Что такое нао в медицине

Наследственный ангионевротический отек: современные подходы к диагностике и терапии

Классификация наследственных ангиоотеков

Выделяют несколько типов наследственного ангиоотека. 85% случаев НАО относится к первому типу, при котором отмечается дефицит С1-ингибитора в плазме, обусловленный нефункционирующим геном. Около 15% пациентов с НАО диагностируется 2-й тип, при котором уровень С1-ингибитора в пределах нормы или повышен, при этом отмечается снижение его функциональной активности. Отдельно выделяют так называемый эстроген-зависимый тип ангиоотека.

Клинические проявления НАО

Острые приступы НАО возникают спонтанно или под действием различных триггеров: травматизация, стресс, хирургические или стоматологические вмешательства, острые респираторно-вирусные заболевания, ингибиторы АПФ, прием препаратов на основе сартанов, а также употребление алкоголя.

При этом в более чем половине случаев НАО триггером выступают именно нарушения кожного покрова: травма или хирургические вмешательства. Около трети обострений случается вследствие стресса. [2] Чаще всего приступы НАО происходят спонтанно, однако иногда у больных наблюдаются предвестники приступа в виде слабости, разбитости, мраморности кожи, обильных бледных высыпаний типа кольцевидной эритемы, сохраняющейся во время отека, не сопровождающиеся зудом, жжением или повышением температуры.

Жизнеугрожающая локализация НАО

В ряде случаев отеки могут иметь локализацию в абдоминальной области. При этом болевой синдром проявляется в виде разлитой боли в брюшной полости, кишечных колик, возможна кишечная непроходимость. Абдоминальные боли нередко сопровождаются рвотой и жидким стулом, характерна болезненность живота при пальпации. Развитию абдоминальных приступов часто предшествуют ощущения спазмов в околопупочной области, слабость, тошнота, спастические боли в эпигастрии. Около трети случаев пациентов с отеком брюшной полости подвергаются неоправданным хирургическим вмешательствам.

Доступность скрининга

Компания «Такеда Россия» в 2019 году запустила программу лабораторной диагностики НАО, которая бесплатно для пациентов позволяет проводить несколько видов исследований: первичное исследование ингибитора С1-эстеразы, а также генетические исследования генов C1NH, F12 и PLG, поиск семейных мутаций. В проекте участвуют Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева и Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова.

Инновации приходят на помощь

В 2021 году фармацевтическая компания «Такеда» планирует запустить мобильное приложение myHAE для поддержки людей с наследственным ангионевротическим отеком (НАО). Его задача помочь пациентам контролировать течение заболевания, а также совместно с лечащим врачом создавать и корректировать индивидуальный план лечения. Запуск приложения станет частью пациентоориентированного подхода компании к диагностике и лечению пациентов.

Одной из важных функций приложения является дневник состояния, в котором пациент сможет записать локализацию приступа, симптомы и длительность, полученное лечение, потенциальные триггеры и добавить фотографии отека. В дальнейшем отчет о течении болезни можно скачать и отправить лечащему врачу для оценки и корректировки терапии. Кроме того, приложение поможет пациентам, получающим долгосрочную профилактику, придерживаться курса лечения, myHAE будет напоминать о приеме препарата, а для экстренных случаев в нем можно сохранить данные лечащего врача.

Источник

Что такое нао в медицине

Кафедра клинической аллергологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва

Редкие (орфанные) заболевания (англ. rare disease, orphan disease) – заболевания, затрагивающие небольшую часть популяции. Единого международного определения орфанных болезней нет. Нет и общего для всех стран критерия «редкости» заболевания. В США редкими считают болезни с распространенностью 1 случай на 1500 человек, в Европе – 1 на 2000, в Японии — 1 на 50 тыс., в Австралии — 1 человек менее чем на 2000 жителей страны, в России – 1 на 10 тыс. человек. Однако эти цифры можно считать условными, т.к. для разных заболеваний они могут меняться в связи с появлением новых данных или в зависимости от географического положения и состава популяции. Орфанными называют не просто малораспространенные заболевания – это хронические тяжелые или угрожающие жизни болезни, которые могут приводить к инвалидности, сокращению продолжительности жизни. Классифицировать их непросто: некоторые редкие недуги не имеют даже кода в международном классификаторе болезней. К орфанным относят почти все генетические заболевания – они передаются по наследству и сопровождают человека всю жизнь.

Для большинства редких заболеваний не существует эффективного лечения, однако при сегодняшнем уровне фармакологической индустрии производится множество лекарственных препаратов, позволяющих улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. Как правило, пациенты с разными редкими заболеваниями сталкиваются с одними и теми же вопросами. В первую очередь это проблемы, связанные с диагностикой конкретного заболевания, поиском квалифицированного специалиста и достоверной информации о заболевании. Отсутствие определенного диагноза существенно затрудняет тактику лечения и прогноз заболевания. В случае наследственного заболевания диагноз необходим для прогноза в отношении вероятности рождения других больных в данной семье. В связи с вышеизложенным во всем мире признается необходимость принятия соответствующих мер на государственном уровне, т.к. решение вопросов, связанных с диагностикой, лечением и социальным обеспечением пациентов с редкими заболеваниями, а также проведение специализированных научно-исследовательских программ невозможны без поддержки и финансирования со стороны государства. Уровень такой поддержки в разных странах варьируется, при этом в некоторых государствах существуют специальные государственные программы, направленные на поддержку данной категории больных. Сотни редких заболеваний уже можно диагностировать различными методами анализа биологических образцов (биохимическими, иммунологическими, цитогенетическими, молекулярно-генетическими и др.). Создание специализированных регистров по отдельным заболеваниям позволяет проводить поиск причин и изучать их клинические особенности. Единая информационная база, которой могут пользоваться как исследователи, так и врачи, позволяет обмениваться информацией и повышает эффективность усилий в решении задач диагностики и лечения пациентов.

Впервые в российском законодательстве определение понятия «орфанные болезни» было дано в 2011 г. в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В этом документе редкие (орфанные) они определяются как заболевания, имеющие распространенность не более 10 случаев на 100 тыс. населения (или 1 случай на 10 тыс.). По разным оценкам, в России насчитывается от 300 тыс. до 5 млн человек, страдающих редкими болезнями. Отсутствие более точной статистики связано с тем, что само понятие орфанного заболевания введено совсем недавно. Кроме того, в 2012 г. Правительством РФ был утвержден перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, представленный 24 нозологиями и размещенный в открытом доступе на официальном интернет-портале правовой информации (pravo.gov.ru) [1]. Также были утверждены правила ведения Федерального регистра лиц, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями, обозначенными в перечне. По данным Минздрава, в настоящее время разработаны 24 стандарта оказания помощи пациентам с редкими заболеваниями, угрожающими жизни и приводящими к инвалидности. Основная часть финансовой нагрузки по лечению орфанных больных из списка ложиться на региональные бюджеты.

Одним из орфанных заболеваний, представленных в регистре, является наследственный ангиоотек (НАО) – заболевание указано как дефект системы комплемента (D 84.1). На сегодняшний день проблемы гиподиагностики данного заболевания, относящегося к первичным иммунодефитам, стоят очень остро. С клиническими проявлениями данной патологии на первичном этапе сталкиваются педиатры, врачи общей практики, хирурги, отоларингологи. В связи со скудной информацией о НАО постановка диагноза, к сожалению, может занять многие годы. В данной статье мы бы хотели осветить общие сведения о данном заболевании и затронуть вопросы лекарственного обеспечения этой категории больных.

Определение, патогенез и клиническая картина

НАО – редкое, потенциально жизнеугрожающее, генетически детерминированное заболевание, связанное с дефицитом или снижением функции С1-ингибитора (C1INH), характеризующееся рецидивирующими отеками глубоких слоев дермы различной локализации, которые сохраняются от нескольких часов до нескольких дней и в большинстве случаев проходят бесследно без дополнительной терапии [2]. К характерным особенностям отеков при НАО относится отсутствие зуда, гиперемии кожи, сопутствующей крапивницы, а также эффекта от лечения глюкокортикостероидами (ГКС) и антигистаминными средствами. НАО относится к первичным иммунодефицитам без инфекционного синдрома; в патогенезе данного заболевания основную роль играют нарушения в системе комплемента. Распространенность 1:50 тыс. Для данного заболевания в большинстве случаев характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Около 25% больных не имеют семейной истории ангиоотеков (мутации de novo) [2]. Достоверных данных о распространенности НАО среди населения России нет, что обусловлено низкой выявляемостью данного заболевания и отсутствием достаточной информированности врачей об этом заболевании.

На сегодняшний день выделяют 2 формы НАО [3–6]: 1) НАО вследствие недостаточности C1INH и 2) НАО с нормальными или почти нормальными антигенными и функциональными уровнями C1INH.

НАО вследствие недостаточности C1INH представлен двумя типами ангиоотеков и подразделяется на основании антигенного уровня C1INH: НАО типа 1 (НАО-1) характеризуется низкими антигенными и функциональными уровнями C1INH, в то время как НАО типа 2 (НАО-2) возникает вследствие дисфункции C1INH и характеризуется нормальным (или) повышенным антигенным, но пониженным функциональным уровнем C1INH.

В свою очередь существует два подтипа НАО с нормальным уровнем C1INH: НАО, возникающий по причине мутации фактора XII свертываемости крови, и НАО, возникающий по неизвестной причине. Первый подтип ранее называли эстрогензависимым вариантом ангиоотека, на сегодняшний день выделяют группу пациентов с рецидивирующим ангиоотеком и семейным анамнезом заболевания, у которых была выявлена мутация в гене, кодирующем XII фактор свертываемости крови, локализованная в V хромосоме [3–4]. Наличие указанного генетического дефекта влечет за собой нарушение кининового профиля, что приводит к повышению продукции брадикинина. На сегодняшний день имеются скудные данные о подтипе НАО, возникающего по неизвестной причине, по той же причине он не внесен в официальную классификацию [2, 4].

Брадикинин является медиатором, ответственным за возникновение ангиоотека у пациентов с НАО [7]. Далее, говоря о НАО, мы будем учитывать, что на сегодняшний день эта группа изолированных ангиоотеков классифицируется как брадикининовые ангиоотеки. Брадикинин – это олигопептид, вырабатываемый при активации контактной системы, который может потенциально повышать сосудистую проницаемость путем связывания со своим рецептором (BKR2) на эндотелиальных клетках сосудов. В зависимости от фармакологических свойств выделяют 2 подтипа рецепторов к брадикинину: BKR1 и BKR2. Брадикинин расщепляется из высокомолекулярного кининогена калликреином плазмы, который физиологически продуцируется из зимогена посредством активации фактора XII свертываемости крови при активации контактной системы. Механизм, который приводит к активации контактной системы in vivo, на сегодняшний день не изучен. В свою очередь С1INH на нескольких этапах участвует в контроле активации контактной системы, являясь важным ингибитором фактора XII и калликреина плазмы. При пониженном уровне или нарушении функции C1INH может возникнуть выброс брадикинина с образованием ангиоотека [7, 8].

После воздействия инициирующего фактора недостаточность C1INH ведет к неадекватной выработке брадикинина – повышается сосудистая проницаемость, вызывая расширение сосудов, сокращение висцеральной гладкой мускулатуры и последующий выход жидкости в ткани, вызывающий незудящий отек. Таким образом, в плазме пациентов с брадикининовыми ангиоотеками наблюдается высокий уровень брадикинина ввиду недостаточности C1INH.

Обычно НАО дебютирует в первые 2 десятилетия жизни – чаще в пубертатном периоде. Частота приступов – в значительной степени варьирующийся показатель. Чаще всего симптомы заболевания начинают беспокоить пациента в детстве [5], но более активно заболевание обычно проявляется в период полового созревания [9].

К потенциальным триггерам обострения относятся механическая травма, интенсивность которой может быть разной – от легкого сдавления одеждой или легкого ушиба до перелома кости; хирургическое вмешательство; малоинвазивные диагностические процедуры; экстракция зуба; лекарственные препараты (ингибиторы АПФ; оральные контрацептивы, содержащие эстроген; препараты гормональной заместительной терапии), инфекции, стресс, алкоголь. Для изолированных брадикининовых ангиоотеков характерна определенная динамика симптомов: отеки достаточно медленно нарастают в течение 12–36 часов и разрешаются в течение 2–5 дней, а абдоминальные симптомы исчезают в течение 12–24 часов.

Клинические проявления НАО характеризуются рецидивирующими отеками различной локализации: кожи лица (губы, периорбитальная область), шеи, туловища, конечностей, слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, желудочно-кишечного (приступообразная боль в животе) и урогенитального трактов. Приступы могут длиться от 72 до 96 часов и часто протекают в тяжелой форме, тем самым снижая дееспособность, качество жизни пациентов, и могут быть сопряжены со значительными осложнениями и риском смерти [5, 9].

Рецидивирующие периферические и абдоминальные отеки характеризуют около половины всех приступов, но у более чем 50% пациентов в течение жизни происходит хотя бы один приступ со стороны верхних дыхательных путей с риском асфиксии. Многие атаки начинаются с продрома или ауры – обычно это дрожь, покалывание, слабость, разбитость, мраморность кожи. Зуд и крапивница для НАО не характерны, однако примерно треть всех случаев ангиоотека сопровождается гигантской кольцевидной эритемой (erithemaannulare), обильными бледными высыпаниями мультиформного характера без зуда, жжения и местной гиперемии. Продромальный период предшествует приступу за несколько часов или за день (продолжительность предшествующих симптомов – до 1 дня) у 50% пациентов с НАО [5].

Диагностика

Лабораторными критериями диагноза НАО являются:

Источник

Наследственный ангионевротический отек

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» апреля 2019 года
Протокол №62

Наследственный ангионевротический отек (НАО) – первичный иммунодефицит, развивающийся в результате генетически опосредованного количественного дефицита ингибитора С1 или снижение его активности.

Название протокола: Наследственный ангионевротический отек

Код (ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: аллергологи-иммунологи, врачи общей практики, педиатры, терапевты, хирурги, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,4-9]

Диагностические критерии

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальный диагноз АО проводится со следующими заболеваниями:

Гипотиреоз:
• Слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, сухость кожи, снижение тембра голоса. Периорбитальный отек, макроглоссия, отек рук.
• Нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентовᴮ.
• Повышение уровня тиреотропного гормона, снижение свободного Т4 при первичном гипотиреозе, нормальный уровень свободного Т4 при субклинической форме.

Уртикарный васкулит:
• Сохранение элементов в течение более 24 часов.
• Наличие остаточной пигментации.
• Жалобы на жжение и боль в области поражения.
• Повышение СОЭ, концентрации СРБ свидетельствуют в пользу уртикарного васкулита.
• Могут быть признаки системной патологии (артралгии, миалгии).
• Возможно сочетание с АО, особенно в случаях гипокомплементемии.
• Антинуклеарных АТ и ревматоидного фактора, как правило, не обнаруживают.
• При биопсии выявляют признаки лейкоцитокластического васкулита.

Постоянный отек кожи лица и шеи:
• Может быть связан со сдавлением верхней полой вены. Показано рентгенологическое исследование грудной клетки для выявления опухоли, расширения средостения.

Синдром Мелькерссона-Розенталя:
• Постоянный плотный отек лица, складчатый язык.
• При биопсии пораженной ткани обнаруживают гранулематозное воспаления.

Анасарка:
• Генерализованный отек может быть признаком гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме, болезнях печени (циррозе печени), белководефицитной энтеропатии). Отеки тканей постоянные, присутствуют другие признаки соматической патологии.
• В отличии от АО анасарка развивается относительно медленно, симметрично, не характерны поражения губ, гортани, кишечника, отсутствуют признаки анафилаксии.

При проведении дифференциальной диагностики АО с любым другим заболеванием, сопровождающимся отеком любой локализации, следует помнить о том, что симптомы при АО длятся от часов до нескольких суток, если отек сохраняется более длительное время, то диагноз АО исключается.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,4,6,9]

Купирование острого приступа НАО (при тяжелом и жизнеугрожающем отеке):
Неотложная терапия НАО проводится без отмены препаратов базисной терапии.
1) Подкожное введение икатибанта (УД – С): 3 мл (30мг). В большинстве случаев однократного ведения препарата достаточно для купирования симптомов НАО. В случае недостаточной эффективности или рецидива НАО, икатибант вводят повторно в дозе 30мг через 6 часов. Если после повторного введения препарата симптомы НАО сохраняются или приступ НАО рецидивирует, третья доза препарата может быть введена еще через 6 часов. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу препарата – 90 мг (3 инъекции) [6,7].
2) В/в введение концентрата Ингибитора С1- эстеразы человеческой (500-1500 ЕД).
3) Свежая или свежезамороженная нативная плазма в объеме 250-300 мл.
4) Антифибринолитические препараты:
— транексамовая кислота в дозе 1г внутрь или 0,5-1г в/в медленно каждые 3-4 часа;
-ε-аминокапроновая кислота в/в капельно в дозе 5-10г, затем в дозе 5г в/в капельно каждые 4ч или 7-10 г/сут внутрь до полного купирования обострения [4].
5) При отсутствии достоверных данных о наличии АО, связанного с патологией системы комплемента, возможно введение системных ГКС. При жизнеугрожающих отеках возможно дополнительное введение фуросемида в дозе 40-80 мг в/в. Необходима госпитализация больного в ЛОР-отделение или реанимационное отделение, так как может понадобиться трахеостомия или интубация.
6) Пациенты с III типом НАО не отвечают на терапию ингибитором С1- эстеразы человеческой и антифибринолитическими препаратами. Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмене приема эстрогенов.

Перечень основных лекарственных средств

Адреномиметические средства:

Хирургическое вмешательство: нет

Источник