Что такое люмбальный дренаж

Что такое люмбальный дренаж

Люмбальный дренаж показан в тех случаях, когда требуется контролируемое временное снижение внутричерепного давления за счет выведения некоторого объема ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга. 2.

Лечение ликвореи различного происхождения, в том числе посттравматической, продолжающейся больше 48 часов после травмы. 3.

При профилактике ликвореи после некоторых нейрохирургических манипуляций с большим риском ликвореи (например, при опухолях спинного мозга, основания черепа). 4.

После нейрохирургических операций, осложненных менингитом и ликвореей одновременно. 5.

Для определения нормотензивной гидроцефалии. 6.

Используется также при субарахноидальных кровоизлияниях. 7.

Для эндолюмбального введения лекарственных веществ.

При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.

Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки люмбального дренажа

Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.

Положение больного во время пункции — лежа на боку. Обезболивание, обработка поля и техника прокола точно такие же, как и при обычной люмбальной пункции. Необходимо, чтобы срез на конце иглы был направлен параллельно оси хода волокон твердой мозговой оболочки, а в процессе введения люмбального дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90°), т. е. в сторону головы. В среднем за сутки по дренажу выделяется от 300 до 380 мл ликвора. За больными, у которых установлен люмбальный дренаж, нужен ежедневный контроль, включающий исследование ликвора, ежедневный неврологический осмотр, а также забор посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию.

При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.

Из-за высокого риска инфицирования осуществляется профилактика антибиотиками с учетом чувствительности самых известных и чаще других встречающихся возбудителей при подобной патологии. На сегодняшний день используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.

Люмбальный дренаж все чаще используется в нейрохирургической практике и является очень эффективным при определении и лечении различных состояний. Люмбальный дренаж является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований. Оптимальным для больного является использование стандартной системы люмбального дренажа с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.

Источник

Наружное дренирование как способ нормализации церебрального давления и восстановления циркуляции ликвора

1. Применение малоинвазивных операций в нейрохирургии

В современной нейрохирургии практикуется принцип использования щадящих методов проведения хирургических вмешательств – так называемых малоинвазивных операций. Такие операции существенно снижают травмирование организма пациента, сохраняя при этом полный эффект от их проведения.

Традиционные операции на головном мозге обычно выполняются в 3 этапа:

Применение же малоинвазивных операций позволяет уменьшить объем 1-го этапа, сократить время проведения хирургического вмешательства и снизить риск развития послеоперационных осложнений. Среди таких методик следует упомянуть шунтирующие, стереотаксические и дренирующие способы проведения операций.

2. Операции наружного вентрикулярного/люмбального дренирования

Такой вид хирургического вмешательства используют для ускоренного восстановления циркуляции ликвора при гидроцефалии в случае невозможности проведениия по тем или иным причинам шунтирования желудочков головного мозга, при субарахноидальных кровоизлияниях (гематомах), а также после некоторых видов операций.

Кроме того, такой наружное дренирование используют как самостоятельную манипуляцию при консервативном лечении для нормализации циркуляции ликвора, так и как вспомогательную, дополняющую хирургическое вмешательство. Во втором случае обычно наружное люмбальное дренирование производят перед масштабным хирургическим вмешательством, и сохраняют в течение некоторого времени после операции – как правило, это несколько суток.

3. Методика люмбального дренирования

Установка дренажа происходит в положении больного лежа на боку. Ноги согнуты в тазобедренных суставах, колени поджаты к животу, подбородок прижат к груди. Сначала проводится пункция между позвонками (в зоне L3- L5), в месте которой послойно вводится анестезия новокаином или аналогичными препаратами с учетом индивидуальной реакции пациента. С помощью специальной иглы диаметром 2,5 мм выполняется пункция субарахноидального пространства с проходом кожного покрова, подкожной жировой клетчатки, эпидуральной жировой клетчатки, твердой и паутинной мозговых оболочек. По достижении нужной области, из иглы вынимают мандрен, и ликвор начинает вытекать. Тогда в иглу вводят синтетический катетер диаметром ýже иглы (2 мм) и продвигают его в субарахноидальное пространство. Иглу затем извлекают, а катетер закрепляют на коже лейкопластырем и присоединяют к нему специальную стерильную систему сбора жидкости. С помощью изменения высоты положения ликвосборника стараются поддерживать давление на относительно стабильном уровне.

Для профилактики таких осложнений, как корешковая боль, воспаление и гипотензионный синдром, рекомендуется строгий контроль давления и объема отводимой жидкости, назначение обезболивающих препаратов и проведение антибактериальных мероприятий.

Источник

Что такое люмбальный дренаж

Истечение спинномозговой жидкости (ликворея) является нежелательным, но хорошо признанным осложнением перелома основания черепа, операции на основании черепа и различных операций на позвоночнике. Истечение ликвора предрасполагает пациентов к опасным для жизни состояниям, таким как бактериальное загрязнение, которое может в конечном итоге привести к серьезным инфекционным осложнениям, особенно к менингиту. Поэтому они требуют тщательного наблюдения с пристальным вниманием, а также своевременной оценки и лечения [1–3]. До недавнего времени лечение этого состояния было почти исключительно нейрохирургическим. В последнее время непрерывное поясничное дренирование (НПД) истекающего ликвора широко использовалось в качестве первого шага в лечении таких случаев путем введения поясничного субарахноидального катетера [4–6]. Непрерывное поясничное дренирование ликвора используется в нейрохирургической практике для многих целей, некоторые из них: профилактика церебрального вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния, лечение посттравматической и послеоперационной ликвореи и даже снижение повышенного внутричерепного давления [7–9]. Люмбальный дренаж (ЛД) может быть использован в качестве профилактической меры и/или в качестве первого этапа лечения ликвореи после операции. Он также может предотвратить и/или лечить ликворею и может исключить повторную операцию [10–12]. НПД показал высокий процент успеха в 98% у пациентов с истечением или накоплением ликвора в месте операции или из-за риноликвореи, предполагая, что НПД является безопасным и эффективным методом с минимальной заболеваемостью при лечении этих случаев [13–15]. Кроме того, на сегодняшний день было лишь несколько сообщений об использовании НПД и его осложнениях. Поэтому мы провели это исследование, чтобы определить успешность этой процедуры в лечении ликвореи у пациентов в послеоперационном или посттравматическом периоде и документировать любые осложнения во время процедуры.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности НПД как профилактического и терапевтического метода устранения ликвореи с оценкой клинического исхода и раннего послеоперационного периода.

Материалы и методы исследования

Это проспективное исследование было проведено на пациентах с посттравматической или послеоперационной (черепно-мозговые и спинномозговые операции) ликвореей и тех, кто был подвергнут операции на основании черепа или спинномозговым интрадуральным операциям с послеоперационной ликвореей в клинике нейрохирургии Кыргызской государственной медицинской академии в период с января по декабрь 2020 г.

В исследование были включены все пациенты, которые соответствовали критериям включения в течение исследуемого периода. Письменное согласие было получено от каждого подходящего пациента до начала исследования. Пациенты со шкалой комы Глазго (GCS)

Источник

Люмбальный дренаж

Показания

Противопоказания

При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.

Осложнения

Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки люмбального дренажа

Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.

При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.

Из за высокого риска инфицирования осуществляется профилактика антибиотиками с учетом чувствительности самых известных и чаще других встречающихся возбудителей при подобной патологии. На сегодняшний день используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.

Люмбальный дренаж все чаще используется в нейрохирургической практике и является очень эффективным при определении и лечении различных состояний. Люмбальный дренаж является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований. Оптимальным для больного является использование стандартной системы люмбального дренажа с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.

Лечение и реабилитация заболеваний позвоночника в Израиле

Израильская медицина по праву считается одной из самых сильных в мире и это в полной мере относится к ортопедии и спинальной хирургии. Лучшие клиники и специалисты Израиля для хирургии и реабилитации позвоночника.

Лечение спины и суставов в Баден-Бадене

Ортопедическое лечение и реабилитация в восхитительном Баден-Бадене! Клиника «Винсенти» проведет диагностику и высокоэффективное лечение заболеваний суставов и позвоночника. Звоните – мы ждем вас!

Источник

Спинномозговая пункция

Показания, осложнения, техника

Люмбальная пункция – это помещение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с лечебной, диагностической или анестезиологической целью. Люмбальная пункция впервые описана Квинке уже более 100 лет назад.

Этот способ дает незаменимую информацию для определения вида заболеваний как центральной нервной системы, так и позвоночника.

Показания для диагностической люмбальной пункции

Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные.

1. Абсолютные – подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:

Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно‑резонансная или компьютерная томографии. Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз).

Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).

Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо– и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных, флюоресцирующих, веществ красителей).

1) демиелинизирующие процессы;

2) септическая эмболия сосудов;

3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;

4) системная красная волчанка;

5) воспалительные полинейропатии;

6) паранеопластические синдромы.

У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно‑резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга.

Показания для лечебной люмбальной пункции :

1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство;

2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В;

3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака.

На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях.

1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.

3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.

5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

Люмбальная пункция противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. Отсутствие застойных процессов на глазном дне не является признаком, позволяющим производить люмбальную пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные магнитно‑резонансных и компьютерных томограмм.

Еще одним противопоказанием является окклюзионная форма гидроцефалии; патология позвоночного канала и спинного мозга с нарушениями ликвороциркуляции; наличие инфекции в поясничной области, включая кости, подкожные ткани и эпидуральное пространство, а также кожу; длительное употребление антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженной патологией свертывающей системы крови.

Следует знать, что цитостатики также оказывают влияние на свертывающую систему крови. В случае нейроинфекции противопоказания теряют свою силу, так как определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам дают прогноз для жизни больного.

Особенности лечебной люмбальной пункции у детей

Ее применяют при неопластических заболеваниях у детей. Внутричерепную гипертензию у детей младше двух лет после менингита или геморрагии можно лечить повторными пункциями.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Симптоматика при данном синдроме не обусловлена извлечением ликвора во время самой пункции, а является результатом повреждения твердой мозговой оболочки, которая образуется после введения иглы. Попадание ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга способствует смещению и расширению дуральных синусов и внутричерепных сосудов. Формируется он через несколько часов после люмбальной пункции и имеет три степени выраженности:

Проявляется это головной болью в затылочной или лобной области, а в более тяжелых случаях тошнотой и рвотой. Постпункционный синдром длится около четырех дней, реже до двух недель, еще реже свыше двух недель. Использование игл меньшего диаметра или острых одноразовых игл, поворот иглы во время люмбальной пункции на 90° (срез иглы идет параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избежание излишнего ускоренного сгибания позволяют снизить частоту возникновения постпункционного синдрома.

Хронический постпункционный синдром лечится путем введения 10 мл аутокрови в эпидуральное пространство, что способствует форсированному закрытию ликвореи. При неэффективном консервативном лечении показано прямое хирургическое вмешательство, при котором дефект закрывается двумя специальными клипсами Кушинга.

Среди геморрагических осложнений люмбальной пункции наиболее значимы: хроническая и острая внутричерепная субдуральная гематома, спинальная субарахноидальная гематома, внутримозговая гематома. Травматизация кровеносных сосудов может вызывать кровотечение, особенно у больных, принимающих антикоагулянты, имеющих патологию свертывающей системы крови или тромбоцитопению (менее 60 000).

При люмбальной пункции, а именно при введении иглы в субарахнаидальное пространство возможно повреждение образований, располагающихся в непосредственной близости от укола. Например, повреждение нервных корешков, травмирование межпозвонкового диска и образование грыжи диска, инфекционные осложнения. Инфекционный менингит может возникать в результате нарушения правил асептики (стерильности).

Опухоли позвоночного канала могут образовываться из‑за перемещения элементов кожи в спинномозговой канал. Такие опухоли характеризуются прогрессирующими болями в ногах и спине, нарушением походки и искривлением осанки спустя годы после пункции. Причиной такого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле.

Ликвородинамические и дислокационные осложнения

При наличии опухоли спинномозгового канала, изменение ликворного давления при люмбальной пункции может привести к тяжелым повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита.

Изменения состава ликвора

Введение в субарахноидальное пространство спинномозгового канала инородных веществ, таких как контрастные вещества, химиопрепараты, воздух, анестетики, антибактериальные вещества может вызвать менингеальную реакцию (средней или выраженной степени). Она проявляется увеличением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, увеличением белка при нормальном уровне глюкозы и стерильном посеве. Проявляется быстрым снижением, но иногда может привести к радикулиту, арахноидиту или миелиту.

Для беременных женщин люмбальная пункция опасна тем, что в первый триместр беременности могут быть выкидыши. В 0,1–0,2 % случаях могут возникать вазовагальные реакции, которые опасны остановкой дыхания, нарушением сердечной деятельности и, как следствие, гипоксией мозга.

Режим после люмбальной пункции

Некоторые медики полагают, что постельный режим не спасает от развития постпункционного синдрома, и поэтому сразу после люмбальной пункции разрешают ходить. Однако большая часть авторов делает вывод о положительном эффекте постельного режима, а обсуждается положение больного при этом и длительность постельного режима (большинство остановились на времени 3–4 ч). Больной должен находиться в горизонтальном положении, лежа на животе. После люмбальной пункции может возникать общемозговая симптоматика (тошнота, рвота, головная боль, головокружение), в сочетании с вегетативной реакцией организма имеет характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Больному необходимо создать покой, опустить голову, предложить обильное теплое питье и (или) внутривенное введение плазмозаменителей. При введении контрастных веществ, либо кислорода (воздуха), постельный режим может достигать и трех суток.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.

Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА

Главной причиной отсутствия ликвора является неверно выбранное направление пункции. При этом необходимо еще раз пропальпировать остистые отростки позвонков и проверить насколько правильно лежит больной, затем пунктировать еще раз, при этом можно выбрать другой уровень. Следующей причиной отсутствия ликвора в игле является то, что она может упереться в тело позвонка. При этом необходимо потянуть иглу на 0,5–1,0 см назад. Если просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга, нужно чуть‑чуть повернуть иглу вокруг своей оси и потянуть ее на 2–3 мм назад. Если врач полностью уверен, что попал в спинномозговой канал, но у больного сильно выражена ликворная гипотензия, врач просит его покашлять или помощник (медицинская сестра) слегка надавливает на живот. Если это не помогает, то нужно приподнять головной конец каталки или просто посадить больного. Все эти действия повышают ликворное давление в субарахноидальном пространстве.

У больных, которых многократно пунктируют, особенно при введении химиопрепаратов, в месте проколов может возникать спаечный процесс. В таких случаях необходимо изменять направление хода иглы и уровень прокола. Чтобы уменьшить образование спаечного процесса, после эндолюмбального введения химиопрепаратов необходимо вводить 25–35 мг преднизолона. Еще одной очень редкой причиной отсутствия ликвора является опухоль различного генеза позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор при этом не удается. Это ошибка врача, который неадекватно оценил симптоматику заболевания. Также отсутствие ликвора может быть при далеко зашедших гнойных процессах. При этом ликвор не способен перемещаться в нижние отделы спинномозгового канала, а гной такой консистенции, что не способен проходить через тонкую пункционную иглу. В таких случаях нужно взять иглу потолще, а у младенцев необходимо производить пункцию боковых желудочков через большой родничок.

Причины присутствия крови в игле

1. При попытке пункции игла не дошла до спинномозгового канала, повредила сосуд и в иглу попала только кровь. При этом необходимо изменить направление хода пункции или выбрать другой уровень прокола.

2. При пункции игла вошла в спинномозговой канал, но при этом повредила небольшой сосуд. В таком случае вместе с ликвором врач отмечает примесь путевой крови. Она представляет собой алые прожилки в струе ликвора, при содержании путевой крови быстро снижается, иногда даже до полного исчезновения. После того как вытечет 5–6 мл ликвора, нужно сменить пробирку и заново набрать ликвор уже без примеси крови.

3. У пациента субарахноидальное кровоизлияние. Субарохноидальное кровоизлияние отличается от повреждения небольшого сосуда тем, что при повторных пункциях изменения в ликворе будут оставаться такими же, как и при первых. Критерием оценки санации ликвора является смена розового и красного цвета на желтый (ксантохромия). Незначительное субарахноидальное кровоизлияние иногда трудно визуально отличить от воспалительных изменений. При этом следует дождаться результатов лабораторного исследования. Также необходимо помнить о том, что гнойное содержимое может иметь сходство с кровяными сгустками. Если есть подозрение на нейроинфекцию, необходимо всегда отправлять содержимое на посев. После получения ликвора, нужно измерить ликворное давление. Ориентировочно давление можно оценить по скорости выхода ликвора из спинномозгового канала (60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению). Для более точного определения ликворного давления пользуются инструментальными методами. Для этого игла прикрепляется к стеклянному столбику диаметром 1–2 мм. Необходимо помнить, что в сидячем положении давление в 2–2,5 раза выше, чем у пациента в положении лежа. Затем необходимо взять 2 мл ликвора на лабораторное исследование и, если надо, – на посев. После этого игла удаляется из спинномозгового канала. Затем на одну минуту прижимают шарик со спиртом к месту прокола, а потом сухой стерильный шарик закрепляют пластырем на 1–2 суток.

ЛЮМБАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ

Люмбальный дренаж – это методика, обеспечивающая временный и контролируемый отток ликвора. Впервые такой способ дренажа описал Vourc’h еще в 1960 г.

1. Люмбальный дренаж показан в тех случаях, когда требуется контролируемое временное снижение внутричерепного давления за счет выведения некоторого объема ликвора через субарахноидальное пространство спинного мозга.

2. Лечение ликвореи различного происхождения, в том числе посттравматической, продолжающейся больше 48 часов после травмы.

3. При профилактике ликвореи после некоторых нейрохирургических манипуляций с большим риском ликвореи (например, при опухолях спинного мозга, основания черепа).

4. После нейрохирургических операций, осложненных менингитом и ликвореей одновременно.

5. Для определения нормотензивной гидроцефалии.

6. Используется также при субарахноидальных кровоизлияниях.

7. Для эндолюмбального введения лекарственных веществ.

При патологии позвоночного канала и спинного мозга, если это препятствует установки дренажа или нормальному движению ликвора. Остальные противопоказания точно такие же, как для люмбальной пункции.

Осложнения люмбального дренажа такие же, как и при люмбальной пункции. Плюс к этому может присоединяться нейроинфекция (чаще бактериальный вентрикулит и/или менингит). Еще одним осложнением может быть ликворная гипотензия, коллапс желудочков, и, как крайний случай, формирование субдуральной гематомы, как следствие чрезмерного дренирования. Также вытекание ликвора в месте прокола помимо дренажа или после его удаления.

Техника установки люмбального дренажа

Комплектации одноразовых наборов люмбального дренажа могут быть разными. К основным компонентам относят следующие: отдельно упакованный люмбальный катетер и пункционная игла. Длина иглы около 9 см. Длина катетера от 50 до 80 см. Катетер имеет рентгеноконтрастную метку. На конце катетера есть три боковых отверстия. На начальном участке катетера нанесены три метки с интервалом 5 см. В наборе также есть переходные насадки. Существуют такие наборы, где катетер снабжен стержнем из проволоки. Набор для наружного дренажа может быть укомплектован разнообразно. Для установки люмбального дренажа примеряется одноразовый стерильный набор. Все компоненты системы люмбального дренажа скрепляются между собой. Собранную систему необходимо заблаговременно заполнить физиологическим раствором и проверить на присутствие в ней воздуха. После чего все краны системы перекрываются, и она закрепляется на нужном уровне.

Положение больного во время пункции – лежа на боку. Обезболивание, обработка поля и техника прокола точно такие же, как и при обычной люмбальной пункции. Необходимо, чтобы срез на конце иглы был направлен параллельно оси хода волокон твердой мозговой оболочки, а в процессе введения люмбального дренажа обращен в сторону грудного отдела позвоночного канала (поворот на 90°), т. е. в сторону головы. В среднем за сутки по дренажу выделяется от 300 до 380 мл ликвора. За больными, у которых установлен люмбальный дренаж, нужен ежедневный контроль, включающий исследование ликвора, ежедневный неврологический осмотр, а также забор посевов ликвора в первый день и при подозрении на нейроинфекцию.

При ухудшении состояния необходимо немедленно прекратить дренирование. Для этого необходимо перекрыть систему, положить больного горизонтально, или в положение с опущенным головным концом, дать кислород, также необходимо выполнить компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию или обзорную рентгенографию костей черепа для выявления напряженной гидроцефалии.

Дренажный флакон или пакет меняют один раз в сутки. Дренаж следует удалять через пять дней в случае определения нормотензивной гидроцефалии, в остальных случаях продолжительность дренирования может составлять от 10 до 14 дней. Перед удалением дренажа, в течение нескольких часов, постепенно увеличивают уровень дренажной сумки, что снижает риск резкого повышения внутричерепного давления.

Из‑за высокого риска инфицирования осуществляется профилактика антибиотиками с учетом чувствительности самых известных и чаще других встречающихся возбудителей при подобной патологии. На сегодняшний день используются новые поколения антибиотиков широкого спектра действия.

Люмбальный дренаж все чаще используется в нейрохирургической практике и является очень эффективным при определении и лечении различных состояний. Люмбальный дренаж является простой процедурой, требует соблюдения ряда требований. Оптимальным для больного является использование стандартной системы люмбального дренажа с биологическим антимикробным фильтром и антирефлюксным устройством.

Источник