих и сакадических движений глаз, асимметрия оптокинетического нистагма, вертиклаьный компонент.
Связан данный тип косоглазия с нарушением развития органов зрительной системы, в результате чего работа моторного и сенсорного аппаратов контролируется экстрагеникулополостной системой в среднем мозге. Эта система является филогенетически более старой.
Для лечения инфантильного косоглазия требяется проведения раннего оперативного вмешательства (до двух лет). Однако восстановить бинокулярное зрение удается не всегда. В половине случаев устанавливается ортотропия.
Синдром блокированного нистагма
Симптомы этого состояния включают эзотропию обоих глаз со значительным углом девиации, вынужденный поворот головы, горизонтальный толчкообразный нистагм, появляющийся при прямом положении головы.
Лечение проводят оперативное в первые 6-18 месяцев жизни малыша. В основном выполняют рецессию медиальной прямой мышц (в дозировке 6-7 мм).
Сенсорное косоглазие
При косоглазии сенсорной деривации возникает неаккомодационное содружественное отклонение глаз, связанное со снижением остроты зрения на фоне снижения прозрачности преломляющих сред, заболеваний зрительного нерва и сетчатки. У дошкольников отклонение обычно сходящееся, а у школьников и взрослых пациентов – расходящееся.
Для лечения этого типа девиации необходимо восстановить остроту зрения. Если выполнить это невозможно, то назначают косметическую операцию, которая наиболее эффективна в возрасте 14-16 лет. При высокой миопии также возможно развитие сенсорного сходящегося косоглазия. Исправить его можно путем коррекции миопии, так как при этом повышается острота зрения.
Микротропия
Микрострабиз относится к особой форме косоглазия, так как при этом степень бинокулярности сохраняется на высоком уровне. Однако стереоскопическое зрение практически отсутствует. Этот тип заболевания сопровождается углом отклонения менее 5 градусов, а также оно часто сочетается с анизометропией. Чаще имеется сходящийся тип косоглазия.
Выделяют первичную и вторичную микротропию. В первом случае имеются признаки сенсорного косоглазия, которое связано с высокой степенью адаптации оптической системы к нарушенной бинокулярной фиксации. Часто такой тип микротропии возникает при амблиопии и эксцентричной фиксации. У пациентов с первичным типом микрострабизма амблиопию выдечиьт можно, но девиация при косоглазии неустранима даже хирургическим путем.
Вторичный тип микротропии связан с моторными нарушениями, который развиваются на фоне лечения больших углов отклонения. Излечение при этом типе заболевания вполне возможно.
Синдром слепого пятна
Синдром Свана сопровождается стабильным углом отклонения. Величина его соответсвует углу проекции слепого пятна (в поле зрения) и составляет 10-15 градусов. При этом синдроме острота зрения сохранена, однако при симптоме слепого пятна имеется амблиопия. Оба этих состояния сопровождаются формированием функциональной скотомы, для устранения диплопии применяют бинокулярную фиксацию. Лечение (ортоптическое и хиругическое) при симптоме слепого пятна не эффективно.
Эксцесс дивергенция
При этом состоянии возникает расходящееся косоглазие во время фиксации взора вдаль. При фиксации взора вблизи отклонения глаза нет. Конвергенция также в норме. Вблизи бинокулярное зрение сохранено, но для дали оно отсутствует. Лечение этого заболевания проводится хирургическим путем. Обычно выполняют рецессию латеральной прямой мышцы в пределах 6-10 мм. При отклонении менее 10 градусов выполняют односторонне вмешательство, при девиации более 15 градусов – двустороннее.
Острое косоглазие
Этот тип косоглазия возникает внезапно, сопровождается диплопией, но при этом сохранены признаки содружественности. Заболевание это не связано с парезом глазодвигательного нерва, а является следствием декоменсированной гетерофории (при стрессе, психических травмах, утомлении, нервном перенапряжении). Такие пациенты нуждаются в обследовании у невролога. Для лечения этого типа косоглазия используют призматическую коррекцию. Если через полгода эффект от лечения не наблюдается, то назначают операцию.
Циклическое косоглазие
Такое косоглазие возникает у пациента через равные промежутки времени и является содружественным. В то время, когда косоглазия нет, у пациента сохранено нормальное бинокулярное зрение. Этиология заболевания не установлена, но, скорее всего, связана с нарушением работы центральной нервной системы.
Вторичное содружественное неаккомодационное косоглазие
Это заболевание противоположно тому, которое возникает при хирургической или очковой гиперкоррекции. Для лечения уменьшают степень очковой коррекции или полностью отменяют ее, также переходят на контактную, призматическую коррекцию или проводят повторную операцию для исправления гиперкоррекции.
Вертикальное
Основная форма
При гипотропии отклонение происходит книзу, при гипертропии – кверху. При этом сохранена содружественность, отсутствует диплопия, птоз или вынужденный поворот головы. Лечение заболевания оперативное.
Диссоциированная вертикальная девиация
Глаза при этом попеременно отклоняются кверху. Проводят оперативное лечение.
Расходящееся вертикальное содружественное неаккомодационное косоглазие
При этом типе заболевания глаз отклоняется кверху. Если фиксировать взор этим глазом, то второй глаз отклоняется низу. Часто на этом глазу формируется псевдоптоз, который исчезает во время фиксации этим глазом. Проводится оперативное лечение, которое устраняет не только косоглазие, но и псевдоптоз.
Смешанное
Содружественное неаккомодационное косоглазие можно разделить на горизонтальное сходящееся и расходящееся ( с вертикальным компонентом), вертикальное с горизонтальным компонентом (гипертропия и гипотропия). Лечение проводят оперативное.
Перемещающаяся вертикально-горизонтальная форма девиации является особой формой заболевания и имеет название синдрома Аветисова. Отклонение одного глаза происходит кнутри, а другого кверху. Лечение назначают оперативное.
При высокой степени миоии может развиться так называемый падающий глаз. При этом степень эзотропии незначительная. Проводят оперативное лечение, включающее резекцию мышцы с недостающим действием.
Несодружественное косоглазие
При несодружественном косоглазии подвижность глаза ограничена или полностью отсутствует в одном или нескольких направлениях взгляда. Первичный и вторичный углы при этом различаются в одном или нескольких положениях глаз.
Паралитическое косоглазие
Паретическое косоглазие является классическим типом несодружественного косоглазия. При этом поражаются глазодвигательные нервы (на ядерных, фасцикулярных, орбитальных и стволовых уровнях). Чтобы определить разновидность паралитического косоглазия, нужно исследовать состояние головного мозга. Без помощи невролога окулист не сможет провести топическую диагностику (за исключением орбитального уровня поражения).
При этом косоглазие, нарушение подвижности глаз, диплопия могут быть первыми симптомами заболеваний ЦНС. В этом случае офтальмолог проводит первичную диагностику и оценивает общее состояние пациента.
Определить изолированы паралич, парез глазодвигательного нерва не трудно. Сделать это можно на основании направления отсутствия подвижности глаза. Врач знает мышцу и нерв, которые ответственны за это движение, поэтому диагноз можно поставить легко. Если видимого ограничения подвижности нет, но имеется диплопия, то следует провести дополнительные тесты (ЭМГ, коордиметрию, тест три шага, диплопическая проба).
Офтальмоплегия
При параличе всех трех глазодвигательных нервов возникает отсутствие подвижности во всех (восьми) направлениях, а также птоз верхнего века. При наружной офтальмоплегии нет паралича сфинктера глаза и мидриаза, тогда как при внутренней офтальмоплегии эти изменения присутствуют. Чтобы поставить диагноз, достаточно провести внешний осмотр и оценить подвижность глаза.
Лечение всех типов паралитического косоглазия проводит невролог. Офтальмолог ограничивается упражнениями для улучшения подвижности глаз, призматической коррекцией с целью восстановления бинокулярного зрения или удаления ложного изображения. Также можно воспользоваться ботулинотерапией. Операцию проводят через полгода после ликвидации активного процесса в центральной нервной системы. При этом восстановление подвижности не гарантируется.
Множественные параличи и парезы черепно-мозговых нервов
Эта патология возникает при синдроме верхушки орбиты и синдроме верхней орбитальной щели. Связаны эти процессы с воспалением, опухолью, сосудистыми патологиями в зоне ретробульбарного пространства.
При синдроме верхушки орбиты ограничена репозиция глаза, имеется болезненность при движении, снижается острота зрения и появляется незначительный экзофтальм. Заболевание это одностороннее. Его следует отличать от синдрома кавернозного синуса, Толоса-Ханта, верхней глазничной щели.
Синдром верхней глазничной щели сопровождается односторонним параличом всех глазодвигательных нервов и тройничного нерва. При этом имеется экзофтальм, ограничение подвижности, болезненность в области ретробульбарного пространства. Острота зрения сохранена, репозиция глаза также в норме. Отличать заболевание нужно от всех перечисленных выше заболеваний, которые поражают ретробульбарное пространство. Для диагностики используют КТ, МРТ, сканирование орбиты путем УЗИ. Лечение зависит от этиологии заболевания.
Псевдопаралитическое косоглазие
При этом типе косоглазия имеется отграничение подвижности глаза, которое не сопровождается поражением глазодвигательных мышц. Первичный и вторичный углы девиации равны, диплопия отсутствует. Обычно это врожденное заболевание, которое требует проведения хирургического вмешательства в ранние сроки.
Рестриктивное
При рестриктивном косоглазии нужно провести ЭМГ, МРТ, КТ, УЗИ. Чаще всего это состояние возникает при врожденном синдроме Дауна, но иногда возникает в результате перелома медиальной стенки орбиты. Чаще синдром поражает левый глаз и связан с аномальной иннервацией. При этом во время поворотов изменяется величина глазной щели и возникает ретракция глаза. Подвижность глаза снижена или отсутствует.
В некоторых случаях течение синдрома стертое (подвижность глаза сохранена). Чаще нарушена иннервация горизонтальных мышц, но иногда встречается и патология вертикальных мышц.
Лечение косоглазия при синдроме Штиллинга-Тюрка-Дауна оперативное (рецессия мышцы со стороны косоглазия в повышенной дозировке в 6-12 мм). Проводить резекцию неработающей мышцы не стоит, потому что при этом ретракция глаза и сужение глазной щели увеличивается. Если операция оказалась неэффективной, то проводят трансплантацию мышечных волокон, как и при паралитическом косоглазии.
Синдром Брауна связан с укорочением сухожильной части верхней косой мышцы. Иннервация созранена, но движение глаза кнутри-кверху отсутствует. Для этого синдрома характерен положительный тракционный тест. Чтобы справиться с косоглазием, проводят тенотомию, рецессию, силиконовую (или шовную) пролонгацию сухожилия.
Врожденный фиброз мышечной ткани глаза может поражать одну или обе стороны. Для диагностики проводят УЗИ, КТ, тракционный тест, который всегда положителен. Для коррекции назначают тенотомию или рецессию фиброзно измененной мышцы (на 6-12 мм).
Фиксированное
Фиксированное косоглазие отличается увеличением мышечной массы глаза. При этом мышцы крепятся недалеко от лимба (в зоне склерального прикрепления). Процесс этот односторонний или двусторонний. Основным симптомом является невозможность вывести глаз из отклоненного положения в первичное. Назначают раннее (до года) оперативное лечение (большая рецессия пораженной мышцы). Для контроля на операционном столе применяют тракционный тест.
Эндокринная офтальмопатия
Эндокринная офтальмопатия развивается на фоне тиреотоксикоза, Базедовой болезни. Сначала возникает отек инфильтрации и воспаление самой глазодвигательной мышцы. Без лечения развивается фиброз. Требуется лечение основного заболевания, а также устранение отека (кортикостероиды, осмотерапия, радиотерапия, декомпрессия глазницы в случае нарастания отека диска зрительного нерва). При развившемся фиброзе эффективен ботокс, призматическая коррекция или операция.
Синдром Толоса-Ханта
Синдром Толоса-Ханта приводит к односторонней приступообразной офтальмоплегии, которая сопровождается болезненностью. Интервал между приступами составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Причин этого состояния много, включая воспаление в области кавернозного синуса, верхней орбитальной щели, аневризму внутренней сонной артерии, тиреотоксикоз. Лечение определяется основным состоянием.
Вторичное рестриктивное косоглазие
Причиной вторичного рестриктивного косоглазия является оперативное лечение девиации глаза, при котором произошла утеря мышцы, ее разрыв, избыточная резекция или рецессия, рубцевание мышечной ткани и сращение ее с орбитой. При этом возникает диплопия и нарушение подвижности. При диагностическом обследовании проводят тракционный тест, УЗИ, КТ. Для лечения устраняют рубцовые тяжи и возвращают мышцы на место.
При травме орбиты или мышечной ткани может развиться посттравматическое рестриктивное косоглазие, которое часто сочетается с диплопией. Если произошел разрыв или отрыв мышцы, то следует как можно скорее восстановить ее целостность. Также причина косоглазия может быть связана с отеком тканей, болью. Если мышца вросла в место перелома, имеется экзофтальм и увеличение глазной щели, то выполняют операцию. В остальных ситуация можно ограничиться консервативной терапией.
Наследственные мультисистемные нарушения также могут вызывать косоглазие. Например, при синдроме Мебиуса присутствует синдактилия и косоглазие, а при синдроме Прадера-Вилли также имеется мышечная гипотония, умственная отсталость, ожирение половых органов. Для устранения косоглазия можно выполнить хирургическое вмешательство.
Хроническая прогрессирующая офтальмоплегия
Хроническая прогрессирующая офтальмоплегия чаще диагностируется у детей десяти лет и связана с нарушением метаболизма мышечных клеток. Это двусторонний процесс, который иногда сопровождается утратой слуха, пигментной дистрофией сетчатки, умственной отсталостью, аритмией, патологией вестибулярного аппарата. Проводят симптоматическое лечение совестно с неврологом.
Миастения
Миастения грависа является аутоиммунным заболеванием, при котором уменьшается количество ацетилхолиновых рецепторов в мышечной ткани. Глазная форма заболевания начинается с птоза, слабости круговой мышцы век, слабости конвергенции, диплопии, быстрой утомляемости. Обычно симптомы нарастают к вечеру.
Чтобы поставить окончательный диагноз, требуется консультация невролога. Если имеется полный птоз и выраженное косоглазие, проводят оперативное укорочение мышцы, поднимающей верхнее веко, рецессию глазной мышцы или тенотомию.
Несодружественное косоглазие является наиболее тяжелым проявлением глазодвигательных нарушений, а его излечение возможно не всегда. Однако улучшить состояние пациента на фоне терапии и после операции вполне реально.