Что такое милуокский протокол
Кома против бешенства. Что такое Милуокский протокол, как с помощью него спасают смертельно больных и почему это так дорого
Единственный известный способ вылечить бешенство — это предупредить его вакцинацией сразу после укуса больного животного, ведь болезнь смертельна в 100% случаев! Или нет? Ответ такой: вылечить почти невозможно, но можно попробовать. Лечение длится месяцы, стоит около миллиона долларов, а вероятность выжить поднимется с нуля до 20%. Зоя Андреева — о Милуокском протоколе лечения бешенства, которым воспользовались 35 раз за 50 лет.
Немного о неизлечимых заболеваниях и как человечество пытается их лечить
Инфекции сопровождали человека всегда. Часть из них, вроде пневмонии или туберкулеза, с годами стали куда менее страшными для рядового пациента, и таких, пожалуй, большинство: человечество истребило — или, по крайне мере, сильно уменьшило вероятность заражения — корь, чуму, полиомиелит и тысячи других заболеваний. Но осталась меньшая часть — те болезни, которые, как и раньше, почти или всегда смертельны. Еще в античной Греции были хорошо известны и рак, и сифилис, и энцефалит, и бешенство. Именно о бешенстве пойдет речь в этой статье.
Краткий экскурс в вирусологию
Вирус бешенства относится к семейству имени самого себя — семейству рабдовирусов (Rhabdoviridae от древнегреч. rhabdos — «стержень», потому что по форме вирус похож на вытянутую пулю). Как и другие подобные вирусы, он покрыт оболочкой и имеет в качестве генома одноцепочечную РНК.
У вируса есть плоский и закругленный концы — поэтому его часто сравнивают с пулей. Для защиты от окружающей среды он покрыт гликопротеиновым каркасом со специфическими шипами: например, гликопротеин G помогает вирусу проникать в клетку — именно к нему вакцина от бешенства формирует антитела. Всего в мире насчитывают 7 штаммов вируса бешенства, но людей чаще всего заражает один — так называемый генотип 1. Он же распространен и в России.
Как происходит заражение и почему у человека почти нет времени
Чаще всего вирус попадает в тело человека или животного с укусом бешеного животного, но известны случаи заражения человека во время снятия шкур с больных животных: вирус проникал в организм человека через порезы и ссадины. В литературе описана и возможность аэрозольного заражения в пещерах, где гнездится большое количество инфицированных вирусом летучих мышей, — но это чрезвычайная редкость.
Чем ближе к голове располагается укус, тем быстрее развивается бешенство — длительность инкубационного периода напрямую зависит от близости к головному мозгу.
Основная проблема бешенства состоит в том, что у человека почти нет времени: несмотря на долгий инкубационный период, вирус практически не проявляет себя до манифестации симптомов, и иммунная система не успевает отреагировать и начать бороться с патогеном.
Попав в организм, вирус распространяется с бешеной скоростью — до 250–400 мм/сут — и поднимается по нервной системе вверх до мозга, пользуясь аксонным транспортом. В это время человека еще можно вылечить — укушенному прописывают экстренную вакцинацию. Но если симптомы уже проявились, то обычными методами человека не спасти — тело просто не успевает сразиться с пришельцем. Поэтому главная идея терапии бешенства состоит именно в том, чтобы дать пациенту как можно больше времени.
Источник: ПроБолезни
Практически сразу после инфицирования нарушается синтез тетрагидробиоптерина (кофермента, участвующего в метаболизме аминокислот фенилаланина и тирозина), что приводит к нарушению синтеза ряда нейромедиаторов, например дофамина и адреналина. Летальность заболевания на стадии появления симптомов составляет 100%.
Выделяют три стадии бешенства:
Заболевание (с первых симптомов до гибели пациента) продолжается от 5 до, в редких случаях, 10–12 дней.
Милуокский протокол: от идеи до реализации
Идея, что нужно дать человеку время самостоятельно справиться с вирусом, витала давно. Еще до Милуокского протокола отдельные врачи пытались найти лечение для страшного заболевания. Первым стал Майкл Хаттвик из Центра контроля за инфекционными заболеваниями в Атланте. Научное сообщество до сих пор спорит, действительно ли у ребенка, укушенного летучей мышью, было бешенство и действительно ли он вошел в активную стадию заболевания, как утверждают врачебные протоколы.
10 октября 1970 года в больницу Атланты доставили шестилетнего мальчика, укушенного в большой палец руки летучей мышью. Мышь исследовали и пять дней спустя подтвердили, что она больна бешенством. В течение следующих 14 дней мальчик получал ежедневную вакцину против бешенства, но к 30 октября стал сонливым, что списали на начинающуюся простуду. Позже температура у него поднялась до 40,3, а шея «одеревенела», врач объяснил это реакцией на вакцину и посоветовал «на всякий случай» обратиться в госпиталь. 14 ноября речь мальчика стала неразборчивой, левая сторона тела онемела, он утратил координацию и впал в полукоматозное состояние. Тогда-то в игру и вступил доктор Майкл Хаттвик, который предположил, что больного убивают слишком быстро развивающиеся симптомы.
Его план состоял в том, чтобы лечить все симптомы в момент их возникновения и предотвратить их одновременное действие: против судорог применялись антиконвульсанты, против спазма трахеи — трахеотомия. Постепенно проявления болезни прекратились, и через три месяца ребенок покинул больницу.
На этот случай обратили внимание, но ничем по-настоящему неожиданным он не стал — большинство врачей не верили в возможность спасти пациента и считали случай фальсификацией. Большинство, но не все. И в 2004-м попытку дать пациенту время повторили.
12 сентября 2004 года в США пятнадцатилетняя Джина Гис была укушена в указательный палец левой руки летучей мышью. Так как царапина была поверхностная, родственники просто промыли рану перекисью и не стали обращаться за вакцинацией. Через 37 дней один за другим появились симптомы бешенства: сонливость и покалывание в левой руке; через два дня ухудшение зрения, потеря равновесия; на следующий день — тошнота и рвота без повышения температуры, частичная атаксия обеих рук; позже слабость в левой ноге, неразборчивая речь. На пятый день появились лихорадка, прерывистость речи, нистагм, тремор левой руки и судороги.
Джина была госпитализирована в госпиталь в Милуоки, и лабораторные исследования подтвердили бешенство в активной фазе. К этому времени Джина уже не могла самостоятельно дышать. На второй день госпитализации лечащий врач Джины Родни Уиллоуби предложил родителям экспериментальный метод лечения — ввести Джину в искусственную кому с помощью смеси седативных препаратов.
Искусственная кома на тот момент использовалась в терапии пациентов с обширными повреждениями мозга, травмами и инсультами. Введение пациента в кому при терапии бешенства звучало абсурдно и опасно — и всё же это сработало. На третий день госпитализации девочке ввели рибавирин — противовирусный препарат, который часто применяют при терапии гепатита С и некоторых других заболеваний. Врачи надеялись, что рибавирин активизирует иммунную систему пациентки, что поможет выработать достаточное количество антител. На следующий день к рибавирину добавили амантадин (противовирусный и антипаркинсонический препарат, стимулирующий выработку дофамина). На восьмой день подобной терапии в сочетании с поддерживающими лекарствами в крови девочки обнаружили антитела к вирусу бешенства. Это была маленькая победа — до этого увидеть иммунный ответ у непривитого человека никому не удавалось. На двенадцатый день девочка очнулась, на четырнадцатый восстановилось произвольное движение глаз, на девятнадцатый Джина уже могла произвольно двигать ногами и руками. К двадцать третьему дню Джина могла сидеть и держать голову прямо.
Анализы, сделанные на тридцать первый день, показали отсутствие вируса в организме, но до полного выздоровления было еще далеко — ближайшие полгода Джина принимала препараты, помогающие восстановить функции организма, и проходила курс реабилитации.
Окончательно Джину выписали только в январе 2005-го, и через шесть месяцев она уже передвигалась самостоятельно.
Сейчас Джине 32 года, она закончила колледж по специальности биология и занимается болезнями летучих мышей, а еще родила двоих детей. Единственное, что напоминает ей о бешенстве, это невозможность бегать.
Критика Милуокского протокола и попытки воспроизвести его в других странах
Случай Джины Гис потряс страну. Произошедшее называли чудом и прославляли врачей, предложивших экспериментальную терапию. Но и критики было немало: кто-то полагал, что Джине просто повезло родиться с очень сильным иммунным ответом. Кто-то — что вирус бешенства, попавший в ее организм, был чрезвычайно ослаблен или что у некоторых людей существует генетическая предрасположенность к облегченному, не смертельному течению заболевания. Кто-то и вовсе считал всю историю мистификацией. Как бы то ни было, требовалось подтверждение того, что Милуокский протокол действительно работает. Доказать это можно было одним-единственным способом — вылечив кого-то еще.
Проблема заключалась в высокой стоимости терапии — на лечение Джины суммарно ушло около 800 000 долларов. Очевидно, что «повторение банкета» могли себе позволить либо очень богатые страны, либо очень богатые люди. При этом протокол вовсе не обещал стопроцентного выживания пациента. Сам доктор Уиллоуби, предложивший схему лечения, полагал, что выживаемость повышается лишь до 20–25% процентов. Однако без протокола выживаемости нет вовсе. Он же предположил, что в основном протокол работает для детей и подростков.
Первыми решились проверить протокол колумбийские доктора. В 2008 году восьмилетнюю Нелси Гомез укусил дикий кот. Девочка не была вакцинирована, и через месяц появились первые симптомы, после чего ее срочно госпитализировали. Врачи, решившие следовать протоколу, ввели пациентку в искусственную кому, в которой она провела две недели. Иммунный ответ Нелси был в десять раз сильнее, чем у Джины Гис, что вызвало отек мозга, с которым, впрочем, удалось справиться. Восстановление шло очень быстро: уже через несколько недель Нелси хорошо контролировала ноги и руки. Протокол сработал, но девочка через некоторое время скончалась — по всей видимости, заразившись внутрибольничной пневмонией.
Примерно тогда же, осенью 2008-го, зафиксировали еще один случай терапии по протоколу: пятнадцатилетний Марсиану Менесез из Бразилии заразился бешенством после укуса летучей мыши. Ему сделали экстренную вакцинацию, однако это не помогло — через месяц у мальчика развились симптомы бешенства. Врачи решили следовать протоколу и ввели пациента в искусственную кому. После выхода из нее Марсиану мог двигаться, но требовалась искусственная вентиляция легких. Через год поддерживающей терапии и реабилитации ребенок полностью восстановился. Сейчас ему 28 лет, он живет на родительской ферме.
Так или иначе, первые случаи подтвердили возможную эффективность протокола. К началу 2012 года в США было уже четыре подтвержденных случая выздоровления от бешенства по Милуокскому протоколу, всего в мире на тот момент было известно шесть таких случаев.
На сегодня зафиксировано около 35 случаев применения протокола, хотя отнюдь не все пациенты в итоге выжили — как и предполагал доктор Уиллоуби, итоговая выживаемость составляет около 20–25%.
В России лечение по Милуокскому протоколу было применено в 2011 году в Краснодарской клинической детской инфекционной больнице. Шестилетнего мальчика спешно ввели в кому, поддерживая организм препаратами. В таком состоянии он провел месяц, после чего вирус из организма исчез. К сожалению, мальчик погиб от инсульта, причину которого установить так и не удалось — скорее всего, он стал осложнением бешенства. Это был первый и единственный случай терапии по протоколу, после чего попыток в нашей стране больше не делали. Отчасти из-за высокой стоимости.
А что еще?
Помимо Милуокского протокола предлагаются и другие варианты терапии бешенства. Уже упоминавшийся рибавирин вместе с интерфероном-α и кетамином хорошо показали себя in vitro и на лабораторных животных, но не продемонстрировали эффекта на людях после первых проявлений бешенства. Основная проблема их использования в том, что препараты не могут проникнуть через гематоэнцефалический барьер в мозг, основную площадку действия вируса. Ряд ученых активно работает над созданием препарата, который был бы в состоянии преодолеть ГЭБ, — это привело бы к появлению по-настоящему действенного лекарства от бешенства.
Еще один вариант терапии схож с искусственной комой — это искусственная гипотермия, сильное охлаждение тела. Как и при искусственной коме, при гипотермии снижается уровень метаболизма, уменьшается окислительный стресс и другие деструктивные процессы — и организм получает больше времени для борьбы. На практике, впрочем, гипотермию еще не применяли.
Бешенство, несмотря на попытки лечения, всё еще остается болезнью со стопроцентной летальностью. Пока что лучшая защита от него — вакцинация, причем и животных, и человека. Впрочем, полноценная терапия с выживаемостью более 20%, скорее всего, уже не за горами.
Что такое бешенство? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Бешенство (rabies, гидрофобия, водобоязнь) — это острое, безусловно смертельное для человека заболевание, вызываемое вирусом бешенства, который посредством специфического воспаления тканей центральной нервной системы приводит к развитию энцефалита и, как правило, к летальному исходу. Является предотвратимым при проведении своевременного курса вакцинации до (в профилактических целях) или после момента заражения.
Этиология
Вид — вирус бешенства Rabies virus:
Вирус бешенства имеет вид винтовочной пули, размерами 75-175 нм, с одним плоским и другим закруглённым концами. РНК-содержащий вирус снаружи покрыт гликопротеиновым каркасом, имеющим специфические шипы (рецепторы — гликопротеин G ответственен за проникновение вируса в клетку и иммуногенность; при проведении вакцинации к нему образуются антитела, нейтрализующие вирус). Внутри содержит нуклеокапсид и матриксные белки: N-белок, L-белок, NS-белок. Различают семь серотипов вируса бешенства. В РФ распространён серотип 1.
Вирус бешенства неустойчив в окружающей среде, практически мгновенно погибает под воздействием прямых солнечных лучей, при нагревании до 60°C инактивируется в течении 10 минут, при действии различных бытовых дезинфектантов и спирта, а также при высушивании — практически мгновенно, при воздействии желудочного сока — за 20 минут.
В трупах павших животных может сохраняться до трёх месяцев. Вирус достаточно устойчив к низким температурам, (при 0°C может сохраняться несколько недель), однако при этом быстро теряет свою вирулентность — способность вызывать заболевание. При оттаивании и повторном замораживании погибает — это, в совокупности в другими факторами, обуславливает невозможность такого пути заражения.
Культивация вируса происходит посредством внутримозгового заражения лабораторных животных (белые мыши, крысы) — в таких случаях скрытый период длится до 28 дней. [1] [2] [3]
Эпидемиология
Бешенство — зоонозная природно-очаговая инфекция. Распространение практически повсеместное (исключение — Япония, Новая Зеландия, Великобритания, Австралия и Антарктида).
Какие животные переносят бешенство
Источником инфекции могут быть собаки (до 99%), лисы, летучие мыши, волки, кошки и мелкие грызуны. Любое млекопитающее и птицы могут болеть бешенством, но в подавляющем большинстве не представляют опасности для человека (например, птицы).
Как можно заразиться бешенством
В широкой практике вирус передаётся только через слюну, всё остальное является казуистическими случаями (при поедании животного — через мозговое вещество, при пересадке роговицы и т.п.).
Передача вируса от человека к человеку при укусе или поцелуе, при укусе мышей (кроме летучих) теоретически возможна, однако таких случаев не зарегистрировано.
Рост заболеваемости характеризуется периодичностью, зависящей от природных условий, колебаний наличия кормовой базы грызунов, численности плотоядных животных.
Заражение может наступить при:
Следует понимать, что не каждое больное бешенством животное выделяет вирус со слюной и не каждый укус передаёт человеку вирус бешенства. В среднем, при укусе животного, у которого доказано заболевание бешенством, при отсутствии антирабической вакцинации у укушенного заболевают не более 30% человек. Слюна на полу, земле, траве, пакете, дверной ручке, в реке и т.п. опасности для человека не представляет.
Восприимчивость всеобщая. Наибольшей опасности подвергаются дети, особенно в сельской местности (множество бродячих и диких животных). Ежегодно от бешенства погибает около 50 тысяч человек, в основном в Южно-Азиатском регионе.
Интересной особенностью является наличие естественного иммунитета к вирусу у холоднокровных животных и рыб. [1] [4] [5]
Симптомы бешенства
Инкубационный период бешенства составляет от 10 дней до 3 месяцев. Он зависит от локализации укуса:
Описаны казуистические случаи скрытого периода до 1 года.
В развитии бешенства выделяют несколько периодов, последовательно сменяющих друг друга (иногда без чётко прослеживающейся динамики):
После укуса формируется рубец, ничем не отличающийся от рубцов другого происхождения.
Первыми признаками бешенства у человека являются:
Симптомы бешенства у человека: общее недомогание, повышенная потливость, субфебрильная температура тела (37,1–38,0 °C), сухость во рту, снижение аппетита, чувство стеснения в груди. Сон больных нарушен — нередки кошмары в начале болезни, сменяющиеся бессонницей. Нарастает беспричинная тревога, беспокойство, тоска, появляется страх смерти (с нарастающим компонентом), причём выраженность данных симптомов повышается в зависимости от того, насколько сильно человек осознает возможность заболевания.
Повышается чувствительность к раздражителям (звуковым, тактильным, световым) с постепенным нарастанием их выраженности. Крайняя степень — аэрофобия, фотофобия, акустикофобия, гидрофобия — характеризуется вздрагиванием всего тела при малейшем дуновении ветра, звуках, ярком свете, судорогами мышц глотки, одышкой, вытягиванием рук вперёд, чувством страдания на лице с экзофтальмом, расширением зрачка, взглядом в одну точку в течении нескольких секунд.
Часто симптомы бешенства у людей сопровождаются икотой и рвотой. Во рту скапливается густая вязкая слюна, больной покрывается холодным липким потом, повышается ЧСС (пульс).
Часто на этом фоне при прогрессировании заболевания возникает возбуждение, больные мечутся, взывают о помощи, могут приходить в яростное состояние с помрачением сознания — дерутся, рвут одежду, могут ударить окружающих или укусить. После наступает состояние относительного покоя, сознание проясняется, и поведение становиться вполне адекватным.
Наиболее известный симптом бешенства — гидрофобия, когда при попытке выпить воды или даже при виде и мысли о воде развивается характерный судорожный приступ. В течении нескольких дней из-за невозможности пить и есть развивается обезвоживание, снижение массы тела. Начинается обильное слюноотделение, больные не сглатывают слюну, и она стекает с уголков рта и по подбородку.
Не всегда бешенство включает все указанные периоды, иногда наблюдается выпадение продромального периода, фазы возбуждения, может наблюдаться картина восходящих параличей («тихое» бешенство) с более длинным инкубационным периодом и временем развития заболевания без типичных симптомов (часто верный диагноз не устанавливается).
Бешенство у детей имеет более короткий инкубационный период и чаще протекает в «тихой» форме без выраженного периода возбуждения.
У беременных бешенство может протекать в достаточно видоизменённой форме (часто первично принимается за токсикоз), летальность 100%, влияние на плод в настоящее время недостаточно изучено. [1] [2] [5]
Патогенез бешенства
После укуса или ослюнения повреждённого кожного покрова вирус бешенства некоторое время (до трёх недель) находится в месте внедрения. После этого начинается его центростремительное распространение в направлении центральной нервной системы (ЦНС) по периневральным пространствам со средней скоростью 3 мм/ч (аксоплазматический ток). Каких-либо значимых изменений в структуре нервной ткани не отмечается.
Возможно лимфогенное распространение вируса, однако роли в патогенезе и заражении это не играет.
При исследовании материала мозга в цитоплазме клеток обнаруживаются специфические тельца Бабеша-Негри (цитоплазматические эозинофильные включения).
Из мозга вирус по центробежным нефронам попадает в различные органы и ткани, в том числе и слюнные железы и выделяется со слюной в окружающую среду. [1] [2] [3]
Классификация и стадии развития бешенства
Осложнения бешенства
Ввиду быстрого наступления смерти при развитии бешенства осложнения просто не успевают развиться. [1]
Диагностика бешенства
Диагностика бешенства происходит на основании комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных данных. Общеклинические методы исследований малоинформативны.
Из специфических лабораторных тестов выделяют прижизненные методы и посмертные (имеют наибольшее значение). Практически все они недоступны в общелабораторной сети и выполняются только в лаборатории особо опасных инфекций (например, в антирабическом центре ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России в Москве).
Посмертные диагностические методы:
Лечение бешенства
При заражении человека и появлении начальных симптомов бешенства практически неизбежен летальный исход. В мире известно лишь о нескольких случаях излечения от развившегося бешенства (т.н. «Милуокский протокол» — введение в искусственную кому с поддержанием основных жизненных функций), однако в большинстве случаев любые методы лечения оказываются неэффективными и способны лишь незначительно продлить время жизни человека.
В целях повышения качества жизни и уменьшения страданий больного помещают в отдельную изолированную палату с минимизированными факторами внешней агрессии (затемнение, звукоизоляция, отсутствие сквозняков). Назначается комплекс лекарственных средств, направленный на уменьшение возбудимости нервной системы, дезинтоксикацию организма, поддержку дыхательной и сердечно-сосудистой функций. [1] [3]
Народные средства для лечения бешенства неэффективны, при контакте с предположительно больным животным нужно немедленно обратиться к врачу.
Прогноз. Профилактика
Основным средством предупреждения распространения и заболевания бешенством является выполнение ряда профилактических мероприятий, позволяющий снизить риски инфицирования и развития заболевания.
Выделяют мероприятия, направленные на предотвращение распространения бешенства в природе (как дикой, так и в антропургической среде):
В случае, если произошла встреча с животным и последующее прямое ослюнение им повреждённых кожных покровов (слизистых оболочек) или укус необходимо провести комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение потенциального заражения вирусом бешенства и развитие заболевания.
В первую очередь необходимо оценить и зафиксировать:
По возможности животное доставляют в ветеринарную службу для осмотра и помещения на карантин до 10 дней, при гибели животного должно быть обязательно проведено исследование на бешенство.
Постэкспозиционная профилактика
Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) — это оказание первой помощи после контакта с предположительно заражённым животным. ПЭП позволяет предотвратить проникновение вируса в центральную нервную систему, которое неминуемо приводит к смерти.
ПЭП заключается в следующем:
Как можно раньше после укуса необходимо промыть рану концентрированным мыльным раствором и незамедлительно обратиться в ближайшее медицинское учреждение (травматологическое отделение, антирабический кабинет) для консультации врача-рабиолога и определения показаний к проведению антирабической вакцинации и её объёму. При этом будет иметь значение наличие или отсутствие случаев бешенства в районе, принадлежность животного, его поведение, наличие профилактических прививок от бешенства, характер и локализация повреждений и др.
Достаточно распространены мифы и излишние страхи о возможности заражения в абсолютно невозможных для этого ситуациях или, напротив, преуменьшение рисков в действительно опасной ситуации. Поэтому не следует оставлять такие инциденты на самотёк, необходимо изложить все факты врачу на приёме и совместно принять верное решение.
Единственным методом высокоэффективного предотвращения развития заболевания и сохранения жизни человека является вакцинация.
В зависимости от степени риска практикуется введение антирабического иммуноглобулина (при высоком риске) в сочетании с антирабическими вакцинами. Все вакцины от бешенства являются взаимозаменяемыми, в РФ допускается введение до шести доз вакцины, в прочих странах курс может несколько отличаться в зависимости от вакцины.
Введение вакцин должно осуществляться строго по графику, утверждённому производителем и лечащим врачом. Отход от схемы грозит нарушением выработки антител и смертью.
ПЭП зависит от степени контакта с животным, предположительно заражённым бешенством:
Противопоказания к вакцинации
Не существует абсолютных противопоказаний к вакцинации от бешенства. При наличии каких-либо заболеваний и состояний, препятствующих проведению процедуры, её выполнение должно осуществляться в стационаре под контролем медицинского персонала и прикрытием противоаллергических и иных средств.
Чем раньше начат курс вакцинации, тем больше шансов на благоприятный исход ситуации, поэтому основное правильное действие после опасной ситуации — незамедлительно очно посетить врача-рабиолога, который проведёт анализ ситуации и примет ответственное решение.
Как правило, вакцинация не приводит к каким-либо негативным последствиям, наиболее выраженные из них — это умеренная болезненность и чувствительность в районе инъекции и аллергические реакции, достаточно легко купируемые соответствующими средствами.
На время вакцинации следует отказаться от чрезмерных нагрузок на организм, приёма иммунодепрессивных препаратов (при возможности), употребления алкоголя (имеют место случаи ухода в длительный запой и пропуска прививок), так как истощающие и иммунодепрессивные влияния могут ослабить выработку защитных антител и быть причиной неудачи вакцинации.
После окончания курса все ограничения снимаются, так как к этому времени происходит формирование адекватного уровня иммунитета и гибель вируса. [1] [3]