Что такое монотерапия при онкологии
Лечение онкологических заболеваний
С развитием науки клинические онкологи все больше узнают о процессах формирования злокачественных новообразований. Понимание клеточных, молекулярных и генных механизмов дает возможность разрабатывать новые средства борьбы с опухолями. Несмотря на то, что сражение идет с переменным успехом, врачам удается отвоевать больше жизней, чем раньше.
Классическая триада лечения онкологии (хирургия, лучевая и химиотерапия) пополняются новыми, направленными на опухоль и более щадящими для организма, методами. К традиционным способам терапии формируются обновленные подходы.
Лечение онкологии в зависимости от стадии заболевания
Для классификации опухолевого процесса используют различные показатели, такие как структурные и анатомические особенности, размеры и скорость роста, локализацию и риск метастазирования.
Всего выделяют пять стадий развития онкозаболеваний. В зависимости от того, на какой стадии выявлено заболевание и начато лечение, составляется план лечебных мероприятий, а также определяется прогноз.
Чем в более ранней стадии начато лечение онкологии, тем выше шансы на полное выздоровление и тем менее агрессивной и масштабной будет терапия.
0 стадия — опухоли любой локализации. Границы очага не выходят за границу эпителиального слоя клеток, из которых произошла опухоль. Такой рак при своевременном адекватном лечении можно полностью вылечить.
I стадия — рак распространяется в границах органа. Если такую опухоль вовремя выявить и удалить, то прогноз в целом благоприятный.
II стадия — практически все опухоли на этой стадии в границах органа, но с большим проникновением вглубь или больших размеров. Здесь уже прогноз зависит от вида опухоли и ее расположения.
III стадия — опухоль и дальше прогрессирует, дает метастазы в регионарные лимфоузлы, но отдаленных метастазов, как правило, еще нет. Это может дать надежду на продление жизни. Но общий прогноз зависит от целого ряда факторов: типа опухоли, ее анатомических особенностей, нарушений функции соседних органов, сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.
IV стадия — распространенная. Первичные очаги большого размера, часто прорастающие в соседние органы, нарушение кровоснабжения, поражение регионарных и отдаленных лимфоузлов, общая интоксикация. Для облегчения состояния проводится паллиативное и симптоматическое лечение.
В Онкологическом центре «СМ-Клиника» разработаны скрининговые программы для выявления рака на ранних доклинических стадиях. Достаточно уделять своему здоровью всего несколько часов в год, чтобы убедиться, что вашей жизни ничто не угрожает, или начать лечение онкологии как можно раньше.
Лечение рака с помощью оперативного вмешательства: от радикальных операций к органосохраняющим
Хирургические вмешательства по-прежнему остаются стандартом лечения рака с вполне удовлетворительными результатами. В этой области онкологи достигли большого мастерства.
Операции при лечении опухолевых заболеваний могут быть:
Последние достижения хирургической (в т.ч. роботизированной) техники позволяют расширить количество органосохраняющих операций, число вмешательств, которые выполняются в один этап, уменьшить послеоперационные осложнения и сократить реабилитационный период.
Кроме того, в настоящее время до 54,3% увеличилось число случаев лечения рака, когда хирургический способ использовался как самостоятельный. Особенно эффективен он при раке почки, меланоме кожи, раке щитовидной железы.
В комбинации с другими методами в РФ оперативное лечение опухолей проводится в 85% случаев. Это говорит о том, что хирургия лидирует в лечении злокачественных новообразований. Намного чаще стали использоваться эндоскопические, в том числе лапароскопические методы, которые меньше травмируют ткани, окружающие опухоль, и дают возможность сохранить орган. Конечно, специалисты, в первую очередь, оценивают индивидуальную клиническую ситуацию, стадию, распространенность и тип рака, состояние пациента. И только потом коллегиально (на онкоконсилиуме) принимают решение в пользу открытой операции или эндоскопического вмешательства.
Также доказано, что результат лечения при меланоме кожи мало зависит от того, насколько широко иссекли ткани в районе опухоли, то есть достаточно отступить всего на 1–2 см (а не до 15 см, как было принято ранее).
Изменилось отношение и к лечению рака молочной железы — от радикальной мастэктомии (полного удаления вместе с группой лимфоузлов) до органосохраняющей операции и одномоментной пластики.
Используются инструменты (например, электронож), которые помогают более строго следовать таким принципам хирургического лечения, как
Современные технологии позволяют расширить число показаний к оперативному лечению с сохранением органа и сделать более радикальными операции при локальных или метастатических злокачественных опухолях, которые раньше невозможно было прооперировать. Все это стало возможным, когда в крупных центрах, таких как Онкологический центр «СМ-Клиника», стали создаваться целые бригады специалистов (хирургов, химиотерапевтов, радиологов), которые занимаются комплексным лечением одного пациента.
Хотите мы вам перезвоним?
Лучевая терапия в лечении онкологии
Лучевая терапия в составе комплексной или комбинированной применяется сейчас в 60–70% случаев онкозаболеваний и приводит к выздоровлению у половины пациентов. Методы постоянно совершенствуются, чтобы при минимальном воздействии на здоровые ткани достичь наибольшего результата по удалению опухоли.
Для лучевой терапии используют ионизирующее излучение. Оно может отличаться по механизму биологического действия, проникающей способности и распределению энергии. В клинической практике чаще других применяют фотонное излучение, к которому относится:
Также используется корпускулярное излучение (от ядерных частиц). Виды: бета-излучение, позитронное излучение, альфа-частицы.
Основные источники ионизирующего излучения — это естественные и искусственные радионуклиды (радиоактивные вещества) и специальные аппараты — ускорители, генераторы нейтронов, рентгеновские аппараты.
Возможно дистанционное, контактное и внутреннее облучение, при котором радионуклиды вводятся внутривенно или через рот.
При дистанционной лучевой терапии источник излучения (в основном фотонного) удален от опухоли на 80–100 см. При контактном облучении, которое называется брахитерапия, источник находится на близком расстоянии, до 30 см, от опухолевого очага или в непосредственном контакте. Это более щадящий вид терапии. Основные виды контактного облучения: внутриполостное, внутритканевое, аппликационное (на поверхности тела).
Под действием ионизирующего излучения образуются свободные радикалы, которые повреждают клетки, также нарушается воспроизведение ДНК и деление клеток, что приводит к уничтожению опухоли. При этом есть мгновенное действие и отсроченное.
В сочетании с хирургическими методами лечения рака применяется:
Для того чтобы общая реакция организма на лучевую терапию была менее выраженной, современные методики дополняются способами визуализации опухоли, в том числе 3D, а также фиксирующими приспособлениями. Это помогает наиболее точно воздействовать на опухоль.
Лучевая терапия хорошо сочетается и с лекарственными методами лечения онкологии.
Химиотерапия
Химиотерапевтические методы лечения рака (и монотерапия, и комбинированное применение средств) связаны с действием лекарственных препаратов на опухолевые клетки в определенных фазах их развития.
В зависимости от места химиотерапии в лечении опухолевого заболевания выделяют:
При полихимиотерапии подбираются препараты с различным механизмом действия.
Возможна цитостатическая терапия, когда препарат замедляет развитие опухоли и цитотоксическая, если раковые клетки уничтожаются.
В зависимости от того, на каком этапе и каким образом химиопрепарат действует на клетку, его относят к той или иной группе:
Гормонотерапия при лечении онкологии
Одним из направлений химиотерапии является терапия гормонами, которую еще называют эндокринотерапия. Дело в том, что отдельные опухоли растут из-за гормональной стимуляции, поэтому удалив источник гормонов, можно остановить развитие злокачественного процесса. При этом такого воздействия можно добиться хирургическим путем (удаление органа, в котором синтезируются гормоны), с помощью лучевой терапии и введением лекарственных препаратов (гормонов и антигормонов).
Главная цель введения гормонов — это блокировка патологических сигналов.
Иммунотерапия
Один из самых прогрессивных методов лечения онкозаболеваний, который позволяет действовать на раковые клетки высокоспецифическими механизмами. Применяется в комбинации с другими способами терапии.
Иммунотерапия дает возможность организму сформировать иммунный ответ на опухоль, проявить цитотоксическое действие, а также повысить иммунную защиту.
Применяются следующие группы препаратов:
Таргетная терапия
Это новый метод лечения онкологии и метастазов. Он призван действовать только на определенные мишени. Это могут быть рецепторы гормонов, гены, ферменты. Также происходит повреждение структур, которые питают опухоль, или выключение внутриклеточных обменных процессов за счет нарушений в цепочке биохимических реакций.
В настоящее время применяется для лечения устойчивых к терапии видов рака, может значительно повысить эффект от лечения в сочетании с химиотерапией. С препаратами для таргетной терапии возможно лечение даже запущенных стадий.
Доказана эффективность для лечения рака молочной железы, рака легкого, меланомы и других.
Лечение онкологических заболеваний можно пройти в Онкоцентре «СМ-Клиника»
В Онкологическом центре «СМ-Клиника» есть все возможности для комплексного лечения опухолевых заболеваний различных видов и локализаций. Над планом лечения каждого пациента работает целая команда специалистов из различных областей.
Под контролем онкологов проходит не только терапия опухоли, но и лечение сопутствующих заболеваний, профилактика и уменьшение побочных эффектов, а также полный курс реабилитационных мероприятий.
Правда и вымысел вокруг иммунотерапии. Интервью с онкологом Михаилом Ласковым
В октябре Нобелевку вручили исследователям иммуотерапии. Если и раньше вокруг этого метода ходило много слухов, то после решения Нобелевского комитета ажиотаж возрос еще больше. Мы поговорили с онкологом Михаилом Ласковым о том, что такое иммунотерапия и что выдают за иммунотерапию, при лечении каких видов рака она наиболее эффективна, и почему во многих случаях ее нельзя использовать.
Что такое иммунотерапия?
Иммунотерапия – это относительно новый метод лечения онкологических заболеваний. Иммунотерапия не действует напрямую на опухоль, но заставляет иммунитет убивать раковые клетки. Это и есть принципиальное ее отличие от химиотерапии и таргетной терапии.
По большому счету, иммунотерапия заставляет иммунитет делать то, что он и так должен, но не делает по каким-либо причинам. Например, иногда раковые клетки маскируются под здоровые, тогда иммунная система перестает воспринимать их как инородные и не уничтожает. Иммунотерапия может “снимать маску” с опухолевых клеток и помогать иммунитету распознавать их.
Справедливости ради нужно сказать, что сейчас поднялся очень большой хайп по поводу иммунотерапии, потому что вышли действительно эффективные препараты: авелумаб, атезолизумаб, дурвалумаб, пембролизумаб, ниволумаб и ипилимумаб. Но иммунотерапия началась, конечно же, не сейчас и даже не три года назад. Она очень давно применялась с переменным успехом. Как правило, с не очень большим.
Что же произошло сейчас? Появился новый класс препаратов, которые действуют на рецепторы PD1 и PD-L1. Именно эти рецепторы позволяют опухолевой клетке повлиять на иммунитет так, чтобы он перестал распознавать ее, и, следовательно, убивать раковые клетки.
Для лечения каких видов рака используется иммунотерапия?
Сначала эти препараты начали применяться при меланоме и имели большой успех. Почему именно при меланоме? Как мы понимаем, есть опухоли, которые лечатся относительно легко, а есть те, что лечатся очень плохо, рак поджелудочной, например.
Новые препараты стараются разрабатывать именно для труднолечимых раков. Меланома – это как раз один из таких труднолечимых раков, в лечении которого двадцать лет не происходило ничего хорошего, никаких новых высокоэффективных препаратов не появлялось.
Иммунотерапия показала себя очень эффективно при меланоме, все воодушевились и начали применять этот метод лечения на все раки, которые только могли. Тут, конечно же, очень быстро выяснилось, что где-то он работает, где-то не работает совсем, а где-то работает только в конкретных ситуациях.
Иммунотерапия сейчас успешно применяется при лечении рака легких. Как мы знаем, есть разные мутации и разные виды этого рака. И при некоторых из них иммунотерапия быстро заменила химию, оказалась и лучше, и безопаснее. Это очень большой успех. Но стоит помнить, что далеко не весь рак легких успешно лечится иммунотерапией.
В России иммунотерапию также используют при лечении рака почек, а на Западе – в случаях рака головы и шеи, лимфомы Ходжкина, рака мочевого пузыря и некоторых случаях рака печени.
Как объяснить, что иммунотерапия подходит только по показаниям и небольшому проценту больных?
Как и все, что есть в онкологии, иммунотерапия – это не панацея от всего рака. Это просто еще один способ воздействовать на опухоль, далеко не всегда эффективный и ни разу не безопасный
Использовать иммунотерапию можно лишь в ограниченном количестве случаев. На данный момент ее эффективность доказана только для следующих видов рака:
— немелкоклеточный рак легких;
— мелкоклеточный рак легких;
— рак мочевого пузыря.
*** Иммунотерапия может быть эффективной в строго определенных ситуациях даже при вышеуказанных видах рака.
К тому же есть ряд побочных эффектов. И довольно серьезных. В некоторых случаях иммунная система начинает атаковать здоровые ткани и органы, что может вызвать такие осложнения, как:
— проблемы с желудочно-кишечным трактом,
— нефрит и нарушение функции почек,
— мышечные боли, боли в костях и суставах,
— ощущение усталости, слабость,
— тошнота, диарея, нарушения аппетита и др.
Впрочем, серьезные осложнения появляются в среднем только в одном случае из шести.
В октябре вы назвали Нобелевскую премию за иммунотерапию премией для маркетологов. Почему вы отреагировали именно так?
Вспомним историю прекрасного препарата бевацизумаб. Когда он вышел, маркетологи подняли хайп по поводу этого средства, которое останавливает рост сосудов в опухоли. Начали из каждого утюга говорить о том, какое это чудо-чудо-чудо. В итоге, конечно, никакого чуда не было, и этот препарат нашел свое довольно ограниченное применение. И по соотношению цена-польза он, вежливо говоря, далеко не идеален.
И вот уже на этой неделе ко мне толпами приходят люди, которые пытаются спастись при помощи иммунотерапии. И только максимум у 10 % из них этот метод можно пробовать с неизвестным результатом.
Вот про такую ситуацию как раз и было предостережение в этом посте. Потому что на этом сейчас можно быстро срубить много денег в России, именно срубить, а не заработать. Ведь у людей есть все подтверждения: 1) не могли просто так дать Нобелевку; 2) все журналисты написали, что это чудо и панацея; 3) препарат стоит от 200 тысяч в месяц. Все сходится – Нобелевка, цена. Отлично, квартиру продаем.
И тут еще какой-нибудь радостный доктор из частной клиники предлагает его назначить и прямо сейчас, ведь завтра может быть уже поздно.
И главное – очень хочется верить, что это спасет. Это ведь не гомеопатия, а высокая наука.
Как пациенту понять, назначают ему фейковые препараты или нормальные?
Это сделать можно, но необходимо, конечно, включать голову. Нужно много читать и стараться уметь разбираться в источниках.
Еще можно посмотреть русскоязычные рекомендации, но только профессиональные.
А какие препараты иммунотерапии используются сейчас в России?
Их всего четыре, и они довольно дорогие. Это атезолизумаб «Тецентрик», пембролизумаб «Кейтруда», ипилимумаб «Ервой» и ниволумаб «Опдиво». И все, больше пока ничего нет, но много всего на предрегистрационной стадии.
Какие “методики” на рынке выдают за фальшивую иммунотерапию? Например, назначают профилактические капельницы с иммуномодуляторами против рака.
Инарон, рефнот, вакцины всякие, фракция АСД, всего и не упомнишь.
Как пациенту понять, что ему нужна и может помочь иммунотерапия и как ее можно попробовать получить в рамках ОМС?
Поговорить с врачом, почитать надежные источники (об этом выше). По ОМС пойти к химиотерапевту по месту жительства. Все, больше никак.
За счет чего иммунотерапия такая дорогая? Из чего складывается стоимость лекарства?
Разработка нового лекарства, действительно нового, как эти ингибиторы, стоит миллиард долларов. И семь лет после разработки формула защищена патентом. После этого срока буквально на следующий же день заранее скопированный препарат начинают продавать дешевле.
Появляется большая конкуренция. Соответственно, за эти семь лет люди, работающие над созданием лекарства, должны вернуть себе “ярд” и заработать. Один “ярд” что в себя включает? Что из 10 лекарств, которые на ранней стадии компания начинает разрабатывать, до клиник доходит только одно, и это занимает лет двадцать.
Соответственно, вот и вся экономика, за 7 лет нужно всю стоимость отбить и немного заработать для акционеров. Очень сложно разрабатывать и очень просто копировать.
Как пациенту понять, что он наткнулся на мошенников?
Сигнальный значок – это, прежде всего, давление. Когда начинается – давайте скорее, уже вчера надо было начать применять препарат, думать вам некогда, по другим местам ходить нечего. То есть такие довольно простые элементы давления.
В онкологии, на самом деле, крайне редко бывает так, что необходимо вот прямо сейчас, сию минуту начать лечение.
Понятно, что если требуют много денег и есть давление по времени, чтобы человек не успел одуматься, то, скорее всего, что-то не так.
Лекарственная терапия
С помощью лекарств сегодня лечат большинство опухолей. Это самый универсальный и самый распространенный метод лечения рака в силу его особенностей:
Виды лекарственной терапии
С развитием нанотехнологий, молекулярной медицины и генной инженерии в портфеле онкологов появились множество новых противоопухолевых препаратов, лекарства стали более избирательными к злокачественным клеткам и менее токсичными для здоровых тканей и организма в целом. Появились прицельные лекарства, так называемые таргетированные, молекулы которых воздействуют более избирательно на клетки рака.
Все лекарства против рака по механизму действия делят на цитостатические и цитотоксические. Первые, цитостатические, тормозят размножение злокачественных клеток и вызывают их апоптоз, или программу самоуничтожения, клеточный распад. Вторые, цитотоксические, препараты вызывают гибель клеток вследствие их интоксикации, разрушения оболочки и ядра клетки, других структур, и в конечном итоге некроз опухоли.
Учитывая разные механизмы действия, в большинстве случаев онкологи подбирают комбинацию из двух-трех препаратов разных фармакологических групп.
К лекарственному лечению онкологических заболеваний относят:
Лекарственное лечение обычно проводится курсами. Курс включает время введения препарата (от 1 до 5 дней для внутривенных препаратов, может быть дольше для таблетированных препаратов) и время перерыва для восстановления организма и снижения риска побочных эффектов лечения. Перед началом каждого нового курса обычно производится контроль анализов крови и консультация врача онколога для решения вопроса о необходимости корректировки доз препаратов и/или увеличения интервала до следующего введения препарата.
Для длительного лекарственного лечения есть понятие «линий» лечения. «Линия» лечения – последовательное назначение одинаковых курсов химио- (или других видов) терапии. «Линия» лечения проводится до достижения необходимого эффекта или до момента потери чувствительности со стороны болезни. Если опухоль продолжила расти на фоне одной схемы химиотерапии – производится смена лекарств. Продолжение лечения с использованием новой схемы химиотерапии называется «Второй (третьей, четвёртой и т.д.) линией» лечения.
Химиотерапия
Химиотерапия – наиболее распространённый вид лекарственной терапии. Химиотерапия бывает:
1. Лечебной – когда химиотерапия является основным методом лечения заболевания. Например, для многих пациентов с лейкозами, лимфомами, герминогенными опухолями яичка химиотерапия может быть основным методом лечения, который часто приводит к выздоровлению. Для большинства пациентов с распространёнными формами рака, с метастазами в различные органы, химиотерапия является основным методом лечения, дающим максимальную возможность длительно сдерживать болезнь.
2. Неоадъювантной – когда химиотерапия предшествует основному методу лечения. Чаще всего такая химиотерапия назначается перед некоторыми видами операций, с целью уменьшения опухоли и снижения активности её клеток.
3. Адъювантной – её ещё называют «профилактической». Она назначается после основного метода лечения, чаще всего после операции, с целью снижения риска возврата болезни.
Гормональная терапия
Показана только для гормоночувствительных видов рака. Будет ли опухоль реагировать на лечение гормонами или нет, определят с помощью специальных анализов и лабораторных исследований клеточного материала, взятого из опухоли.
Опухоли, реагирующие на гормоны, часто обнаруживают в репродуктивной системе и железах внутренней секреции, например, это:
На поздних неоперабельных стадиях опухолей, чувствительных к данному лечению, гормональная терапия может использоваться в качестве основного лечения. Как паллиативное лечение некоторых видов рака она достаточно эффективна и может продлить жизнь пациента на 3-5 лет.
Иммунотерапия
Иммунитет играет важную роль в профилактике и борьбе с раком. В норме иммунные тельца распознают атипичную клетку и убивают ее, защищая организм от развития опухоли. Но когда иммунитет нарушается в силу разных причин, и раковых клеток становится много, тогда опухоль начинает расти.
Иммунотерапия при раке помогает организму справится с заболеванием за счет активизации защитных ресурсов и не допустить развития повторных опухолей и метастазов. В онкологии используют интерфероны, вакцины от рака, интерлейкины, колониестимулирующие факторы и другие иммунные препараты.
Лечение подбирает иммунолог на основе лабораторных данных о состоянии иммунной системы онкопациента совместно с лечащим врачом-онкологом и другими специалистами, участвующими в лечении конкретного пациента.
Основные механизмы иммунотерапии:
Таргетная терапия
Таргетные лекарства очень специфичны и разрабатываются под конкретный мутировавший ген раковой клетки данного вида опухоли. Поэтому до таргетного лечения обязательно проводят генетическое исследование материала, взятого на биопсию.
Например, разработаны эффективные таргетные препараты для лечения различных генетических форм рака молочной железы, множественной миеломы, лимфомы, рака предстательной железы, меланомы.
В силу своей специфики и целевого попадания на раковую клетку-мишень таргетные препараты более эффективны для лечения опухолей, чем например, классические противоопухолевые. И менее вредны для нормальных клеток, не обладающими характеристиками опухолевых. Многие таргетные методы относят к иммунотерапии, так как по сути они формируют нужный иммунный ответ.
Фотодинамическая терапия
Осуществляется препаратами, воздействуя световым потоком определённой длины волны на раковые клетки и разрушая их.
Побочные эффекты лекарственного лечения рака
Выраженные осложнения наблюдаются далеко не у всех пациентов, но риск их возрастает с увеличением продолжительности лечения.
Часто встречаются следующие побочные эффекты после проведения лекарственной терапии:
Большинство осложнений поддаётся корректировке, при правильном проведении лечения многие из них можно предотвратить или остановить при первом проявлении. Тяжёлые осложнения могут быть причиной увеличения интервалов между курсами химиотерапии.
Эффективность
Чем раньше обнаружен рак и точнее диагностирован тип опухолевых клеток, тем успешнее лечение рака и благоприятнее прогноз выздоровления. Поэтому следует постоянно следить за состоянием своего здоровья, проходить диагностические исследования согласно возрасту, не закрывать глаза на недомогание или периодический дискомфорт в теле. Также лучше не тратить время на попытки вылечиться самостоятельно или при помощи нетрадиционной медицины, не имеющей никаких убедительных данных об эффективности, игнорируя современные методы медицинского лечения. Так можно только запустить онкологический процесс, усугубить стадию заболевания и затруднить последующее лечение. Не теряйте драгоценное время, обследуйтесь в специализированных центрах на современном оборудовании у высококвалифицированных врачей.