Что такое коморбидность в медицине

Коморбидные состояния

Коморбидные (полиморбидные) состояния — это ситуация, когда у пациента протекают одновременно несколько заболеваний, одно усиливает другое и их отрицательное влияние на организм не арифметически складывается, а геометрически умножается. Проще говоря — это тяжелый пациент с множеством болезней, лечение которых может быть затруднено взаимоисключающими требованиями к контролю разных заболеваний.

В академической среде иногда термины коморбидный и полиморбидный не считают синонимами, привязывая первый из них к сочетанию родственных по происхождению болезней. Мы, исходя из практической пользы, такого разделения не делаем.

В чем же сложность ведения коморбидного пациента?

Представим больного, у которого одновременно есть бронхиальная астма и сердечная недостаточность. Исходя из первой болезни ему нужен адреностимулятор, а адреноблокаторы могут быть опасны. Исходя из второй болезни — адреноблокаторы необходимы, это весьма эффективные средства для лечения сердечной недостаточности. Допустим, мы прошли между Сциллой и Харибдой и подобрали лечение суперселективным ингаляционным адреностимулятором и блокатором ангиотензинового рецептора. Но распространенный атеросклероз, вызвавший поражение сердца с сердечной недостаточностью, успел повредить и почки, и, после назначения блокатора ангиотензинового рецептора их функция начала падать, что мы определили по росту креатинина и калия крови. Исследуем почечный кровоток, находим место сужения почечной артерии, искусственно расширяем его стентом, но…

В этом примере у пациента между собой взаимодействовали 3 серьезных заболевания. Но их может быть 10 и больше.

Доказательная медицина, которая служит краеугольным камнем философии Рассвета, способная дать нам ответы в большинстве случаев, у коморбиных пациентов начинает давать сбои. Поскольку в так любимых нами рандомизированных клинических испытаниях лекарства обычно исследуются при болезнях. А многие хронические болезни (цирроз печени, тяжелый сахарный диабет) — критерии исключения пациентов из таких испытаний. Как же быть? Да, у нас нет проверенного лечения такого больного, здесь выход — профессионализм, эрудиция врача, здравый смысл, готовность призвать коллегу в неясной ситуации.

Мы не боимся тяжелых коморбидных больных. Большинство врачей Рассвета имеют за плечами десятки лет опыта в крупнейших стационарах страны, процессы взаимодействия врачей отлажены, материальное обеспечение включает в себя стационар с реанимационной палатой и централизованной подачей медицинских газов.

Источник

Коморбидная патология в практике врача педиатра – особенности диагностики и тактики ведения

«Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которые часто ни нам, ни больным, ни окружающим не известны, ибо давно уже удалились от больного и не могут быть устранены, должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы». М.Я. Мудров

Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации. Известно, что в медицинской практике врачам часто приходится лечить больных с сочетанием нескольких заболеваний и синдромов. Такие ситуации обусловлены высокой распространенностью болезней и их тесными патогенетическими взаимосвязями. Например, с одной стороны, повышение артериального давления приводит к почечной недостаточности, а, с другой – снижение функции почек способствует развитию артериальной гипертензии. Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, требующую учета ее особенностей при выборе лекарственных средств. Препарат, эффективный при одном заболевании, может привести к существенному ухудшению сопутствующей патологии или, наоборот, хорошо помогает при обоих заболеваниях. Исследований особенностей диагностики и лечения сочетанной патологии проведено мало. В этой связи она представляет практически важную и мало изученную область медицины.

В 1970 году A.R. Feinstein — выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог предложил понятие «коморбидность». Явление коморбидности он продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз у пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями.

Первоначально термин коморбидность стал широко применяться в психиатрии в связи с различиями депрессивных и тревожных расстройств из-за постоянного сочетания симптомов обеих групп, которое часто затрудняет их отнесение к тем или иным расстройствам. Так же как у взрослых, изучались случаи коморбидности соматических и психических нарушений у детей. Было показано, что психическая коморбидность присутствует у 13,6% детей. Затем этот термин использовался для клинических ситуаций сочетания психических и соматических расстройств. В скором времени после открытия «коморбидность» была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления в разных отраслях медицины.

Понятие «коморбидность» со временем видоизменялось в «полиморбидность», «мультиморбидность», «полипатию», «двойной диагноз», «соболезненность», «плюрипатологию», но суть оставалась прежней. В настоящее время общепринятая терминология коморбидности отсутствует. Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую, как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую, как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами. Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, и не делают ударения на единство или разность их патогенеза.

Принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. Van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них. Однако, наибольшую известность получило следующее определение: коморби́дность (с лат. — «со» – вместе + morbus –болезнь) — наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него.

Коморбидность можно разделить на следующие группы:

Сегодня существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности. Наиболее часто для оценки коморбидности используется система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), предложенная B. S. Linn в 1968 году. Эта методика явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. При этом максимальные результаты не совместимы с жизнью больных. Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наибольшего внимания заслуживают шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson, модифицированный R. A. Deyo в 1992 г.

Вместе с тем, несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности, вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков существующих методик, что делает общедоступные системы оценки коморбидности невостребованными в практическом здравоохранении. Назрела отчетливая необходимость в создании универсального инструмента, позволяющего врачу любой специальности оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности, с целью проведения целенаправленного обследования больных и назначения им адекватной терапии.

Чаще других с коморбидностью сталкиваются врачи общей практики и терапевты. Но, как видно из научных работ, опубликованных в последнее время, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются педиатры. В клинике детских болезней практически всегда педиатр выявляет более одного заболевания. Современные параклинические методы исследования нередко позволяют выявить у ребенка патологические состояния или процессы совсем не те, по поводу которых он поступил в клинику.

В последние годы активно проводятся исследования, посвященные изучению коморбидности в педиатрической практике. В настоящее время описана коморбидная патология в детской психиатрии, гастроэнтерологии, кардиологии. Эта проблема обратила на себя внимание и специалистов, работающих с детьми первых лет жизни. В частности, в научной литературе представлены работы, посвященные коморбидной патологии у детей раннего возраста с септальными врожденными пороками сердца, бронхолегочной дисплазией, врожденной патологией опорно-двигательного аппарата.

Узкие специалисты крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания

Традиционно в отечественной педиатрии клинический диагноз включает в себя основное заболевание и его осложнения, а также сопутствующее заболевание. Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания. При этом выявленные педиатром сопутствующие заболевания – это случайная коморбидность, т.е. случайное сочетание любой болезни с основной.

К сожалению, так называемые узкие специалисты крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта и педиатра, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.

Доказано, что при наличии коморбидности для постановки правильного диагноза больному необходимо соблюсти определенные правила: в диагнозе выделяются основное заболевание, фоновые заболевания, осложнения и сопутствующие патологии. То есть среди «букета» заболеваний необходимо прежде всего определить ту болезнь, которая требует первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность, или же может спровоцировать опасные осложнения. Бывает так, что основное заболевание не одно, а несколько. В таком случае говорят о конкурирующих заболеваниях, т. е. болезнях, протекающих у больного одновременно, взаимонезависимых по механизму возникновения.

Фоновые патологии осложняют течение основного заболевания, усугубляют ситуацию, делают ее более опасной для здоровья и жизни пациента, способствуют развитию различных осложнений. Фоновое заболевание, как и основное, требует незамедлительного лечения. Осложнения основного заболевания связаны с ним по патогенезу (механизму возникновения) и могут привести к неблагоприятному исходу, в некоторых случаях даже к смерти пациента. Сопутствующие болезни – это все остальные патологии, не связанные с основным заболеванием и, как правило, не влияющие на его течение.

Так, поведенческие отклонения при синдроме Туретта у подростков представляются в некоторых работах как коморбидность: синдром дефицита внимания и гиперактивности, депрессия, проблемы с обучением. Соматическая патология у детей, ассоциированная с отклонениями в поведении и симптомами гиперактивности, также рассматривается как коморбидность, и у больных с соматическими болезнями рекомендуется попытаться выявить психические отклонения. Делается попытка разработать прогностическую (prediction) модель и для педиатрической коморбидности.

Прогноз коморбидных заболеваний во многом связан с особенностями поведения самого пациента, его комплаентности и может быть в значительной степени скорректирован с помощью мер превентивной медицины. Хорошие знания врача и хорошее владение методами скрининга, профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения пациентов позволяют добиться наилучших результатов не только в увеличении длительности, но и в улучшении качества жизни пациентов с коморбидной патологией.

Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, повышая вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению вероятности инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений, особенно после хирургических вмешательств. Другой аспект коморбидности, требующий всестороннего изучения – это влияние этого клинического феномена на длительность пребывания больного на больничной койке, стоимость диагностических и лечебных мероприятий.

Коморбидные заболевания требуют значительного увеличения медицинских ресурсов. Коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, так как лечение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в условиях продолжающейся узкой специализации лечебных учреждений и подразделений.

Для повышения эффективности лечения, наибольшего внимания, на наш взгляд, заслуживает следующая методика ведения коморбидного пациента врачом:

I этап – тщательный сбор жалоб и анамнеза по всем заболеваниям; учет и оценка факторов риска; оценка стадии эволюции коморбидности;

II этап – вычленение при формулировке диагноза основного заболевания, сопутствующих заболеваний и ассоциированных с ними состояний; проведение консультаций или совместных осмотров с врачами специалистами (кардиолог, гастроэнтеролог, пульмонолог, уролог, эндокринолог, хирург и другими по показаниям);

III этап – выявление вызванных заболеваниями изменений в системах и органах, для чего необходимо проведение диагностических мероприятий (если они не были проведены ранее – на предыдущих этапах);

IV этап – качественное и количественное определение индивидуального суммарного риска с использованием общепринятых тестов и шкал по заболеваниям;

V этап – разработка (выбор) тактики лечения. На этом этапе перед врачом стоят следующие задачи:

1) интегральное уменьшение выраженности всех симптомов и синдромов, сопутствующих имеющимся заболеваниям путем подбора терапии с исключением полипрагмазии;

2) снижение суммарного риска заболеваний;

3) повышение качества жизни пациентов.

VI этап – диспансерное наблюдение пациента врачом участковым педиатром (терапевтом), врачом общей практики или врачом – специалистом, предупреждение прогрессирования имеющейся патологии, реализация программ вторичной профилактики и медицинской реабилитации.

Проблема ведения пациентов с коморбидными состояниями сложна, и многие вопросы, связанные с коррекцией рекомендуемых доз препаратов, окончательно не решены. Практикующим врачам необходимо осмысленно подходить к данной клинической проблеме, учитывая особенности клинического течения заболеваний, а также обращать внимание на переносимость и безопасность лекарственных средств, даже в пределах одного класса, исходя из доказательной базы и наличия дополнительных фармакологических эффектов. Адекватное комбинированное назначение лекарственных препаратов больным с коморбидными состояниями даст возможность не только предотвратить прогрессирование каждого из заболеваний, но и улучшить отдаленный прогноз.

Учитывая, что повышение числа назначаемых медикаментов увеличивает риск побочных эффектов, важно выработать оптимальную стратегию ведения больных с коморбидной патологией. Пока не удается создать препараты, лишенные побочных эффектов, а сочетанные заболевания требуют назначения большего числа медикаментов, что соответственно, повышает риски лекарственных осложнений.

Лечить несколько заболеваний можно последовательно или параллельно. Последовательная стратегия подходит больше для ситуаций, когда одно заболевание вызывает другое. В противном случае часто приходится лечить оба заболевания одновременно. Одновременное лечение заболеваний может осуществляться как одним врачом, так и группой специалистов, объединенных в команду или нет. При этом задача каждого врача – видеть клиническую картину в целом. Такой подход, в частности, снижает вероятность тяжелых побочных эффектов при выборе фармпрепаратов: врачи могут и должны учитывать их сочетаемость при одновременном лечении сразу нескольких патологий. Также необходимо помнить, что одновременное назначению большого количества лекарственных препаратов делает невозможным контроль эффективности терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению).

Кроме того, при лечении нескольких заболеваний подбор медикаментов может вызвать затруднения в учете взаимовлияния различных лекарственных препаратов и способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, тем самым замыкая «порочный круг». Понятие коморбидности может помочь в диагностическом процессе, а нацеленность на лечение первопричины цепочки последовавших болезней поможет избежать полипрагмазии, которая, как это ни прискорбно, пришла и в педиатрию.

Необходимо помнить, что многие препараты имеют сложный механизм действия, связанный с различными органами и тканями. Так, при значительном нарушении функции почек и печени необходимо изменять дозы препаратов, преимущественно выводящихся через почки или метаболизирующихся в печени. Так, у пациентов с внебольничной пневмонией коморбидность с другими заболеваниями внутренних органов ассоциируется с повышением риска осложнений и летальности, что требует более активной антибактериальной терапии, лечение гипертиреоза тиреостатическими препаратами требует учета повышенного риска нейтропении у пациентов, применяющих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам с коморбидной патологией требует от врача особого внимания, определенной тактики и стратегии. Предложенные подходы позволят предупредить нежелательные медико-социальные последствия, возникающие при сочетанной патологии. Как показывают анализ научной литературы и накопленные за последние годы разработки по диагностике и лечению основных заболеваний на ранних стадиях, развитие регистров, более углубленное понимание патогенеза отдельных нозологий с созданием современных классификационных и диагностических критериев, в настоящее время созданы все предпосылки для более глубокого изучения проблемы коморбидности, выявления клинических и лекарственных взаимодействий внутри нее, а также определения ее вклада в клиническую медицину.

В заключение хотелось бы отметить, что коморбидность – развивающаяся научно-практическая проблема, которая может быть детализирована по каждой медицинской специальности. Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Научный и прикладной междисциплинарный потенциал изучения коморбидности позволяет использовать не только опыт, накопленный клиницистами за последние годы, но и методы лечения, основанные на достижениях современной медицины и предназначенные для улучшения исходов терапии. Изучение коморбидности в педиатрии с точки зрения междисциплинарного взаимодействия также позволит оптимизировать расходы на педиатрическую службу, а в перспективе улучшить качество оказания медицинской помощи детскому населению.

Источник

Коморбидность

Рассмотрены виды коморбидности, влияние коморбидной патлогии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение заболевания, подходы к оценке коморбидности.

Forms of comorbidity, influence of comorbid pathology on clinical representations, on diagnostics, forecast and treatment of a disease and approaches to comorbidity estimation were considered.

«Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы».

Профессор М. Я. Мудров (актовая речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных», 1820 г.)

Часть 2. Начало статьи читайте в № 6, 2013 г.

Как видно из последних работ, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.

Таким образом, влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных [40].

Однако в большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включали пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому перечисленные исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра (МКБ-10). Уже один этот факт дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней.

Несмотря на множество неразгаданных закономерностей коморбидности, на отсутствие ее единой терминологии и продолжающийся поиск новых комбинаций заболеваний, на основе имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих ее как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных [41]. Неоднородность же коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих ее причин [42].

Существует ряд правил формулировки клинического диагноза коморбидному больному, которые следует соблюдать практикующему врачу. Основным правилом является выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии [43].

Если больной страдает многими болезнями, то одна из них — основная. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основное заболевание само по себе или через осложнения может быть причиной летального исхода. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз наименее прогностически благоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими [44].

Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Фоновое заболевание способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения.

Все осложнения патогенетически связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Именно они относятся к разряду осложненной коморбидности. В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо отнести к разряду причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости.

Остальные заболевания, имеющие место у пациента, перечисляются в порядке значимости. Сопутствующее заболевание не связано этиологически и патогенетически с основным заболеванием и считается, что существенно не влияет на его течение.

Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, т. е. одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг».

Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б. Е. Вотчала «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

Таким образом, значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как же ее измерить у конкретного пациента, например у больной С., 73 лет, вызвавшей скорую медицинскую помощь в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной? Из анамнеза известно, что много лет пациентка страдает ИБС. Подобные болевые ощущения в груди у нее возникали и ранее, но всегда проходили через несколько минут после сублингвального приема органических нитратов. В данном случае прием трех таблеток нитроглицерина обезболивающего эффекта не дал. Из анамнеза известно, что больная дважды в течение последних десяти лет перенесла инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациентка страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2-го типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью вен ног. Удалось выяснить, что больная регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочегонные и пероральные сахароснижающие средства, а также статины, антиагреганты и ноотропы. В прошлом больная перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также экстракцию хрусталика по поводу катаракты правого глаза 4 года назад. Больная была госпитализирована в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом острого трансмурального инфаркта миокарда. В ходе обследования была выявлена умеренная азотемия, легкая гипохромная анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левого желудочка.

В настоящее время существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности [45]. Первыми способами оценки коморбидности стали система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индекс Kaplan–Feinstein, разработанные в 1968 и 1974 гг. соответственно. Система CIRS, предложенная B. S. Linn, явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов [46]. Однако она не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста, а поэтому спустя 23 года была пересмотрена M. D. Miller [47]. Разновидность системы CIRS у пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [48].

Правильное пользование системой CIRS подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов: «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» — легким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» — болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» — заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» — тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению ее разработчиков, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных. Пример оценки коморбидности представлен в табл. 1.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (23 балла из 56), однако оценить прогноз пациентки не представляется возможным из-за отсутствия интерпретации полученных результатов и их связи с рядом прогностических характеристик.

Индекс Kaplan–Feinstein был создан на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа [49]. В этой системе оценки коморбидности все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на легкие, средние и тяжелые. При этом вывод о суммарной коморбидности делается на основе наиболее декомпенсированной системы органов. Данный индекс дает суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS оценку состояния каждой из систем органов: «0» — отсутствие болезни, «1» — легкое течение заболевания, «2» — заболевание средней тяжести, «3» — тяжелая болезнь. Индекс Kaplan–Feinstein оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 36 [50]. Пример оценки коморбидности представлен в табл. 2.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (16 баллов из 36), однако ее прогностическая значимость опять-таки не ясна ввиду отсутствия интерпретации общего балла, полученного по результатам суммирования заболеваний, имеющихся у пациентки. Кроме того, очевидным недостатком этого способа оценки коморбидности является чрезмерная обобщенность нозологий и отсутствие в шкале большого количества болезней, которые, вероятно, следует отмечать в графе «разное», что уменьшает объективность и результативность этого метода. Однако бесспорное преимущество индекса Kaplan–Feinstein перед системой CIRS заключается в возможности независимого анализа злокачественных новообразований и их тяжести.

Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространены шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson.

Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности [51]. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т. е. 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла) (табл. 3).

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, согласно настоящей методике соответствует легкой степени (9 баллов из 40). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1–2 баллах — 26%; при 3–4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%. К сожалению, представленная методика имеет некоторые недостатки — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме того, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с прогнозом больного инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга. Некоторые из указанных недостатков индекса Charlson были исправлены R. A. Deyo в 1992 г.. В модифицированный индекс Charlson были добавлены хронические формы ишемической болезни сердца и стадии хронической сердечной недостаточности [39].

Индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) был первоначально разработан S. Greenfield для оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, а в последующем нашел применение и у других категорий пациентов. Данный метод помогает в расчете продолжительности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации больного после проведенного хирургического вмешательства. Для расчета коморбидности шкала ICED предлагает оценивать состояние пациента отдельно по двум компонентам: физиологическим и функциональным характеристикам [52]. Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-балльной шкале, где «0» — это отсутствие болезни, а «3» — ее тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента. Он оценивает 11 физических функций по 3-балльной шкале, где «0» — это нормальная функция, а «2» — невозможность ее осуществления.

Проанализировав коморбидный статус больной С., 73 лет, с помощью наиболее востребованных международных шкал оценки коморбидности, мы получили принципиально различные результаты. Их неоднозначность и противоречивость в определенной степени затруднили наше суждение об истинной тяжести состояния больной и осложнили назначение рациональной фармакотерапии имеющихся у нее заболеваний. С подобными трудностями ежедневно сталкивается любой клиницист независимо от клинического опыта и осведомленности в области медицинской науки. Более того, кроме разобранных в этой статье систем оценки коморбидности в настоящее время существуют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002) [53], индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005) [54], индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряд шкал, позволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность [55–59]. Анализ сопутствующей патологии пациента в том же клиническом случае с помощью этих индексов, несомненно, дал бы новые результаты, но при этом еще более запутал бы практического врача.

Как представляется авторам, основными препятствиями на пути внедрения систем оценки коморбидности в разносторонний лечебно-диагностический процесс является их разрозненность и узкая направленность. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков существующих методик. Отсутствие единого инструмента, созданного на основе колоссального международного опыта, а также методологии его использования не дает коморбидности «повернуться лицом» к практикующему врачу. При этом из-за разрозненности в подходах к анализу коморбидного статуса и отсутствия составляющих коморбидности в учебных программах медицинских ВУЗов клиницисту неочевидно ее прогностическое влияние, что делает общедоступные системы оценки сопутствующей патологии неаргументированными, а поэтому и невостребованными.

«Специалист подобен флюсу — полнота его односторонняя», — писала когда-то группа авторов под псевдонимом Козьма Прутков, а потому сегодня назрел вопрос проведения обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов — исследования у постели больного и у секционного стола. Итогом этой работы должно стать создание универсального инструмента, позволяющего практическому врачу беспрепятственно и необременительно оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности, проводить целенаправленное обследование больных и назначать им адекватное лечение.

Литература

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Источник