Что такое мбк в медицине

Мочекаменная болезнь встречается довольно часто. Ее распространенность в развитых странах составляет 1—5%, а заболеваемость среди мужчин среднего возраста — 1% в год. Вероятность образования мочевых камней в течение жизни у мужчин составляет 20%, а у женщин — 5—10%. У 50% больных в течение 5 лет образуется второй камень.

Самая частая причина образования камней — недостаточный объем мочи. Поэтому обильное питье — важнейшая часть профилактики рецидивов мочекаменной болезни.

Жалобы

Камень может вызвать острую обструкцию (закупорку) мочевых путей с классической картиной почечной колики: схваткообразная боль в боку, которая отдает в пах, яичко или половые губы на стороне поражения в сочетании с появлением крови в моче. Камни нижней трети мочеточника могут проявляться болезненным учащенным мочеиспусканием, императивными позывами к нему. Часто наблюдаются тошнота и рвота. На фоне обструкции может развиться инфекция мочевых путей с высокой лихорадкой и сепсис.

Тактика при почечной колике

Если у больного с почечной коликой уже был ранее выявлен рентгенопозитивный камень, то проводят обзорную рентгенографию живота для уточнения размеров и локализации камня и выбора оптимальной тактики лечения.

Больным с неясной клинической картиной, у которых в анамнезе не было мочекаменной болезни или были выявлены рентгенонегативные мочевые камни, проводят спиральную компьютерную томографию (КТ) без контрастирования или экскреторную урографию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) информативно при камнях почки, но не всегда позволяет выявить камни мочеточника.

Диагностика

Для выяснения причин мочекаменной болезни очень важны сведения о перенесенных заболеваниях. Переломы и язвенная болезнь в анамнезе — признаки первичного гиперпаратиреоза. Хронический понос, заболевания подвздошной кишки, резекция кишечника предрасполагают к образованию камней из оксалата кальция из-за оксалурии и гипоцитратурии. При подагре образуются уратные и оксалатные камни. Рецидивирующие инфекции мочевых путей способствуют появлению трипельфосфатных камней.

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика — один из самых важных этапов обследования. С ее помощью можно определить количество, размеры и локализацию камней, выявить анатомические дефекты мочевых путей, оценить функцию почек. Исследования проводят до назначения лечения.

Более 90% мочевых камней рентгенопозитивны (то есть видны при рентгенографии). Лучше всего видны камни из фосфата и оксалата кальция. Всем больным с мочекаменной болезнью сначала выполняют обзорную рентгенографию живота (почки—мочеточники—мочевой пузырь). Исследования с использованием рентгеноконтрастных веществ проводят позднее, так как эти вещества могут замаскировать даже крупный камень.

По обзорному снимку живота можно установить число, размеры и локализацию камней, предположить их состав (по рентгенопозитивности). Иногда на обзорной рентгенограмме мочевые камни не видны из-за костных структур (крестец, поперечные отростки позвонков). В таких случаях полезна рентгенография в косой или задней прямой проекции. Небольшие, плохо различимые камни можно обнаружить с помощью КТ.

УЗИ почек

Этот метод помогает выявить гидронефроз и камни чашечно-лоханочной системы, оценить состояние паренхимы почки на фоне обструкции мочевых путей. С помощью УЗИ можно обнаружить рентгенонегативные камни. Средняя и нижняя треть мочеточника плохо видны из-за скопления газа в кишечнике и проекции на кости таза. УЗИ можно использовать для исключения других причин острой боли в животе, а также для наблюдения за больными с рецидивирующей мочекаменной болезнью (в этом случае оно заменяет рентгенографию и позволяет избежать лишнего облучения).

Метод особенно ценен при наличии рентгенонегативных дефектов наполнения в почечной лоханке или мочеточнике. Кроме того, с помощью КТ можно выявить анатомические дефекты, обструкцию мочевых путей и заболевания, сопровождающиеся острой болью в животе.

Спиральная КТ без контрастирования сегодня считается лучшим методом обследования больных с острой болью в боку. Этот быстрый, экономичный и более чувствительный, чем рентгенография и УЗИ, метод позволяет обнаружить мочевые камни любого состава. С его помощью можно выявить и другие признаки обструкции мочевых путей камнем. К тому же спиральная КТ полезна в диагностике таких причин острой боли в боку и животе, как аппендицит и дивертикулит.

Сцинтиграфия почек

Это быстрый и безопасный метод, позволяющий оценить общую функцию почек и функцию каждой почки в отдельности. Он не требует специальной подготовки больного (в том числе очищения кишечника), не вызывает аллергии, а доза облучения минимальна.

Лабораторные исследования

Вопрос об объеме обследования при впервые выявленной мочекаменной болезни врач и больной должны решать совместно, руководствуясь риском образования новых камней. К группе высокого риска относятся белые мужчины среднего возраста с хроническим поносом, патологическими переломами, остеопорозом, инфекциями мочевых путей, подагрой. Таким больным, а также больным с цистиновыми, уратными и трипельфосфатными камнями показано дополнительное обследование.

Лечение и профилактика

Существует несколько общих рекомендаций по лечению мочекаменной болезни независимо от ее причины. Увеличивают потребление жидкости настолько, чтобы диурез (объем мочи) превышал 2 литра в сутки. Назначают диету с низким содержанием оксалатов и натрия (при этом снижается выделение оксалатов и кальция).

Через 3—4 месяца больного вновь обследуют. Если с помощью диеты и обильного питья удалось устранить факторы, способствующие образованию мочевых камней, такое лечение продолжают, каждые 6 месяцев исследуя суточную мочу. Если же эти меры оказались безуспешными, назначают медикаментозное лечение.

Показания к хирургическому лечению — стойкий болевой синдром, обструкция мочевых путей, коралловидные камни (даже бессимптомные). Кроме того, такое лечение показано больным, у которых нельзя допустить развития почечной колики (например, летчикам) или инфекции (больным, перенесшим трансплантацию или эндопротезирование). Планирование лечения и выбор метода зависят от состава, локализации и размеров камня, от функции почек и анатомических особенностей мочевых путей.

В настоящее время большинство камней почек и верхней трети мочеточников удаляют путем дистанционной литотрипсии. Камни разрушают с помощью ударных волн. Эти волны передаются через воду и фокусируются на камнях почки и мочеточника под контролем рентгеноскопии или УЗИ. Благодаря разной плотности ткани почек и камня энергия концентрируется на его поверхности, и камень разрушается. В результате нескольких разрядов обычно образуется песок (мелкие фрагменты диаметром 2—3 мм), который проходит по мочеточнику и выводится с мочой.

В отсутствие противопоказаний дистанционная литотрипсия — предпочтительный способ удаления небольших камней из верхних мочевых путей, поскольку она неинвазивна, дешева и редко вызывает осложнения.

Другие малоинвазивные способы лечения — чрескожная нефролитотомия, ретроградная литоэкстракция. К открытому вмешательству прибегают менее чем в 1% случаев, когда камни очень крупные или имеют сложную форму.

Источник

Мочекаменная болезнь (МКБ)

МКБ-10

Общие сведения

Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное урологическое заболевание, проявляющееся формированием камней в различных отделах мочевыводящей системы, чаще всего – в почках и мочевом пузыре. Нередко отмечается склонность к тяжелому рецидивирующему течению. Мочекаменная болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще поражает людей 25-50 лет.

У детей и пожилых пациентов при МКБ чаще образуются камни мочевого пузыря, в то время, как лица среднего и молодого возраста, в основном, страдают от камней в почках и мочеточниках. Отмечается увеличение частоты мочекаменной болезни, как полагают, связанное с возрастанием влияния неблагоприятных факторов внешней среды.

Причины

В настоящее время причины и механизм развития мочекаменной болезни еще не изучены до конца. Современная урология имеет множество теорий, объясняющих отдельные этапы формирования камней, но пока не удается объединить эти теории и восполнить недостающие промежутки в единой картине развития мочекаменной болезни. Выделяют три группы предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития мочекаменной болезни.

Мужчины чаще болеют мочекаменной болезнью, но у женщин чаще развивают тяжелые формы МКБ с образованием коралловидных камней, которые могут занимать всю полость почки.

Патогенез

Пока исследователи только изучают различные группы факторов, их взаимодействие и роль в возникновении мочекаменной болезни. Предполагают, что существует ряд постоянных предрасполагающих факторов. В определенный момент к постоянным факторам присоединяется дополнительный, становящийся толчком к образованию камней и развитию мочекаменной болезни. Оказав воздействие на организм больного, этот фактор впоследствии может исчезнуть.

Мочевая инфекция усугубляет течение мочекаменной болезни и является одним из важнейших дополнительных факторов, стимулирующих развитие и рецидивирование МКБ, поскольку ряд инфекционных агентов в процессе жизнедеятельности влияет на состав мочи, способствует ее ощелачиванию, образованию кристаллов и формированию камней.

Классификация камней

Камни одного вида формируются примерно у половины пациентов с мочекаменной болезнью. При этом в 70-80% случаев образуются камни, состоящие из неорганических соединений кальция (карбонаты, фосфаты, оксалаты). 5-10% камней содержат соли магния. Около 15% камней при мочекаменной болезни образовано производными мочевой кислоты. Белковые камни образуются в 0,4-0,6% случаев (при нарушении обмена определенных аминокислот в организме). У остальных пациентов с мочекаменной болезнью формируются полиминеральные камни.

Симптомы мочекаменной болезни

Заболевание протекает по-разному. У одних больных мочекаменная болезнь остается единичным неприятным эпизодом, у других принимает рецидивирующий характер и состоит из ряда обострений, у третьих отмечается склонность к затяжному хроническому течению мочекаменной болезни.

Конкременты при мочекаменной болезни могут локализоваться как в правой, так и в левой почке. У 15-30% пациентов наблюдаются двухсторонние камни. Клиника мочекаменной болезни определяется наличием или отсутствием нарушений уродинамики, изменением почечных функций и присоединившимся инфекционным процессом в области мочевыводящих путей.

При мочекаменной болезни появляется боль, которая может быть острой или тупой, интермиттирующей или постоянной. Локализация боли зависит от местоположения и размеров камня. Развивается гематурия, пиурия (при присоединении инфекции), анурия (при обтурации). Если нет обструкции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь иногда протекает бессимптомно (13% больных). Первым проявлением мочекаменной болезни становится почечная колика.

Почечная колика

При закупорке мочеточника камнем давление в почечной лоханке резко повышается. Растяжение лоханки, в стенке которой находится большое количество болевых рецепторов, вызывает сильную боль. Камни размером менее 0,6 см, как правило, отходят самостоятельно. При сужении мочевых путей и камнях больших размеров обструкция самопроизвольно не устраняется и может вызвать повреждение и гибель почки.

У пациента с мочекаменной болезнью внезапно возникает сильная боль в поясничной области, не зависящая от положения тела. Если камень локализуется в нижних отделах мочеточников, возникают боли внизу живота, иррадиирующие в паховую область. Больные беспокойны, пытаются найти положение тела, при котором боль будет менее интенсивной. Возможно учащенное мочеиспускание, тошнота, рвота, парез кишечника, рефлекторная анурия.

При физикальном осмотре выявляется положительный симптом Пастернацкого, болезненность в поясничной области и по ходу мочеточника. Лабораторно определяется микрогематурия, лейкоцитурия, слабо выраженная протеинурия, повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Если происходит одновременная закупорка двух мочеточников, у пациента с мочекаменной болезнью развивается острая почечная недостаточность.

Гематурия

У 92% больных мочекаменной болезнью после почечной колики отмечается микрогематурия, возникающая вследствие повреждения вен форникальных сплетений и выявляемая при проведении лабораторных исследований.

Коралловидный нефролитиаз

У некоторых больных мочекаменной болезнью образуются большие камни, практически полностью занимающие чашечно-лоханочную систему. Такая форма мочекаменной болезни называется коралловидным нефролитиазом (КН). КН склонен к упорному рецидивирующему течению, вызывает грубые нарушения почечных функций и часто становится причиной развития почечной недостаточности.

Почечные колики для коралловидного нефролитиаза нехарактерны. Вначале болезнь протекает практически бессимптомно. Пациенты могут предъявлять неспецифические жалобы (повышенная утомляемость, слабость). Возможны нерезкие боли в поясничной области. В дальнейшем у всех больных развивается пиелонефрит. Постепенно почечные функции снижаются, прогрессирует почечная недостаточность.

Осложнения

Мочекаменная болезнь осложняется инфекционными заболеваниями мочевыводящей системы у 60-70% пациентов. Нередко в анамнезе отмечается хронический пиелонефрит, возникший еще до начала мочекаменной болезни. В качестве инфекционного агента при развитии осложнений мочекаменной болезни выступает стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, вульгарный протей. Характерна пиурия.

Пиелонефрит, сопутствующий мочекаменной болезни, протекает остро или приобретает хронический характер. Острый пиелонефрит при почечной колике может развиваться молниеносно. Отмечается значительная гипертермия, интоксикация. Если адекватное лечение отсутствует, возможен бактериальный шок.

Диагностика

Диагноз МКБ основывают на анамнестических данных (почечная колика), расстройствах мочеиспускания, характерных болях, изменениях мочи (пиурия, гематурия), отхождении с мочой камней, данных ультразвуковых, рентгенологических и инструментальных исследований:

Дифференциальная диагностика

Современные методики позволяют выявлять любые виды камней, поэтому проводить дифференцировать мочекаменную болезнь от других заболеваний обычно не требуется. Необходимость провести дифференциальную диагностику может возникнуть при остром состоянии – почечной колике.

Обычно постановка диагноза почечной колики не вызывает затруднений. При атипическом течении и правосторонней локализации камня, вызывающего обструкцию мочевыводящих путей, иногда приходится проводить дифференциальную диагностику почечной колики при мочекаменной болезни с острым холециститом или острым аппендицитом. Диагноз основывается на характерной локализации болей, наличии дизурических явлений и изменений мочи, отсутствии симптомов раздражения брюшины.

Лечение мочекаменной болезни

Общие принципы терапии

Используются как оперативные методы лечения, так и консервативная терапия. Тактика лечения определяется урологом в зависимости от возраста и общего состояния пациента, локализации и размера камня, клинического течения мочекаменной болезни, наличия анатомических или физиологических изменений и стадии почечной недостаточности.

Как правило, для удаления камней при мочекаменной болезни приходится проводить хирургическое лечение. Исключением являются камни, образованные производными мочевой кислоты. Такие камни часто удается растворить, проводя консервативное лечение мочекаменной болезни цитратными смесями в течение 2-3 месяцев. Камни другого состава растворению не поддаются.

Отхождение камней из мочевых путей или хирургическое удаление камней из мочевого пузыря или почки не исключает возможности рецидива мочекаменной болезни, поэтому необходимо осуществлять профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидивов. Пациентам с мочекаменной болезнью показана комплексная регуляция обменных нарушений, включающая в себя заботу о поддержании водного баланса, диетотерапию, траволечение, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, бальнеологические и физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия

Выбор диеты зависит от состава обнаруженных и удаленных камней. Общие принципы диетотерапии при мочекаменной болезни:

При мочекаменной болезни с кальций-оксалатными камнями необходимо сократить употребление крепкого чая, кофе, молока, шоколада, творога, сыра, цитрусовых, бобовых, орехов, клубники, черной смородины, салата, шпината и щавеля. При МКБ с уратными камнями следует ограничить прием белковой пищи, алкоголя, кофе, шоколада, острых и жирных блюд, исключить мясную пищу и субпродукты (ливерные колбасы, паштеты) в вечернее время.

При фосфорно-кальциевых камнях исключают молоко, острые блюда, пряности, щелочные минеральные воды, ограничивают употребление брынзы, сыра, творога, зеленых овощей, ягод, тыквы, бобов и картофеля. Рекомендуется сметана, кефир, красная смородина брусника, квашеная капуста, растительные жиры, мучные изделия, сало, груши, зеленые яблоки, виноград, мясные продукты.

Камнеобразование при мочекаменной болезни в немалой степени зависит от pH мочи (в норме – 5,8-6,2). Прием тех или иных видов пищи изменяет концентрацию ионов водорода в моче, что позволяет самостоятельно регулировать pH мочи. Растительная и молочная пища подщелачивает мочу, а продукты животного происхождения подкисляют. Проконтролировать уровень кислотности мочи можно с помощью специальных бумажных индикаторных полосок, свободно продающихся в аптеках.

Если на УЗИ отсутствуют камни (допускается наличие мелких кристаллов – микролитов) для промывания полости почек можно использовать «водные удары». Пациент принимает натощак 0,5-1 литр жидкости (слабоминерализованной минеральной воды, чая с молоком, отвара из сухофруктов, свежего пива). При отсутствии противопоказаний процедуру повторяют раз в 7-10 дней. В случае, когда имеются противопоказания, «водные удары» можно заменить приемом калийсберегающего мочегонного препарата или отвара мочегонных трав.

Фитотерапия

В ходе терапии мочекаменной болезни применяется ряд лекарственных средств растительного происхождения. Лекарственные травы применяют для ускорения отхождения песка и фрагментов камней после дистанционной литотрипсии, а также в качестве профилактического средства для улучшения состояния мочевыводящей системы и нормализации обменных процессов. Некоторые препараты на основе трав способствуют повышению концентрации в моче защитных коллоидов, которые препятствуют процессу кристаллизации солей и помогают предотвратить рецидив мочекаменной болезни.

Лечение инфекционных осложнений

При сопутствующем пиелонефрите назначают антибактериальные препараты. Следует помнить, что полная ликвидация мочевой инфекции при мочекаменной болезни возможна лишь после устранения первопричины этой инфекции – камня в почке или мочевых путях. Отмечается хороший эффект при назначении норфлоксацина. Назначая препараты пациенту с мочекаменной болезнью, необходимо учитывать функциональное состояние почек и выраженность почечной недостаточности.

Нормализация обменных процессов

Обменные нарушения являются важнейшим фактором, обуславливающим рецидивы мочекаменной болезни. Для снижения уровня мочевой кислоты применяют бензбромарон и аллопуринол. Если кислотность мочи не удается нормализовать диетой, перечисленные препараты применяют в комбинации с цитратными смесями. При профилактике оксалатных камней для нормализации щавелевокислого обмена используют витамины В1 и В6, а для предотвращения кристаллизации оксалата кальция – оксид магния.

Широко используются антиоксиданты, стабилизирующие функцию клеточных мембран – витамины А и Е. При увеличении уровня кальция в моче назначают гипотиазид в комбинации с препаратами, содержащими калий (оротат калия). При нарушениях обмена фосфора и кальция показан длительный прием дифосфонатов. Доза и длительность приема всех препаратов определяется индивидуально.

Терапия МКБ при наличии камней в почках

Если отмечается тенденция к самостоятельному отхождению камней, больным с мочекаменной болезнью назначают медикаменты из группы терпенов (экстракт плодов амми зубной и т. п.), обладающие бактериостатическим, седативным и спазмолитическим действием.

Купирование почечной колики осуществляют спазмолитиками (дротаверин, метамизол натрия) в сочетании с тепловыми процедурами (грелка, ванна). При неэффективности назначают спазмолитики в сочетании с болеутоляющими препаратами.

Хирургическое лечение

Если конкремент при мочекаменной болезни не отходит самопроизвольно или в результате консервативной терапии, требуется оперативное вмешательство. Показанием к операции при мочекаменной болезни является выраженный болевой синдром, гематурия, атаки пиелонефрита, гидронефротическая трансформация. Выбирая метод хирургического лечения мочекаменной болезни, следует отдать предпочтение наименее травматичной методике.

Эндоскопические операции

Противопоказаниями к трансуретральным оперативным вмешательствам могут стать аденома простаты (из-за невозможности ввести эндоскоп), инфекции мочевых путей и ряд заболеваний опорно-двигательной системы при которых пациента с мочекаменной болезнью нельзя правильно уложить на операционный стол.

В некоторых случаях (локализация конкрементов в чашечно-лоханочной системе и наличие противопоказаний к другим методам лечения) для лечения мочекаменной болезни применяется чрезкожная нефролитолапаксия. Данная методика позволяет через небольшой прокол в почке раздробить (лазером, ультразвуком) раздробить любой конкремент (в т. ч. коралловидный).

Лапароскопические оперативные вмешательства

В прошлом открытая операция была единственным способом, позволяющим удалить камень из мочевых путей. Нередко во время такого оперативного вмешательства возникала необходимость удаления почки. В наши дни список показаний к открытой операции при мочекаменной болезни значительно сократился, а усовершенствованная хирургическая техника и лапароскопические оперативные методики практически всегда позволяют сохранить почку.

Дистанционная литотрипсия

Дробление производится с помощью рефлектора, испускающего электрогидравлические волны. Дистанционная литотрипсия позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и уменьшить травматизацию пациента, страдающего мочекаменной болезнью. После дробления песок и фрагменты камней отходят с мочой. В отдельных случаях процесс сопровождается легко купирующейся почечной коликой.

Данное вмешательство противопоказано при беременности, нарушениях свертываемости крови, нарушениях сердечной деятельности (сердечно-легочная недостаточность, искусственный водитель ритма, мерцательная аритмия), активно текущем пиелонефрите, излишнем весе больного (свыше 120кг), невозможности вывести конкремент в фокус ударной волны.

Ни один вид оперативного лечения не исключает рецидивирования мочекаменной болезни. Для предотвращения рецидивов необходимо проводить длительную, комплексную терапию. После удаления конкрементов пациенты с мочекаменной болезнью должны в течение нескольких лет наблюдаться у уролога.

Источник

Лечение мочекаменной болезни: комплексная медицинская проблема

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это болезнь обмена веществ, вызываемая различными эндогенными и (или) экзогенными причинами. Нередко она носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе пациента. МКБ является одним

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это болезнь обмена веществ, вызываемая различными эндогенными и (или) экзогенными причинами. Нередко она носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевыводящей системе пациента. МКБ является одним из самых распространенных урологических заболеваний, склонных к рецидивам, и нередко характеризуется упорным, тяжелым течением.

Заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до 5,3%, в России этот показатель в среднем равен 38,2% всех урологических больных. Болезнь может диагностироваться и у семимесячного ребенка, и у человека старческого возраста, однако в 68% случаев МКБ развивается в трудоспособном возрасте (20—60 лет). Двусторонний уролитиаз диагностируется у 15 — 30% пациентов с МКБ. Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и носит эндемичный характер. Такими регионами в России являются: Северный Кавказ, Урал, Поволжье, бассейны Дона и Камы. По данным многих исследователей и Госкомстата РФ, сегодня наблюдается рост заболеваемости мочекаменной болезни среди всех групп населения.

Конкременты чаще образуются у лиц мужского пола, у женщин более распространены тяжелые формы заболевания, например коралловидный нефролитиаз, когда камень занимает практически всю полостную систему почки. Справедливости ради надо отметить, что благодаря современным технологиям диагностики и лечения МКБ распространенность коралловидного нефролитиаза за последние годы существенно уменьшилась, при том что вырос удельный вес других, более легких форм этого заболевания, что связано со всевозрастающим влиянием ряда неблагоприятных внешних экологических факторов окружающей среды на организм человека. Рост заболеваемости уролитиаза провоцируют, в числе прочих факторов, и условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище либо однообразная диета). Все вышеперечисленное позволило назвать это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, болезнью цивилизации. К развитию МКБ предрасполагает также и ряд других факторов: климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические факторы.

Среди причин образования камней в почках могут доминировать более или менее выраженные изменения местного характера: инфекция мочевыводящих путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, нефроптоз и другие, приводящие к нарушению нормального оттока мочи из почек, а также метаболические и сосудистые нарушения в почке.

Единой концепции этиопатогенеза мочекаменной болезни в настоящее время не существует. МКБ считается полиэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы и носящими как врожденный, так и приобретенный характер. В то же время в каждом конкретном случае при обстоятельном и тщательном обследовании больного и сборе анамнеза можно выявить факторы, которые лежат в основе развития МКБ. Поскольку попытки объяснить развитие МКБ какой-либо одной причиной оказались безуспешными, в каждом конкретном случае, прежде чем назначить лечение, необходимо провести комплексное обследование с целью выяснения причины развития болезни у данного пациента.

Наиболее совершенной является этиопатогенетическая схема процесса камнеобразования, которая общепризнана и включает причины эндогенного и экзогенного происхождения. Механизм камнеобразования зависит от ряда физико-химических процессов и проходит ряд стадий, от насыщения и перенасыщения мочи солями к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до приобретения клинически значимых размеров, когда этим процессам не препятствуют (или вообще в них отсутствуют) механизмы ингибирования роста кристаллов.

Присоединение мочевой инфекции существенно усугубляет течение заболевания. Она может рассматриваться как важный дополнительный местный фактор, провоцирующий возникновение и поддержание хронического (рецидивирующего) течения МКБ вследствие неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации — и быстрому росту камня.

Наиболее изученной эндогенной причиной нарушения метаболизма кальция (основы большинства мочевых камней) является нарушение функции паращитовидных желез. Так, при коралловидном или часто рецидивирующем нефролитиазе гиперпаратиреоз является этиопатогенетическим фактором не менее чем в 30 — 40% случаев.

Климатические, экологические и пищевые экзогенные факторы (нитраты, сульфаты и другие соединения, содержащиеся в минеральных удобрениях, а также ядохимикатах и проникающие в организм с водой и продуктами питания) могут оказывать прямое токсическое или опосредованное влияние на организм человека, вызывая нарушения метаболизма в биологических средах. В итоге они могут приводить к нарушению функции нефрона и, в частности, его канальцевого аппарата (тубулопатиям), что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ в сыворотке крови и моче. Аналогичные изменения возникают у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта либо при переломах трубчатых костей, длительной иммобилизации и др.

В свою очередь, повышение концентрации камнеобразующих веществ в сыворотке крови и, как следствие, неизбежное повышение их выделения почками приводит к перенасыщению ими мочи, что может проявляться образованием кристаллов солей и микролитов, бесспорно создающих благоприятные условия для образования мочевых камней. У многих людей моча часто бывает перенасыщена камнеобразующими веществами, при этом камни у них не образуются, то есть самого по себе факта перенасыщения мочи (кристаллурия и микролиты в моче) еще недостаточно для диагностики мочекаменной болезни, для развития которой необходимы и некоторые другие факторы. Установлено, что ряд веществ влияют на коллоидную стабильность мочи, способствуют поддержанию солей в растворенном состоянии и препятствуют их кристаллизации. К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятствующим их осаждению, относятся: гипуровая кислота, ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат, неорганические ионы цинка, марганца, кобальта и др. Даже в незначительных концентрациях эти вещества угнетают кристаллизацию, при этом у подавляющего большинства больных МКБ они отсутствуют или содержатся в недостаточно малых количествах. Так, если в нормальных условиях ионы магния связывают в моче до 40% щавелевой кислоты, то их недостаток проявляется образованием кристаллов оксалата кальция.

Иными словами, метастабильное состояние соли в насыщенном растворе легко может быть нарушено, а если налицо еще и местные факторы, происходит рост кристаллов и микролитов за счет оседания на них, как на ядре, все новых и новых солей что в свою очередь приводит к формированию непосредственно камня и МКБ.

Одним из основных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, на который можно успешно влиять, является концентрация водородных ионов, выраженных в значениях pН мочи и в норме составляющих 5,6 — 6, 0.

В настоящее время во всем мире принята минералогическая классификация мочевых камней. 70—80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: оксалаты (веделит, вевелит); фосфаты (витлокит, брушит, апатит, карбонатапатит, гидроксиапатит), кальция карбонат. Магнийсодержащие камни встречаются в 5 — 10% случаев (ньюберит, струвит, магний аммоний фосфат моногидрат) и часто сочетаются с инфекцией в моче. Мочекислые камни составляют до 10 — 15% всех мочевых камней (урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты), причем, чем старше больной, тем чаще у него встречаются мочекислые камни. Реже остальных встречаются белковые камни — 0,4—0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и пр.), свидетельствующие о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больного. Однако в чистом виде камни выявляются не более чем в 40% случаев. В остальных случаях в моче образуются смешанные (полиминеральные) по составу (в различных вариантах) камни, причем образование камней характеризуется параллельно протекающими метаболическими, а нередко и инфекционными процессами.

Диагностика нефроуретролитиаза основывается на жалобах больного и анамнезе заболевания. Наиболее ярко (приступообразная, некупирующаяся почечная колика) проявляется болезнь при небольших (до 1,0 см.) камнях почек и мочеточников, тогда как коралловидные и крупные камни длительное время (иногда до полной гибели почки) могут существовать бессимптомно. Ультразвуковое и рентгенологическое обследование практически в 100% случаев позволяет диагностировать камни в мочевых путях. На основании анализа полученных в ходе обследования данных вырабатывается лечебная тактика, которая должна быть строго индивидуальной, то есть подбираться с учетом клинического течения заболевания.

Течение МКБ различается крайним разнообразием. У части больных это заболевание носит характер неприятного однократного эпизода, но нередко МКБ протекает упорно, с частыми рецидивами или принимает затяжное, хроническое течение. При отсутствии диспансерного наблюдения и лечения болезнь может привести к гибели почки, пионефрозу, хронической почечной недостаточности, инвалидизации и даже смерти больного. Высокая распространенность болезни и возможность возникновения серьезных, угрожающих жизни больных осложнений указывают на важность данной проблемы в плане своевременной ее диагностики и лечения.

Эффективность лечения, основанного на биохимических исследованиях крови и мочи пациентов, ни у кого из клиницистов не вызывает сомнения. Так, 10-летнее исследование показало, что рецидив заболевания (после удаления камня) у больных, не получавших адекватного лечения и оставшихся без наблюдения, констатируется в 78,5% случаев, тогда как у лиц, получавших противорецидивное лечение, частота рецидивов заболевания оказалась в 3 раза меньшей (21,5%). Тщательное клиническое наблюдение и обследование больных в течение отдаленного периода времени после самостоятельного отхождения камней или удаления их различными способами позволило установить, что основным фактором рецидива заболевания являются выраженные нарушения обмена веществ в организме больных и инфекция мочевых путей.

Знание химической структуры удаленных камней крайне необходимо не только с позиции выработки консервативного противорецидивного лечения, но и в плане выбора различных современных способов их удаления.

Поэтому обследование и последующее лечение больных должны производиться в соответствии со строго определенным алгоритмом. Врач не должен ограничиваться только удалением камня тем или иным способом (ДЛТ, эндохирургия, открытая операция), обязательными также являются мероприятия по профилактике (метафилактике) рецидивов заболевания. К сожалению, большинство пациентов, да и некоторые врачи до настоящего времени не понимают, что оперативные методы удаления камней не являются методами лечения МКБ и сами по себе чреваты возникновением дополнительных осложняющих факторов, которые могут усугубить течение болезни.

В последние десятилетия в лечении мочекаменной болезни был достигнут существенный прогресс. Врачи научились разрушать и удалять конкременты всех типов, независимо от их размера и химического состава, без применения хирургических разрезов. Внедрение в урологическую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) позволило существенно повысить эффективность удаления камней у большинства пациентов с мочекаменной болезнью и свести к минимуму количество осложнений — в сравнении с открытым оперативным способом. ДЛТ несомненно является менее инвазивным методом. Благодаря относительной простоте ДЛТ получила широкое распространение во многих странах мира, с ее помощью удается избавить от конкрементов почек и мочеточников до 80% пациентов. Даже те пациенты, которым из-за сопутствующих заболеваний (инфаркт, инсульт, ИБС и др.) было отказано в операции, сегодня могут избавиться от камней в почках и мочеточниках. Самому маленькому пациенту, у которого была с успехом применена ДЛТ, было 9 месяцев. Благодаря применению ДЛТ впервые появилась возможность удалять камни амбулаторно. В настоящее время до 40% больных МКБ проходят лечение амбулаторно. Периоды госпитализации и выздоровления после ДЛТ являются более короткими по сравнению с аналогичными периодами после различных открытых операций; значительно снизились частота и тяжесть послеоперационных осложнений и послеоперационная смертность. Однако этот метод имеет определенные противопоказания: нарушения свертывающей системы крови, острые сопутствующие заболевания, воспалительные процессы в почке и органические изменения верхних мочевых путей и выраженные снижения функции почки. Поэтому окончательное решение о возможности применения ДЛТ могут принимать только специалисты урологических клиник, занимающиеся лечением МКБ.

Однако следует отметить и то, что в результате ДЛТ, в отличие от других методов, камень не выходит целиком, а разрушенные фрагменты отходят самостоятельно, в редких случаях этот процесс осложняется закупоркой мочеточника, почечной коликой и острым пиелонефритом. Все это требует обязательного наблюдения за больными в условиях поликлиники. Чрескожное и трансуретральное эндоскопическое удаление камней из почек и мочеточников могут рассматриваться как методы «средней травматичности». Они не менее эффективны, чем ДЛТ, и помимо единовременного удаления камня позволяют в некоторых случаях ликвидировать причину камнеобразования (стриктуру мочеточника). Открытая операция при этом заболевании далеко не утратила своего клинического значения и применяется при необходимости одновременного выполнения реконструкции мочевых путей, а также при наиболее тяжелой форме МКБ, такой как коралловидный нефролитиаз. Все три метода нередко взаимно дополняют друг друга, и поэтому приобретение одного только литотриптера недостаточно, чтобы приступить к лечению больных МКБ, если при этом в клинике не применяются два других метода, что оговорено в нормативных документах Минздрава РФ.

МКБ следует рассматривать в первую очередь как хирургическое заболевание, так как для избавления больных от камней часто возникает необходимость прибегать к тому или иному оперативному способу их удаления. Исключение составляют камни, состоящие из солей мочевой кислоты — уратов, которые можно подвергать успешному растворению цитратными смесями (уралит У, блемарен и т. д.). Терапия цитратными смесями в течение 2 — 3 месяцев нередко приводит к полному растворению подобных камней. В отношении камней другого состава камнерастворяющая терапия неэффективна и лечение носит симптоматический характер вплоть до оперативного их удаления. Лекарственная терапия при МКБ применяется в симптоматической терапии — до удаления камней — или камнеизгоняющей терапии — при небольших их размерах (до 0,5 см), когда они могут отойти самостоятельно.

Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевыводящих путей не исключает возможности возникновения рецидива этой болезни, так как основные процессы, приводящие к образованию камней, при этом, как правило, не устраняются. Поэтому эффективность лечения МКБ в целом во многом зависит от действенности комплексного лечения пациента на амбулаторном этапе, которое до настоящего времени является наиболее слабым звеном.

На этом этапе, если имеются показания к лечению, должны быть подключены врачи диетологи, эндокринологи, нефрологи и др.

В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, антибактериальная терапия, фитотерапия, физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия зависит в первую очередь от состава удаленных камней и выявленных нарушений в обмене веществ. Однако можно рекомендовать некоторые общие принципы в соблюдении диеты и водного баланса: максимальное ограничение общего объема пищи при ее разнообразии, ограничение употребления пищи, богатой камнеобразующими веществами, употребление жидкости в количестве, позволяющем поддерживать суточное количество мочи от 1,5 до 2,5 л. Часть жидкости можно принимать в виде морсов из клюквы или брусники, минеральной воды.

До назначения профилактического лечения необходимо провести обследование с целью определения функционального состояния почек, печени, сывороточной концентрации и почечной суточной экскреции камнеобразующих веществ и микробиологического состояния мочевыводящей системы. Контроль за эффективностью лечения в первый год наблюдения осуществляется 1 раз в 3 месяца и состоит в проведении УЗИ почек, биохимического анализа крови и мочи на предмет функционального состояния почек и состояния обмена камнеобразующих веществ. При наличии инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящей системе 1 раз в 3 месяца проводится микробиологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В последующем комплексный контроль проводится 1 раз в 6 месяцев.

При выборе лекарственного препарата для больного с МКБ врач должен ответить на следующие вопросы:

1. Имеются ли у пациента сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на выбор лекарственных препаратов МКБ? 2. Каково функциональное состояние почек, печени и других органов, которое может повлиять на выбор терапии? 3. Каково возможное влияние лекарственных препаратов, назначаемых больному, на течение МКБ? 4. Каково состояние цена/эффективность для выбранного препарата?

В процессе лечения также обязательно 1 раз в 3 месяца в 1-й год наблюдения, а в последующем — 1 раз в полгода проверять:

В случае отказа пациента от назначенного лечения выясняют причину.

Лекарственная терапия МКБ направлена на профилактику рецидива камня; профилактику рецидива и роста конкремента; лечение (литолиз).

Лекарственная терапия (лечение) назначается при следующих состояниях: после открытой операции; после ДЛТ; после нефролитолапаксии; после инструментального удаления камня; после самостоятельного отхождения конкремента; при «случайном» обнаружении камня в почках.

Фармакотерапия, направленная на коррекцию нарушений обмена веществ, назначается по показаниям на основании данных обследования больного. Количество курсов лечения в течение года устанавливается индивидуально, под врачебным и лабораторным контролем.

К препаратам, которые используются при всех формах МКБ, относятся: ангиопротекторы, антиагреганты, противовоспалительные, антибактериальные, антиазотемические, мочегонные, камнеизгоняющие средства и препараты растительного происхождения, анальгетики, спазмолитики.

Условия проведения медикаментозной коррекции метаболических нарушений могут быть следующими.

Длительность курса лечения может устанавливаться индивидуально, в соответствии с показаниями.

Если при биохимическом обследовании больного выявлена триада признаков: гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия, то показано эндокринологическое обследование на предмет гиперпаратиреоза. При отсутствии указанного комплекса метаболических нарушений, если имеет место двусторонняя форма уролитиаза или быстро рецидивирущее камнеобразование (в течение нескольких месяцев), больному также показано определение сывороточной концентрации ионизированного кальция, проведение теста Говарда и обследование паращитовидных желез с помощью УЗИ. При положительном тесте Говарда и выявлении гиперплазии паращитовидных желез проводится оперативное лечение с целью их обнаружения и удаления. При инфекционно-воспалительном процессе в мочевыводящей системе назначается антибактериальное лечение после определения результатов посева мочи, антибиотикограммы, клиренсы эндогенного креатинина. Фитотерапия показана при инфекционно-воспалительном процессе в мочевыводящей системе у больных МКБ во время и после лечения антибактериальными химиопрепаратами и при отсутствии чувствительности к ним микрофлоры. В ходе фитотерапии применяют травы, обладающие мочегонным и противовоспалительным действием: длительность курса лечения от 1 до 3 месяцев устанавливается индивидуально (эффективность лечения составляет 60 — 70%). Критерий эффективности: увеличение объема мочи, снижение лейкоцитурии.

Для коррекции нарушений пуринового обмена и при уратных камнях задействуют следующие группы лекарственных препаратов: ингибиторы ксантиноксидазы — 1 месяц (эффективность 92%); урикуретики — 1 — 3 месяца; цитратные смеси — 1 — 6 месяцев. Суточный прием жидкости при этой форме МКБ желателен в количестве не менее 2 — 2,5 л. Диетотерапия заключается в ограничении приема жареного и копченого мяса, мясных бульонов, субпродуктов, бобовых, кофе, шоколада, алкоголя, исключении острых блюд. Критерий эффективности лечения: снижение или нормализация сывороточной концентрации и/или суточной почечной экскреции мочевой кислоты.

При гиперурикурии применяют ингибиторы ксантиноксидазы — 1 курс лечения в течение месяца (эффективность 80%) или урикуретики + цитратные смеси: 1 курс лечения — от 1 до 3 месяцев (эффективность 90%). Критерий эффективности: снижение сывороточной концентрации мочевой кислоты, повышение pH мочи до диапазона 6,2 — 6,8 (подщелачивание мочи). При применении цитратных смесей назначают 1 курс лечения продолжительностью от 1 до 3 месяцев (эффективность 96%). Критерий эффективности: повышение рН мочи до диапазона 6,2—6,8 (подщелачивание мочи).

При показателях рН мочи ниже 5,8, кристаллурии мочевой кислоты или уратов назначают цитратные смеси под контролем общего анализа мочи: длительность курса (1 — 6 месяцев) устанавливается индивидуально (эффективность 100%). Критерий эффективности: повышение рН мочи до 6,2 — 6,8 (подщелачивание мочи). С целью литолиза мочекислых камней в почках назначают цитратные смеси на 1 — 3 — 6 месяцев (эффективность 83 — 99%), либо урикуретики в сочетании с цитратными смесями в течение 1 — 3 месяцев (эффективность 83 — 99%). Критерий эффективности: частичный или полный литолиз.

Для коррекции нарушений щавелево-кислого обмена и при кальцийоксалатных камнях применяют следующие группы лекарственных препаратов: витамины группы В, тиазиды, дифосфонаты, окись магния, цитратные смеси. Суточный прием жидкости — не менее 2 — 2,5 л. Диета предусматривает ограничение употребления молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины, клубники, крепкого чая, какао. При гипероксалурии, при кристаллурии оксалатов назначают витамин В6 по 0,02 г 3 раза в день перорально в течение месяца (эффективность 86%); окись магния по 0,3 г 3 раза в день в течение месяца (эффективность 82%). Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной почечной экскреции оксалатов.

При гиперкальциурии назначают тиазиды, курс лечения — 1 месяц (эффективность 100%) либо дифосфонаты (ксидифон), курс лечения — 1 месяц (эффективность 60%). Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной экскреции общего кальция, снижение степени кристаллурии оксалатов.

Для коррекция нарушений обмена веществ при кальцийфосфатных камнях применяют следующие группы лекарственных препаратов обязательного ассортимента: дифосфонаты, мочегонные, антиазотемические, противовоспалительные, камнеизгоняющие средства и препараты растительного происхождения, средства коррекции кислотного равновесия.

Суточный прием жидкости при кальцийфосфатном уролитиазе должен составлять не менее 2 — 2,5 л. Диета предусматривает ограничение употребления молока, сыра, рыбных продуктов. Если при этом имеется гиперкальциурия, применяют дифосфонаты, курс лечения — 1 месяц (эффективность 45 — 50%). Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов. При кристаллурии фосфатов эффективны мочегонные и противовоспалительные средства, а также препараты растительного происхождения, курс лечения 1 — 3 месяца (эффективность — 40 — 45%). Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов.

С целью коррекции нарушений обмена веществ при цистиновых камнях суточный прием жидкости должен составлять не менее 3 л. Применяют цитратные смеси, курс лечения — 1 — 6 месяцев (эффективность — 60%). Критерий эффективности — уменьшение кристаллурии цистина.

Санаторно-курортное лечение показано при МКБ как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии камня. Оно допустимо при наличии небольших почечных камней, если их размеры и форма, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод.

Для больных с мочекислым и кальцийоксалатным уролитиазом при кислой реакции мочи показано лечение минеральными водами на курортах: Железноводск (Славяновская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, 17), Пятигорск и др. со слабоминерализованными щелочными минеральными водами. При кальцийоксалатном уролитиазе также показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная. При кальцийфосфатном уролитиазе, вызванном нарушением фосфорно-кальциевого обмена и, как правило, щелочной реакцией мочи, показаны курорты: Пятигорск, Кисловодск, Трускавец и др., где минеральная вода носит слабокислый характер. При цистиновых камнях показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, Пятигорск. Лечение на вышеперечисленных курортах возможно в любое время года. Прием аналогичных бутылированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте. С лечебно-профилактической целью эти воды можно пить не более 0,5 л в сутки, под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются: острые воспалительные заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит, эпидидимит и т. д.); хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих их удаления оперативным путем; гидронефроз; пионефроз; туберкулез мочеполовой системы и любых систем и органов; макрогематурия любого происхождения; заболевания, проявляющиеся затруднением мочеиспускания (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктура уретры).

При наличии сопутствующего пиелонефрита обязательно проводится его лечение. Следует отметить, что лишь при удалении камня из почки и верхних мочевыводящих путей тем или иным способом создают необходимые условия для полной ликвидации мочевой инфекции. Для этого назначается антибактериальная терапия, которую целесообразно проводить согласно результатам посевов мочи на флору, степени бактериурии и чувствительности к антибактериальным препаратам на фоне препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин.), дезагрегантов (курантил, персантин), антагонистов кальция (верапамил и др.).

Таким образом, ни один метод лечения МКБ не может рассматриваться в отрыве от других, а лечение таких больных должно быть только комплексным. После удаления камня пациенты в течение 5 лет нуждаются в диспансерном наблюдении и консультациях уролога, так как этот фактор существенно влияет на отдаленные результаты лечения. При этом им назначается консервативная терапия, направленная на ликвидацию инфекции и коррекцию метаболических нарушений на основании данных лабораторных исследований, которые должны проводиться не менее чем раз в 6 месяцев. Своевременное направление пациента на консультацию в клинику, специализирующуюся на лечении больных с МКБ, позволит избежать запущенных форм МКБ и получить недостающую информацию о тактике дальнейшего лечения.

Н. К. Дзеранов, доктор медицинских наук НИИ урологии МЗ РФ, Москва

Чрескожная нефролитолапаксия

Чрескожная нефролитолапаксия (ЧНЛ) всегда будет занимать свою нишу в лечении мочекаменной болезни. При постоянном развитии оптики и техники фрагментации камней ЧНЛ остается эффективным методом с наименьшими сложностями его использования. Согласно многолетнему опыту, показания к ЧНЛ следующие: противопоказания или неэффективность ДЛТ, коралловидные камни, большие или малые по размерам и весу, циститные камни, аномальные почки или особенности анатомии пациента, пересаженная почка.

ЧНЛ — наиболее эффективный метод вмешательства. Цистиновые камни бывают твердыми и мягкими. Мягкие камни более устойчивы к терапии ударной волной. Предполагалось, что при наличии цистиновых коралловидных камней будет достаточно фрагментировать камни и провести лечение медикаментами. Однако это лечение неэффективно в отношении рецидуальных камней. Для оптимальных результатов таким пациентам должна быть проведена ЧНЛ.

(Сегура Дж. В. Чрескожный метод лечения нефролитиаза // Digital Urology Journal).

Источник