Что такое маточная моноамниотическая беременность

Близнецы или двойняшки?

Многие семейные пары мечтают о рождении сразу двоих малышей. У таких детишек всегда будет рядом братик или сестренка. Не даром говорят, что близнецы – двойное счастье.

В чем отличие близнецов от двойняшек?

В медицине существует два термина, определяющих многоплодную беременность: однояйцевые (гомозиготные) и разнояйцевые (гетерозиготные) близнецы. Близнецами в народе принято называть именно однояйцевых близнецов, что подчеркивает их почти идентичную схожесть, а разнояйцевых – двойняшками.
Исходя из названия терминов, у «однояйцевых» и «разнояйцевых» близнецов совершенно различные механизмы возникновения.
Однояйцевые (монозиготные) близнецы развиваются из одной яйцеклетки (отсюда и их название), оплодотворенной одним сперматозоидом. В процессе развития эмбриона происходит его разделение на две или более части. В результате этого получаются близнецы с одинаковым наборов генов, следовательно, очень похожие друг на друга, с одинаковой группой крови, цветом глаз и т.д. Такие близнецы всегда одного пола и, зачастую, с очень схожими характерами и привычками.

В зависимости от стадии развития эмбриона, на которой произошло разделение, выделяют несколько типов однояйцевых близнецов:

Разнояйцевые(гетерозиготные) близнецы возникают в том случае, когда две (или более) яйцеклетки оплодотворяются разными сперматозоидами. В результате этого, близнецы имеют разный набор генов, они могу быть как одного, так и разного пола. Такие близнецы могут быть похожими внешне друг на друга, но могут и отличаться. Схожесть между ними такая же, как у родных братьев или сестер. Гетерозиготные близнецы всегда дихориальные и диамниотические (каждый плод имеет свою плаценту и свой плодный мешок).

Можно ли запланировать рождение двойни?

Наука до сих пор не нашла ответ на вопрос — что влияет на природу возникновения близнецов и двойняшек. Предсказать или запланировать их появление – практически невозможно. Существует семейная предрасположенность к многоплодной беременности. Считается, что в семьях, в которых в предыдущих поколениях рождались двойни, существует больше вероятность рождения близнецов. Есть ряд популярных домыслов относительно факторов, способных повлиять на появление двойни: возраст, рацион питания, сексуальная активность пары и даже время года. Однако, ни один из них не был подтвержден наукой.

С развитием ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) в мире резко вырос процент рождения близнецов. Но как правило, такие близнецы являются гетерозиготными. Это связано с переносом в полость матки сразу двух эмбрионов для повышения эффективности программы ЭКО. Современной тенденцией и приоритетом в нашей работе является перенос в полость матки одного качественного эмбриона (селективный перенос). Однако, перенос одного эмбриона так же может привести к возникновению многоплодной беременности, в данном случае — это будет гомозиготные близнецы (механизм их возникновения описан выше).
У Вас есть вопросы на тему подготовки к беременности? Специалисты клиники женского здоровья «ЭмБио» помогут получить всю необходимую информацию о репродуктивном здоровье женщины и планировании беременности.

Эмбриолог, КОТОВ Антон Игоревич
Клиника женского здоровья «ЭмБио»

Источник

К вопросу о ведении пациенток с монохориальной моноамниотической двойней при переплетении пуповин

А.А. ХАСАНОВ, И.Р. ГАЛИМОВА, О.Ю. ЕВГРАФОВ, В.П. ФИЛАТОВ, Н.В. ЯКОВЛЕВ, И.М. МУТИГУЛЛИН

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Хасанов Албир Алмазович —

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (917) 239-15-00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru

В данном сообщении описывается современный взгляд на формирование монохориального типа плацентации с развитием моноамниотической двойни и сопутствующие специфические осложнения данной акушерской ситуации. Разобраны два случая монохориальной моноамниотической двойни с различными исходами.

Ключевые слова: многоплодная беременность, моноамниотическая монохориальная двойня, перекрут пуповин.

Kazan State Medical University

Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Management of patients with monochorionic monoamniotic twins when funis interweaving

Here is described a modern view of generation a monochorionic placentation type at a time of monoamniotic twins’ development and assident specific obstetric complications. Two cases of monochorionic monoamniotic twins with different outcomes are described.

Key words: multiple gestation, monochorionic monoamniotic twins, funis torsion.

Монохориальня моноамниотическая двойня впервые была описана Боккалини в 1612 году. Это явление представляет собой наличие единой амниотической полости и единой плаценты, к которой прикреплены две пуповины на достаточно близком расстоянии друг от друга. Одни из первых литературных данных, опубликованных в 1935 году [1], показывали достаточно высокий уровень заболеваемости и смертности (40-70%), однако в структуре всех монохориальных двоен частота моноамниотических составляет 2-5%. По данным C.M. Bilardo и B. Arabin [2], современные технологии, включая 3-D УЗИ, цветное допплеровское картирование и фетальные мониторы, помогают в большой степени заподозрить наличие моноамниотической двойни уже в первом триместре беременности, что позволяет принять меры по повышению выживаемости и снижению риска потери плодов. Однако, несмотря на развитые технологии, риск осложнений при данном типе формирования многоплодной беременности остается достаточно высоким и требует большей мобилизации и внимания при ведении пациенток.

Моноамниотическая двойня формируется на 8–9-й день после зачатия в результате разделения единой бластоцисты, уже после того как произойдет отдифференцировка эктодермальной пластинки и амниогенных клеток от внутренней клеточной массы при развитии плода. Если процесс разделения клеток и амниогенеза задержится до 12-го или 13-го дня, то возможно также неполное разделение пуповин [3].

Одним из самых серьезных осложнений при монохориальной моноамниотической двойне является переплетение пуповин. При развитии переплетения пуповин может развиться компрессия и, как следствие, гипоксия и внутриутробная гибель плодов. При родах через естественные родовые пути риск компрессии пуповин при их изначальном переплетении возрастает максимально и частота гибели близнецов от асфиксии возрастает [4].

Приводим два случая наблюдения монохориальных моноамниотических двоен с различными исходами беременностей.

Случай 1. Г., 25 лет, поступила в акушерское обсервационное отделение РКБ 20.06.2012 из отделения ультразвуковой диагностики РКБ в связи с выявленной внутриутробной гибелью обоих плодов из двойни. Дежурным врачом был установлен диагноз: Беременность 35-36 недель. Антенатальная гибель плодов. Монохориальная, моноамниотическая двойня.

Из анамнеза: menses с 17 лет, по 4-5 дней через 30 дней. В браке. Данная беременность первая, желанная, наступила спонтанно. Из экстрагенитальной патологии выявлен хронический пиелонефрит и хронический гастрит в стадии ремиссии. На учет в женской консультации встала на сроке 9 недель беременности. Посещала консультацию 12 раз. На сроке 25-26 недель беременности был эпизод лейкоцитурии (по Нечипоренко L=15500) с последующей ремиссией.

При первом УЗИ на сроке 14 недель в полости матки обнаружено 2 живых плода. Плацента расположена по передней стенке. Оба плода соответствуют по КТР сроку 11-12 недель. По задней стенке матки обнаружены признаки преходящего гипертонуса. Длина шейки матки 38 мм. Внутренний зев закрыт. Заключение: Беременность 13-14 недель. Монохориальная, моноамниотическая двойня.

На втором УЗИ на сроке 23 недели предполагаемый вес плодов составил 500 и 590 г. соответственно. Задержки внутриутробного развития нет. Индекс амниотической жидкости отмечен как норма (без уточнения). Средний возраст первого плода по результатам фетометрии составил 21 неделю 8 дней, второго — 22 недели 6 дней. Допплерометрия не проводилась.

05.06.12 проведено третье УЗИ. Заключение: Беременность 32-33 недели. Монохориальная моноамниотическая двойня. ЗВРП первого плода (справа) — размеры головки соответствуют 31-й неделе, животик и длинные трубчатые кости — 26-27 неделям. Нарушение ФПК первого плода. ФПК второго плода не нарушен. МПК не нарушен. Маловодие.

В тот же день пациентка получает направление на госпитализацию в Перинатальный центр РКБ. 06.06.2012 в 10 ч. 17 мин. пациентка госпитализируется в ОПБ ПЦ РКБ. Диагноз при поступлении: Беременность 32-33 недели. Монохориальная моноамниотическая двойня. ЗВУР одного плода. Нарушение ФПК одного плода. Хронический гастродуоденит в ст. ремиссии.

Составлен план: на данном этапе беременность пролонгировать с проведением обследования. Учитывая монохориальную, моноамниотическую двойню, нарушение ФПК одного плода, ЗВУР, беременность завершить операцией кесарево сечение в экстренном порядке при ухудшении состоянии плодов. 07.06.12 проведена допплерометрия. Заключение: ФПК первого плода в первой артерии отсутствует диастолический компонент, во второй артерии выше нормы. ФПК второго плода не нарушен. МПК не нарушен. Назначено экспертное УЗИ плодов, ФПК и МПК.

Описание: В матке обнаружены два плода в головном предлежании. Размеры обоих плодов непропорциональны. Предполагаемая масса первого плода составила 1035 г, второго — 1445 г. Количество околоплодных вод также нормальное. Локализация плаценты по передней стенке. Заключение: Беременность 33 недели. Монохориальная моноамниотическая двойня. Дискордантная по месту прикрепления пуповин к плаценте (у первого краевое, у второго центральное). Дискордантная по размерам длинных трубчатых костей и окружности живота. ФПК и МПК не нарушены. Кровоток в венозном протоке нормальный у обоих плодов. Признаков фетофетального синдрома нет. Учитывая отсутствие признаков фетофетального синдрома, нормальные показатели КТГ, отсутствие нарушения ФПК и МПК, рекомендовано пролонгирование беременности с еженедельным контролем КТГ. 11.06.12. Пациентка пишет информированный отказ от стационарного лечения, в котором указывает на «…возможные последствия отказа, а именно — угроза преждевременных родов, осложнение беременности в виде гестоза», а также предупреждена о возможных осложнениях для плодов. За период наблюдения в ОПБ все клинико-лабораторные анализы были в пределах нормы.

20.06.2012 обращается с жалобами на отсутствие шевелений обоих плодов (срок окончания шевелений не указан). Проводится УЗИ. Заключение: Беременность 35 недель. Монохориальная моноамниотическая двойня. Антенатальная гибель плодов. Признаков отслойки плаценты нет. Нарушения МПК нет. Решено начать прерывание беременности путем внутривенной инфузии р-ра Окситоцина 5 ЕД с 400,0 мл физиологического раствора.

21.06.2012 в 10.00 регистрируется начало родовой деятельности на фоне инфузии раствора Окситоцина. В 18.04 родился первый мертвый плод муж. пола массой 1370 г, длиной 44 см, в 18.05 — второй плод муж. пола массой 1960 г, длиной 45 см. При рождении последа выявлен сложный истинный узел пуповин, вызвавший их фатальную компрессию. Послеродовый период протекал без осложнений. Лактация подавлялась медикаментозно. Консультирована перинатальном психологом. Выписана домой на 4-е сутки после родов.

Случай 2. В., 28 лет. Поступила в акушерское обсервационное отделение РКБ МЗ РТ 04.06.2012 с диагнозом: Беременность 35-36 недель. Монохориальная моноамниотическая двойня. Маловодие. Гепатомегалия второго плода. Нарушение МПК. Нарушение мозгового кровообращения первого плода. Фетофетальный синдром? ОАГА. Анемия 2-й ст. Варикоз вен вульвы.

Из анамнеза: menses с 12 лет. По 5 дней, через 28 дней, регулярные. Беременность третья. На учет в женскую консультацию встала с 12-13 недель. Консультацию, по данным обменной карты, посещала 8 раз. До этого на сроке 7 недель находилась на стационарном лечении в связи с угрозой прерывания беременности. Были жалобы на кровомазание и тянущие боли внизу живота.

Заключения УЗИ: 15.11.12. В полости матки 2 эмбриона. 1-й плод — КТР 21 мм, соответствует сроку 7 нед., 2-й плод КТР 21 мм, соответствует 7 нед. Участок отслойки у внутреннего зева 3х2 мм, в стадии организации. Внутренний зев закрыт. Цервикальный канал сомкнут.

05.12.11. В полости матки визуализируется 2 плодных яйца. В одном плодном яйце 1 эмбрион, во втором плодном яйце 2 живых эмбриона. КТР первого эмбриона 24 мм, КТР второго эмбриона 22 мм, соответствует 9-10 неделям беременности. Сердцебиение обоих эмбрионов определяется. По задней стенке матки небольшая гематома 16х5 мм. Шейка матки длиной 38 мм. Заключение: дихориальная триамниотическая тройня. Первый эмбрион, замерший на сроке 8-9 недель. Второй и третий эмбрионы: прогрессирующая беременность 9-10 недель.

04.06.2012 поступила в РКБ и по результатам осмотра, учитывая выявленные нарушения в состоянии плодов, решено беременность завершить операцией кесарево сечение в срочном порядке сразу после проведения обязательного клинико-лабораторного обследования.

05.06.2012 в 12.18 извлечен живой плод женского пола в головном предлежании (масса — 2040 г, длина — 45 см) по Апгар 7-8 баллов; в 12.19 извлечена вторая живая девочка в головном предлежании (масса — 2390, длина — 47 см) по Апгар 7 б. Отмечено переплетение обеих пуповин в виде «косички», с образованием нескольких истинных узлов (рис. 1).

Рисунок 1.

Переплетение обеих пуповин в виде «косички», с образованием истинных узлов

Таким образом, учитывая серьезный риск возникновения перинатальных осложнений в случае монохориальной и моноамниотической двойни, если будет доказана достаточная зрелость легких, необходимо планировать кесарево сечение в случае присутствия любого из следующих признаков: дискордантные близнецы, полигидрамниоз, признаки нарушения фетоплацентарного кровотока. Вопрос о пролонгировании беременности с достаточной степенью зрелости легких обоих плодов и при отсутствии вышеуказанных симптомов все еще полон противоречий, но предпочтительнее родоразрешение не откладывать, поскольку антенатальная визуализация переплетения пуповин весьма затруднена в подавляющем большинстве случаев, а исключить подобное осложнение при монохориальной моноамниотической многоплодной беременности нельзя. В случае незрелости легких и появлении нарушений в виде отрицательной динамики со стороны вышеуказанных параметров (для чего в стационаре и проводится исследование), показана срочная госпитализация, динамический контроль за показателями допплерометрии, КТГ-мониторинг, назначение кортикостероидов с целью профилактики СДР и родоразрешение.

1. American Colledge of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defining the pathogenesis and pathophysiology // ACOG Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. — Washington, DC: ACOG. — 2003.

2. MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement // Br Med J. — 1999. — Vol. 319. — P. 1054-1059.

3. Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury // J Perinat Med. — 2000. — Vol. 28. — Р. 261-285.

4. Blickstein I., Keith L. Multiple pregnancy. — 2 edition, 2007.

Источник

Многоплодная беременность (МНО)

Лали Григорьевна Сичинава
Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, член исполкома Российской ассоциации акушеров-гинекологов, член исполкома Европейской ассоциации акушеров-гинекологов, член редколлегии «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», лауреат премии мэрии г. Москвы

В последние 20-30 лет наблюдается неуклонный рост числа многоплодных беременностей во всем мире. Частота многоплодия возросла во всех возрастных группах, но больше всего у женщин 34-35 лет и старше 40 лет. В основном это происходит за счет двоен, чаще многоплодие ятрогенное в связи с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий. В последние 2 года ситуация стабилизировалась и значительного роста частоты многоплодия не отмечается.

Осложнения при многоплодной беременности

В связи с этими осложнениями многократно возрастает показатель перинатальной смертности (в 10 раз), частота ДЦП (в 5-10 раз) и все это несмотря на высокий процент обоснованного кесарева сечения. И если при одноплодной беременности частота ДЦП составляет всего 1,5%, то при двойне она возрастает до 8,6%, а при тройне до 34,6%.

Определяющие факторы в тактике ведения многоплодной беременности и перинатальных исходах

Хориальность

Перинатальные исходы определяет не зиготность, а хориальность. При монозиготной (МЗ) двойне может быть, как монохориальный (МХ), так и дихориальный (ДХ) тип плацентации, тогда как при дизиготной двойне всегда дихориальный. Поэтому диагноз просто «двойня» на сегодняшний день неприемлем, всегда необходимо указывать хориальность, которая и определяет исходы при многоплодии. При монохориальной двойне частота внутриутробной гибели, перинатальной смертности, самопроизвольных выкидышей (11-22 недель), преждевременных родов до 32 недель и задержки роста плода значительно выше, чем при дихориальной.

Различные типы плацентации при монозиготной двойне в зависимости от сроков деления яйцеклетки

Степень общности между плодами

Чем выше степень общности, тем неблагоприятнее перинатальные исходы.
Более физиологичным и благоприятным является дихориальный тип плацентации, встречается он чаще и составляет около 80% всех двоен. Монохориальный тип плацентации менее физиологичен, дает большее число осложнений, но, к счастью, встречается реже – в 18-20% наблюдений и этот показатель не растет, оставаясь стабильным из года в год.

Значение пренатального определения хориальности

При МХ двойне частота перинатальных потерь в 3-4 раза выше, чем при ДХ. В/у гибель одного из плодов при МХ двойне несет высокий риск гибели второго плода. При МХ двойне достаточно проведение инвазивных методов исследования у одного из плодов. Хориальность определяет метод селективного фетоцида (при МХ – только окклюзия пуповины). Для выбора плода при проведении редукции (тройня и более).

Проблемы монохориальных двоен

Анастомозирующие сосуды (синдром фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ)). «Одна плацента на двоих» (селективная задержка роста плода(сЗРП)). Дискордантные аномалии.

Стадии СФФГ

Операцию предпочтительно проводить не позднее II стадии, когда у донора еще нет критических изменений со стороны кровотока, но мочевой пузырь уже не определяется. Диагноз подтверждают при УЗИ, в связи с чем УЗИ является важнейшим компонентом антенатального мониторинга многоплодной беременности.

Ультразвуковые критерии эффективности лечения СФФГ

Появление эхотени мочевого пузыря. Исчезновение маловодия. Нормализация кровотока в артерии пуповины и венозном протоке плода. Уменьшение выраженности диссоциации роста плодов.

При ультразвуковом исследовании

Хориальность может быть определена к 5-ой неделе беременности; Число эмбрионов к 6-ой неделе (четко определяется сердцебиение); Число амнионов – к 8-ой неделе.

Первый триместр

Спонтанные потери одного и более эмбрионов в первом триместре

Поэтому не стоит спешить с редукцией!

Основные причины неблагоприятных перинатальных исходов при многоплодии

Преждевременные роды – это синдром, характеризующийся

Повышением сократительной активности миометрия Изменениями со стороны шейки матки Мембрано-децидуальной активацией

При этом важно провести правильный отбор пациенток группы высокого риска в отношении преждевременных родов, т.к. 47-50% женщин, поступающих с диагнозом «угроза преждевременных родов», рожают своевременно и не нуждаются в лечении, хотя многие из них необоснованно получают небезопасные препараты и подвергаются агрессивным методам терапии.

Второй триместр

Оценка состояния шейки матки

При трасвагинальной эхографии проводят:

Измерение длины шейки матки; Определение формы и степени расширения внутреннего зева и цервикального канала; Оценку результатов функциональных проб (фундальной и с изменением положения тела: лежа-стоя).

Измерение длины ШМ при ТВЭ – это часть стандарта ультразвуковой диагностики во 2 и 3 триместрах. Даже при физиологически протекающей многоплодной беременности темпы укорочения шейки матки выше, чем при одноплодной беременности. При угрожающих преждевременных родах при двойне это укорочение более выражено и начинается с 19-20 недели.
Важно помнить, что изменения со стороны шейки матки могут появиться без маточных сокращений и децидуальной активации, укорочение шейки матки может быть бессимптомным с длительным субклиническим периодом.
Доказано, что те или иные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение преждевременных родов, могут быть неэффективны в общей популяции и, напротив, показать высокую эффективность в группе женщин с короткой шейкой.

Тест PartoSure или ТТD тест

Основан на определении плацентарного альфа микроглобулина-1 в прогнозировании спонтанных преждевременных родов.
Было проведено несколько многоцентровых исследований, которые показали высокую чувствительность и специфичность теста в прогнозировании преждевременных родов в ближайшие 7 и 14 дней. Более точные результаты удалось получить при прогнозе на 14 дней.

Профилактика преждевременных родов

Эффективность микронизированного вагинального прогестерона

Проведеннные исследования у женщин с укороченной шейкой (ШМ ≤15 мм) при использовании 200 мг микронизированного прогестерона вагинально (в данном исследовании использовался Утрожестан), показали снижение частоты преждевременных родов до 34 недели на 44%.
Но, чем короче была ШМ, тем менее эффективен был прогестерон. Авторы связывают это с тем, что у пациенток с очень короткой шейкой практически всегда присутствует внутриамниальная инфекция, что снижает чувствительность к прогестерону, т.е. включается дополнительный механизм многофакторного синдрома преждевременных родов.
Результаты 2-х многоцентровых исследований по изучению эффективности микронизированного вагинального прогестерона у беременных при длине ШМ ≤25 мм свидетельствуют о том, что на фоне терапии наблюдалось достоверное снижение частоты преждевременных родов до 33 недели на 44% при одноплодной беременности, и недостоверное ( на 32% )при многоплодной беременности. Однако, при этом суммарная неонатальная смертность и заболеваемость достоверно снизилась и (на 44% )при одноплодной, и (на 40%) при многоплодной беременности.
В нашей стране завершены многоцентровые исследования по оценке эффективности Утрожестана, назначаемого до 34 недель у пациенток с короткой шейкой матки в 19-21 неделю и со спонтанными преждевременными родами в анамнезе. Показано достоверное снижение частоты ПР в обеих группах наблюдений.

Использование вагинальных пессариев

Доказано, что использование акушерских пессариев у беременных с длиной ШМ 25 мм и менее, увеличивает продолжительность беременности и способствует достоверному снижению частоты преждевременных родов, как при одноплодной, так и при многоплодной беременности. Также было проведено исследование, которое показало, что использование акушерских пессариев Др. Арабин на сроке 18-20 недель у беременных с двойней при длине шейки матки 38 мм (25%о по шкале Саломона), значительно снижает частоту преждевременных родов.

Возможные механизмы действия акушерских пессариев Др.Арабин

Более острый маточно-цервикальный угол, образующийся после введения пессария, возможно, предотвращает прямое давление на оболочки на уровне внутреннего зева и, тем самым, давление содержимого матки переносится на нижний передний маточный сегмент. Возможно, пессарий предотвращает дальнейшее открытие внутреннего зева, которое частично связано с отслойкой амниона и хориона (особенно в положении стоя). Защищает слизистую пробка, которая преграждает путь к восходящей инфекции. Возможно, ослабляет рефлекс Ferguson, когда давление на шейку через гипоталамо-гипофизарную систему приводит к высвобождению окситоцина.

Показания

Преждевременные роды в анамнезе; Многоплодная беременность; Укорочение ШМ по данным ТВЭ; Род деятельности, связанный с физическими нагрузками.

Преимущества

Неинвазивность метода (по сравнению с серкляжем); Отсутствие необходимости в госпитализации; Отсутствие побочных эффектов; Относительная дешевизна.

Третий триместр

Задержка роста плода/плодов. Диссоциированный рост плодов. Состояние плодов. Положение и предлежание плодов.

Преэклампсия

Встречается при многоплодной чаще, чем при одноплодной беременности и протекает тяжелее

Задержка роста плода/плодов

Прибавка массы тела за беременность

Достоверно известно, что чем меньше прибавка массы тела матери, тем выше вероятность рождения детей с гипотрофией. За беременность женщина с двойней должна набрать не менее 18-20 кг, для обеспечения рождения детей с массой тела хотя бы 2500 грамм (1 кг веса матери=260 граммам веса плода).

Дискордантный рост плодов

Если разница составляет 18-20% и более – это очень неблагоприятный признак, особенно при монохориальной двойне. Существует риск гибели одного из плодов и развития неврологических осложнений после рождения.

Анемии

Дефицит магния у беременных

Распространенность 80,9%. По ВОЗ признан нозологической единицей по МКБ-10 – это Е61,2. Нормальное содержание магния в сыворотке крови 0,80-0,85 ммольл. Суточная потребность магния у беременных 10-15 мг/сутки.
Проявления дефицита магния

Судороги икроножных мышц. Аритмия. Инсулинорезистентность. Избыточная прибавка в массе тела. Гестационный диабет. Кальцификация плаценты или феномен ее «старения». Стрии на животе и бедрах.

Ранних и поздних выкидышей. Преждевременных родов. Преэклампсии. ЗРП. Тромботической микроангиопатии. Дискоординации родовой деятельности. Разрывы промежности.

Дефицит магния практически всегда связан с гиповитаминозом пиридоксина, который улучшает транспорт и всасываемость магния, поэтому целесообразно назначать их в комплексе.
Назначение Магния В6 и Магния В6 форте во время беременности эффективно снижает все риски, связанные с дефицитом магния, что было уже доказано многочисленными исследованиями в разных клиниках нашей стране и за рубежом.

Внутриутробная гибель одного из плодов (2-3 триместр)

При МХ – это СФФГи селективная ЗРП. При ДХ – задержка роста плода/плодов.,оболочечное прикрепление пуповины.

При ДХ типе плацентации необходимо придерживаться выжидательной тактики т.к.
гибель одного из плодов, как правило, не несет в себе угрозы для выжившего. При МХ двойне гибель одного из плодов, может приводить к ишемическому поражению головного мозга у выжившего плода в 40% случаев.
Подтвердить диагноз анемии у плода из МХ двойни можно путем измерения максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии. При отсутствии признаков анемии, беременность пролонгируют. Если выявляется анемия, следует ставить вопрос о внутриутробном внутрисосудистом переливании крови плоду. Максимальную скорость кровотока в средней мозговой артерии рекомендуется измерять у всех монохориальных двоен, даже при отсутствии гибели одного из плодов, так как между плодами могут возникать мелкие анастомозы, которые не приводя к СФФГ, являются причиной анемии у плода-донора и полицитемии у плода-реципиента (синдром анемии –полицитемии)

Основные принципы ведения беременных при монохориальной двойне

Ранняя диагностика (11-14 недель) и выявление пороков развития. Наблюдение каждые 2 недели, если все нормально. При подозрении на наличие отклонений – наблюдение 1 раз в неделю, которое должно сопровождаться УЗИ. При выявлении многоводия/маловодия и диагностических критериев СФФГ – немедленное лечение. Наблюдение за ростом, чтобы не упустить селективную задержку роста плода. В 3 триместре обязательно измерение максимальной скорости кровотока в среднемозговой артерии. При отсутствии осложнений – родоразрешение в 36-37 недель. Беременные с ДХ – в 37- 38 недель.

Вопросы

Существует ли возможность обучения внутриутробной хирургии в вашем центре и какова стоимость обучения? Специалист какой области может приехать на обучение?
Специально такое обучение не проводится, но можно обсудить такую возможность с руководством центра, чтобы специалист мог приехать и посмотреть бесплатно. Но такие случаи (СФФГ) не так уж часты, поэтому вероятно нужна связь, чтобы можно было сообщить о появлении пациентки с этим осложнением. В нашем центре подобные операции выполняют эндоскопист-гинеколог и врач ультразвуковой диагностики.

До какого срока беременности можно назначать микронизированный прогестерон и в какой дозировке при многоплодной беременности?
Мы назначаем до 34 недели, хотя есть исследования об успешном применении до 37 недели, однако они пока не опубликованы. Доза 200 мг – как при одноплодной, так и при многоплодной беременности.

Кратность проведения цервикометрии?
Во время 2-го скрининга. Дальше ориентироваться по полученным данным. Если обнаружено укорочение шейки матки, проводится профилактика преждевременных родов ( например,пессарий Др. Арабин) и контроль – раз в 2-3 недели.

Какая длина шейки матки считается короткой при многоплодной беременности?
25 мм при многоплодной беременности имеет те же риски, что 15 мм при одноплодной. Также дополнительно зависит от срока гестации. Так, например, для 20 недели – короткая шейка матки – это 38 мм, что может быть нормой в 36 недель. Поэтому лучше использовать шкалу Саломона, которая дает все нормы в зависимости от срока гестации.

Метод родоразрешения при МХ двойне?
МХ неосложненная двойня при головном предлежании первого плода родоразрешается в 36-37 недель через естественные родовые пути. Если присутствуют какие-то осложнения, в том числе тазовое предлежание – кесарево сечение. В некоторых странах практикуется кесарево сечение при всех МХ двойнях.

Какая длина шейки матки учитывается – вся или только сомкнутая часть?
Речь идет о сомкнутой части.

Сколько стоит операция по коагуляции при СФФГ?
С недавнего времени оплачивается по ОМС.

В каких условиях вводится пессарий?
Мы пока вводим в стационаре, но если нет выраженного укорочения шейки матки, то возможно введение в амбулаторных условиях.

Кто должен быть ознакомлен со шкалой Саломона – акушер-гинеколог или врач ультразвуковой диагностики?
У врача УЗД шкала должна быть обязательно, но оценивает шейку матки акушер-гинеколог по шкале, когда получает заключение о длине шейки матки.

Используете ли вы пессарии отечественного производства?
Да, конечно, чаще это разгружающий пессарий. Он также эффективен.

В какие сроки родоразрешается МХ МА двойня?
Неосложненная в 34-35 недель должна быть родоразрешена.

Правомочна ли коагулограмма при гибели одного из плодов на сроке 16 недель, и как часто ее нужно повторять?
Назначение коагулограммы правомочно, слишком часто ее проводить не оправданно – дальше вести также, как и пациентку при одноплодной беременности.

Источник