Что такое коронарная артерия и где находится
Что такое коронарная артерия и где находится
Огибающая ветвь левой коронарной артерии начинается в месте бифуркации (трифуркации) ствола ЛКА и идёт по левой атриовентрикулярной (венечной) борозде. Огибающую ветвь ЛКА будем называть в дальнейшем для упрощения левой огибающей артерией. Именно так, кстати, она и зовётся в англоязычной литературе — left circumflex artery (LCx).
От огибающей артерии отходят от одной до трёх крупных (левых) краевых ветвей, идущих по тупому (левому) краю сердца. Это её главные ветви. Они кровоснабжают боковую стенку левого желудочка. После отхождения краевых ветвей диаметр огибающей артерии значительно уменьшается. Иногда только первую ветвь называют (левой) краевой, а последующие — (задне)боковыми ветвями.
Огибающая артерия даёт также от одной до двух ветвей, идущих к боковой и задней поверхностям левого предсердия (так называемые передние ветви к левому предсердию: анастоматическая и промежуточная). В 15 % случаев при лево-(неправо-)венечной форме кровоснабжения сердца огибающая артерия отдаёт ветви к задней поверхности левого желудочка или задние ветви левого желудочка (F. H. Netter, 1987). Приблизительно в 7,5 % случаев от неё отходит и задняя межжелудочковая ветвь, питающая как заднюю часть межжелудочковой перегородки, так и частично заднюю стенку правого желудочка (J. A. Bittl, D. С. Levin, 1997).
Проксимальным участком огибающей ветви ЛКА называют отрезок от её устья до отхождения первой краевой ветви. Краевых ветвей к левому (тупому) краю сердца обычно бывает две-три. Между ними находится средняя часть огибающей ветви ЛКА. За последней краевой, или как её иногда называют (задне)боковой, ветвью следует дистальный участок огибающей артерии.
Правая коронарная артерия
В своих начальных отделах правая коронарная артерия (ПКА) частично прикрывается правым ушком и следует вдоль правой атриовентрикулярной борозды (sulcus coronarius) в направлении перекреста (место на диафрагмальной стенке сердца, где сходятся правая и левая атриовентрикулярные борозды, а также задняя межжелудочковая борозда сердца (sulcus interventricularis posterior)).
Первая ветвь, отходящая от правой венечной артерии — это ветвь к артериальному конусу (в половине случаев она отходит непосредственно от правого коронарного синуса аорты). При закупорке передней межжелудочковой ветви ЛКА ветвь к артериальному конусу участвует в поддержании коллатерального кровообращения.
Вторая ветвь ПКА — это ветвь к синусовому узлу (в 40—50 % случаев она может отходить от огибающей ветви ЛКА). Отходя от ПКА, ветвь к синусовому углу направляется кзади, кровоснабжая не только синусовый узел, но и правое предсердие (иногда оба предсердия). Ветвь к синусовому узлу идёт в противоположном направлении по отношению к ветви артериального конуса.
Следующая ветвь — это ветвь к правому желудочку (может быть до трёх ветвей, идущих параллельно), которая снабжает кровью переднюю поверхность правого желудочка. В своей средней части чуть выше острого (правого) края сердца ПКА даёт начало одной или более (правым) краевым ветвям, идущим в сторону верхушки сердца. Они кровоснабжают как переднюю, так и заднюю стенки правого желудочка, а также обеспечивают коллатеральный кровоток при закупорке передней межжелудочковой ветви ЛКА.
Продолжая следовать по правой атриовентрикулярной борозде, ПКА огибает сердце и уже на задней его поверхности (чуть не доходя до места пересечения всех трёх борозд сердца() даёт начало задней межжелудочковой (нисходящей) ветви. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде, давая, в свою очередь, начало небольшим нижним перегородочным ветвям, кровоснабжающим нижнюю часть перегородки, а также ветви к задней поверхности правого желудочка. Надо отметить, что анатомия дистального отдела ПКА весьма вариабельна: в 10 % случаев могут быть, например, две задние межжелудочковые ветви, идущие параллельно.
Проксимальным участком правой коронарной артерии называют отрезок от её начала до отхождения ветви к правому желудочку. Последняя и наиболее низко отходящая (если их больше одной) краевая ветвь ограничивают средний отдел ПКА. Затем следует дистальный участок ПКА. В правой косой проекции различают также первый — горизонтальный, второй — вертикальный и третий — горизонтальный сегменты ПКА.
Что такое коронарная артерия и где находится
а) Сокращения:
• Левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА)
• Левая огибающая артерия (ЛОА)
• Задняя нисходящая артерия (ЗНА)
• Правая венечная артерия (ПКА)
• Заднелатеральная артерия (ЗЛА)
• Большая вена сердца (ВВС)
• Верхняя полая вена (ВПВ)
б) Определение:
• Венечная борозда: предсердно-желудочковая борозда
На рисунке показаны ветви венечных артерий. Левая венечная артерия делится на левую переднюю нисходящую артерию (ЛПНА) и левую огибающую артерию (ЛОА). ЛПНА проходит в передней межжелудочковой борозде и отдает перегородочные межжелудочковые ветви межжелудочковой перегородке и диагональные ветви—свободной стенке левого желудочка. ЛОА отдает ветви тупого края боковой стенке левого желудочка. Правая венечная артерия (ПКА) проходит в правой венечной борозде и отдает ветвь артериального конуса, ветвь синусно-предсердного узла (у 60% людей), передние ветви к свободной стенке правого желудочка, а также ветвь острого края. Затем она огибает нижний край сердца и делится на заднюю нисходящую артерию (ЗНА) и заднелатеральную артерию (правый тип кровоснабжения сердца). 
На рисунке показана анатомия венечных артерий при правом типе кровоснабжения сердца, вид сзади. ПКА проходит в правой венечной борозде и делится на две концевые ветви: ЗНА и заднелатеральную артерию (ЗЛА). ЗНА проходит в задней межжелудочковой борозде. ЛОА простирается вдоль левого края сердца и заканчивается ветвью тупого края. Тип кровоснабжения сердца классифицируется как правый, если ПКА отдает ЗНА и по крайней мере одну ветвь ЗЛА. Тип кровоснабжения сердца классифицируется как левый, если ЛОА отдает обе артерии (ЗНА, ЗЛА). Если же ПКА отдает ЗНА, а ЛОА отдает заднелатеральную ветвь(-и), то тип кровоснабжения сердца классифицируется как сбалансированный (кодоминантный). 
Для томографической визуализации левого желудочка Комитетом по визуализации сердца Консульства по клинической кардиологии Американской ассоциации сердца были приняты семнадцать стандартизованных сегментов его миокарда. Названия сегментов миокарда отражают их расположение относительно длинной и короткой осей левого желудочка. Локализация сегментов вдоль длинной оси левого желудочка обозначается терминами «базальный», «средний» и «верхушечный». С учетом циркулярного расположения сегментов на диаграмме типа «мишени» базальный отдел (сегменты 1-6) и средний отдел (сегменты 7-12) разделяются на шесть сегментов, которые занимают секторы по 60° каждый. Верхушечный отдел (сегменты 13-16) разделяется на четыре сегмента, которые занимают секторы по 90° каждый. Сегментом 17 является верхушка сердца. Место прикрепления стенки правого желудочка к левому желудочку используется для отделения перегородки от передней и нижней стенок левого желудочка. 
На рисунке показаны сегменты миокарда левого желудочка и распределение венечного кровотока по этим сегментам. Сегментация миокарда левого желудочка используется для оценки перфузии миокарда, функции левого желудочка и анатомии венечных сосудов. Перфузию и функцию миокарда можно оценить с помощью методов радионуклидной диагностики (ОФЭКТ сердца) и МРТ сердца. 
На первых трех короткоосевых срезах, полученных при проведении КТ с контрастированием, представлена стенка левого желудочка на уровне базального, среднего и верхушечного отделов. На четвертом изображении, полученном при проведении того же исследования, представлена стенка левого желудочка на вертикальном длинноосевом реформатированном срезе для отображения верхушки. Различные цвета обозначают бассейны кровоснабжения соответствующих венечных артерий. ЛПНА питает передние отделы перегородки, переднюю стенку и, в большинстве случаев, верхушку сердца. На короткоосевом срезе на уровне базального и среднего отделов зона ее кровоснабжения обычно занимает участок от 9-ти до 1-го часа условного циферблата. ЛОА питает латеральные отделы стенки, обычно на участке от 2-х до 4-х часов. ПКА кровоснабжает сегменты нижней стенки и задние отделы перегородки, обычно на участке от 5-ти до 8-ми часов. Однако следует подчеркнуть, что в клинической практике наблюдается большое разнообразие распределения венечного кровотока.
Артерии сердца
а) Венечные артерии:
• Правая и левая венечные артерии:
о Каждая отходит от соответствующего синуса аорты (синуса Вальсальвы)
• Ветви венечных артерий обычно считаются терминальными артериями:
о Сегменты миокарда кровоснабжаются преимущественно сегментарными ветвями венечных артерий о Возможно развитие коллатерального кровообращения
• Типы кровоснабжения сердца:
о Определяется артерией(-ями), отдающей ЗНА и ЗЛА:
— Правый тип кровоснабжения: ПКА отдает обеартерии(85% случаев)
— Левый тип кровоснабжения: ЛОА отдает обеартерии (7,5%)
— Сбалансированный (кодоминантный) тип кровоснабжения: ПКА отдает ЗНА, а ЛОА отдает ЗЛА (-7,5%)
б) Левая венечная артерия:
• Начинается от левого венечного синуса (синуса Вальсальвы)
• Проходит влево, позади легочного ствола, и делится на ЛПНА и ЛОА
• Иногда делится на ЛПНА, ЛОА и промежуточную ветвь:
о Промежуточная ветвь: также, как и первая диагональная ветвь ЛПНА, проходит по направлению к передним отделам левого желудочка
• Может отсутствовать:
о ЛПНА и ЛОА разобщенно отходят от левого венечного синуса
• ЛПНА:
о Располагается в передней межжелудочковой борозде и оканчивается вблизи верхушки сердца:
— Диагональные ветви отходят к передней свободной стенке левого желудочка (нумеруются в порядке отхождения от ЛПНА):
— Перегородочные ветви отходят к передней межжелудочковой перегородке (нумеруются в порядке отхождения от ЛПНА)
• ЛОА:
о Располагается в левой венечной борозде:
— Ветви тупого края отходят к боковым отделам левого желудочка (нумеруются в порядке отхождения от ЛОА)
в) ПКА:
• Начинается от правого венечного синуса (синуса Вальсальвы)
• Проходит вправо, позади легочного ствола, затем книзу по правой венечной борозде
• Проходит в правой венечной борозде между правым предсердием и правым желудочком к задней части межжелудочковой перегородки
• Ветви ПКА:
о Ветвь артериального конуса:
— Первая ветвь ПКА:
— Может начинаться непосредственно от правого венечного синуса
— Кровоснабжает выносящий тракт легочного ствола
о Ветвь синусо-предсердного узла:
— У 60% лиц начинается от проксимального отдела ПКА
— Может начинаться от проксимального отдела ЛОА
— Кровоснабжает синусно-предсердный узел
о Передние ветви к свободной стенке правого желудочка
о Ветвь острого края:
— Начинается в месте перехода среднего сегмента ПКА в дистальный
— Кровоснабжает свободную стенку правого желудочка
о ЗНА:
— Терминальная ветвь ПКА
— Проходит по задней межжелудочковой борозде
— Может огибать верхушку сердца для кровоснабжения передней межжелудочковой перегородки при малой длине ЛПНА
о ЗЛА (ретровентрикулярная артерия):
— Одна из двух терминальных ветвей ПКА
— Возможны различные варианты: от полного отсутствия до значительной длины с большим количеством ветвей, кровоснабжающих часть бассейна ЛОА
о Ветвь предсердно-желудочкового (ПЖ) узла:
— Чаще всего отходит от ПКА в качестве дистальной ветви вблизи «креста» сердца
На рисунке показана система венозного оттока от сердца. Большая вена сердца берет начало на верхушке сердца, проходите передней межжелудочковой борозде и отклоняется влево в венечной борозде, в конечном итоге открываясь в левый отдел венечного синуса. Косая вена левого предсердия проходите косом направлении по задним отделам левого предсердия, в конечном итоге сливаясь с большой веной сердца. Малая вена сердца проходит в венечной борозде и открывается в правые отделы венечного синуса. Средняя вена сердца начинается на его верхушке, проходит в задней межжелудочковой борозде и открывается в правые отделы венечного синуса. Передние вены сердца (три или четыре) открываются непосредственно в правое предсердие. Правая краевая вена может сливаться с малой веной сердца или непосредственно впадать в правое предсердие. 
Три изображения (объемный рендеринг), полученных при КТ-коронарографии, отражающие венозную систему венечного синуса. Левый боковой вид: большая вена сердца, которая сопровождает ЛПНА в передней межжелудочковой борозде, а затем изгибается и впадает в левый венечный синус, сопровождая ЛОА. Слияние большой вены сердца с косой веной левого предсердия (не визуализируется) является началом венечного синуса. Несколько вен левого желудочка сливаются в большую вену сердца. 
Задний вид: визуализируются крупные притоки венечного синуса: большая вена сердца, средняя вена сердца и задняя вена левого желудочка. 
Диафрагмальный вид: впадение венечного синуса в правое предсердие. Средняя вена сердца сопровождает ЗНА в задней межжелудочковой борозде. 
Три аксиальных изображения, полученных при КТ с контрастированием: определяется удвоение верхней полой вены (ВПВ). КТ с контрастированием, аксиальный срез на уровне верхушки дуги аорты: слева от дуги аорты визуализируется контрастированная трубчатая структура, представляющая собой левую ВПВ, в которую впадает левая плечеголовная вена. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез на уровне верхних отделов правого предсердия: визуализируется правая ВПВ, впадающая в правое предсердие. Левая ВПВ расположена кзади и латеральнее стенки левого предсердия. 
КТ с контрастированием, аксиальный срез на уровне основания сердца: левая ВПВ впадает в венечный синус, который слегка расширен. Венечный синус дренируется в правое предсердие. Левая ВПВ представляет собой эмбриональную структуру, которая может сохраняться у взрослых как одиночная левая ВПВ или в виде удвоения ВПВ (у 0,3% здоровых взрослых и у 4,5% пациентов с врожденными пороками сердца). 
Рентгенография органов грудной клетки у пациента с дилатационной кардиомиопатией и бивентрикулярной стимуляцией для ресинхронизирующей терапии. На рентгенограмме органов грудной клетки в переднезадней проекции визуализируется проводник стимулятора левого желудочка, идущий от правого предсердия ретроградно в венечный синус, через большую вену сердца и в переднюю вену желудочка. Положение проводника в венечном синусе указывает на косую ориентацию венечного синуса в коронарной борозде. 
Рентгенография в боковой проекции: расположение и ориентация венечного синуса. Длительное нарушение проводимости у пациентов с сердечной недостаточностью приводит к асинхронному сокращению желудочков и снижению сердечного выброса. Бивентрикулярный стимулятор позволяет добиться синхронизации сокращения желудочков и нормализации сердечного выброса. Стимуляция левого желудочка осуществляет через венечный синус.
Вены сердца
б) Венечный синус:
• Широкий венозный канал в задней части венечной борозды, который впадает в правое предсердие
• Является продолжением БВС:
о Продолжение БВС в венечный синус характеризуется присоединением косой вены левого предсердия (вены Маршалла) снаружи и заслонки Вьессена внутри
• БВС (левая венечная вена):
о Продолжение передней межжелудочковой вены
о Проходит вдоль левой предсердно-желудочковой борозды параллельно ЛОА
о В конечном итоге впадает в венечный синус
• Средняя вена сердца (задняя межжелудочковая вена):
о Лежит в задней межжелудочковой борозде рядом с ЗНА
о Впадает в нижнюю часть венечного синуса тотчас проксимальнее места его впадения в правое предсердие
• Малая вена сердца (правая венечная вена):
о Присутствует не всегда
о Сопровождает ветвь острого края
о Лежит в правой предсердно-желудочковой борозде
о Открывается в венечный синус или напрямую в полость правого предсердия
• Левая краевая вена:
о Проходит вблизи ветви тупого края вдоль боковых отделов левого желудочка
о Впадает в ВВС или непосредственно в венечный синус
• Задняя вена левого желудочка:
о Обеспечивает венозный отток от диафрагмальной и боковой стенок левого желудочка, и, в большинстве случаев, впадает в венечный синус
— В редких случаях вена также может впадать в ВВС
о Может быть одиночным крупным сосудом или состоять из нескольких вен меньшего размера
• Косая вена левого предсердия:
о Проходит по задней поверхности и левым отделам левого предсердия
о Расположена в рудиментарной складке, известной как связка Маршалла, которая является остатком зародышевой левой ВПВ о Может сохраняться в качестве левой ВПВ
Лучевая визуализация артерий и вен сердца
Рекомендации по визуализации:
• Катетеризационная ангиография остается «золотым стандартом» визуализации венечных артерий:
о Инвазивная процедура
о Главным преимуществом является возможность выполнять оперативные вмешательства на венечных артериях при обнаружении их стеноза
• КТ-коронарография набирает популярность как превосходная неинвазивная методика для визуализации венечных артерий
о Хорошая корреляция с катетеризационной ангиографией:
— Большинство исследований демонстрируют совпадение порядка ± 20%
— Имеет место тенденция переоценивать (а не недооценивать) степень стеноза просвета сосуда
о Высокие чувствительность, специфичность, точность и отрицательное прогностическое значение при ишемической болезни сердца:
— Ложноположительные результаты чаще всего встречаются при низком качестве изображений:
Двигательные артефакты
Высокий уровень «шума» на изображениях
о Особенно хорошо подходит для выявления аномалий развития венечных артерий:
— Возможности многоплоскостной визуализации
• Комитетом по визуализации сердца Консульства по клинической кардиологии Американской ассоциации сердца были приняты номенклатура и стандарт по сегментарному делению миокарда:
о Для левой стенки желудочка была принята стандартная 17-сегментная модель:
— Используется для оценки перфузии миокарда, функции левого желудочка и анатомии венечных сосудов
о На диаграмме типа «мишень» сегменты базального (сегменты 1-6) и среднего (сегменты 7-12) отделов занимают секторы по 60° каждый
о Сегменты верхушечного отдела (сегменты 13-16) занимают секторы по 90° каждый
о Верхушка сердца является сегментом 17
Анатомические варианты нормы и клинические особенности
б) Миокардиальный мостик:
• Наличие миокардиального тяжа, лежащего над сегментом венечной артерии
• Чаще всего локализуется на уровне среднего сегмента ЛПНА
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.4.2020
Что такое коронарная артерия и где находится
Оказывая помощь при ранениях сердца, хирург должен четко ориентироваться в топографии сосудов сердца, чтобы избежать нарушений его кровоснабжения при ушивании ран.
Артерии, вены и лимфатические сосуды сердца расположены в жировом слое эпикарда. В редких случаях небольшие участки коронарных артерий могут располагаться в глубине миокарда.
ПМЖА спускается но межжелудочковой борозде к верхушке сердца, давая диагональные ветви, снабжающие всю переднюю поверхность левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, а также ветви, идущие внутрь, к межжелудочковой перегородке и к передней папиллярной мышце.
Огибающая артерия идет практически горизонтально влево по предсердно-желудочковой борозде и дает многочисленные ветви, снабжающие боковую и заднюю стенки левого желудочка.
Правая коронарная артерия проходит между правым предсердием и правым желудочком спереди назад, продолжаясь в виде задней межжелудочковой артерии, достигающей верхушки сердца. Она питаетнижние и задние стенки обеих желудочков и заднюю треть межжелудочковой перегородки. Крупные ветви правой коронарной артерии (ветви острого края) — снабжают кровью переднюю стенку правого желудочка.
Коронарные вены следуют по ходу основных коронарных артерий, располагаясь более поверхностно, нежели артерии. Через коронарный синус венозная кровь возвращается в правое предсердие.
Лимфатические сосуды следуют также по ходу коронарных артерий и вен и впадают в крупный лимфатический коллектор средостения, а затем в грудной проток. Впрочем большого значения лимфосистема сердца при его ранении не имеет.
Учебное видео кровоснабжения сердца (анатомии артерий и вен)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое коронарная артерия и где находится
Анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна. Особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый инфаркт миокарда «индивидуален». Глубина и распространённость инфаркта зависят от переплетения многих факторов, в частности от врождённых анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атеросклеротического поражения, наличия «продромов» в виде стенокардии, впервые возникшей в течение предшествующих инфаркту суток (ишемическая «тренировка» миокарда), спонтанной либо ятрогенной реперфузии и др.
Как известно, сердце получает кровь из двух венечных (коронарных) артерий: правой венечной артерии [a. coronaria dextra — по-латыни или right coronary artery (RCA) — по-английски] и левой венечной артерии [соответственно a. coronaria sinistra и left coronary artery (LCA)]. Это первые ветви аорты, которые отходят от правого и левого её синусов.
Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА следует по передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца. В англоязычной литературе этот сосуд называют левой передней нисходящей артерией: left anterior descending artery (LAD). Мы будем придерживаться более точного анатомически (F. H. Netter, 1987) и принятого в отечественной литературе термина «передняя межжелудочковая ветвь» (О. В. Федотов и др., 1985; С. С. Михайлов, 1987). В то же время при описании коронарограмм лучше использовать термин «передняя межжелудочковая артерия», чтобы упростить название её ветвей.
Главные ветви последней — перегородочные (проникающие, септальные) и диагональные. Перегородочные ветви отходят от ПМВ под прямым углом и углубляются в толщу межжелудочковой перегородки, где анастомозируют с аналогичными ветвями, отходящими снизу от задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ПКА). Эти ветви могут отличаться по количеству, длине, направлению. Иногда встречается крупная первая перегородочная ветвь (идущая либо вертикально, либо горизонтально — как бы параллельно ПМВ), от которой отходят веточки к перегородке. Отметим, что из всех областей сердца межжелудочковая перегородка сердца обладает самой густой сосудистой сетью. Диагональные ветви ПМВ проходят по переднебоковой поверхности сердца, которую и кровоснабжают. Таких ветвей бывает от одной до трёх.
В 3/4 случаев ПМВ не заканчивается в области верхушки, а, огибая последнюю справа, заворачивается на диафрагмальную поверхность задней стенки левого желудочка, кровоснабжая соответственно как верхушку, так и частично заднедиафрагмальные отделы левого желудочка. Именно этим объясняется появление на ЭКГ зубца Q в отведении aVF у больного с обширным передним инфарктом. В остальных же случаях, оканчиваясь на уровне или не доходя до верхушки сердца, ПМВ не играет существенной роли в её кровоснабжении. Тогда верхушка получает кровь от задней межжелудочковой ветви ПКА.
Проксимальным участком передней межжелудочковой ветви (ПМВ) ЛКА называют отрезок от устья этой ветви до отхождения первой перегородочной (проникающей, септальной) ветви или же до отхождения первой диагональной ветви (менее строгий критерий). Соответственно средний участок — это отрезок ПМВ от конца проксимального участка до отхождения второй либо третьей диагональной ветви. Далее располагается дистальный участок ПМВ. Когда есть только одна диагональная ветвь, границы среднего и дистального участков определяются приблизительно.