Что такое медико экономическая экспертиза

Вопрос: Что понимается под медико-экономической экспертизой? (журнал «Главный врач», N 11, ноябрь 2017 г.)

Что понимается под медико-экономической экспертизой?

Журнал «Главный врач», N 11, ноябрь 2017 г.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по ОМС, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом ОМС, и составляет не менее:

В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы КМП.

Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете подать заявку на получение полного доступа к системе бесплатно на 3 дня.

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Журнал «Главный врач»

Издатель: ООО «Центр изучения проблем здравоохранения и образования»

Главный редактор: Стариков К.А.

Информационная концепция: научно-практический журнал для руководителей органов управления здравоохранением и медицинских организаций. На его страницах рассматриваются наиболее актуальные вопросы менеджмента, экономики и организации здравоохранения. Журнал выгодно отличается от аналогичных изданий практической направленностью и оперативностью.

Почтовый адрес редакции: 142703, Московская обл., г. Видное, ул. Школьная, 78.

На журнал также можно подписаться через почтовые каталоги: «Роспечать» (подписной индекс 80977), «Пресса России» (подписной индекс 87440), «Каталог Российской прессы» (подписной индекс 14495), «Почта России» (подписной индекс П1653), а также через альтернативные агентства подписки «Урал-Пресс», «Прессинформ», «Деловая пресса».

Источник

Что такое медико-экономическая экспертиза?

Информационные материалы по данной статье для сайта ekspertizy.org предоставил администратор сайта – Александр Шпилёв. Задать вопрос автору.

Медико-экономическая экспертиза – это исследование, вид проверок, которые направлены на установление соответствия оказанной медицинской помощи сделанным отчетным записям. Это одна из форм контроля за предоставленными населению медицинскими услугами.

Основная задача медико-социальной экспертизы

Медико-социальная экспертиза направлена на то, чтобы контролировать расходование средств системы ОМС.

Такой вид исследований регламентируется п.4 ст.40 Закона об обязательно медицинском страховании (№326-ФЗ). Он контролирует объемы, сроки, а также качество и условия предоставления врачебной/медицинской помощи. Объект проверки – первичные медицинские документы и учетно-отчетная документация больницы, поликлиники или другого соответствующего учреждения.

Законодатель ввел этот вид экспертизы после внедрения обязательного медицинского страхования (ОМС). Его цель – предоставление населению бесплатной врачебной помощи. И контроль за ней осуществляется с помощью рассматриваемого вида экспертизы.

Для справки! Медицинская помощь должна предоставляться в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.10 №230.

Принцип действия ОМС:

Именно медико-социальная экспертиза направлена на то, чтобы контролировать расходование средств всей этой системы ОМС. Она будет устанавливать, насколько сроки и объемы врачебной помощи соответствуют тому, что указано в первичных документах, на основании которых выделялись деньги из фонда ОМС.

Полученные сведения эксперт соотносит с теми нормами оказания медицинской помощи, которые установлены законом. При выявлении расхождений медицинскому учреждению могут отказать в оплате из фонда ОМС.

Виды медико-экономических экспертиз

Рассматриваемый вид исследований может быть целевым или плановым. При целевой проводится тематическая выборка случаев. Плановая назначается при наличии определенных оснований, а именно:

Нормативными актами предусмотрено, что повторным обращением, вызывающим сомнения в качественной врачебной помощи, считается обращение пациента:

Сроки отсчитываются с момента направления счета с информацией о повторном обращении на оплату. Других видов рассматриваемой экспертизы не предусмотрено.

Порядок проведения экспертизы

При наличии оснований, указанных выше, назначается плановое или целевое исследование. К тем, кто имеет право проводить медико-экономическую экспертизу, относятся сотрудники страховщика (это специализированная медицинская организация), которые:

Объектом проверки является следующая документация:

Специалист исследует и сравнивает фактические сроки оказания медучреждением медпомощи с объемами услуг, за которые предъявлены документы к оплате. Исследование завершает акт медико-экономической экспертизы. Он подписывается как специалистом, так и ответственным лицом врачебного заведения.

Этот документ является основанием, чтобы наложить штраф на учреждение. Другой вид возможных санкций – неоплата страхового случая. При выявлении несовпадений специалист может установить основания, чтобы полностью отказать в оплате оказанной медицинской помощи.

Как часто проводится медико-экономическая экспертиза?

Частота проверок высокая.

Частота проверок высокая. На 1 млн застрахованных граждан ежегодно проводится 100 тысяч экспертиз. Из них львиная доля приходится на плановые – 95%. Остальные – целевые или тематические.

При выявлении нарушений в более, чем 30% проверенных случаев, в следующем отчетном месяце количество проверок увеличивается в 2 раза и более. Количество экспертиз привязывается к числу принятых счетов на оплату.

Если руководство медучреждения не согласно с наложенными штрафными санкциями, у него есть 15 дней на оспаривание. При пропуске этого срока право на средства из фонда ОМС можно отстоять в суде.

В целом медико-экономическая экспертиза выполняет и другую задачу. Она позволяет эффективно распределять медицинскую помощь, регулирует (корректирует) нормативы объемов оказания врачебной помощи. И если субъект предоставляют отчеты, данные в которых не соответствуют установленному уровню, его бюджет не получит (или не дополучит) необходимое финансирование.

Источник

Что такое медико экономическая экспертиза

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

Документ не прошел корректорскую вычитку по официальному источнику

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» приказываю:

2. Руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций использовать прилагаемый Порядок при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 января 2011 г.

Порядок
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

I. Общие положения

II. Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

4. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

5.1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

5.2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

5.4. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;

5.5. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

5.6. оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

6. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

III. Медико-экономический контроль

8. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

9. При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

10. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и / или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

IV. Медико-экономическая экспертиза

12. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка).

13. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

а) целевой медико-экономической экспертизы;

б) плановой медико-экономической экспертизы.

14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

15. На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

16. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

17. Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее:

В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

18. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

19. По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 2 к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации / территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

V. Экспертиза качества медицинской помощи

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте «е» пункта 25 настоящего раздела.

25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;

в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

27. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

30. Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее:

31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

32. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

33. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

34. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

35. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII настоящего Порядка).

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.

37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

VI. Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций

38. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

40. Задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи.

41. Реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и / или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

42. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:

43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет не менее 20% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени.

44. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

45. Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

46. В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования или признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

47. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:

а) наименование комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования;

б) дату (период) проверки страховой медицинской организации;

в) состав комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования;

г) нормативные правовые акты, являющиеся основанием для проведения контроля за деятельностью страховой медицинской организации по организации и проведению контроля и причины проведения контроля;

д) факты ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств по организации и проведению контроля с указанием актов реэкспертизы;

е) меру ответственности страховой медицинской организации за выявленные нарушения;

ж) приложения (копии актов реэкспертизы и другое).

Претензия подписывается директором территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

48. В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и / или нарушению при оказании медицинской помощи.

49. Медицинская организация возвращает средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования.

50. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией.

VII. Взаимодействие субъектов контроля

51. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

52. При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

53. В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

54. Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.

55. На основании статьи 42 Федерального закона решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

О результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия информирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

VIII. Учет и использование результатов контроля

56. Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования ведут учет актов контроля.

Учетными документами могут являться реестры актов медико-экономического контроля (приложение 2 к настоящему Порядку), медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию.

Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи.

57. В случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации / территориального фонда обязательного медицинского страхования, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.

Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

58. Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию / территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

59. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основе анализа деятельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования и информирует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

60. В соответствии со статьей 31 Федерального закона предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

IX. Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования

61. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами обязательного медицинского страхования о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе по результатам контроля.

62. Работа с обращениями граждан в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, территориальных фондах обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организациях проводится в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

63. При поступлении в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд обязательного медицинского страхования жалобы застрахованного лица или его представителя на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам экспертизы качества медицинской помощи направляются в его адрес.

64. В страховых медицинских организациях, организующих службу представителей страховых медицинских организаций по осуществлению в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, работы по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, представители страховых медицинских организаций принимают участие в подготовке и размещении информационных материалов по защите прав застрахованных лиц и результатам контроля, а также обеспечивают получающих в медицинских организациях медицинскую помощь застрахованных лиц информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав.

X. Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля

65. На основании части 1 статьи 41 Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

66. Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи).

67. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

68. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и / или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

69. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

71. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

72. Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с Федеральным законом.

XI. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля

73. В соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и / или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

76. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

XII. Организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

XIII. Работники, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи

78. В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

79. Основными задачами специалиста-эксперта являются:

а) контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации;

б) участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

80. Основными функциями специалиста-эксперта являются:

а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;

б) отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое);

г) обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовка акта установленной формы;

д) подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;

е) ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

ж) обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;

з) оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.

81. Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84 настоящего раздела).

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности / конфиденциальности.

82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

83. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;

б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи;

в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;

г) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи.

84. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

Ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов.

Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.

Акт*
медико-экономического контроля

Номер Акта, дата его составления.

Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации.

Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен. Содержательная часть

Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате. Констатация соответствия (несоответствия) данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи.

Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам.

Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.

Результаты автоматизированного медико-экономического контроля: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи / нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость.

Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном виде).

Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного медико-экономического контроля.

Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи». Итоговая сумма, принятая к оплате.

Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.

Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования), утверждающего Акт.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом.

* по данной форме заполняется акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля

Табличная форма акта N ___ от _______ (дата)

медико-экономического контроля счета N _______ от ____________

за оказанную медицинскую помощь

в медицинской организации: _____________________________________________

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:

— коду специалиста медицинской организации

— коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей

стационарную помощь,- койки)

Итого по счету: ________________________________________

Исполнитель ____________ подпись ____________ расшифровка

Руководитель страховой медицинской организации/директор

территориального фонда обязательного медицинского страхования

____________ подпись ____________ расшифровка

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося

с Актом ________________________________________________________________

Реестр актов медико-экономического контроля

Наименование и код СМО (ТФ), получившего счета от медицинской организации

Название и код территории местонахождения СМО (ТФ)

Наименование, местонахождение и код медицинской организации, предоставившей счет

На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги, оказанные застрахованным

Всего предоставлено счетов на сумму _________________________________________________________ руб.

Предоставленные для медико-экономического контроля счета включают:

За стационарную медицинскую помощь:

счет (ов) ________ реестров счетов __________

____________ на сумму _____________________ руб.

За медицинскую помощь, оказанную в дневном стационаре:

___________ реестров счетов

___________ счетов __________ на сумму ________ руб.

За амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в т.ч. стоматологические и параклинические

счет(ов) ___________ реестров счетов ____________

на сумму __________________ руб.

1. Согласовано к оплате всего:

Счетов _________ на сумму _______ руб.

реестров счетов на сумму: ___________________________________________________________________ руб.

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: __________ руб. __________ счетов

за мед. помощь в дневном стационаре на сумму: _________________ руб. __________ счетов

за амбулаторно-поликлиническую мед. помощь на сумму: __________ руб. __________ счетов

2. Не согласовано к оплате реестров счетов на сумму: ________________________ руб.

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: __________ руб. __________ счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: __________ руб. __________ счетов

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму:__________ руб. __________ счетов

за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму: __________ руб.

2.1. Не подлежит оплате ___________________ счетов на сумму ___________________________ руб.

2.1.1. за стационарную медицинскую помощь на сумму : __________ руб. __________ счетов

2.1.2. за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: ____ руб. _________ счетов

2.1.3. за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму :____ руб. _______ счетов

2.2. Подлежит приостановлению оплаты __________ счетов на сумму: _____________ руб.:

с проведением экспертизы качества медицинской помощи или повторного медико-экономического

В т.ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму: ________ руб. __________ счетов

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму: ________ руб. __________ счетов

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму: ________________ руб.

2.3. Не принято к оплате в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг

на общую сумму ____________________ руб.:

В т. ч.: за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________________ руб.;

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _______________ руб.;

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму _______ руб.

Дата предоставления счетов СМО (ТФ) медицинской организацией

“____” ________________201__ г.

Дата проверки счетов (реестров) “___” _______________201__ г.

Специалист (Ф.И.О. и подпись)_____________________________________________________________________

Акт медико-экономической экспертизы

1. Дата проведения экспертизы __________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта _________________________

3. Наименование проверяющей организации ________________________________

4. Наименование медицинской организации ________________________________

5. Номер счета за медицинские услуги ___________________________________

6. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________

7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)

8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ___________

9. Диагноз сопутствующего заболевания __________________________________

10. Сроки лечения с _______________________ по _________________________

11. Стоимость лечения __________________________________________________

12. Длительность заболевания ___________________________________________

13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача ______________________________

14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация _____

Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских

услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной

медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации

(в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

Не подлежит оплате (сумма, код дефекта / нарушения) ____________________

Подлежит оплате ___________________

«__» _____________ 200__ г. Специалист-эксперт _________________________

Руководитель М.П. медицинской организации ______________________________

Реестр актов медико-экономической экспертизы

N _____ от «__» ___________________ 201__ г.

Медицинская организация ________________________________________________

Сумма по счету _________________________________________________________

1. Количество рассмотренной медицинской документации ___________ (кол-во

амб. карт, ист. болезни и т.п.)

2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму ___________ руб.

3. Выявлено дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании

медицинской помощи: ___________________________________

Далее указываются все выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения

при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для

отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи <приложение 8 к настоящему

Порядку) с указанием конкретной суммы.

Всего не подлежит оплате сумма ____ руб. Всего подлежит оплате: ___ руб.

Итого к оплате:________________ руб.

«__» ________ 201__ г.

Руководитель медицинской организации _________________________

Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)

«__» _________ 201__ г.

Экспертом качества медицинской помощи

(наименование направившей организации)

Поручение N ____________________________________________________________

в связи с ______________________________________________________________

(повод для проверки-жалоба, претензия и т.д.)

произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью

выявления нарушений прав застрахованного лица _________________________,

N полиса обязательного

Место работы _______________________________________________________

Место оказания медицинской помощи

(наименование медицинской организации, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________

Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)

Период оказания медицинской помощи:

с «__» ________ 201__ г. по «__» _________ 201__ г.

Диагноз, установленный медицинской организацией

КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

целевой экспертизы качества медицинской помощи):

Выявленные дефекты медицинской помощи

Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):

По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством

Подпись эксперта качества медицинской помощи ___________________________

Подпись представителя страховой медицинской организации

(территориального фонда обязательного медицинского страхования) ________

Подпись представителя медицинской организации __________________________

С актом экспертизы ознакомлен __________________________________________

(подпись главного врача)

Составляется в двух экземплярах

Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи

Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации ___________________________________

История болезни N ________ а/карта ________ лечащий врач _______________

N полиса обязательного медицинского страхования _______________ Пол ____

Дата рождения _________________

Адрес застрахованного лица _____________________________________________

Наименование медицинской организации ___________________________________

Счет N ___________________________________ от «__» ____________ 201__ г.

Длительность лечения (к/дни) всего ________ Стоимость всего _______ руб.

отделение _______________________ с __________ по ________, к/д. ______;

отделение _______________________ с __________ по ________, к/д. ______;

отделение _______________________ с __________ по ________, к/д. ______.

Эксперт _______________________ Дата экспертизы «__» __________ 201__ г.

Поступление: экстренное, плановое.

самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

Операция _______________________________, дата «__» ___________ 201__ г.

Диагноз клинический заключительный:

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и

инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,

прочие виды и способы лечения)

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,

перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ

Представитель медицинской организации:

______________________ ________________ ________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Эксперт качества медицинской помощи:

______________________ ________________ ________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)

название медицинской организации, адрес

в соответствии с договором от ____________ N _____

Организация, проводившая проверку:

Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный

Объект проверки: ___________________________________

Проверяемый период: с ______________ по _______________

Дата проведения экспертизы:

Выявленные дефекты медицинской помощи/ нарушения при оказании

медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа

Порядку) и размер санкций:

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:

Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи / нарушения при

оказании медицинской помощи:

Санкции налагаются по ___________________ случаям на

сумму __________________________________ руб.

Руководитель СМО: _______ Руководитель медицинской организации: ________

Представитель МО: _____________________

Акт реэкспертизы* по результатам медико-экономической экспертизы /

экспертизы качества медицинской помощи

На основании приказа директора территориального фонда обязательного

медицинского страхования ______________________ (название)

от «__» __________ 201__ г. N _______

нужное подчеркнуть): _________________ (должность) ________________

______________ (должность) __________________ (ФИО)

проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),

проведенной СМО __________________________________________

Адрес местонахождения СМО ______________________________________________

Дата проведения проверки _______________________________________________

Проверка проведена за период с «__» _____ 201__г. по «__» _____ 201__ г.

в медицинской организации

наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) ______________ случаев

При этом СМО выявлено _____________ случаев (________%) нарушений,

допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

1. Проведена реэкспертиза ________ случаев (______%).

2. При реэкспертизе _______ случаев, признанных СМО удовлетворительными,

экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным

заключением СМО в __________ случаях (___________%), а именно:

2.1. По ________________ случаям (________%) специалистами

территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены

нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО.

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

— N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период

лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф

законченного случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория

— дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской

помощи в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку, допущенные

медицинской организацией, но не выявленные СМО:

— экспертное заключение специалистов территориального фонда

обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору

со СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых

санкций, наименования нарушений.

Сумма по счету _______ руб., сумма финансовых санкций _________ руб.

3. Проведена реэкспертиза случаев с выявленными СМО нарушениями в

медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным

По ____________ случаям (______%) экспертное заключение СМО совпало

с экспертным заключением специалистов территориального фонда

обязательного медицинского страхования, а именно:

3.1. По _________ случаям (______%) специалистами территориального

фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения,

допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

— N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период

лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз

(основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);

— суть выявленного СМО нарушения;

— экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;

— нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ / ЭКМП.

Экспертное заключение специалистов территориального фонда

обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору с

СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых

санкций, наименования нарушений.

Сумма по счету ____________________ руб.

Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма

Сумма финансовых санкций ______ руб.

4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда

обязательного медицинского страхования совпало в __________ случаях

(___%), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении

МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) в ________ случаях (___%), в том числе по

видам нарушений с указанием количества и сумм.

5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации

отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере

Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО насчет ТФОМС

финансовые санкции в размере _____________________ руб.

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

___________________________ ФИО __________________ подпись

___________________________ ФИО __________________ подпись

___________________________ ФИО __________________ подпись

Директор территориального фонда обязательного медицинского

___________________________ ФИО __________________ подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель СМО ________________ ФИО _____________________ подпись

Руководитель медицинской организации ________________ ФИО _______

Примечания:* повторной экспертизы

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

(наименование медицинской организации)

В _________________________ (название территориального фонда)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом

качества медицинской помощи страховой медицинской организации

согласно актам МЭЭ / ЭКМП от ________________ 201__ г. эксперта качества

медицинской помощи ____________________________________________________,

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________

Акт экспертной оценки N ________________________________________________

Сумма взаиморасчета ____________________________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица _________________________

Акт экспертной оценки N ________________________________________________

Сумма взаиморасчета ____________________________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица _________________________

Акт экспертной оценки N ________________________________________________

Сумма взаиморасчета ____________________________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по _________

застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму _________________ рублей.

Руководитель медицинской организации __________________________

«__» ____________ 201__ г.

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 января 2011 г.

Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 2 февраля 2011 г. N 20

Документ не прошел корректорскую вычитку по официальному источнику

Обзор документа

Страховые медорганизации и фонды ОМС должны контролировать соответствие объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи по названному виду страхования договорам на ее оказание, оплату и соответствующим территориальным программам. Утвержден Порядок организации и проведения такого контроля.

Он осуществляется посредством медико-экономических контроля и экспертизы, а также экспертизы качества медпомощи.

Медико-экономический контроль проводят специалисты страховых медорганизаций и ТФОМС. В его рамках оцениваются все случаи оказания помощи по названному виду страхования. Реестры счетов проверяются на соответствие порядку информобмена в сфере ОМС. Идентифицируются лица, застрахованные конкретной страховой медорганизацией. Проверяется соответствие оказанной помощи вышеназванным договору, программе и лицензии на меддеятельность, обоснованность применения тарифов на услуги, расчета их стоимости.

В ходе медико-экономической экспертизы устанавливается соответствие фактических сроков оказания помощи, объема предъявленных к оплате услуг записям в учетно-отчетной, а также первичной медицинской документации. Этим занимается специалист-эксперт.

Экспертиза качества медпомощи призвана выявить нарушения в оказании последней. Для этого, в частности, оцениваются правильность выбора медтехнологии, степень достижения запланированного результата и устанавливаются причинно-следственные связи выявленных недочетов. Экспертизу проводит лицо, включенное в территориальный реестр экспертов качества медпомощи. Необходимо поручение ТФОМС или страховой медорганизации.

Экспертиза качества медпомощи также может быть плановой и целевой. Последняя по общему правилу проводится в течение месяца после предоставления медуслуг к оплате.

Источник