Что такое конверсия в медицине
Что такое конверсия в медицине
Достаточно значимой проблемой является переход эндоскопической операции в традиционную на определенном этапе вмешательства.
Отказ от продолжения эндоскопической операции и завершение ее традиционным способом называется конверсией. По мнению В.С.Савельева (1998), основными мотивами в принятии решения о конверсии являются необходимость и благоразумие.
Благоразумие. Конверсия в этом случае показана при возникновении в процессе эндохирургического вмешательства значительных технических сложностей, неожиданных анатомических аномалий. В большинстве случаев они обусловлены недостаточным опытом хирурга. При этом необходимо предварительно обратиться за помощью к более опытному врачу.
Время конверсии определяется ее причиной. К примеру, при возникновении кровотечения, неустранимого эндоскопически, требуется немедленный переход к традиционному вмешательству. В других случаях,при возникновении технических трудностей, необходимо обратиться к более опытному специалисту.
Причины конверсии можно разделить на две группы: не связанные с оперативной техникой (например, анатомические особенности и др.); связанные с оперативной техникой (например, неконтролируемое кровотечение, повреждение смежных органов и др.).
Следует отметить,что переход к открытой операции не рассматривается как поражение. Если хирург принял решение завершить эндоскопическую операцию традиционным способом, это нужно расценивать как разумный и обоснованный шаг в выборе правильной тактики лечения, объективную оценку собственных возможностей и своего мастерства на конкретном этапе операции.
В связи с этим нам хочется привести в пример поучительную статью американского хирурга L.Morgenstern, опубликованную в журнале «Surgical Endoscopy» в 1995 г. и позже в журнале «Эндоскопическая хирургия», посвященную конверсии в лапароскопической хирургии. Приводим ее с комментариями от редакции журнала «Эндоскопическая хирургия».
Хирурги знают, что у каждой операции есть своя «ахиллесова пята». В хирургии щитовидной железы это повреждение п. laryngeus recurrens, при холецистэктомии — повреждение общего желчного протока, в хирургии тазовых органов представляет опасность случайное травмирование мочеточника. В новой хирургической дисциплине лапароскопической хирургии остаются все старые опасности и добавляется несколько новых. Среди хорошо известных слабых мест минимально инвазивнои хирургии есть одно, которое трудно поддается распознаванию и на которое мало обращают внимание — это гордыня.
Термин «гордыня» не является часто употребляемым, особенно в хирургических кругах, поэтому, наверное, следует дать ему точное определение, прежде чем использовать дальше. Словари определяют его как избыточную гордость, самоуверенность или высокомерие. Возможно, будет уместно напомнить читателю о том, кто такой Ахиллес и почему его пятка стала символом повышенной ранимости. В греческой мифологии, когда Тетис, мать Ахиллеса, окунула сына в воду реки Стикс, его тело стало неуязвимым для всех ранящих орудий, за исключением пятки, за которую она держала мальчика.
Парис, направляемый Апполоном, смертельно ранил Ахиллеса стрелой именно в пятку.
Однако какое отношение имеют и гордыня, и ахиллесова пята к лапароскопической хирургии? А вот какое: болезненной гордостью стало у некоторых хирургов стремление любой ценой провести операцию лапароскопическим путем.
Без сомнения, именно это заставляет хирурга превышать все разумные пределы времени операции. Ходят слухи о 6-часовых холецистэктомиях, 8-часовых спленэктомиях и о других самых различных, превосходящих все разумные пределы, многочасовых эктомиях. Из заслуживающих доверия источников мы знаем также о множественных трансфузиях, которых легко можно было избежать, если бы был осуществлен переход на открытую лапаротомию. Подобное происходит, когда гордыня, не самая лучшая черта характера хирурга, берет верх над здравым смыслом.
Вдохновленные перспективой минимального разреза, безболезненного выздоровления и короткого пребывания больного в стационаре, и хирурги, и больные испытывают глубокое разочарование, если их ожидания не оправдываются.
Вероятно, нет смысла просто говорить о проблеме и не предложить ее возможного решения. Я предлагаю для каждого лапароскопического вмешательства установить какое-то среднее разумное время операции (например, 2,5 часа для холецистэктомии), а затем запрограммировать мониторы так, чтобы по истечении этого времени на экране появлялась надпись «Гордыня» поверх картины, изображающей ахиллесову пяту. Тогда все в операционной будут знать, что настало время прекратить лапароскопическую операцию и перейти на старомодный открытый доступ. После этого слово «Гордыня» исчезает с экрана, и остается только ахиллесова пята как напоминание о том, что чрезмерная гордость не идет на пользу больным.
«Конверсия – лучший показатель работы клиники»
Как функционируют кобренды холдинга «СМ-Клиника» и Центр косметологии и эстетической хирургии «СМ-Косметология»
Косметология и стоматология – направления, существующие, как правило, обособленно и с трудом вписывающиеся в спектр классических услуг многопрофильных клиник. С учетом этого опыта в холдинге «СМ-Клиника» были выделены бренды и созданы самостоятельные подразделения, работающие в отличном от поликлиник и стационаров ритме. О том, как это обособление влияет на операционный и финансовый результаты холдинга, рассказала идейный вдохновитель формата Ольга Финогенова, генеральный директор ООО «СМ-Косметология», главный эксперт сети «СМ-Клиника» по направлению «стоматология».
– Стоматология в «СМ-Клиника» развивалась по вашей инициативе?
– Именно так. Я восемь лет проработала в ЦНИИСиЧЛХ, имела свою довольно широкую клиентскую базу. Когда мы познакомились с Н.В. Смысловым, возникла идея открыть небольшую стоматологическую клинику, что и было сделано через некоторое время на первом этаже клиники на ул. Космонавта Волкова. Можно сказать, что «СМ-Клиника» началась со стоматологии. Так как помещение на ул. Космонавта Волкова позволяло, на втором этаже зародилось поликлиническое отделение, в котором сначала было четыре врача. Так вот вернемся к стоматологии: уже тогда мы стремились к комплексному подходу, поэтому использовали три стоматологических кресла, чтобы обеспечить наших пациентов всеми видами помощи – хирургической, ортопедической и ортодонтической терапией.
Модель поликлиники оказалась крайне удачной. И это не только позволило нам обеспечить мультидисциплинарный подход между врачебными специальностями, такими как стоматология и лор, пульмонолог, кардиолог, гастроэнтеролог (современной медицинской наукой установлена тесная связь между стоматологическими заболеваниями и общим состоянием организма), но и дало нам конкурентное преимущество по отношению к отдельно взятым маленьким стоматологическим клиникам и стоматологическим кабинетам. Нам удалось пережить практически всех наших конкурентов, которых в то время было немало.
– Как в вашем поле зрения оказалась косметология?
– С какого профиля косметологических услуг решили начать?
– С инъекционных методик – ими доктора овладевают в первую очередь, так как они не требуют серьезных затрат. Однако мы понимали, что только используя дополнительно аппаратные методики, мы сможем предоставить нашим клиентам весь комплекс услуг. Поэтому мы приобрели многофункциональный лазерный комбайн, работающий с основными задачами эстетической медицины: сосуды, пигментация, эпиляция. И потихоньку начали развиваться. Площадь клиники составляла 118 кв. м, у нас было два кабинета, в которых принимали косметолог-дерматолог и трихолог, и два кабинета для специалистов по телу.
В кризисном 2014 году мы смогли расширить площадь до 630 кв. м, что позволило начать развивать другие направления. Сейчас мы работаем над новым проектом косметологической клиники в большом медицинском центре на улице Сенежской.
– Стоматологи и косметологи часто работают сами на себя, а не в какой-то структуре. Как вам удается выстраивать отношения с людьми таким образом, чтобы они работали с вами, а не становились самостоятельными игроками?
– Конечно, у нас были такие истории, когда человек работал и на клинику, и на себя, когда специалист пытался извлечь личную выгоду из нашего сотрудничества. Кто-то вообще решался начать свое дело. Какой смысл препятствовать? Но важно анализировать ситуацию. У нас проводится регулярный еженедельный, ежемесячный, ежеквартальный анализ работы – как структуры в целом, так и персональной деятельности каждого. И если доктор пытается нашего пациента увести в другое место, естественно, мы это замечаем. Может быть, не с первого раза, но тем не менее какое-то время проходит, и это становится очевидным. Преимущество комплексного подхода в том, что когда работает команда, это создает некий коллективный разум, позволяющий в сложных ситуациях разработать сложный план лечения. Пациентов, которые нуждаются, скажем, в терапевтическом, хирургическом, ортодонтическом лечении, имплантации и полной реабилитации зубочелюстной системы, много. И важно, чтобы они могли все это получить в одном месте и надлежащего качества. Ведь здоровье пациентов превыше всего. В косметологии мы также выстраиваем комплексный план обследования и эстетической коррекции. Приведу пример.
У женщины после 30 лет могут быть пигментные пятна и сосудистые образования на лице, в 35 лет начинается формирование первых признаков старения. Поэтому I этап всегда подготовительный: диагностика, фотопротокол, работа над качеством кожи и стимуляция регенеративных процессов. И только после этого переходим ко II этапу – это могут быть пухлые губки, линия скул или, наоборот, линия угла нижней челюсти, подбородочная область. Сфера применения филлеров тоже достаточно широка и важна для гармонизации образа. Но! Это все-таки завершающий этап.
– Наш рынок очень насыщенный, и всевозможных предложений в косметологии множество, особенно с учетом дешевых услуг «надомников». На что вы делаете ставку?
– Я крайне негативно отношусь к демпингу, я не сторонник распродаж. Все время твержу коллегам: «Нам нужно гарантировать качественную косметологию, высокий уровень сервиса – и тогда нам ничего не страшно». Да, мы можем делать какие-то «приятности» и подарки для наших клиентов, но они должны быть действительно ценными.
В стоматологии у нас действуют две ежегодные программы – «Неделя имплантации» и «Неделя ортодонтии». В эти уникальные периоды мы предлагаем клиентам существенные скидки. Но чтобы сделать такое предложение, мы предварительно проводим большую работу с партнерами. Это не влияет на качество расходных материалов и оказываемых услуг. В косметологии политика, в общем-то, такая же: например, сейчас у нас идут «Дни SMAS лифтинга». Мы приобрели аппарат «Ультраформер» – это инновационная технология ультразвукового лифтинга. Метод прекрасно зарекомендовал себя на рынке, и мы хотим ознакомить как можно больше клиентов с его возможностями. Ради этого мы предлагаем уникальную программу.
«Надомники» нам не конкуренты, хотя мы сталкиваемся с последствиями их работы. Фактически мы находимся на другом уровне. Цивилизованным участникам рынка не остается ничего, кроме того чтобы развивать мышление клиента, расширять его знания, чтобы он мог выбирать безопасные услуги. Другого пути нет. Мы к косметологам относимся как к квалифицированным медицинским специалистам, докторам, иначе нельзя. Наши специалисты постоянно повышают свою квалификацию у лучших тренеров России и зарубежья.
– Как вы работаете с поставщиками в косметологии?
– Наше кредо – это проверенные методики, надежные, безопасные и качественные. О том, чтобы к нам попало что-то несертифицированное, не может быть и речи. Это касается и оборудования, и инъекционных препаратов – всего. Исключено, что какая-то продукция ненадлежащего качества может к нам просочиться.
Косметология – направление, очень подверженное модным веяниям, и я не сторонник хвататься за все, что появляется. Годы опыта показывают: острые новинки через какое-то время исчезают без следа.
Стоит использовать проверенные и безопасные методики. Это, конечно, не значит, что неувязок совсем не бывает. Недавно у нас, например, случилась не очень приятная история с пациенткой после пилинга. Процедура оказала более агрессивное воздействие на ее кожу, чем она ожидала. Страшного-то ничего не произойдет, эффект будет хороший, но человек к такому воздействию был не готов – и это наша вина. Мы не предупредили, не объяснили, из-за чего клиенту пришлось менять свои планы.
– Какое сочетание методик, по вашему опыту, можно назвать наиболее выгодным с точки зрения финансовой эффективности бизнеса?
– Чтобы предприятие было рентабельным, на уровне 20% и выше, нам необходимо работать по принципу: 60% методик – аппаратные, 40% – инъекционные. Инъекции – дорогие с точки зрения использования расходных материалов, и мы, к сожалению, не можем выстроить маржинальность так, как было бы идеально, поэтому вынуждены идти на средней маржинальности, а иногда даже на низкой. Но при этом процедура популярная, и отказываться от нее тоже нельзя, равно как и экономить на расходниках. Получается, что специалист у нас зарабатывает, клиент получает то, что нужно, а предприятие в целом страдает. И вот для того, чтобы оно функционировало правильно, и для того, чтобы клиент получал эффект значительно более надежный, необходимо содружество аппаратных и инъекционных методик, то есть сочетание высокомаржинальных и средне/низкомаржинальных услуг.
– Есть ли в косметологии место KPI? Используете ли вы их?
– Это очень интересный инструмент. KPI у нас, безусловно, есть – это и направляемость к коллегам (как я уже говорила, мы проповедуем комплексный подход в диагностике и эстетической коррекции), и конверсия этой направляемости в реальные приемы, и лояльность к коллегам, когда специалист откликается на просьбы заменить коллегу, где-то выступить, провести круглый стол, презентацию. Это тоже очень важно и требует достаточно серьезной работы: подготовиться, приехать, выложиться, харизматично рассказать о наших возможностях коллегам.
– Как вы отслеживаете конверсию?
– Конверсия – крайне значимый показатель, лучший показатель работы клиники. И в этом мы очень отличаемся от другой медицины. Кратность визитов в разных направлениях отличается друг от друга. Поэтому мы строим отношения с клиентом на более длительный период, возвращаемость оцениваем на перспективу, в косметологии, например, как минимум в три месяца. При этом мы считаем постоянным того клиента, который не просто возвращается, а посещает хотя бы двух и более специалистов. При этом у нас очень высокий показатель постоянных клиентов – порядка 88% из более чем 5,5 тысячи в год. И особенно приятно, что и в 2020 году у нас почти не снизилось число пациентов. Пандемия нас затронула минимально, и это добавляет оптимизма.
Что такое конверсия в медицине
Цель исследования — изучение проблемы конверсии доступа в лапароскопической хирургии колоректального рака. Материал и методы. Проведен анализ 906 оперативных вмешательств по поводу колоректального рака T14N01M0, выполненных в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте в 2015—2017 гг. Открытым способом выполнены операции 562 больным, лапароскопическим доступом — 309 больным. У 35 (10,2%) больных операция началась с лапароскопического доступа, но потребовалась конверсия в лапаротомию. Результаты. Конверсия доступа наблюдалась в 2,4 раза чаще у мужчин (р
В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что лапароскопические вмешательства при колоректальном раке снижают количество послеоперационных осложнений, способствуют быстрой реабилитации пациентов и уменьшают время пребывания в стационаре [1—7]. Важным при этом является отсутствие различий в отдаленных результатах лечения при лапароскопической и открытой хирургии колоректального рака [8, 9].
Однако широкое внедрение лапароскопических колоректальных оперативных вмешательств формирует также группу больных, у которых после начала лапароскопической операции по тем или иным причинам произошла конверсия доступа к лапаротомии. Конверсия лапароскопического доступа к открытой операции наблюдалась у 30% пациентов, участвовавших в рандомизированных контролируемых исследованиях [10]. При обзоре 18 исследований, включающих 53 329 пациентов, M. Allaix и соавт. [10] установили, что при раке ободочной кишки медиана конверсий доступа составила 12,8%, при раке прямой кишки — 10%. В исследовании A. Biondi и соавт. [11] частота конверсии доступа была выше при раке прямой, чем при раке ободочной кишки.
Изучение конверсии доступа актуально с двух позиций. Во-первых, это понимание причин конверсии с целью возможности их профилактики, во-вторых, это исследование влияния конверсии на хирургические и онкологические результаты.
Проведенный анализ выявил следующие группы причин конверсии доступа: анатомически обусловленные факторы, причины, связанные с самой опухолью, и причины, связанные с хирургом. В большинстве исследований факторы, связанные с опухолью (большие размеры, прорастание соседних органов), указываются как основная причина конверсии [10, 11]. Затем следуют спаечный процесс в брюшной полости и интраоперационное кровотечение [11]. На частоту конверсий оказывают также влияние ожирение (высокий индекс массы тела — ИМТ) и сопутствующие заболевания [12]. При раке прямой кишки предшествующая неоадъювантная химиолучевая терапия встречалась значительно чаще в группе пациентов с конверсией доступа, чем у пациентов с лапароскопическими вмешательствами [13], и, возможно, она способна увеличивать частоту конверсии.
На основе изучения причин конверсии доступа проводится попытка идентификации факторов риска конверсии [14], однако для колоректального рака они еще недостаточно специфичны. Тем не менее к независимым факторам оценки риска конверсии относят местную распространенность опухоли, высокий ИМТ, степень оценки по шкале ASA, пол пациентов (для рака прямой кишки) [15]. Шесть предикторов конверсии выделены G. Zhang и соавт. [16] при резекциях прямой кишки: мужской пол, незначительный опыт хирурга (менее 25 лапароскопических резекций прямой кишки), предшествующие открытые абдоминальные оперативные вмешательства в анамнезе, ИМТ 28 кг/м 2 и более, диаметр опухоли 6 см и более, опухолевая инвазия. Однако они нуждаются в подтверждении дальнейшими исследованиями.
Особый интерес представляет изучение влияния конверсии на результаты лечения. Однако результаты исследований спорны, так как одни показывают худшие результаты конверсий, в других не находят существенных различий. Кажется логичным, что конверсия доступа может увеличивать продолжительность оперативного вмешательства. Это подтверждено в 11 из 15 исследованиях [10]. Объем интраоперационной кровопотери во всех исследованиях, где изучался этот показатель, оказался статистически значимо больше при конверсии доступа (147—500 мл), чем при стандартной лапароскопической операции (74—200 мл). Конечно, если интраоперационная кровопотеря явилась причиной конверсии доступа, ее объем будет больше. Но, по-видимому, и другие причины, связанные как с анатомическими факторами, так и с местным распространением опухоли, могут увеличивать объем интраоперационной кровопотери, если они привели к конверсии. Существуют также исследования, показывающие, что пациенты с конверсией доступа нуждаются в гемотрансфузии больше, чем пациенты, которым выполнены сложные лапароскопические колоректальные резекции [17].
Частота послеоперационных осложнений при конверсии доступа варьировала от 15,4 до 61,2%. При этом известно, что при лапароскопических операциях частота послеоперационных осложнений ниже — 6—36,8%. Тем не менее эта закономерность прослеживается не во всех исследованиях, да и разница в большинстве из них статистически незначима. В 4 из 10 исследований показано, что частота инфекционно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны существенно выше при конверсии доступа. Разница в частоте несостоятельности швов анастомоза выявлена в 1 из 11 исследований. Сроки восстановления кишечной функции изучали только в 4 исследованиях, и в 2 из них выявлено увеличение на 1 день сроков восстановления функции кишки при конверсии доступа [10].
Практически все исследования сообщают об отсутствии различий в частоте повторных операций и послеоперационной летальности в обеих группах больных, хотя метаанализ 7 исследований (включающих 1655 пациентов) демонстрирует, что пациенты с конверсией доступа имеют более высокий риск 30-дневной летальности по сравнению с пациентами со сложными лапароскопическими колоректальными резекциями [17]. В 10 из 14 исследований срок пребывания пациентов в стационаре был меньше в группе лапароскопии по сравнению с группой конверсий [10].
Представленные выше результаты относятся к объединенным группам больных раком ободочной и прямой кишки, а гетерогенность группы пациентов может откладывать отпечаток на результаты исследований. Поэтому научный и практический интерес представляет отдельное сравнение групп больных раком ободочной и прямой кишки. И такие исследования были проведены. Так, современные данные свидетельствуют о том, что при лапароскопических оперативных вмешательствах по поводу рака ободочной кишки конверсия доступа не ухудшает ближайших результатов лечения [10, 18]. При рассмотрении более отдаленных результатов лечения ретроспективное исследование из США, включающее 40 328 лапароскопических резекций ободочной кишки, установило несколько более продолжительный период пребывания в стационаре и более высокую частоту повторных госпитализаций и смертности в 30-дневный период после операции у пациентов с конверсией доступа [19].
При раке прямой кишки, напротив, выявлено ухудшение ближайших результатов лечения при конверсии доступа [18, 20, 21], что проявлялось увеличением потребности в трансфузионных средах, количества случаев инфекционно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран и легких, а также несостоятельности швов анастомоза и тонкокишечной непроходимости. Естественно, что при этом увеличивается и продолжительность пребывания пациентов в стационаре [11, 18, 20]. A. Agha и соавт. [22] провели анализ результатов 274 лапароскопических резекций прямой кишки и выявили увеличение частоты послеоперационных осложнений у пациентов при конверсии доступа. Однако это повышение было обусловлено увеличением частоты инфекционно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран, а остальные осложнения в группах были сопоставимы. Этот факт, вероятно, обусловлен не конверсией как таковой, а лапаротомным доступом.
В некоторых исследованиях выделяется ранняя (превентивная) и экстренная (реактивная) конверсия. Кроме того, есть сообщения, что ранняя конверсия может иметь более благоприятные результаты, чем экстренная, хотя их результаты изучены еще недостаточно. E. Aytac и соавт. [23], проанализировав 2483 лапароскопические колоректальные резекции, сделали вывод о том, что уровень послеоперационных осложнений был выше у пациентов с коротким периодом до конверсии. В то же время пациенты с конверсией доступа в течение 50 мин от начала операции входили в старшие возрастные группы и имели сопутствующие заболевания. Тем не менее среди пациентов, подвергшихся конверсии доступа, высокий уровень послеоперационных осложнений был ассоциирован не с конверсией как таковой, а с курением, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, предшествующими абдоминальными оперативными вмешательствами и спаечным процессом в брюшной полости.
C. Yang и соавт. [24] сравнили результаты 30 случаев реактивной конверсии (вызванной кровотечением, травмой кишки, мочеточника, селезенки) с результатами 60 случаев предупреждающей конверсии и 60 случаев завершенной лапароскопической колоректальной резекции. После реактивной конверсии у пациентов чаще наблюдались послеоперационные осложнения, более позднее возвращение к обычному питанию и тенденция к более продолжительному пребыванию в стационаре, чем у пациентов после предупреждающей конверсии. Они также установили, что реактивная конверсия была ассоциирована с более высоким риском послеоперационной пневмонии, кровотечения и более частой необходимостью повторных оперативных вмешательств по сравнению с пациентами, подвергшимися предупреждающей конверсии. Показатели летальности, продолжительности госпитализации и повторных госпитализаций были хуже у пациентов с реактивной конверсией, хотя статистически незначимо.
Вопрос относительно превентивной и реактивной конверсии еще не изучен. Так, A. Belizon и соавт. [25] выяснили, что уровень послеоперационной летальности достоверно ниже в случаях конверсии доступа в течение первых 30 мин от начала операции. Напротив, E. Aytac и соавт. [23], изучив результаты 72 конверсий доступа в первые 30 мин оперативного вмешательства и 198 случаев конверсий в более поздние сроки, сообщили, что время конверсии не оказывает отрицательного влияния на послеоперационные результаты.
Повышение частоты послеоперационных осложнений после реактивной конверсии, вероятнее всего, обусловлено не столько самой конверсией, сколько последствиями интраоперационных осложнений, явившихся ее причиной [11]. Это свидетельствует о том, что в сомнительных случаях следует решать вопрос в пользу конверсии, избегая опасных осложнений и длительных вмешательств. Однако лучшее время для конверсии пока не определено.
Большинство исследований сравнивают конверсии доступа и лапароскопические вмешательства. Для объективного анализа, конечно, необходимо сравнение и с плановыми открытыми хирургическими вмешательствами. M. Giglio и соавт. [26] провели метаанализ результатов 11 085 лапароскопических колоректальных резекций и 30 656 открытых резекций. У пациентов с конверсией доступа статистически значимым было только увеличение частоты инфекционно-воспалительных изменений со стороны послеоперационных ран. Остальные непосредственные результаты в группах были сопоставимы. Такие же результаты получены A. Rickert и соавт. [27]. Были проведены и более крупные исследования (например, B. Yerokun и соавт. [19], 104 400 пациентов), итоги которых продемонстрировали лучшие результаты у пациентов с конверсией доступа по сравнению с плановой открытой операцией по поводу рака ободочной кишки. Эти данные даже позволили рекомендовать лапароскопические вмешательства всем пациентам при раке ободочной кишки при отсутствии противопоказаний к лапароскопии. В отличие от рака ободочной кишки надежных данных об отсутствии ухудшения результатов при конверсии доступа при раке прямой кишки в настоящее время нет.
Интересными являются работы, которые даже при необходимости конверсии доступа используют преимущества лапароскопии. Так, A. Rickert и соавт. [27], проанализировав результаты лечения 276 больных раком прямой кишки, сообщили, что 2/3 конверсий при этом были лапароскопически ассоциированной процедурой с выполнением лапаротомии по Пфанненштилю. По сравнению со срединной лапаротомией лапаротомия по Пфанненштилю сопровождается меньшим болевым синдромом и небольшой частотой развития послеоперационных грыж. Сравнение такой группы пациентов с пациентами, у которых первично выполнены открытые вмешательства, может недооценивать негативное влияние конверсии.
Отдаленные онкологические результаты (общая и безрецидивная выживаемость) при конверсии лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака в некоторых исследованиях представляются несколько худшими, чем при лапароскопических вмешательствах [12]. A. Biondi и соавт. [11] установили, что более высокая частота местного рецидива и худшие показатели выживаемости больных при конверсии доступа обусловлены более распространенными опухолями в группе больных с конверсией доступа, а также более частой при конверсиях локализацией опухоли в прямой кишке. А эти факторы сами по себе являются предикторами худших онкологических результатов лечения.
Многофакторный анализ предикторов общей и безрецидивной выживаемости при колоректальном раке, проведенный M. Allaix и соавт. [10], как независимые факторы выявил стадию опухоли рТ4 и наличие метастазов в лимфатические узлы, но не саму конверсию доступа. По разным данным, частота возникновения местного рецидива опухоли достигает 15,8% после лапароскопических вмешательств при колоректальном раке и 26,3% в случаях конверсии доступа. Однако в исследованиях [10], где частота местного рецидива при конверсии доступа превышала таковые при лапароскопии, статистической значимости различий не отмечено. Такая же закономерность наблюдается при изучении отдаленных метастазов колоректального рака в обеих группах пациентов. Отдаленные результаты исследования CLASICC также продемонстрировали одинаковые частоту рецидива и выживаемость после лапароскопии, конверсии и открытого вмешательства [8]. A. Rickert и соавт. [27] сообщают о сходных онкологических результатах (количество удаленных лимфатических узлов, частота R0-резекций, местного рецидива и отдаленных метастазов, выживаемость больных) у пациентов после лапароскопии, конверсии доступа и открытой хирургии рака прямой кишки.
Итак, в настоящее время сложно сформировать правильное заключение о влиянии конверсии доступа на результаты лечения больных колоректальным раком в связи с наличием гетерогенности результатов исследований, отсутствием в большинстве исследований отдельного анализа для больных раком ободочной и прямой кишки, а также с тем, что большинство исследований являются нерандомизированными. Кроме того, затрудняет анализ наличие человеческого фактора, т.к. решение о конверсии принимает хирург на основании своего опыта. Это свидетельствуют об актуальности дальнейшего исследования этого вопроса.
Цель исследования — изучение состояния вопроса конверсии доступа при лапароскопических вмешательствах по поводу колоректального рака.
Материал и методы
Проведен анализ 906 оперативных вмешательств по поводу колоректального рака T14N01M0, выполненных в РНИОИ в 2015—2017 гг. У всех больных морфологически была аденокарцинома различной степени дифференцировки.
У 344 больных колоректальным раком оперативные вмешательства начаты лапароскопическим доступом. Завершены они из миниинвазивного доступа у 309 больных (110 (35,6%) мужчин и 199 (64,4%) женщин), составивших 2-ю группу. Возраст больных в среднем 58,2 года. С местно-распространенными опухолями Т4 было 123 (39,8%) пациента. Так же как и у больных с открытыми оперативными вмешательствами, опухоль чаще располагалась в прямой кишке (54,7%), сигмовидной кишке (23,3%) и правой половине ободочной кишки (15,5%) (см. табл. 1). Большинству больных выполнены резекция прямой кишки (36,6%), резекция сигмовидной кишки (23%), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (18,1%).
При перерасчете показателей на всю группу пациентов, которым оперативное вмешательство начато лапароскопическим доступом, получается следующая картина. При раке ректосигмоидного соединения лапароскопическое вмешательство приводит к конверсии доступа у 2 (22,2%) из 9 больных, при раке прямой кишки — у 22 (11,5%) из 191 больного, при раке ободочной кишки — у 11 (7,7%) из 142 больных, статистически значимые различия между частотой конверсии при указанных локализациях рака отсутствуют (p>0,05).
В зависимости от вида лапароскопического вмешательства конверсии доступа распределились следующим образом: при левосторонней гемиколэктомии конверсии доступа наблюдались у 5 (29,4%) из 17 больных, при резекции прямой кишки — у 20 (15%) из 133 больных, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки — у 4 (6,7%) из 60, при правосторонней гемиколэктомии — у 3 (5,9%) из 51 больного. Наименьшее число конверсий было при лапароскопической резекции сигмовидной кишки — у 3 (4,1%) из 74 больных. При левосторонней гемиколэктомии частота конверсии доступа статистически значимо превышала частоту конверсии большинства других видов лапароскопического вмешательства (рис. 1). 
Рис. 1. Распределение причин конверсии лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака, %.
Причины конверсии доступа приведены в табл. 3. 
Таблица 3. Распределение причин конверсии лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака Примечание. р — значимость гендерных различий в группах.
У мужчин лапароскопическое вмешательство при колоректальном раке завершилось конверсией доступа в 16% случаев (21 из 131 больного), у женщин — в 6,6% случаев (14 из 213 больных). То есть конверсию лапароскопического доступа осуществляли преимущественно у мужчин — в 2,4 раза чаще, чем у женщин (р=0,018). При сравнении частоты причин конверсии у мужчин и женщин в 3-й группе и распределении по полу в группе больных с завершенными лапароскопическими вмешательствами значимые различия наблюдаются только для общего числа пациентов с конверсией доступа (p=0,0059) (см. табл. 3). Анализ причин конверсии доступа (см. табл. 3) (рис. 2, 3, 
Рис. 2. Местно-распространенная опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки (интраоперационная фотография). 
Рис. 3. Висцеральное ожирение, затрудняющее мобилизацию кишки (интраоперационная фотография). 4, 5, 6, 7) выявил наиболее часто встречающиеся причины конверсии доступа: местно-распространенный характер опухоли — 13 (37,1%) случаев, висцеральное ожирение — 7 (20%) и спаечный процесс — 6 (17,1%). Однако при сравнении частоты местно-распространенного характера опухоли, висцерального ожирения в группах пациентов с конверсией доступа и группой лапароскопических операций статистически значимых различий не найдено.
Рис. 4. Спаечный процесс в брюшной полости (интраоперационная фотография).
Рис. 5. Узкий таз у мужчины с опухолью прямой кишки (интраоперационная фотография).
Рис. 6. Раздутые петли тонкой и толстой кишки, затрудняющие визуализацию (интраоперационная фотография).
Рис. 7. Травма забрюшинного сосуда с образованием гематомы (интраоперационная фотография).
Конверсия доступа у мужчин осуществлена в 57,1% (n=12) при передней резекции прямой кишки, в 23,8% (n=5) при левосторонней гемиколэктомии, в 19% (n=4) при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, у женщин в 57,1% (n=8) при резекции прямой кишки, в 21,4% (n=3) при правосторонней гемиколэктомии, в 21,4% (n=3) при резекции сигмовидной кишки, и у мужчин, и у женщин максимальное число случаев конверсии доступа наблюдалось при локализации опухоли в прямой кишке (71,4 и 50% соответственно).
Конверсия доступа при колоректальной опухоли Т1—3 выполнена в 21 (10,1%) из 207 случаев, при Т4 — в 14 (10,2%) из 137. Стадия опухоли Т4 при раке прямой кишки наблюдалась у 6 (40%) из 15 мужчин и у 3 (50%) из 6 женщин. Стадия опухоли Т4 была также у 2 (33,3%) из 6 мужчин при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки и в ректосигмоидном соединении и у 3 (100%) женщин при локализации опухоли в сигмовидной кишке.
Сопутствующие заболевания не являлись причиной конверсии у наших пациентов. У пациентов с конверсией доступа, оперированных по поводу рака прямой кишки, в 5 (23,8%) случаях проведена неоадъювантная химиолучевая терапия, но это не стало причиной конверсии.
Средняя продолжительность операции в случаях конверсии доступа составила 256 мин, что сопоставимо со средней продолжительностью операции при лапароскопических (240 мин) и открытых (237 мин) вмешательствах. А вот средний объем кровопотери при конверсиях доступа (284 мл) не отличался от объема кровопотери при открытых вмешательствах (291 мл), но был достоверно больше, чем при лапароскопических вмешательствах (240 мл) (р 
Таблица 4. Характеристика послеоперационного периода в зависимости от вида оперативного вмешательства Примечание. * — p что частота послеоперационных осложнений статистически значимо ниже, а срок нахождения в стационаре после операции — меньше при лапароскопических оперативных вмешательствах, что согласуется с данными литературы [3, 5, 7]. В группе больных с конверсией доступа эти показатели не отличались от таковых в группе пациентов с открытыми вмешательствами. Эти данные свидетельствуют о том, что конверсия доступа не ухудшает течение послеоперационного периода по сравнению с исходно открытыми оперативными вмешательствами, а лапароскопический доступ имеет несомненные преимущества.
Следовательно, в нашем исследовании конверсия доступа наблюдалась статистически значимо чаще у мужчин (что может быть обусловлено анатомическими особенностями — узкий таз) и в основном при раке прямой кишки и ректосигмоидного соединения. У женщин наряду с этими локализациями рака наблюдался рак правой половины ободочной и сигмовидной кишки, но не было такого преобладания рака прямой кишки, как у мужчин. По причинам конверсии доступа лидировали местно-распространенный характер опухоли, висцеральное ожирение и спаечный процесс в брюшной полости.
В ходе исследования также установлено, что конверсия доступа не увеличила продолжительность операции. Такие показатели, как объем интраоперационной кровопотери, количество послеоперационных осложнений и время нахождения в стационаре после операции, были выше, чем при лапароскопии, но не превышали данные показатели при открытых операциях по поводу колоректального рака.
Таким образом, основываясь на данных литературы и результатах собственного пилотного исследования, можно заключить, что конверсия доступа в лапароскопической хирургии колоректального рака может быть обусловлена как особенностями роста самой опухоли, так и клиническими характеристиками пациентов. Конверсия доступа в большинстве исследований, как и в нашем, не увеличивает частоту послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами. Кроме того, конверсия лапароскопического доступа не ухудшает и онкологические результаты лечения. Худшие онкологические результаты при конверсии доступа в некоторых исследованиях могут быть обусловлены предсуществующими факторами, а не самим доступом. Тем не менее многие проблемы конверсии доступа все еще остаются дискутабельными. Это свидетельствует о том, что изучение конверсии лапароскопического доступа необходимо продолжить, а при отборе больных колоректальным раком для лапароскопической хирургии следует взвешенно оценивать риски и преимущества лапароскопии у пациентов с высокой вероятностью конверсии доступа.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.