Что такое культя пузырного протока
Что такое культя пузырного протока
Повторные операции на желчных путях
(болезни оперированных желчных путей)
При остром деструктивном воспалении желчного пузыря и осложненных формах хронического холецистита наиболее рациональным методом лечения является оперативное вмешательство. Своевременное удаление измененного желчного пузыря и восстановление проходимости желчных протоков предотвращают развитие тяжелых осложнений и возвращают больным трудоспособность. В настоящее время благодаря внедрению новых методов диагностики (различные виды холангиографии, холангиоманометрия, холедоскопия и др.) значительно улучшились непосредственные и отдаленные результаты операций.
Однако у ряда больных (в 5-30% случаев, по данным разных авторов) операция не приносит ожидаемого результата. Больные продолжают жаловаться на постоянные или периодически появляющиеся приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, сопровождающиеся кратковременным повышением температуры, иногда с ознобом, появлением более или менее выраженной желтухи, чувства горечи во рту, отрыжки и т. п. При этом больные на длительный срок теряют трудоспособность. Появление подобного состояния, известного в литературе под названием постхолецистэктомического синдрома, обусловлено в основном следующими причинами. Прежде всего он связан с органическими и функциональными изменениями в печени, поджелудочной железе и желудочно-кишечном тракте, которые развились вследствие длительного заболевания желчного пузыря. Такие больные нуждаются в продолжительном терапевтическом и курортном лечении; оперативное вмешательство им не показано.
Второй причиной постхолецистэктомического синдрома является нерадикальное оперативное вмешательство на желчном пузыре, что обычно бывает связано с тяжелым состоянием больного, не позволившим выполнить адекватную операцию. Реже это зависит от недостаточной квалификации хирурга.
Наконец, постхолецистэктомический синдром возникает в результате технических ошибок, допущенных во время операции. Последние имеют место при грубых нарушениях топографо-анатомических взаимоотношений в области желчного пузыря и протоков, что чаще бывает связано с наличием значительных воспалительных изменений. Технические ошибки возможны также при аномалии развития желчевыводящих путей.
В результате приходится наблюдать больных, у которых не был удален камень из общего желчного протока, оставлена длинная культя пузырного протока или даже часть желчного пузыря, своевременно не распознано повреждение желчного протока, допущенное хирургом во время вмешательства, и т. д.
Таким образом, постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием. Под этим названием объединяют больных с различными видами патологии после операции на желчевыводящих путях, из которых некоторые нуждаются в повторном оперативном лечении. В настоящей лекции будут рассмотрены больные с патологией желчных путей.
Длинная культя пузырного протока. Длинная культя пузырного протока может явиться причиной мучительных постоянных или приступообразных болей в правом подреберье. Возникновение болей связывают с наличием воспаления или ущемления камня в культе протока, а также невриномой культи. Нередко конец культи колбообразно расширяется, имитируя маленький желчный пузырь, в котором могут наблюдаться острые воспалительные изменения.
Длинная культя пузырного протока может быть оставлена при выраженном воспалительном процессе в печеночно-двенадцатиперстной связке или при недостаточном знакомстве с особенностями топографии пузырного протока (рис. 204).
Как видно из рис. 204, пузырный проток может совершенно отсутствовать или иметь длину около 5-6 см.
Оставление длинной культи пузырного протока может вызвать появление постоянных болей, а в некоторых случаях сопровождаться явлениями холангита. Диагноз ставят на основании данных внутривенной холангиографии. Лечение оперативное и заключается в резекции избыточной культи пузырного протока. При операции обязательно производится тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков и соседних органов.
Больная Т., 56 лет, поступила в клинику 20/1 1965 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в правом предреберье, чувство горечи во рту, отрыжку. В 1951 г. был установлен диагноз: хронический холецистит, и в одной из больниц произведена лапаротомия, во время которой ввиду отсутствия выраженных изменений со стороны желчного пузыря ограничились рассечением спаек. В последующие годы состояние больной ухудшилось, стали появляться приступы болей, сопровождающиеся кратковременной желтухой, в связи с чем в 1958 г. было выполнено повторное вмешательство, закончившееся холецистэктомией. Через несколько месяцев после второй операции стала отмечать сначала периодические, а затем постоянные боли в правом подреберье.
При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальные. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень не увеличена, стул нормальный. При обследовании нарушений функции печени и других органов не обнаружено. При внутривенной холангиографии получено контрастирование печеночных и общего желчного протоков, при этом выявлена длинная культя пузырного протока.
3/II 1965 г. произведена операция, во время которой диагноз подтвердился. На холангиограмме (рис. 205), выполненной во время операции путем пункции выделенного пузырного протока, видны хорошо контрастированные длинная культя пузырного протока с колбообразным расширением на конце, холедох и двенадцатиперстная кишка. Произведена резекция избыточной культи пузырного протока. Послеоперационное течение гладкое. Гистологически в стенке удаленного пузырного протока обнаружен диффузный склероз.
Больная в настоящее время в хорошем состоянии, жалоб не предъявляет.
Наши наблюдения показывают, что длинная культя пузырного протока нередко сочетается с другими видами патологии желчных протоков, например рубцовым сужением дистального отдела общего желчного протока, а также изменениями соседних органов, в связи с чем необходимо тщательное обследование подобных больных до и во время операции.
Оставленные камни в желчных протоках. Камни в желчных протоках могут быть «забыты» во время экстренных операций при наличии выраженного воспалительного процесса, особенно окружающих тканей. Этому способствуют особенности топографии дистальных отделов общего желчного протока, затрудняющие его пальпацию, где как раз часто располагаются камни. Кроме того, отсутствие условий для использования интраоперационной холангиографии также способствует подобного рода диагностическим и тактическим ошибкам. Дифференциальный диагноз между «забытыми» и рецидивными камнями (вновь образованными) провести очень трудно, особенно в тех случаях, когда они выявляются через несколько лет после первой операции.
Клиника достаточно характерна: частые приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатки, сопровождающиеся кратковременной желтухой, иногда с температурой и ознобом. При ущемлении камня в дистальных отделах холедоха развивается прогрессирующая обтурационная желтуха. Нередко наблюдаются стертые формы, проявляющиеся нерезко выраженным холангитом, субфебрилитетом и постоянными ноющими болями в правом подреберье.
Сужение дистальных отделов холедоха. В возникновении данной патологии большую роль играют конкременты, вызывающие постоянное раздражение слизистой оболочки дистального отдела общего желчного протока. В процесс нередко вовлекается головка поджелудочной железы. Воспалительные изменения у некоторых больных бывают настолько выраженными, что, несмотря на ликвидацию основной причины, заболевание прогрессирует и приводит в конечном итоге к полной непроходимости общего желчного протока. При этом рубцовые изменения могут быть диффузными, поражая весь дистальный отдел холедоха, или очаговыми и локализоваться только в зоне фатерова сосочка.
В клинической картине доминируют боли, носящие постоянный или приступообразный характер, и кратковременные желтухи с температурой и ознобами. В терминальной стадии заболевания желтуха постоянна и резко выражена. В анализах крови наблюдается лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы в крови, что указывает на наличие холангита.
Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и данных обследования. Внутривенная холангиография при отсутствии желтухи показывает характерное сужение дистальных отделов холедоха. Диагностика трудна при постоянной желтухе, когда возникает необходимость дифференцировать это осложнение с механической желтухой, вызванной злокачественными поражениями внепеченочных желчных путей или головки поджелудочной железы. В этих случаях в некоторой степени может помочь дуоденография и чрескожная чреспеченочная холангиография, однако при сомнительных данных показана диагностическая лапаротомия.
Лечение оперативное. При наличии диффузного сужения дистальных отделов общего желчного протока установление протяженности поражения осуществляется с помощью интраоперационной холангиографии, операцией выбора является холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоз. Для лучшего оттока желчи анастомозы должны быть широкие, около 2 см в диаметре.
При рубцовом сужении сфинктера Одди применяются два вида оперативных вмешательств: 1) расширение рубцово измененного сфинктера Одди с помощью инструментов и бужей, проводимых через разрез в холедохе; операцию заканчивают дренированием холедоха по Долиотти; 2) рассечение сфинктера Одди (после дуодено- и папиллотомии) и сшивание краев слизистой холедоха со слизистой двенадцатиперстной кишки, что предупреждает рубцевание и повторное сужение; операцию заканчивают дренированием по Кэру, Шампо или Фелькеру.
Приведем следующее наблюдение.
Больная Т., 60 лет, поступила в клинику 25/III 1961 г. с диагнозом механической желтухи. В 1950 г. перенесла холецистэктомию по поводу острого холецистита. С 1961 г. стала отмечать приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся появлением кратковременной желтухи (резкое желтушное окрашивание склер). В начале марта 1961 г. после очередного болевого приступа возникла постоянная желтуха, интенсивность которой прогрессивно нарастала.
При поступлении состояние больной тяжелое, кожа и видимые слизистые оболочки желтушные. Живот мягкий, пальпируется несколько увеличенная и болезненная печень. Стул обесцвеченный, моча цвета пива. Билирубин крови 12,4 мг%.
Через 6 лет после второй операции состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, билирубин крови 0,4 мг%. При исследовании желудочно-кишечного тракта видно забрасывание контрастного вещества через широкий анастомоз в желчные протоки и рубцовое сужение дистального отдела холедоха (рис. 207).
Желчные свищи. Желчные свищи могут быть наружными, возникающими чаще после холецистэктомий и травматических повреждений желчных протоков, и внутренними. Последние образуются между внепеченочными желчными протоками или желчным пузырем и прилежащими органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, поперечноободочной кишкой) в большинстве случаев вследствие пролежня камнем.
При правильно выполненной операции холецистостомии, накладываемой, как правило, у тяжелобольных при экстренных вмешательствах по поводу острого холецистита, и хорошей проходимости внепеченочных желчных протоков свищ желчного пузыря после стихания острых воспалительных явлений может самостоятельно закрыться. Более часто после этого образуются стойкие или рецидивирующие наружные желчные свищи, причиной которых являются остановленные в желчном пузыре камни или наличие препятствий для оттока желчи во внепеченочных желчных протоках, а также различного характера воспалительные процессы в пузыре и протоках.
Из свища могут быть скудные или обильные выделения желчи. Небольшое отделение желчи и временами полное закрытие свища наблюдается при оставлении камней в желчном пузыре. Нарушение оттока желчи во внепеченочных протоках ведет, как правило, к образованию постоянного свища с обильным отделением желчи.
Решающее значение для диагноза имеет указание на перенесенную ранее холецистостомию. Однако для уточнения диагноза следует произвести фистуло-холангиографию. Техника ее несложна и заключается в следующем. По ходу свища вводят резиновую трубку с надувной манжеткой для предупреждения затекания желчи между трубкой и стенками свища. После введения контрастного вещества делают рентгеновский снимок. Лечение состоит в удалении желчного пузыря. При наличии конкрементов в желчных протоках производят их удаление после холедохотомии. Операцию в этих случаях заканчивают дренированием общего желчного протока.
В ряде случаев желчные свищи являются следствием повреждения сегментарных желчных протоков, расположенных поверхностно в области ложа желчного пузыря или атипично впадающих в него. В этих случаях после холецистэктомии в течение некоторого времени (от 2 недель до 1- 2 месяцев) отмечается умеренное выделение желчи. Диагноз ставят с помощью фистуло-холангиографии, при которой заполняется только свищевой ход и сообщающиеся с ним мелкие протоки. Подобные желчные свищи обычно закрываются самостоятельно и не требуют оперативного лечения.
Травматическое повреждение крупных желчных протоков нередко наблюдается при атипическом формировании общего печеночного и общего желчного протоков (рис. 208), а также при выраженном воспалительном процессе в области печеночно-двенадцатиперстной связки, резко изменяющем топографо-анатомические взаимоотношения. В связи с этим во время холецистэктомии необходимо соблюдать осторожность при выделении задней поверхности шейки желчного пузыря, чтобы избежать повреждения проксимальных отделов холедоха или общего печеночного протока. При резекции желудка возможно повреждение дистального отдела холедоха. Через образующийся в этих случаях наружный желчный свищ за сутки может выделиться до 1 л желчи. При неполном наружном желчном свище, когда имеется небольшое боковое повреждение стенки протока, количество желчи, выделяющейся через свищ, бывает значительно меньше, так как часть ее поступает своим обычным путем в двенадцатиперстную кишку. Особенности образовавшейся патологии и уровень повреждения устанавливают с помощью фистуло-холангиографии.
Для устранения образовавшегося желчного свища предложено несколько оперативных вмешательств, каждое из которых имеет свои показания и противопоказания. Среди них наиболее доступной является фистуло-энтеростомия. Сущность операции заключается в соединении выделенного на протяжении 2-3 см желчного свища с выключенной по Ру петлей тонкой кишки, проведенной к месту анастомоза в подкожной клетчатке (рис. 209). Данная операция относится к нерадикальным оперативным вмешательствам и применяется в тех случаях, когда свищ поддерживается неудалимой паразитарной опухолью или имеются противопоказания к применению сложных внутрибрюшных анастомозов (наличие выраженного спаечного процесса, общее тяжелое состояние больного и др.).
Операцией выбора при полном пересечении холедоха является наложение анастомоза между поврежденными отрезками протока конец в конец на так называемом потерянном дренаже, дистальный конец которого выводят через фатеров сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки. Дренаж самостоятельно отходит через 3-4 недели. Осуществление этой операции возможно только при условии отсутствия натяжения между мобилизованными концами пересеченного протока, а также холангита. К недостаткам данного метода необходимо отнести возможность раннего отхождения «потерянного дренажа» (через 2-3 дня), что резко ухудшает условия заживления анастомоза. Вместе с тем при длительной задержке дренажа в протоке нередко требуется повторная операция для его удаления, так как вследствие инкрустации солями дренаж может явиться причиной холангита, закупорки с развитием механической желтухи и билиарного цирроза печени.
Отведение желчи при травматическом повреждении протока может быть осуществлено и другим методом, путем наложения анастомоза между проксимальным его отрезком и петлей тонкой или двенадцатиперстной кишки. Соустье формируют на дренаже, дистальный конец которого через отдельный разрез в кишке и брюшной стенке выводят наружу. После приживления дренаж удаляют. При высокой непроходимости общего печеночного протока ширина анастомоза может быть увеличена за счет левого долевого протока.
Об эффективности подобных вмешательств свидетельствует следующее наблюдение.
Больная Л., 55 лет, поступила в клинику с диагнозом: полный наружный желчный свищ. Три месяца назад в одной из московских больниц перенесла холецистэктомию по поводу острого холецистита. Сразу после операции образовался стойкий желчный свищ, через который в сутки выделялось до 1 л желчи. При фистуло-холангиографии обнаружен полный перерыв общего печеночного протока тотчас выше слияния левого и правого долевых протоков (рис. 210). Во время операции выделена культя общего печеночного протока длиной около 2 мм, располагавшаяся высоко в воротах печени; периферический отрезок протока на значительном протяжении деформирован и непригоден для восстановления. В связи с этим мобилизован дистальный отдел левого долевого протока, рассечен в продольном направлении. После этого наложен широкий анастомоз (диаметр 1,5 см) с подведенной сюда петлей тонкой кишки, мобилизованной по Ру. Анастомоз сформирован на резиновом дренаже, дистальный конец которого выведен наружу через дополнительные разрезы кишки и брюшной стенки (рис. 211). Послеоперационное течение гладкое. Дренаж удален через 2 недели. Выздоровление.
Травматическое повреждение области слияния долевых протоков и проксимального отдела общего печеночного протока является наиболее тяжелым по своим последствиям. В этом случае для отведения желчи могут быть использованы только внутрипеченочные желчные протоки, отыскание которых представляет большие трудности.
Решению вопроса помогают установленные в последнее время закономерности формирования и расположения последних. Соответственно этим данным мелкие протоки, сливаясь друг с другом, образуют крупные сегментарные протоки, дренирующие определенные участки печени (рис. 212). Всего имеется восемь сегментарных протоков печени. Обнажение их может быть выполнено с нижней поверхности в области передних и задних углов печени в области переднеправого края желчного пузыря. Выделенный проток анастомозируют с подведенной петлей тонкой кишки, желательно бок в бок.
В заключение необходимо отметить, что для профилактики осложнений во время операции следует широко использовать рентгеноконтрастное исследование (до и во время вмешательства). При калькулезных холециститах даже в случае отсутствия желтухи в анамнезе применение интраоперационной холангиографии позволяет избежать оставления камней в протоках.
С этой целью целесообразно использовать разного диаметра катетеры, которые через пузырный проток проводят в холедох. У отдельных больных может быть рекомендована холедохоскопия.
Важно также подчеркнуть целесообразность серьезного изучения весьма сложных и распространенных заболеваний печени, желчного пузыря и желчных путей. Необходима концентрация этих больных в специализированных отделениях, где имеется опыт их хирургического лечения.
Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)
Постхолецистэктомический синдром
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) включает группу заболеваний в основном органов гепатодуоденальной зоны, возникающих или усиливающихся после проведения холецистэктомии или иной расширенной операции на желчных путях, которые были произведены преимущественно по поводу желчнокаменной болезни.
Основная характеристика синдрома — связь с перенесенной холецистэктомией может быть различной. Постхолецистэктомический синдром включает заболевания, у которых связь с холецистэктомией очевидна (например, синдром длинной культи пузырного протока), но есть заболевания, где связь непосредственно с операцией не столь явна (холепанкреатит и др.)
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВКЛЮЧАЕМЫХ В ПХЭС.
Истинное новообразование камней в поврежденном общем желчном протоке протекает нередко с нарушением циркуляции желчи и развитием инфекционно-воспалительного процесса.
Ложный рецидив камнеобразования, или «забытые» камни желчного протока — камни, существовавшие на момент операции и по разным причинам не удаленные из общего желчного протока в момент оперативного лечения.
Стенозируннций папиллит — рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее часто к развитию желчной, а иногда и панкреатической гипертензии, а также нарушению ощелачивания двенадцатиперстной кишки.
Хронический билиарный панкреатит (хронический холепанкреатит) — хронический панкреатит, связанный с дисфункцией билиарной системы, чаще с желчной гипертензией.
Гепатогенные гастродуоденальные язвы — язвы, связанные с нарушением функции печени и билиарной системы, в частности, наблюдаемые при желчной гипертензии.
Рубцовые сужения общего желчного протока — послеоперационные (посттравматические) сужения общего желчного протока разной степени, приводящие к нарушению циркуляции желчи и развитию инфекционновоспалительных процессов в желчных путях.
Синдром длинной культи пузырного протока — увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии культя пузырного протока, вызывающая нередко выраженный болевой симптомокомплекс и оказывающаяся местом новообразования камней.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Постхолецистэктомический синдром имеет тенденцию к росту в основном из-за увеличения числа холецистэктомий и других оперативных вмешательств на желчных путях. Однако частота развития ПХЭС (на 100 оперированных больных) в последние годы несколько уменьшается за счет улучшения диагностики. Частота развития ПХЭС у оперированных пациентов колеблется от 5 до 25%.
Среди больных с ПХЭС чаще (особенно у длительно неоперированных) встречается стенозирующий дуоденальный папиллит (30-50%). Нередко папиллит сочетается с камнями общего желчного протока (истинный и ложный рецидив камнеобразования), билиарным панкреатитом и др. Камни общего желчного протока (истинный и ложный рецидив) встречаются у 10-20 %, активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве — у 10-15% больных.
К хирургическим неудачам относятся рефлюкс-холангит после оперативной папиллотомии, билиодигестивные фистулы, недостаточность культи пузырного протока с развитием абсцесса, различные виды (и степени) сужений общего желчного протока и др.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
Чем раньше пациент получит квалифицированную помощь, тем меньше времени займет лечение, и оно будет более эффективным.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© Коллектив авторов, 2010
Поступила 22.11.2009 г.
Н.А. МИЗУРОВ, А.Г. ДЕРБЕНЕВ, В.В. ВОРОНЧИХИН
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Республиканская клиническая больница,
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
Рассматриваются ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчевыводящих путях.
Errors, dangers and complications originating at operations on bile ducts are considered here.
Профессия врача особенная, в ней нет места для самоуверенности и самолюбования, что как бы высоко не возносился врач, жизнь (а, именно, сложности и трудности врачебной профессии и неизбежность врачебных ошибок) всегда поставит его на место.
Ятрогенные повреждения желчных протоков чаще наблюдаются не при сложных операциях, выполняемых обычно квалифицированными хирургами, а при простой холецистэктомии. Чаще всего они происходят по вине хирургов в связи с недостатком опыта вследствие недооценки ситуации, спешки, технических ошибок.
Эти ошибки общеизвестны: оставление камней в желчных протоках, просмотр опухолей и индуративного панкреатита, повреждение желчных ходов и сосудов, дефекты дренирования желчных путей и неправильная обработка пузырного протока, недостаточное дренирование брюшной полости и недостаточный гемостаз[1].
Другая категория осложнений (печеночная недостаточность, перитониты, пневмония и плевриты, тромбоэмболии, нагноения и эвентрация) развивается в послеоперационном периоде, порою не зависит от качества и методики выполнения операции, но также нередко служит причиной неудовлетворительных результатов.
Холецистэктомия, будучи спасительной операцией для больного, может оказаться для него крайне опасной. Значительное число неудовлетворительных результатов после операций по поводу острого холецистита связано с техническими ошибками во время операции вследствие выраженных воспалительных изменений в области печеночно-двенадцатиперстной связки или вариабельности строения желчных путей. В связи с этим никогда нельзя заранее предусмотреть, простой или исключительно сложной будет операция.
Наиболее часто встречаются: отрыв или повреждение пузырной артерии, интраоперационное повреждение гепатохоледоха, вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки, подтекание желчи и крови в брюшную полость, оставление камней в желчных протоках и длинной культи пузырного протока, неполное удаление желчного пузыря и др. Оставление камней во внепеченочных желчных протоках служит причиной развития после операции острого холангита и механической желтухи.
Рис. 1. Причины повреждения общего желчного протока
Необходимо подчеркнуть, что ятрогенное повреждение желчных протоков во время операции следует рассматривать не как фатальную случайность, а как серьезную хирургическую ошибку. Причины ятрогенных повреждений желчных протоков при холецистэктомии достаточно хорошо известны: чрезмерная тракция за шейку желчного пузыря, при этом гепатикохоледох «складывается», принимая вид пузырного протока; наличие короткого и широкого пузырного протока или непосредственное соединение желчного пузыря с гепатикохоледохом (синдром Мириззи), при этом гепатикохоледох принимают за пузырный проток; наличие воспалительного инфильтрата или рубцовых тканей в области шейки желчного пузыря и треугольника Кало; манипулирование в условиях плохой видимости из-за возникшего кровотечения, анатомическая аномалия желчных протоков и магистральных сосудов.
Клиническими маркерами ятрогенного повреждения желчных протоков в раннем послеоперационном периоде являются: механическая желтуха, истечение желчи наружу или в брюшную полость, формирование подпеченочного абсцесса и желчного перитонита.
Основными причинами желчеистечения, скопления крови и послеоперационного желчного перитонита являются: 1) недостаточная герметизация раны желчного протока или ткани печени; 2) недостаточность глухого шва раны желчного протока; 3) прорезывание или недостаточность лигатуры пузырного протока; 4) секвестрация печени с недостаточностью швов культи печени; 5) операционная травма внепеченочных желчных протоков; 6) недостаточность швов культи печени и частичное или полное расхождение швов желчеотводящего анастомоза; 7) смещение дренажа из просвета протока; 8) продолжающийся перитонит.
Кроме перечисленных наиболее часто встречающихся ошибок при выполнении холецистэктомии известны наблюдения, когда во время операции были повреждены печень и полые органы желудочно-кишечного тракта, печеночная артерия и воротная вена, оставлены инородные тела и свободные конкременты в брюшной полости, наложен анастомоз между холедохом и поперечно-ободочной кишкой, операция произведена не по показаниям при гепатите и циррозе печени, дискинезии желчных путей и др.
Осложнения при лапароскопической холецистэктомии. Среди осложнений лапароскопической холецистэктомии выделяют интраоперационные и послеоперационные: местные и общие.
Интраоперационные в свою очередь можно разделить на:
Накоплен большой опыт, позволяющий оценить частоту повреждений желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. Большинство авторов сходятся во мнении, что при этой операции протоки повреждаются чаще, чем при открытой холецистэктомии.
Повреждение протоков чаще происходит на этапе обучения и освоения технологии при неверной последовательности мобилизации желчного пузыря, при аномалиях развития протоковой системы, при попытке остановить кровотечение в условиях плохой видимости при неудовлетворительной экспозиции, неправильной тракции, недостаточном пневмоперитонеуме и др.
Наиболее частым повреждением является так называемый классический вариант, когда общий желчный проток принимают за пузырный и пересекают после наложения клипс. Реже повреждение обусловлено избыточным натяжением шейки желчного пузыря, термическим повреждением холедоха при электро- и лазерокоагуляции.
По механизму, характеру и степени повреждения их можно классифицировать на ожоги с последующей перфорацией и желчеистечением либо формированием стриктур различной протяженности; частичное или полное клиппирование протока (как правило, сопровождается пересечением проксимальнее наложенной клипсы); ранение, иссечение или пересечение протока.
Интраоперационные признаки общеизвестны: появление желчи в области операционного поля; нарушение целостности протоков по данным визуального осмотра, зондирования протоков, интраоперационной холангиографии и холангиоскопии; расширение предполагаемой культи пузырного протока к концу операции.
Желчеистечение может быть связано не только с техническими погрешностями операции, но и с неустраненной желчной гипертензией, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка.
Определяющим в тактике лечения повреждения является время его обнаружения: при оперативном вмешательстве или в послеоперационном периоде. Менее 50 % повреждений протоков диагностируются интраоперационно, как правило, за счет появления желчеистечения.
При возникновении желчеистечения в послеоперационном периоде тактика лечения зависит от адекватности оттока желчи из брюшной полости и причины возникновения осложнений. Если ранее при желчеистечении многие хирурги выполняли релапаротомию, то в последние годы проводят лапароскопические вмешательства, во время которых устраняют источник желчеистечения (клиппирование желчных протоков в ложе пузыря или культи пузырного протока) или ограничиваются санацией брюшной полости и ее дополнительным дренированием.
При обнаружении травматического повреждения желчных протоков (во время пересечения или иссечения сегмента) возможны 3 варианта последующих действий: наружное дренирование желчевыделительной системы, выполнение восстановительной (билио-билиарный анастомоз конец в конец, протезирование дефекта) или реконструктивной операции (билиодигистивный анастомоз). Хирургам с небольшим опытом, на наш взгляд, следует ограничиться наружным дренированием желчных путей, а дистальный отдел холедоха дренировать или перевязать во избежание подтекания панкреатического сока в брюшную полость. В последующем больной должен быть переведен в специализированное отделение для выполнения реконструктивной операции.
Реконструктивные вмешательства на протоках после лапароскопической холецистэктомии крайне сложны и требуют выполнения их в специализированных лечебных учреждениях (рис. 2).
Рис. 2. Основные виды реконструктивных операций
Достаточно опасными интраоперационными осложнениями ЛСХЭ являются возникновение внутрибрюшного кровотечения из поврежденных сосудов передней брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, из ложа желчного пузыря, из печени, полой вены.
Для снижения частоты интраоперационных осложнений и получения хороших результатов лечения заболеваний желчного пузыря с помощью лапароскопической техники принципиально важным является следующее: 1) подробное изучение анамнеза заболевания в целях выявления желтухи в прошлом; 2) полное обследование с помощью УЗИ органов брюшной полости, гепатопанкреатодуоденальной зоны, при необходимости проведение ЭРПХГ и применение других методов; 3) высокая квалификация хирургической бригады, большой опыт специалистов в билиарной хирургии. 4) тщательное последовательное выполнение этапов операции.
При технических трудностях во время лапароскопической холецистэктомии и нарушениях топографо-анатомических взаимоотношений в зоне треугольника Calot необходимо своевременно переходить к открытому способу вмешательства, не подвергая пациента к напрасной опасности. Переход от ЛСХЭ к лапаротомии в таких случаях является не ошибкой или признаком некомпетентности хирурга, а рациональной тактикой, позволяющей предотвратить тяжелые осложнения.
Послеоперационные осложнения после ЛСХЭ. Их классифицируют на «билиарные» и «небилиарные», внутрибрюшные и внебрюшные, ранние и поздние.
Причиной «билиарных» осложнений являются недиагностированные интраоперационные повреждения протоков, резидуальный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка.
Послеоперационная диагностика базируется на клинической картине (проявляющейся в виде трех возможных вариантов: синдромов желчеистечения, синдромов обструкции либо сочетания обструкции и желчеистечения), результатах лабораторных исследований (уровень билирубина сыворотки крови, трансаминаз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др.), неинвазивных (УЗИ, КТ, холесцинтиграфии, фистулографии через страховочный дренаж либо дренаж холедоха) и инвазивных (ретроградная холецистопанкреатография; чрескожная чреспечёночная холангиогепатография и лапароскопия) инструментальных методах.
Определяющим в тактическом плане является наличие перитонита. Желчный перитонит диктует необходимость экстренной ревизии брюшной полости (лапароскопической или открытой).
Выделение желчи по дренажу не является показанием к лапаротомии. Эффективным методом установления желчеистечения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
При отсутствии перитонита целесообразна выжидательная тактика. Необходимо выяснить, с чем связано выделение желчи. Нередко образование подпеченочных, поддиафрагмальных желчных затеков может быть результатом подтекания желчи из ложи желчного пузыря или несостоятельности культи пузырного протока. Такое желчеистечение прекращается, как правило, без дополнительных вмешательств или же формируется наружный желчный свищ при повреждении протока. Реконструктивный этап операции выполняется через 2,5-3 мес. При желчном перитоните целесообразно немедленное проведение повторной лапароскопии или лапаротомии с широким дренированием брюшной полости и наружным дренированием проксимального сегмента желчного протока.
При отсутствии желчного перитонита необходимо проведение УЗИ, фистулографии, эндоскопической ретроградной холангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии в целях выяснения причин ухудшения состояния больного. Выбор методов диагностики должен быть основан на принципе от простого к сложному.
При нарастающих признаках механической желтухи в послеоперационном периоде необходимо выполнить релапаротомию с наружным дренированием проксимального сегмента желчного протока. Если состояние больного тяжелое, то целесообразно осуществить наружную декомпрессию желчных путей малоинвазивным способом (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндоскопическое ретроградное бужирование гепатикохоледоха и его дренирование). При благоприятных условиях показано наложение билиодигистивного анастомоза.
В отдаленном послеоперационном периоде «билиарные» осложнения проявляются также развитием рубцовых стриктур вследствие пристеночного клиппирования, термических повреждений протоков. «Небилиарные» послеоперационные осложнения: внутрибрюшное кровотечение, абсцессы брюшной полости, инфильтраты и абсцессы в области параумбиликальной раны и др.
Ошибки при выполнении холецистостомии. Нередкой ошибкой является оставление в шейке пузыря вклинившегося камня, а также наложение стомы при облитерированном пузырном протоке. Для хорошего функционирования холецистостомы и создания свободного оттока инфицированной желчи наружу необходимо, чтобы пузырный проток был проходим.
Исправление дефектов первичного хирургического вмешательства на желчных путях представляет собой один из самых трудных разделов хирургии. Считается недопустимым выполнение первичных и тем более повторных реконструктивно-восстановительных операций на желчных протоках малоопытными хирургами. Эффективность оперативного вмешательства во многом зависит от уровня квалификации, опыта хирурга.
В отдаленном периоде рубцеванию билио-билиарного анастомоза способствуют натяжение из-за диастаза концов протока; несоответствие диаметра проксимального и дистального сегментов желчного протока, небольшой их диаметр, нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте желчного протока.
По мнению Ф.Г. Назырова и А.М. Хаджибаева (2006), вряд ли есть другие операции, сопряженные с таким риском, множеством неожиданностей, как операции на желчных путях. Техническая ошибка и минутная невнимательность хирурга могут принести больному столько вреда, что устранить его не удается до конца его жизни. Однако большинство ошибок можно предотвратить, если тщательно соблюдать ряд технических и тактических правил.
Во-вторых, во время выполнения операций на желчных путях необходимо проводить комплексное интраоперационное исследование желчевыводящих путей, позволяющих установить характер поражения желчных протоков и предпринять необходимое оперативное вмешательство.
В-третьих, при осуществлении операций на желчных путях необходимо знать и строго выполнять ряд технических приемов, что позволит в каждом конкретном случае с успехом выйти из трудной ситуации и избежать тяжелых осложнений.
Профилактикой ошибок, возникающих при холецистэктомии, является своевременное хирургическое лечение больных калькулезным холециститом в период ремиссии с использованием всего комплекса современных методов дооперационной и интраоперационной диагностики и применением всего диапазона различных оперативных вмешательств.
1. Дадвани С.А.и др. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. 144 с.
2. Курбонов К.М., Даминова Н.М. Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита // Хирургия. 2007. №8. С. 38-42.
3. Мизуров Н.А. Лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений: Учеб. пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2002. 104 с.
4. Милонов О.Б. и др. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990. 560 с.
5. Назыров Ф.Г., Хаджибаев А.М. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков //Хирургия. 2006. №4. С.46-52.