Что такое критичность в психиатрии
Что такое критичность в психиатрии
Общая психопатология
Нарушение критичности мышления
Критичность мышления — способность правильно оценивать свое понимание ситуации, сопоставлять объективную реальность и свои субъективные представления о ней.
Критичность мышления нарушена при всех психических расстройствах психотического уровня (бред, нарушения сознания, выраженное интеллектуально-мнестическое снижение — слабоумие — и пр.), однако менее выраженные нарушения критичности могут наблюдаться и у лиц без психоза.
Инфантильное мышление (недостаточная критичность) — мышление с чертами незрелости у взрослых людей; характерно недостаточное использование логического (рационального) мышления, опора на интуитивные суждения и подверженность мышления искажающему влиянию со стороны эмоций.
Вместо логического анализа действительности преобладает формирование быстрых, основанных на интуиции, но не продуманных, подверженных искажающему влиянию эмоций, примитивных суждений. Собственные желания и опасения определяют тенденциозность оценок, избирательность используемых в суждениях фактов, искажение реальности в пользу сиюминутных субъективных представлений. Критической оценки расхождения действительности со своими субъективными представлениями о ней не возникает.
Для людей с инфантильным мышлением характерны неразвитость самоанализа, категоричность в суждениях с убежденностью в собственной правоте, нежелание признавать ошибки, несмотря на быструю смену убеждений под влиянием случайных обстоятельств и эмоций. Недостаточность критических способностей обусловливает высокую внушаемость, доверчивость (в том числе в отношении опоры на собственную интуицию), формирование примитивных верований и суеверий, склонность к фантазированию. Характерны реакции «бегства» при столкновении с жизненными трудностями (в том числе «бегства в болезнь» — см., например, конверсионные и диссоциативные расстройства, устар. — истерия).
Инфантильное мышление может быть характерно для лиц с истерическим личностным радикалом, низким интеллектуальным уровнем, психоорганическим синдромом.
Близкие по своей сути к инфантильному мышлению варианты:
• Эгоистическое мышление — мышление человека, основанное на модели мира, согласно которой все строится вокруг него и для него, все события для других имеют такое же значение, как и для него.
• Магическое мышление — мышление, имеющее в своей основе убеждение, что мысли тождественны действию, т.е. те или иные мысли или желания сами по себе приводят к изменению внешней ситуации, без необходимости соответствующих реальных действий.
Аутистическое мышление — мышление, «оторванное от действительности», погруженность в мир собственных идей. Аутистически мыслящий человек, зачастую имея развитое абстрактное мышление, не обращает внимания на противоречие своих идей действительности, особенно на их несоответствие чувствам и мыслям других людей, мало интересуется практическим применением своих идей и мнением о них окружающих.
Представлено при аутизме, шизоидной психопатии, шизофрении.
И.И. Кожуховская Критичность психически больных
Нарушение критичности является наиболее актуальным среди всех видов психических нарушений. При решении ряда практических задач психиатрической клиники этот вид нарушений приобретает особое значение. Клиницисты отмечают проявление нарушения критичности в разной степени и в разном виде у больных различной нозологии. Так, например, для больных прогрессивным параличом весьма характерно снижение критики и особенно самокритики. Больные с так называемым «лобным синдромом» никакой критики к своему состоянию не обнаруживают. При старческом слабоумии сознание своей болезни у больных отсутствует, они считают себя полноценными. Больные инволюционной меланхолией, как отмечают клиницисты, сознают свое болезненное состояние и даже преувеличивают его. У больных шизофренией отмечаются снижение критики к своему состоянию или отсутствие критики к своим нелепым высказываниям и своему поведению. Больные маниакально-депрессивным психозом отличаются недостаточной критичностью к своему состоянию, а иногда полным отсутствием ее. С другой стороны, при улучшении психического состояния больных, а также при оценке степени их психического снижения в первую очередь обращается внимание на появление критического отношения. Таким образом, критичность является одним из наиболее важных критериев психического состояния больных. Многие психиатры в своих работах также уделяли особое внимание критичности (В.А. Гиляровский, М.О. Гуревич и М.Я. Серейский, С.С. Корсаков, Г.Е. Сухарева и др.).
Вместе с тем это понятие остается недостаточно дифференцированным. Обращает на себя внимание разнообразие содержания понятия «критичность». До сих пор нет точного определения критичности, хотя многие авторы используют этот термин.
Кроме практической стороны вопросы критичности имеют важное теоретическое значение как для общей психологии, так и для психиатрии. В психологии этот вопрос изучен в гораздо большей степени и представлен в разных направлениях. С.Л. Рубинштейн указывал, что «проверка, критика, контроль характеризуют мышление как сознательный процесс», что «возможность осознать свою ошибку является привилегией мысли как сознательного процесса». Б.М. Теплов считает критичность одним из главных качеств ума, понимая под критичностью «умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке». При сравнительном анализе теоретического и практического мышления Б.М Теплов, говоря о связи этих видов мышления с практикой, существенное значение придает возможности критически оценивать ситуацию, обладать «высокой критичностью мысли». Специальное исследование критичности и самооценки в учебной деятельности проведено А.И. Липкиной и Л.А. Рыбак.
В области патопсихологии вопросы критичности мышления разработаны Б.В. Зейгарник. Особому исследованию анализа механизма критичности посвящена глава ее монографии. Б.В. Зейгарник изучаются также вопросы критичности как фактора личностной сохранности. Рассматривая критичность в структуре психической деятельности, Б.В. Зейгарник считает этот показатель доминирующим, который наряду с другими показателями характеризует сохранность личностно-мотивационной сферы человека. Снижение критичности больных с «лобным синдромом», затрудненность процесса сопоставления полученных результатов с заданными условиями задачи, а также попытка обучения этих больных решению задач с целью обеспечения контроля за своими действиями и высказываниями описаны в исследовании А.Р. Лурия и Л.С. Цветковой. Вопросы критического отношения к себе как к личности, к восприятию себя как личности рассмотрены в исследовании, посвященном восстановлению трудоспособности после военных травм мозга, проведенном С.Я. Рубинштейн. Автор показывает, что у больных с «лобным синдромом» в связи с отсутствием личностного отношения к своей деятельности и критического отношения к себе не удавалось сформировать производственного навыка обучить больных трудовым процессам. В работах С.Я. Рубинштейн, В.В. Николаевой и других авторов рассмотрены вопросы критического отношения к своей болезни.
Однако если попытаться систематизировать все имеющиеся данные, то оказывается, что во всех этих как психологических, так и психиатрических работах представление о критичности не является однозначным. Тем не менее, понятие критичности может быть рассмотрено по некоторым определенным аспектам. Первый из них – критичность к своим суждениям, действиям и высказываниям. Этот вид критичности является существенной характеристикой мышления. Второй аспект – критичность к себе, к оценке своей личности. Здесь представление о критичности приобретает более глубокий, личностной смысл – понимание больным своего места и своей роли в жизни, своих достоинств и недостатков. Третий аспект – критичность к своим психопатологическим переживаниям (к галлюцинациям, к бреду, к иным психотическим переживаниям). Этот вид критичности рассматривается часто в психиатрии как критерий выздоровления.
Рассмотрим выделенные нами аспекты более подробно. Из всех вышеназванных видов критичности наиболее разработан и представлен в настоящее время вопрос о критичности мышления психически больных, который описан Б.В. Зейгарник. Полученный при исследовании психически больных большой экспериментальный материал был подвергнут психологическому анализу, в результате которого Б.В. Зейгарник пришла к выводу, что действия больных не контролируются мышлением, не являются подчиненными личностным целям. Хотя у исследованных больных отсутствовали острые психотические симптомы и внешне они могли произвести впечатление более или менее сохранных людей, при более тщательном наблюдении и особенно при экспериментально-психологическом исследовании оказывалось, что действия больных отличались неадекватностью. При доступности многих умственных задач, «деятельность больных характеризовалась отсутствием самоконтроля и безразличным отношением к тому, что они делали». Как отмечает автор, «их небрежность, беззаботность, безответственность возникали именно как проявление их глубокого личностного изменения», т.е. под некритичностью мышления Б.В. Зейгарник понимает выраженную перестройку личностных особенностей, приводящую к отсутствию осознанной мотивации и невозможности вызвать установку на адекватное отношение к окружающей среде.
Другой вид критичности – критичность к оценке своей личности, где имеется в виду понимание больным своего места и своей роли в ситуации, своих возможностей, своих достоинств и недостатков, самооценка больных, – частично исследован рядом психологов. Л.С. Выготский описывает характерный для дебила феномен Де-Греефе, который представляет собой симптом повышенной самооценки, отсутствия критического отношения к своей личности. Л.С. Выготский находит этот факт чрезвычайно интересным в истории развития и структуре личности больного. Развитие самооценки, а также ее роль в формировании личности изучались Л.И. Божович, М.С. Неймарк, Е.А. Серебряковой и др. Авторы приходят к выводу, что отношение к своим успехам связано с оценкой своих возможностей, что уже в школьном возрасте дети ориентируются на самооценку, т.е. появление устойчивой самооценки является важнейшим фактором развития.
Конечно, оба эти вида критичности неразрывно связаны, но все же они служат предметом отдельного исследования.
Третий вид критичности, который рассматривается часто в психиатрии как критерий выздоровления, это критичность к своим психопатологическим проявлениям (к бреду, к галлюцинациям и т.д.). К сожалению, этот вид критичности чаще описывается психиатрами в историях болезни, чем в учебных пособиях или монографиях. Здесь представляет интерес исследование постепенного угасания критичности к возникающим бредовым идеям, исследование формирования критического отношения при резидуальном бреде, исследование полного восстановления критичности. Представляет интерес также исследование сохранности критики, понимание болезненности овладевающих представлений при навязчивостях, фобиях и при совершении больным ритуалов, изменение критического отношения к возникающим видениям в период ясного сознания и т.п. Особый интерес представляет исследование критического отношения больных к перенесенным психозам, депрессиям.
Таким образом, в настоящее время выявляется недифференцированность, неопределенность понятия «критичность» как в психиатрической, так и психологической литературе. Понятие «критичность» нуждается в систематизации.
В нашей работе была предпринята попытка систематизации понятия критичности по результатам анализа имеющихся данных. Нарушение критичности, связанное с измененным личностным oтношением психически больных к действительности, исследовалось по трем аспектам:
Для изучения критичности мышления мы используем обычные методики, применяемые при исследовании в патопсихологических лабораториях с таким видоизменением их, которое позволяет изучать отношение больных к своим ошибкам. Особенностью нашей работы является фиксирование типов отношения больных к допущенным ими ошибкам. Так, например, при проведении методики «Классификация предметов» больной может допустить банальные ошибки, свидетельствующие о конкретности его мышления (допустим, положить карточку с изображением человека с карточкой, на которой нарисована одежда). Сама по себе эта ошибка свидетельствует о конкретности мышления, которая у малообразованного человека не может быть рассмотрена как патология. Однако если экспериментатор прямо указывает на ошибку, объясняя, что одежда относится к группе одежды, а человек относится к группе людей, то такого рода больной в состоянии исправить эту ошибку хотя бы потому, что он предполагает, что экспериментатор знает больше больного. Если же больной спорит с экспериментатором, не соглашается исправить свою ошибку, то помимо конкретности суждений выступает уже и некритичность мышления. Другой пример. Если больной складывает куб Линка с ошибками, то это расценивается как проявление его невнимательности. Но если он сдает работу экспериментатору, выполнив так, что перед больным грубо выступает ошибка (кубик другого цвета), то это уже не только невнимательность, но и проявление некритичности. В некоторых методиках (например, простые и сложные аналогии) особенно ярко выступают ошибки больных, связанные с их убежденностью в правоте, с собственным взглядом на вещи. Эти ошибки больные иногда исправляют после дискуссий с экспериментатором. В некоторых случаях дискуссии оказывается недостаточно, больные не поддаются коррекции.
Таким образом, при исследовании наблюдается градация отношений больных к своим ошибкам: одни больные сами исправляют допущенные ошибки, другие – только после сомнений экспериментатора, после наводящих вопросов, а третьи отстаивают свою правоту, но после беседы с экспериментатором все же исправляют допущенные ошибки.
Для исследования критичности к себе, к оценке своей личности мы используем такие методики, как «Исследование уровня притязаний», измененный вариант методики Т.В. Дембо, описанный С.Я. Рубинштейн, а также оценку самими больными своего характера (в письменном виде). Полученные данные по этому виду критичности в дальнейшем сопоставляются с объективными данными. Так, например, больной игнорирует тот факт, что снят с работы, поскольку не справлялся с ней. Он обнаруживает очень высокую самооценку, повышенный уровень притязаний при выполнении экспериментальных заданий, хотя объективно мог бы заметить свою несостоятельность.
Для исследования критичности больных к своим психопатологическим переживаниям мы производим анализ историй болезни, изучение дневников, катамнезов, характеристик больными своего состояния (в письменном виде), а затем дальнейшее сопоставление этих данных. При оценке динамики перенесенных ранее психотических переживаний вызывают трудности диссимуляции больных. При помощи различных экспериментальных приемов иногда удается отграничить, где возникает полная критика, а где имеется тенденция к диссимуляции. Сам по себе факт диссимуляции содержит некоторые элементы критичности, но, конечно, не является свидетельством полной критики. Однако по сравнению с полной некритичностью диссимуляция свидетельствует о каких-то элементах критики.
Полученные предварительные экспериментальные данные свидетельствуют о сложности структуры критичности, о частичном несовпадении, а иногда, наоборот, перекрещивании отдельных компонентов. Поэтому экспериментально-психологическое исследование представляется продуктивным для теории и практики психологии и психиатрии.
Расстройства критики
С.Ю.Циркин
Наиболее авторитетными психопатологами нарушения критичности специально не анализировались, хотя часто упоминались. В результате до сегодняшнего дня вслед за Ясперсом некритичность может рассматриваться как интеллектуальная слабость. Крепелин, считая некритичность производной от сильных аффектов, помрачения сознания или снижения интеллекта, указал на нее как на предпосылку бреда (в 8-м издании своего учебника), хотя эта предпосылка не была для него настолько важной, чтобы упомянуть о ней в переиздававшемся позднее «Введении в психиатрическую клинику».
Тем не менее, четкое понимание некритичности для психопатологии не менее значимо, чем решение проблемы бреда, уже хотя бы потому, что она (точнее, один из ее вариантов) является даже не предпосылкой, а его неотъемлемой составной частью (негативным компонентом). Распространенность расстройств критики не уступает частоте депрессивного аффекта, т.е. намного превышает половину случаев функциональной патологии, хотя и не выявляется у всех пациентов без исключения.
Критические способности определяются вынесением суждений, которые адекватны образовательному уровню, информированности индивидуума и его интеллектуальным способностям (например, адекватны способностям к использованию логики). Соответственно, некритичность заключается в игнорировании (обычно неосознанном) или грубом недоучете информации, которой располагает индивидуум, или в неиспользовании в полной мере своих интеллектуальных способностей.
В рамках этого относительно широкого определения некритичности следует различать несколько понятий, которые различаются и по смыслу, и по значению.
Прежде всего, следует выделить понятие псевдонекритичности, подразумевающее сохранение адекватных суждений при нерациональном или социально неодобряемом поведении. Эмоциональная мотивированность поведения может, не нарушая рациональных суждений, дезактуализировать их. Например, при рискованных поступках их мотивом может являться не только и даже не столько расчет на успех, сколько стремление к браваде. Последствия своего поведения при псевдонекритичности предвидятся в достаточной мере, шансы на благополучный исход дела оцениваются адекватно, а возможность ошибочного решения в неоднозначных обстоятельствах понимается с самого начала. Базисные ценности индивидуума во многом определяются эмоциональными предпочтениями, и при псевдонекритичности выполнение той или иной деятельности, выбор той или иной линии поведения определяются далеко не только гарантированностью успеха, но и эмоциональным удовлетворением от процесса деятельности или от нравственной правомерности занятой позиции. Когда увлечение азартной игрой определяется не убежденностью в особой благосклонности судьбы, а желанием пережить радостное возбуждение вопреки пониманию маловероятности выигрыша, то это псевдонекритичность. Ради эмоционального самоутверждения люди могут доходить до абсурдности в противостоянии обстоятельствам или окружающим.
Клиническое значение псевдонекритичности (когда таковое имеет место) относительно невелико, поскольку она вряд ли бывает единственным признаком болезненного состояния (и уж тем более не представляет собой первичного патологического феномена). Тем не менее, если в какой-то период пациент начинает обнаруживать псевдонекритичность, то это может свидетельствовать об эпизоде аффективного нарушения. Усиление влечений, например лудиоманического, чаще происходит при гипоманиях, но по компенсаторным механизмам встречается и при субдепрессиях. В рамках субдепрессий пациенты могут становиться не в меру щепетильными, предъявляя завышенные моральные требования как к себе, так и к окружающим, хотя и сами понимают неадекватность своих претензий. Разумеется, все это не означает, что неадекватные поступки во время аффективных эпизодов всегда представляют собой псевдонекритичность. Наоборот, чаще всего речь идет об истинной некритичности, в проявлении которой значение эмоционального состояния бывает ограниченным. Например, неадекватная шутка в состоянии гипомании провоцируется желанием повеселиться, но не сводится к нему, поскольку отражает и неадекватность оценки ситуации. Точно так же, возможно объяснить эмоциональным состоянием попытку депрессивной пациентки покончить с собой, но если она осуществляет ее с помощью 5 таблеток аспирина, одного из наиболее широко употребляемых населением средств, то это свидетельствует об истинной некритичности.
Истинную некритичность следует подразделять на аффективную (эмоциональную) и когнитивную. Первое из этих понятий исходит из целесообразности учитывать ошибочные суждения, которые эмоционально мотивированы, производны от сильных эмоций или эмоциональной недостаточности. В случаях аффективной некритичности нельзя с уверенностью утверждать наличие когнитивной слабости, поскольку можно лишь предполагать, что высокая организованность мышления обеспечивает безошибочность суждений и адекватность поведения независимо от эмоционального состояния.
В норме эмоциональная некритичность может выступать в виде некой однобокости суждений при самых разных сильных эмоциях, как отрицательных (страх, негодование и пр.), так и положительных, например, в случае особой увлеченности какой-то идеей. Так, знаменитый патолог И.В.Давыдовский, увлекшись раскрытием значения приспособительных реакций в патологическом процессе, дал следующее «полное» определение болезни: «это жизнь, форма приспособления организма к существующим условиям». Понятно, что с таким же успехом эту дефиницию можно отнести и к понятию здоровья, хотя сам Ипполит Васильевич справедливо указывал на необходимость противопоставления этих категорий. Особенностью данного варианта некритичности является нестабильность, возможность быстрого исправления неправомерного суждения, стоит лишь намекнуть на ошибку.
Некритичному поведению может способствовать и эмоциональная недостаточность, когда возможности эмпатического сопереживания ограничены и эмоциональное отношение к себе не улавливается в полной мере. В таких случаях больные могут обнаруживать определенную степень бестактности, быть излишне навязчивы или откровенны (при так называемой «регрессивной синтонности» или «аутизме наизнанку»), досаждать окружающим другими проявлениями неуместной активности или, наоборот, оставаться невовлеченными во взаимодействие с окружающими, несмотря на их интерес к себе и в ущерб себе.
Существуют варианты аффективной некритичности, при которых ее зависимость от тех или иных эмоций имеет неявный (ларвированный) характер. Здесь не выявляются ни сильные аффекты, ни эмоциональная дефицитарность, которые могли бы объяснить слабость суждений. Клинического значения эти разновидности эмоциональной некритичности не имеют, но их следует иметь в виду при дифференциации с когнитивной некритичностью.
Одним из примеров такой эмоциональной некритичности может служить инстинктивно закрепленное авторитарное мышление. У занимающего невысокое иерархическое положение павиана, умеющего доставать бананы, другие обезьяны не перенимают его полезный опыт. Они учатся только у патриарха стаи, обладающего седой гривой. Так и большинство людей готовы, не требуя доказательств, внимать всему, что преподносится им лицом, завоевавшим (необязательно заслуженно) высокий авторитет, и не вникают в то, что заявляется «снизу». Эмоциональным мотивом авторитарного мышления является преклонение перед авторитетом и презрение к нижестоящим.
Другой пример – неадекватное сохранение устоявшихся стереотипов из-за нежелания прилагать усилия по освоению нового. Этот психологический феномен «экономии» усилий лежит в основе значительной задержки в принятии новых научных идей, новых форм и направлений в искусстве, будь то музыка, живопись или литература, когда предпочитают узнавать знакомое, а не познавать новое. Неадекватность суждений здесь основывается, таким образом, на уклонении от эмоционального напряжения.
Еще один пример заключается в отвержении тех или иных положений, мнений из-за их эмоциональной непривлекательности или меньшей привлекательности, чем альтернативные взгляды. Так, некоторые из сторонников креационизма открыто сознаются, что для них эстетически неприемлема теория эволюции Дарвина, поскольку им неприятно думать о себе как о потомках обезьян.
Эмоционально мотивированная некритичность при вынесении суждений оказывается тем более значимой, чем меньше имеется однозначных аргументов или чем более они противоречивы. Многие люди вообще склонны интуитивно принимать эмоционально предпочтительные решения раньше, чем тема будет обдумана с должной тщательностью. И это затрудняет объективность последующего анализа. Например, как только были обнаружены необычные останки примата на острове Флорес, мнения ученых разделились: одни (участники раскопок) считают, что это неизвестный ранее вид примата («хоббит»), другие – что это homo sapiens, но страдавший патологией (позднее предположили, что это пигмей с микроцефалией). И хотя по мере накопления данных перевешивают аргументы то одной, то другой стороны, остается удивляться, с какой неизменной убежденностью представители сторон сохраняют свои взгляды.
Когнитивная некритичность чаще всего имеет врожденный характер, хотя при болезненных состояниях она обычно проявляется нагляднее и разнообразнее, а шизофренический процесс формирует или углубляет ее. Фактически, основное отличие когнитивной некритичности от аффективной (помимо отсутствия эмоциональной мотивированности) заключается в том, что в этих случаях выявляются противоречивые позиции, которых придерживается больной, напрямую не сопоставляя. Если при эмоциональной некритичности противоречащее мнение или иной взгляд на вещи вообще не осознаются или изначально активно отвергаются, независимо от их обоснованности, то при когнитивных расстройствах критичности они игнорируются после того, как были приняты, усвоены. Весьма наглядно этот феномен выступает при психологическом тестировании, когда проводится классифицирование предметов. В отличие от пациента с низким интеллектом больной с когнитивной некритичностью хорошо знает собирательные понятия, такие как «мебель» или «овощи», и умеет ими пользоваться, но при работе с карточками он может сортировать их по второстепенным признакам, игнорируя главные. Подобные противоречия выявляются и в ходе прицельного клинического расспроса. Так, пациентка утверждает, что у нее «сильная воля», не делая при этом никаких оговорок, но тут же, рассказывая о своих приступах обжорства, признает, что ей не хватает воли сдерживаться. После наводящих вопросов собеседника противоречие допускается, но эта констатация не приводит к выводу о совершенной ошибке. Даже склонные к анализу пациенты по существу не задумываются о противоречиях, хотя речь часто идет о чем-то индивидуально весьма значимом. Так, значительное изменение состояния заставляет обращаться за помощью, больные перебирают возможные его причины, предполагают естественным свойством своего характера реагировать на «накопившиеся» неприятности подобным образом, но одновременно соглашаются и с наличием у них расстройства психики, признавая, что раньше всерьез не обдумывали суть происходящего с ними.
Часто врачи ограничиваются оценкой критического отношения больных к наличию у них психического расстройства. Разумеется, такой подход не всегда позволяет выявить дефекты критики, точно так же, как только одно тестовое задание менее надежно устанавливает интеллектуальное снижение по сравнению с набором тестов. При функциональной патологии избирательность нарушений как раз и характерна не только в когнитивной, но и в эмоциональной сфере: в каких-то отношениях эмоциональность притуплена («дерево» по Кречмеру), в других – живая («стекло»).
Более того, к нарушению критики относят так называемую «формальную критику», которая свидетельствует лишь об эмоциональной сглаженности (относительно равнодушная констатация у себя психического расстройства без адекватного сожаления об этом). Понятие формальной критики дублирует диагностику эмоциональной дефицитарности.
Достаточно значимо традиционное использование понятия частичной критики (за исключением категории формальной критики). По аналогии с простыми и сложными заданиями по проверке интеллекта здесь определяются более или менее грубые нарушения критики. Понятно, что если не восстанавливается критика даже к фантастическому бреду, то речь идет об относительно грубом когнитивном дефекте. Недифференцированное ощущение болезненности состояния, отражающее его остроту, наличие тревоги, страха, малоинформативно для оценки сохранности критических способностей. В таких случаях больные обычно готовы признать «нервное» расстройство, но не психическое. За этим стоит лишь чувство напряжения. Сюда же относятся такие сопутствующие признаки как усталость, бессонница, вегетативные проявления.
Разграничить аффективную и когнитивную некритичность не всегда просто. Кроме того, нередко они составляют единый комплекс. Так, в неадекватных увлечениях психически больных лиц всегда следует усматривать эмоциональную составляющую, которая хотя бы частично объясняет эту неадекватность; но чем нелепее, чудаковатее увлеченность, тем более явно выступает составляющая ее когнитивная некритичность.
Принципиально важно дифференцировать сверхценность, характеризующуюся некритичностью, и бред, компонентом которого она всегда является. Общего снижения когнитивной критики для возникновения бреда недостаточно, поскольку оно встречается при функциональной патологии почти обязательно, тогда как бред – на порядок реже. В то же время, нельзя свести дело к грубости нарушения продуктивности мышления, так как при развитии слабоумия бред наблюдается не столь уж и часто. Некритичность при бреде имеет свою специфику, которая, впрочем, не исключает оговоренных выше общих признаков расстройства когнитивной критики и, наоборот, проявляет их с наглядностью. Необходима особая некритичность, а именно в отношении собственной интуиции. Ее следует рассматривать как достаточно грубую, поскольку здоровые люди четко разграничивают интуитивную догадку как некую вероятность, с одной стороны, и реальность, с другой. При прицельном расспросе больные признают, что их убеждение строится на догадке, и формально понимают значение догадок, но неосознанно пренебрегают противоречием: при прицельном расспросе прямо отвечают, что не задумывались о нем.
Ложной диагностике бреда способствует ограничение его характеристики ошибочностью, неисправимостью содержания и непостижимостью возникновения. Эти штампы не столько не верны, сколько не достаточны. Бредовые идеи строятся на интуиции, поэтому как бы убежденно и неадекватно больной не следовал своим сверхценным вглядам, основанным на собственной логической ошибке или почерпнутым от других, хотя бы «творчески» развитым до нелепого гротеска (например, разрабатывая систему «радикального» оздоровления), насколько непостижимо не выглядели бы его убеждения, их нельзя считать бредовыми. Важно не что больной думает, а как он пришел к этой мысли и как она сохраняется. Непостижимость касается не содержания архетипически значимой и интуитивно рождающейся бредовой идеи, а бредовой некритичности: каким образом убежденность в верности своей догадки сосуществует с пониманием неубедительности догадок вообще. Пациенты напряженно обдумывают бредовые сюжеты, не экономя на этом усилий, используя (хотя и необязательно) логику для подтверждения своих болезненных представлений, но о том, что их мнение исходно основывается на догадке, они должным образом не задумываются. Тем не менее, характерная для бредовых пациентов малодоступность, видимо, как раз и объясняется смутным пониманием неправомерности своих представлений, сосуществующим с бредовой убежденностью. Когда же говорится о непостижимости возникновения бреда, нельзя не задаться вопросом, каким образом «постигнуть» аутохтонное развитие любой психиатрической симптоматики. Например, как у человека с биографией оптимиста без видимых причин возникает депрессия?
P.S. Учитывая, что «психопатология в современных научных работах» (Ю.С. Савенко, С.Ю. Савенко. Независимый психиатрический журнал. 2006, N3, с. 319-322) определяется количеством или хотя бы наличием клинических иллюстраций», данная работа вряд ли может быть признана психопатологической. Тем не менее, в связи с поставленной проблемой хотелось бы отметить следующее.
Как справедливо утверждал Р.А. Наджаров, прогресс клинической психиатрии определяется, главным образом, новыми концепциями, которые существенно дополняют или пересматривают сложившиеся стереотипы. Поскольку содержательность клинических иллюстраций в значительной мере зависит от взглядов автора публикации (сведения о больном собираются целенаправленно, исходя из сложившегося понимания психопатологии), а их смысл заключается в подтверждении его точки зрения, значение иллюстраций в формировании новых концепций ограничено. Чтобы увидеть в иллюстрации что-то новое, обычно требуется, чтобы свежая идея уже существовала, а вырабатывается она, прежде всего, при работе с больными. Известны ли случаи, когда новые взгляды формировались бы из анализа опубликованных историй болезней? У хороших клиницистов характеристика материала по своей информативности и убедительности ничуть не уступает иллюстрациям. Например, из иллюстрации П.Б. Ганнушкиным «астенического развития личности» теперь видно, что речь идет об амбулаторно протекающей депрессии. А его характеристика «преждевременного слабоумия у ответственных работников» обрисовывает депрессивные состояния с не меньшей определенностью. (Но чтобы пересмотреть взгляды замечательного клинициста потребовались десятки лет накопления опыта и выработка новых клинических представлений.) При условии способности психиатров к аргументированному мышлению, прогресс в психопатологии в гораздо большей степени зависел бы от открытых дискуссий по спорным вопросам (особенно при совместном расспросе больных), чем от количества клинических иллюстраций в публикациях. Игнорирование противоречий консервирует аморфность представлений.
Примечания редактора Ю.С.Савенко
Необходимы ли клинические примеры?
В отношении критического постскриптума, адресованного мне, как соавтору статьи «Психопатология в современных научных работах», можно сказать следующее.
Феноменологическое направление в психиатрии в традиции Карла Ясперса, которое проторяет и пытается восстановить НПА России в качестве своей приоритетной собственно профессиональной задачи, и давним оппонентом которого является проф. С.Ю. Циркин, также как проф. А.Б. Смулевич, начинает с неспешного внимательного отношения к предмету своих наблюдений и суждений.
Современная методология науки уже не только в среде философов, но и математиков прониклась пониманием односторонности прежнего чисто функционального подхода и необходимости онтологического подхода, как первичного, связанного со спецификой предмета. В этом ряду стоят и высказывания о том, что большое число однотипных учебников – одно из свидетельств застоя науки. Особенно если это «дефинитивные учебники», т.е. дающие вначале дефиницию, а затем сопровождающие ее примерами. Им противостоят «дескриптивные учебники», которые начинают с дескрипции, т.е. серии описаний, а затем в ходе обсуждения дают обозначение предмета дескрипции. Такой подход автоматически стимулирует собственную рефлексию и проясняет пути и способы самого процесса прояснения. Важно развить навык перехода от наивной (естественной, натуралистической) установки к естественно-научной и далее к рефлексивной (феноменологической). Дескриптивные учебники являются, таким образом, открытой системой, провоцируют творческую активность, а не закрывают перспективу монументом классика. Разумеется, по таким учебникам труднее читать по диагонали и составлять шпаргалки. Таким образом, клинические примеры во многих отношениях оказываются более надежной основой, чем логические схемы.
Что такое расстройство критики?
Прежде всего, следовало бы начать с вопроса: описательным или объяснительным термином является его понимание «расстройства критики»? Из самого текста хорошо видно, что объяснительным. Это видно из того, что подразделение на псевдонекритичность и истинную некритичность, а последней на аффективную и когнитивную, производится им не на основании конкретных клинических примеров рутинного (обыденного) и психопатического, а также аффективного, шизофренического, экзогенно-органического и дементного типов некритичности, а обобщенно-теоретически. В результате, вместо демонстрации того, что конкретный феномен некритичности обычно содержит в себе физиогномические (стилистические) черты определенной нозологии, и в чем это выражается, автор ограничивается частными различиями симптомов некритичности.
С.Ю.Циркин определяет «некритичность» как «игнорирование или грубый недоучет информации или недоиспользование своих интеллектуальных способностей». Понятие «информации»[1] является метатеоретичным, т.е. сверхобщим. Поэтому определять через него критичность непродуктивно, т.к. это ведет к беспредельному расширению понятия вместо выделения его собственного существа, собственной специфичности. Отсюда причисление к некритичности «инстинктивно закрепленного авторитарного мышления», «устоявшихся стереотипов» и т.п.. Но все эти рассуждения относительно того, что может считаться скрытой, маскированной формой некритичности, и различных возможных путей их генеза остаются – при отсутствии конкретных примеров с убедительным обоснованием – умственными спекуляциями. Неверен путь, выбирающий в качестве основания причины. – Это уже не описание, а интерпретация и оценка. Возможна любая комбинация причин, важно с чем, с какой структурой мы имеем дело.
Более продуктивным было бы исходить из принятых в психологии и клинической практике более узких определений критичности, как способности:
1) осознавать болезненный характер своих переживаний;
2) адекватно оценивать текущую ситуацию и считаться с ней, корригируя свое поведение и свои ошибки;
3) прогнозировать результаты своей деятельности;
4) сообразовывать свои цели со своими возможностями.
Не случайно Ясперс не помещает расстройство критики среди основных феноменов – это в значительной мере оценочный термин, более далеко отстоящий от непосредственного усмотрения и представляющий одно из проявлений интеллектуальной деятельности. Следует идти по пути выяснения его содержания и границ его использования в клинической практике, а не изобретать новые трактовки. Помещая это в более объемлющее лексико-семантическое поле – обиходный контекст клинического словоупотребления, – мы увидим, что оно ранжируется по тяжести:
и профиль выраженности этого по разным векторам;
Мы видим решение вопроса о существе понятия некритичности, как и многих других проблем, в адекватном использовании критерия Ясперса: насколько самосознание и реальное поведение больного расходятся с ожидаемым, понятным для нас поведением, адекватным исходным свойствам его характера в конкретных ситуациях, а также его целям и ценностям как личности? А это возможно показать только на конкретных примерах. И только они позволяют превратить понятие некритичности в описательный термин.
Хотя мы не согласны с целым рядом положений работы С.Ю.Циркина, нельзя отрицать, что сама поставленная им задача проанализировать понятие критичности и способы ее решения провоцируют на более глубокое нестандартное обсуждение.
Примечания
[1] Например, пресловутая «информационная теория эмоций» П.Симонова на деле относится к любой психической функции – восприятию, памяти и т.д., т.е. ничего специфического для эмоций не содержит. То же самое касается определения через понятие информации психотерапии («лечение информацией»). Это не более чем дань моде при буме публикаций по теории информации.