Что такое лизис тромба
Пациентам важно понять, что для растворения тромбов в сосудах не подходят методы народной медицины и эту терапию невозможно проводить в домашних условиях. Все «народные средства», что предлагаются «целителями» для растворения тромбов в венах нижних конечностей не более чем мошенничество и введение в заблуждение. Никакие настойки, даже если им дать настояться не могут предотвратить образование сгустков крови. Только специальные препараты тромболитики и производные гепарина, применяемые для разжижения крови могут избавить человека от тромбов и предотвратить их появление.
В Инновационном сосудистом центре разработана технология экстренного тромболизиса, позволяющая в кратчайшие сроки растворять тромбы в сосудах для предупреждения развития смертельно опасных осложнений.
Как проводится катетерное растворение кровяных сгустков
Лечение проводится в условиях рентгеновской операционной. Под местной анестезией сосудистый хирург проведёт прокол вены или артерии. Место пункции выбирается соответственно локализации тромботической закупорки, чтобы путь до тромба был кратчайшим. Через прокол тонкая пластиковая трубка вводится в сосуд и под контролем рентгеновского аппарата проводится к месту тромбоза. Лекарство, растворяющее тромбы, вводится через трубку и в сгусток. При необходимости через трубку вставляется небольшая машина для разрушения или всасывания сгустка.
После лечения
Вы можете провести день в палате интенсивной терапии (ПИТ). Вам будут назначены антитромботические препараты (гепарин) в течение 12-14 часов для снижения свёртываемости крови. После успешного лизиса сгустков в венах необходимо применять компрессионный чулок или рукав для ускорения оттока крови.
Ваш сосудистый хирург, вероятно, порекомендует вам принимать средства, разжижающие кровь (ацетилсалициловую кислоту или ксарелто). Возможно, для уменьшения вязкости крови назначат препарат Vessel Due F.
Риски, противопоказания и осложнения
Хотя растворение может безопасно и эффективно улучшить кровоток и устранить симптомы тромбоза у многих пациентов, оно не рекомендуется для всех. Тромболизис не может быть рекомендован пациентам, которые используют разжижающие кровь лекарства, травы или пищевые добавки, или людям с определёнными состояниями, связанными с повышенным риском кровотечения. Эти условия включают в себя:
Тромболизис также может быть связан с повышенным риском осложнений у пациенток, которые беременны или находятся в преклонном возрасте, а также у людей с другими заболеваниями.
Пациенты, которые подвергаются тромболизису, имеют небольшой риск инфицирования (менее одного на 1000), а также небольшой риск аллергической реакции на контрастный краситель, который может потребоваться для визуализации.
Помимо риска серьёзного внутреннего кровотечения, другие возможные риски включают:
Прогноз
Хотя тромболизис обычно успешен, препараты не способны растворить тромбы у 25% пациентов. Ещё у 12% пациентов впоследствии развивается тромб или закупорка в кровеносном сосуде.
Тромболизис сам по себе не может оживить ткани, которые уже были повреждены нарушенным кровообращением, поэтому может потребоваться дальнейшее лечение для устранения основных причин тромба и восстановления повреждённых тканей и органов. Своевременное растворение также может предотвратить развитие посттромботической болезни и образование трофических язв на ногах.
Тромболитическая терапия (тромболизис)
Неврологическое отделение для больных с нарушением мозгового кровообращения
Тромболитическая терапия – высокоэффективная помощь при ишемическом инсульте, которая позволяет восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в ткани мозга.
В настоящее время для проведения тромболизиса при ишемическом инсульте предпочтение отдается альтеплазе (Актилизе) – препарат прошел клинические исследования, хорошо зарекомендовал себя при проведении рандомизированных исследований. Принцип действия: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (Актилизе) непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин. После внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в системе циркуляции. Она активируется, связываясь с фибрином, что вызывает превращение плазминогена в плазмин и ведет к растворению сгустка фибрина (основного компонента тромба).
Проводится тромболизис больным с ОНМК в первые 3-4,5 часа от начала развития неврологической симптоматики. Только в стационаре, после определение критериев показаний/противопоказаний, проведения ряда необходимых исследований.
Сегодня ВТТ является стандартным способом лечения больных в острейшем периоде ИИ при отсутствии противопоказаний. Метод применим в большинстве неврологических стационаров, не требует длительной или сложной подготовки. Для принятия решения о начале ВТТ необхо- дим относительно небольшой объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований. В то же время из-за значительного числа противопоказаний только около 5–10% больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу потенциально могут быть отобраны для этого вида лечения, а узкое «терапевтическое окно» (4,5 ч) предъявляет высокие требования к скорости транспортировки и обследования пациента. Эффективность применения препарата выбора – рекомбинантного тканевого активатора плазминогена – зависит от уровня плазминогена сыворотки, объема и давности тромба.
Однако имеются противопоказания:
Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях блока интенсивной терапии и реанимации.
Согласно международным рекомендациям время от поступления больного в стационар до начала проведения тромболитической терапии не должно превышать 60 минут (время «от двери до иглы»). За это время необходимо определить показания и исключить противопоказания к тромболитической терапии.
Необходимо:
1. Осмотр неврологом и сбор анамнеза, оценка жизненно важных функций и неврологического статуса. Необходимо проведение обследование с использованием шкалы инсульта NIHSS. Тромболитическая терапия показана при балле по шкале NIHSS от 5 до 25.
2. Безотлагательное проведение компьютерной томографии головного мозга.
3. Изменение уровня артериального давления на обеих руках.
4. Установка кубитального периферического венозного катетера.
5. Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
6. Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
а) количество тромбоцитов;
б) АЧТВ;
в) МНО.
7. Обеспечить в течение как минимум 24 часов мониторирование:
1) уровня артериального давления;
2) частоты сердечных сокращений;
3) частоты дыхательных движений;
4) температуры тела;
5) сатурации кислородом.
Тромболизис может быть:
Способы проведения тромболитической терапии
Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.
ПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ:
• выраженный неврологический дефицит, связанный с острым ишемическим инсультом и, по-видимому, вызванный окклюзией крупной артерии (базилярной, позвоночной, внутренней сонной): виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания. По специальным шкалам (NIHS-шкала) врач-невролог оценивает уровень неврологического дефицита.
• отсутствие кровоизлияния по данным компьютерной томографии
• сроки развития от начала клиники до 3 часов (до 6 часов при селективном тромболизисе, до 12 часов при инфаркте в бассейне основной артерии)
1) незначительный и быстро регрессирующий неврологический дефицит
2) кровоизлияние, хорошо различимый обширный острый инфаркт мозга или иные данные КТ, являющиеся противопоказаниями (опухоль, абсцесс и др.)
3) убедительные данные о наличии у больного сосудистой мальформации или опухоли ЦНС
4) бактериальный эндокардит
1) тяжелая травма или инсульт в течение последних 3 месяцев
2) внутричерепное кровотечение в анамнезе или предполагаемый диагноз субарахноидального кровоизлияния
3) большая операция за последние 2 недели
4) малая операция за последние 14 дней, включая биопсию печени или почек, торакоцентез и люмбальную пункцию
5) пункция артерии за последние 2 недели
6) беременность (десять дней после родов) и кормление грудью
7) острые желудочно-кишечные кровотечения, урологическое или пульмональное кровотечение за последние три недели
8) геморрагический диатез в анамнезе (включая почечную и печеночную недостаточность)
9) перитонеальный или гемодиализ
10) изменения в коагулограмме (PTT более 40 секунд, протромбиновое время больше 15 (INR больше 1.7), тромбоциты менее 100000)
11) судорожный припадок как дебют инсульта (необходим тщательный дифдиагноз)
12) изменения уровня глюкозы крови (гипо или гипергликемия)
Чаще осуществляется неселективный тромболизис. Для его проведения после минимального обследования пациента (осмотр невролога, компьютерная томография для исключения кровоизлияния), общий анализ крови с уровнем тромбоцитов, биохимия крови (уровень глюкозы), коагулограмма по возможности) осуществляется внутривенное введение 100 мг препарата акилизе: 10 мг вводится болюсно, остальные 90 мг – внутривенно капельно на физ. р-ре 0.9% 400.0 в течение 1 часа.
Основными осложнениями являются риск развития кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, почечных) и риск трансформации ишемического очага в кровоизлияние в головном мозге.
Тромболитическая терапия дает возможность стать свидетелем поистине драматического улучшения состояния пациента, когда буквально «на игле» исчезают грубейшие неврологические нарушения, и он не только выживает, но и выздоравливает, что раньше было практически невозможным.
Локальный тромболизис: При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.
Ферменты, применяемые при тромбозах и тромбоэмболиях
В организме человека важную роль в поддержании гемостаза играет активация физиологических ингибиторов свертывания крови.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации и трансляционной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
При повреждении кровеносного сосуда инициируется каскад реакций с образованием сгустка крови, так называемого тромба, предотвращающего кровотечение. В первую очередь к месту повреждения прикрепляются тромбоциты, образуя рыхлую непрочную тромбоцитарную пробку (белый тромб), который может закупорить только небольшой сосуд. Белый тромб формируется только в местах повреждения сосуда в условиях высокой скорости кровотока. Свертывание крови включает эффективно регулируемую серию превращений неактивных зимогенов в активные ферменты. Активный протеолитический фермент свертывающей системы тромбин катализирует превращение фибриногена в мономер — фибрин. Растворимый белок плазмы крови фибриноген превращается в нерастворимый белок фибрин, который откладывается между тромбоцитами. В нормальных физиологических условиях фермента крови тромбина нет. Он образуется из своего активного зимогена — белка плазмы протромбина в присутствии ионов Са 2+ под влиянием фермента — тромбокиназы, который освобождается при разрушении кровяных пластинок. В области замедленного кровотока разрушенные эритроциты с фибрином формируют красные тромбы, образуется нерастворимый полимерный фибриновый сгусток — гель фибрина, с формированием прочного фибринового тромба.
Под влиянием противосвертывающей (фибринолитической) системы кровь поддерживается в жидком состоянии. Система фибринолиза является протеолитической системой плазмы крови, ответственной за лизис фибринового сгустка. Основным физиологическим пусковым механизмом является процесс активации факторов контактной фазы фибринолиза. Для каждого фактора свертывания крови существуют различные специфические ингибиторы, такие как α2–антиплазмин, α2–макроглобулин, α1–антитрипсин, антитромбин–III, интер–α–ингибитор трипсина, антиконвертин, антиакселерин. Большинство ингибиторов находятся в избытке и способны образовывать обратимые комплексы с плазмином. Сохранение крови в жидком состоянии позволяет восстановить нормальный кровоток в сосуде. Такие ингибиторы ферментов свертывания крови, как α2-макроглобулин, α1-антитрипсин и комплекс антитромбин Ш–гепарин, обладают небольшой фибринолитической активностью.
Центральным ферментом системы фибринолиза является плазмин, на регуляцию активации которого направлены все реакции системы фибринолиза. В процессе фибринолиза под действием специфических активаторов неактивный плазминоген (профибринолизин) превращается в активный плазмин (фибринолизин). Тканевой активатор плазминогенасодержится в эндотелии сосудов всех тканей. Плазмин гидролизует фибрин с образованием растворимых пептидов. Растворимые пептиды поступают в кровоток и там фагоцитируются. Плазмин быстро инактивируется α2-антиплазмином и др. ингибиторами сериновых протеаз, улавливается печенью и не оказывает системного действия. Снижение активности этой системы способствует образованию тромбов, тогда как повышение ее активности может приводить к развитию геморрагий. Снижение фибринолитической ативности крови и повышенная склонность к тромбообразованию сопровождаются различными тромбозами и тромбоэмболиями. Противосвертывающая система обеспечивает лизис фибрина, разрушает тромб и препятствует распространению тромба за пределы поврежденного участка.
Фибринолитические (тромболитические) средства применяют для растворения образовавшихся тромбов при тромбозе коронарной артерии (остром инфаркте миокарда), тромбозах глубоких вен, тромбоэмболии периферических сосудов, острой тромбоэмболии ветвей легочной артерии, тромбозе артериовенозного, аортокоронарного (вспомогательного) шунтов и для восстановления проходимости тромбированных катетеров. В качестве фибринолитических применяют лекарственные средства: стрептокиназы, тканевого активатора плазминогена и урокиназы.
Все тромболитические препараты — это белковые соединения с коротким периодом полувыведения: стрептокиназы – Т½ = 10–23 мин., урокиназы — Т½ = 10–20 мин., проурокиназы — Т½ = 7 мин., алтеплазы — Т½ = 5–8 мин., тенектоплазы — Т½ = 90 мин. Препараты подвергаются метаболизму в основном в печени. Вводят внутривенно (в/в), реже внутрикоронарно (в/к) и как можно раньше — после появления первых симптомов тромбоза (желательно в первые 2–6 час.).
При применении фибринолитических средств наиболее часто возникают побочные эффекты: у 10–15% больных отмечается резистентность к препаратам; кровотечения во внутренние органы и в подкожные ткани, кровотечения из ран, десен, желудочно–кишечные кровотечения, внутричерепное кровоизлияние; аллергические реакции гиперчувствительности (кожные проявления, бронхоспазм, крапивница, редко анафилаксия); аритмии, внезапная артериальная гипотония, отек легких, одышка. Однако современные схемы лечения фибринолитическими средствами и усовершенствование методов их получения позволили значительно снизить частоту нежелательных реакций и осложнений при их применении.
ВАЖНО! Противопоказаниями к применению фибринолитических средств служат: геморрагический синдром, в т.ч. геморрагии в глазу, острые внутренние кровотечения, нарушения мозгового кровообращения, внутричерепная аневризма, острый перикардит, расслаивающая аневризма аорты, тяжелая почечная недостаточность, беременность, период лактации, детский возраст до 18 лет.
Одним из наиболее дешевых фибринолитических (тромболитических) препаратов с доказанной эффективностью является стрептокиназа (целиаза) — золотой стандарт. Выпускается рекомбинантная стрептокиназа под ТН «Эберкиназа» и «Тромбофлюкс». Стрептокиназу выделяют из культуры b–гемолитического стрептококка группы С, который образует комплекс с плазминогеном. Препарат обладает фибринолитической активностью, что обусловлено способностью взаимодействовать с плазминогеном крови. Комплекс стрептокиназы с плазминогеном обладает протеолитической активностью и катализирует превращение плазминогена в плазмин. Последний способен вызывать лизис фибрина в сгустках крови, инактивировать фибриноген, влиять на факторы V и VII свертывания крови.
Активность стрептокиназы определяют по способности препарата лизировать в определенных условиях сгусток фибрина, образованный смесью растворов фибриногена и тромбина, и выражают в интернациональных (международных) единицах (ИЕ/МЕ). Выпускается в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для в/в и в/а введений 100 000 МЕ, 250 000 МЕ, 750 000 МЕ и 1 500 000 МЕ во флаконах. Читать внимательно инструкцию по применению.
Другим фибринолитическим препаратом является тканевой активатор плазминогена, который продуцируется эндотелиальными клетками и вызывает частичный протеолиз плазминогена, превращаясь в плазмин. Обладает высоким сродством к фибрину и ускоряет в сотни раз его действие на плазминоген, причем активирует только те молекулы плазминогена, которые адсорбированы на нитях фибрина. Его действие ограничивается фибрином тромба. Попадая в кровоток, он связывается со специфическим ингибитором и поэтому мало действует на циркулирующий в крови плазминоген и в меньшей степени снижает уровень фибриногена. Для клинического использования был получен по рекомбинантной ДНК технологии синтетический препарат тканевого активатора плазминогена — Алтеплаза (Актилизе), выпускаемый в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для инфузий. Препарат активируется при соединении с фибрином и стимулирует превращение плазминогена в плазмин, способствуя растворению сгустка фибрина.
Вводят в/в при остром инфаркте миокарда, вызванного тромбозом коронарных сосудов и при острой массивной тромбоэмболии легочной артерии. Препарат эффективен в первые 6–12 час. после введения. Метаболизируется в печени. Снижает риск смертности в первые 30 дней после начала инфаркта миокарда — чем раньше начато лечение, тем больше вероятность благоприятного исхода. При его применении часто возникают геморрагические осложнения. Риск кровотечений повышается при одновременном использовании производных кумарина, антиагрегантов, гепарина и других ЛС, угнетающих свертывание крови. Одновременно с введением препарата рекомендуют назначение антиагреганта — ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянта (низкомолекулярные гепарины).
ВАЖНО! При возникновении кровотечения следует прекратить введение препарата.
Тенектеплаза (Метализе) — рекомбинантный фибрино–специфический активатор плазминогена, является производным естественного тканевого активатора плазминогена, модифицированного в трех участках. Тенектеплаза связывается с фибриновым компонентом тромба и избирательно катализирует превращение связанного с тромбом плазминогена в плазмин, который разрушает фибриновую основу тромба.
Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора для в/в: по 6000 ЕД во флаконе (30 мг); 8000 ЕД — фл. (40 мг); 10 000 ЕД — фл. (50 мг). В комплект входят: шприц пластмассовый с растворителем (6 мл, 8 мл, 10 мл), игла (одноразовая) и адаптер. В 1 мл разведенного раствора содержится 1000 ЕД (5 мг) тенектеплазы. Необходимая доза препарата вводится путем быстрой однократной в/в инъекции в течение 5–10 сек.
В сравнении с естественным тканевым активатором плазминогена, тенектеплаза обладает более высоким сродством к фибрину и устойчивостью к инактивирующему действию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I. Применяется в качестве тромболитической терапии острого инфаркта миокарда. Применение тенектеплазы в течение 30 дней снижает уровень смертности от инфаркта миокарда на 6,2%. Выводится с желчью, поэтому при нарушениях функции почек не отмечается изменений фармакокинетики; снижает смертность в первые 30 дней после начала инфаркта.
Рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена
В клетках почечных канальцев синтезируется протеолитический активатор плазминогена урокиназа, с аминокислотой серином в качестве активного центра, который превращает плазминоген в плазмин и способствует освобождению почечных клубочков от фибриновых волокон. Активность урокиназы приводит к дозозависимому снижению уровней плазминогена и фибрина, увеличивает продукты разложения фибрина и фибриногена, оказывая антикоагулирующий эффект. При одновременном применении с антикоагулянтами прямого действия фармакологический эффект усиливается.
Урокиназа (Урокиназа медак) — прямой активатор фибринолитической системы, подобен стрептокиназе, но более специфичен в отношении действия на тромб, — активирует глу– и лиз–плазминогены, превращая их в плазмин, вызывающий ферментативное разрушение фибрина. Распад фибриновых нитей приводит к дезинтеграции составных элементов тромба и он расщепляется на мелкие фрагменты, которые уносятся током крови или растворяются на месте плазмином. Применение препарата вызывает лизис тромба снаружи и изнутри, а образовавшиеся продукты деградации фибриногена способствуют гипокоагуляции, блокируют агрегацию эритроцитов и тромбоцитов и снижают вязкость крови. Урокиназа в отличие от стрептокиназы не имеет антигенных свойств, т.к. не образует антител, циркулирующих в крови, и это дает препарату важное преимущество. Получают препарат путем экстракции урокиназы из культуры почечных клеток человеческого плода; метод позволяет получить препарат с одинаковой молекулярной массой (м.м.) 35 000 Да.
Выпускают лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий 10 000 МЕ; 50 000 МЕ; 100 000 МЕ и 500 000 МЕ во флаконах. Урокиназа водорастворима и сохраняет свою активность длительное время, ее гипокоагуляционные свойства сохраняются после парентерального введения в течение 3–6 час.
Проурокиназа — одноцепочечный активатор плазминогена урокиназного типа. В присутствии фибрина превращается в урокиназу. Проурокиназа рекомбинантная (Гемаза, Пуролаза) выпускаются в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для в/в введения. Проурокиназа состоит из 2 полипептидных цепей с м.м. 20 тыс. Дa и 34 тыс. Дa, соединенных дисульфидным мостиком.
Препарат специфически стимулирует превращение (посредством гидролиза аргинин–валиновой связи) профибринолизина (плазминогена) в фибринолизин (плазмин), который способен лизировать фибриновые сгустки. Препарат способствует растворению тромба, в отличие от действия антикоагулянтов, которые лишь ингибируют его образование.
Выпускают лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий: 2 000 000 МЕ — во флаконах (50 мл) и 5000 МЕ — в ампулах (1, 2 мл).
Препарат вводится только в/в, 100 мг (20 мг болюсно и 80 мг инфузионно в течение 60 мин.) в 0,9% растворе NaCl. Раствор готовится непосредственно перед применением и не подлежит хранению.
РЕЗЮМЕ. Антикоагулянты и антиагреганты применяются исключительно с профилактической целью для предупреждения образования тромба, тогда как тромболитические (фибринолитические) средства в течение первых суток способны растворить уже образовавшийся фибриновый тромб. Применение этих препаратов восстанавливает нормальный кровоток в зоне ишемии пораженного органа и нормализует его функционирование.
Что такое лизис тромба
Первая кафедра хирургии усовершенствования врачей им. акад. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург
Первая кафедра хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Тромболизис в лечении острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Журнал: Флебология. 2011;5(4): 80-86
Шайдаков Е. В., Царев О. И. Тромболизис в лечении острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Флебология. 2011;5(4):80-86.
Shaĭdakov E V, Tsarev O I. The role of thrombolytic therapy in the treatment of acute deep vein thrombosis of the lower extremities. Flebologiya. 2011;5(4):80-86.
Первая кафедра хирургии усовершенствования врачей им. акад. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург
Результаты экспериментальных работ по изучению динамики развития острого тромбоза глубоких вен (ТГВ), а также сравнительных рандомизированных исследований тромболизиса и тромбэктомии с антикоагулянтной терапией подтверждают положение о том, что агрессивная стратегия лечения больных, направленная на удаление тромбов, уменьшает выраженность посттромботических изменений. Представлен обзор литературы с обоснованием роли катетерного тромболизиса в лечении ТГВ. Показано, что раннее удаление тромбов из магистральных вен позволяет не только значительно снизить риск развития посттромботической болезни, но и улучшить качество жизни пациентов.
Первая кафедра хирургии усовершенствования врачей им. акад. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург
Первая кафедра хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Дискуссии об алгоритме лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) до сих пор носят многоплановый и противоречивый характер: изолированное консервативное лечение оспаривается активной хирургической тактикой. Отсутствие единых диагностических подходов затрудняет выбор оптимального метода восстановления кровотока по магистральным венам, отдаленные результаты лечения ТГВ не удовлетворяют практикующих врачей. Необходим глубокий анализ всех имеющихся видов диагностики и лечения этой патологии с целью выработки единой лечебно-диагностической тактики.
Возможными вариантами раннего удаления тромботических масс из проксимального отдела глубоких вен нижних конечностей при остром ТГВ являются регионарный катетерный тромболизис (РКТ) и чрескожная фармомеханическая тромбэктомия (ЧФМТ). При неудачной попытке РКТ или ЧФМТ либо наличии противопоказаний к этим методам реальной альтернативой является хирургическая тромбэктомия, что особенно актуально при тромбозе илиофеморального венозного сегмента [1, 2].
Лечение ТГВ сводится к решению следующих задач:
— предотвращение распространения тромбоза или развития ретромбоза глубоких вен;
— предотвращение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
— минимизация ранних и поздних последствий перенесенного ТГВ.
К сожалению, общепринятой стратегией лечения подвздошно-бедренного тромбоза и посттромботической хронической венозной недостаточности является изолированная антикоагулянтная терапия 4. Это связано с тем, что большинство клиницистов при лечении острого венозного тромбоза делают акцент на профилактике ТЭЛА, предотвращении нарастания тромбоза и рецидива ТГВ. При этом небольшое внимание уделяется предупреждению развития стойких гемодинамических расстройств после перенесенного острого тромбоза. Возможно, это происходит под влиянием имеющихся в литературе данных. В частности, в некоторых рандомизированных клинических исследованиях отмечается, что антикоагулянтная терапия, особенно низкомолекулярными гепаринами, позволяет избежать развития ТЭЛА 8. Cуществует большое количество работ [1, 10-13], свидетельствующих о том, что пациенты, перенесшие подвздошно-бедренный венозный тромбоз, впоследствии страдают от ПТБ. В связи с этим не вызывает сомнений, что для лечения больных, имеющих особенно тяжелые клинические симптомы, обусловленные обширной обструкцией подвздошно-бедренно-подколенного сегмента, и подверженных особо высокому риску развития ПТБ, рационально раннее удаление или лизирование тромбов [1, 2, 10, 14].
Уместно отметить, что в 2004 г. специалисты Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP) в рамках конференции по антитромботической терапии пришли к выводу, что убедительных данных в поддержку использования тромболитических агентов в качестве метода выбора при лечении ТГВ не получено. Специалисты выступали против стандартного использования катетерного тромболизиса и сошлись во мнении, что эта терапия должна проводиться у пациентов, нуждающихся в спасении конечности. Однако случаи венозной гангрены довольно редки и обычно ассоциируются со злокачественным процессом или терминальным состоянием больного. Более того, некроз тканей является результатом тромбоза вен малого калибра, развивающегося на фоне окклюзии магистралей. Такой запущенный тромботический процесс не может быть разрешен с помощью одного лишь лизиса. По данным ряда авторов [15, 16], в этих случаях тромболитическая терапия вообще бесполезна. Спустя всего 4 года 8-я согласительная конференция по антитромботической и тромболитической терапии (ACCP, 2008) признала преимущества тромболитической терапии и одобрила энтузиазм врачей в отношении любой стратегии, направленной на удаление тромбов, включая хирургическую и тромболизис. «Российские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» (Москва, 2010) признают эффективность метода и делают акцент на предпочтительности регионарного тромболизиса с введением препарата непосредственно в тромботические массы. В рекомендациях определен срок возможного использования метода: длительность заболевания не должна превышать 5 сут при распространенности поражения не более двух соседних сегментов [17]. В целом, за последнее десятилетие выполнено значительное количество научных исследований, позволивших пересмотреть отношение к данной методике.
Научное обоснование удаления тромбов. Венозная гипертензия у физически активных больных лежит в основе патофизиологических изменений, ведущих к хронической венозной недостаточности. В норме во время ходьбы венозное давление на уровне стопы должно снижаться до 50% от ортостатического давления. У пациентов с устойчивой венозной обструкцией венозное давление при ходьбе выше нормального. Возникающая и прогрессирующая со временем гипертензия в системе микроциркуляции в конечном итоге реализуется в структурных изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки с развитием симптомов венозной недостаточности. Результаты многих исследований доказывают, что наиболее тяжелое течение ПТБ связано с повышенным венозным давлением у пациентов с недостаточностью клапанов и обструкцией венозного просвета [18, 19]. К сожалению, многие специалисты не признают влияние венозной обструкции на развитие ПТБ. Чаще всего в отечественной литературе применяется термин «окклюзия», предполагающий полную облитерацию просвета вены. Между тем при развитии ПТБ ведущую роль играет именно «обструкция» вены, проявляющаяся в линейном уменьшении венозного просвета от 1% до полной окклюзии. Современное техническое оснащение и наше понимание патофизиологии венозной обструкции не достигли еще того уровня, который позволил бы специалистам оценивать влияние степени частичной обструкции просвета на особенности оттока крови. Таким образом, влияние этого фактора на развитие и течение ПТБ пока что недооценивается [7, 20-22].
Изучение ТГВ в эксперименте, а также результаты рандомизированных сравнений тромбэктомии с антикоагулянтной терапией подтверждают, что стратегия лечения, направленная на удаление тромбов, уменьшает выраженность посттромботических изменений. В модели ТГВ на собаках показано, что тромболизис позволяет сохранить функцию эндотелия и полноценность клапанов (в сравнении с плацебо). Как и следовало ожидать, в венах, в которые вводили активатор плазминогена, выявляли меньше остаточных тромбов, что способствовало сохранению структурной целостности изначально тромбированного сосуда [23, 24]. В другом исследовании оценивали степень рассасывания тромба и последующее функционирование клапанного аппарата вен на фоне антикоагулянтной терапии. Обнаружено, что у пациентов с выраженной проксимальной венозной обструкцией в отдаленном периоде развивалась недостаточность дистальных клапанов магистральных вен, даже если эти вены не были тромбированы [25]. Длительные наблюдения за больными позволили сделать вывод, что комбинация венозной обструкции и недостаточности венозных клапанов приводит к более тяжелому течению ПТБ [13].
Следует отметить, что в случаях так называемого самопроизвольного растворения тромбов, связанного с активацией эндогенного фибринолиза, также отмечено сохранение функции клапанов. Венозный просвет восстанавливался естественным путем в том случае, если такое растворение происходило в пределах 90 сут [26].
Таким образом, растворение тромба (самопроизвольное, механическое или фармакологически ускоренное) устраняет обструкцию просвета и увеличивает вероятность сохранения нормальной функции клапанного аппарата.
При системном тромболизисе в 45% случаев выявлено значительное или полное растворение тромбов, у 18% возник частичный лизис. Для 37% пациентов лечение не принесло положительного результата или же их состояние ухудшилось. Таким образом, несмотря на то что полное или значительное растворение тромбов после литической терапии наблюдается в 10 раз чаще, чем при лечении антикоагулянтами, менее чем у половины пациентов, перенесших тромболизис, имели место хорошие результаты.
В двух других исследованиях системной тромболитической терапии в сравнение не включалась контрольная группа (изолированная антикоагулянтная терапия), в связи с чем полученные данные явно недемонстративны [8, 11], и мы сочли некорректным их использование в настоящем обзоре. Часто цитируемые W. Kakkar и D. Lawrence [12] сообщили о гемодинамических изменениях, возникших у пациентов спустя 24 мес после тромболитической терапии и гепаринотерапии. К сожалению, в заключительном отчете представлены результаты лечения менее 1 /3 больных от первоначально рандомизированных. В связи с этим сложно утверждать, что полученные данные корректно отражают результаты лечения всех пациентов в исследовании. Кроме того, авторы не предоставили конкретных данных об эффективности антикоагулянтной терапии и количестве возникших рецидивов ТГВ. Пациенты с выраженной клинической симптоматикой с большей вероятностью будут продолжать лечение, чем те, кто чувствует себя хорошо. Поэтому данные отчета представляют весьма пессимистическую оценку из-за некорректного отбора больных. Четвертое исследование включает результаты лечения тромбоза икроножных вен с помощью гепарина или стрептокиназы [38]. Хотя авторы сообщили о результатах терапии на основании количественной венографической оценки по всей пролеченной группе, они не предоставили ни одного отчета об индивидуальной реакции на лечение по каждому пациенту.
Клинические результаты отдаленных наблюдений за пациентами проанализированы в двух рандомизированных исследованиях, для наглядности объединенных в одну таблицу (табл. 1) [29, 39]. 
Хотя период наблюдения в исследовании M. Elliot был короче, чем в исследовании H. Arnesen (1,6 и 6,5 года соответственно), результаты данных исследований похожи. Выявлено, что большинство пациентов, у которых не возникло симптомов ПТБ, получали стрептокиназу, тогда как пациенты с выраженными симптомами ПТБ получали исключительно антикоагулянтную терапию.
Несколько раньше M. Meissner и M. Mewissen [58] опубликовали результаты наблюдения за 98 пациентами с ТГВ, которым был выполнен успешный РКТ. Средний период наблюдения составил 316 дней. Исследование интересно тем, что о результатах лечения авторы судили по степени остаточного тромбоза, функционированию венозных клапанов и выраженности симптомов ПТБ (табл. 3). 
Выделение именно этих трех параметров не случайно: именно остаточный тромбоз приводит к венозной обструкции, а повреждение тромботическим процессом клапанов глубоких вен способствует развитию и прогрессированию симптомов ПТБ.
Хорошие результаты РКТ связаны со значительно меньшим числом ретромбозов, выявляемых при динамическом наблюдении, меньшей выраженностью венозного рефлюкса и большим количеством пациентов с отсутствием симптоматики.
На основании опыта лечения ТГВ на 12 нижних конечностях R. Chang и соавт. [55] разработали оригинальный метод интратромботического болюсного введения альтеплазы (rt-PA). Авторы вводили rt-PA в тромб, используя технику импульсного распыления, вливая за один лечебный сеанс не более 50 мг препарата. После 2-3 ч наблюдения пациентов отпускали домой. Пролонгированное введение rt-PA не применяли. Больные вели активный образ жизни, повторные процедуры проводили до 4 раз (ежедневно), средняя общая доза rt-PA составила 106 мг. Результаты были превосходными: в 11 нижних конечностях отметили значительное или полное растворение тромбов и лишь в 1 случае констатирован 50-75% лизис последних. Осложнений методики не было. Невзирая на небольшое число анализируемых пациентов, столь положительные результаты модифицированной методики интратромбозного введения препарата заслуживают пристального внимания, дальнейшего изучения и более широкого внедрения в клиническую практику.
Положительные результаты регионарного тромболизиса свидетельствуют о том, что своевременное его выполнение позволяет предотвратить не только развитие и прогрессирование ТГВ, но и возникновение ПТБ у значительного количества больных.
Конфликт интересов отсутствует.