Что такое клиническая картина заболевания
Психологические проблемы применения медицинской техники
5.1. Понятие внутренней картины болезни и ее структура
5.1. Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни
Мужчины, в отличие от женщин, хуже переносят боль и длительное обездвиживание. В их внутренней картине болезни особенно большое место занимает интеллектуальный компонент. Большое значение мужчины придают влиянию болезни на профессиональную пригодность и перспективы карьерного роста. Наконец, они нередко бывают особенно обеспокоены влиянием болезни на свои сексуальные возможности. Последний фактор может во многом определить отношение мужчин к различным методам лечения вплоть до отказа от тех из них, которые могут отрицательно отразиться на состоянии их сексуальных функций.
Теперь остановимся на возрастных особенностях внутренней картины болезни. У детей во внутренней картине болезни преобладают чувственный и эмоциональный уровни, тогда как интеллектуальный и мотивационный еще недоразвиты. Большое значение в формировании отношения детей к лечению играет необходимость их временного отрыва от родителей (например, в случае стационарного лечения). Но решающее значение для формирования внутренней картины болезни ребенка имеет отношение к его болезни самих родителей, и в первую очередь, матери. Нередко именно чересчур тревожное или сверхценное отношение матери к болезни ребенка, а также воспитание его «в культе болезни» способствует в дальнейшем формированию у ребенка дисгармоничного отношения к своему здоровью, которое может сохраниться у него на всю последующую жизнь.
У подростков центральное место во внутренней картине болезни занимает влияние болезни на внешность. Эта особенность свойственна как девушкам, так и юношам и является следствием вообще характерного для подростков сверхценного отношения к своей внешности. Следует отметить также, что психические реакции подростков на свою болезнь, как и их отношение к лечению, отличаются крайней неустойчивостью, изменчивостью. При этом зачастую даже нормальные соматические изменения и реакции в организме подростка, связанные с его половым созреванием, субъективно могут восприниматься им как патологические.
У лиц зрелого возраста максимальной выраженности достигает интеллектуальный компонент внутренней картины болезни. На первое место по своей значимости для них выходит влияние болезни на трудоспособность. Большинство при этом боятся потерять трудоспособность вследствие болезни, однако в части случаев, напротив, встречается рентное отношение к болезни с установкой на получение инвалидности.
Что же касается лиц пожилого и старческого возраста, то для них характерным является, прежде всего, негативное эмоциональное отношение к болезни с преобладанием тревоги или тоски. Чаще, чем в других возрастных группах, у них наблюдается ипохондрическая реакция на болезнь. Наконец, для этого возраста характерны повышенные опасения по поводу прогноза болезни и страх заболеть болезнью, могущей привести к смерти (рак, инфаркт, инсульт и т.д.). В любом своем заболевании пожилой человек склонен подозревать такую смертельную болезнь.
5.3. Личностные реакции на болезнь
Большое влияние на внутреннюю картину болезни оказывают и личностные особенности больного. В связи с этим известным отечественным психиатром Андреем Евгеньевичем Личко был описан ряд типичных личностных реакций на болезнь. Далее мы коротко остановимся на каждой из этих реакций.
При меланхолической реакции на болезнь у больного отмечается преобладание подавленности и тоски. Характерен пессимистический взгляд на прогноз заболевания, пассивность. Нередко у больного возникают суицидальные мысли. Иными словами, болезнь, выступая в качестве психической травмы, вызывает у больного депрессивное состояние. Подобная реакция на болезнь наблюдается у людей с гипотимным складом характера, а также у лиц, имеющих отягощенную по депрессии наследственность. Предрасполагают к меланхолическому типу реакции на болезнь также заболевания печени и щитовидной железы, особенно с ее гипофункцией. Психологическая тактика врача при работе с пациентом, имеющим меланхолическую реакцию на болезнь, состоит в том, чтобы выразить ему свое сочувствие и эмоционально поддержать его. Разъяснение в таких случаях, как правило, оказывается неэффективным, для подобного больного эмоциональная поддержка бывает более значима, чем рациональное информирование. Он скорее поверит словам врача, что «все будет хорошо», произнесенным теплым, дружелюбным, понимающим тоном, чем холодным логическим рассуждениям.
Эйфорическая реакция на болезнь характеризуется необоснованно повышенным настроением, легкомысленным отношением к болезни и лечению, желанием «получить от жизни все», несмотря на болезнь. Именно эти больные легко нарушают требования режима и диеты даже в тех ситуациях, когда это непозволительно. Эйфорическая реакция на болезнь может наблюдаться у лиц с гипертимным и неустойчивым типами характера, а также у больных с хронической гипоксией мозга или органическим поражением базальных отделов лобных долей головного мозга. Такая реакция, несомненно, нуждается в психологической коррекции, поскольку она весьма негативно сказывается на процессе лечения, а, следовательно, и на прогнозе болезни. Имея дело с таким пациентом, врачу следует припугнуть его возможными последствиями чересчур легкомысленного поведения по отношению к болезни, даже несколько сгустить краски в отношении тяжести болезни и серьезности ее прогноза. При этом не следует опасаться возможной ятрогении от подобных действий, поскольку в данном случае пациент все равно склонен недооценивать серьезность своей болезни.
При апатической реакции на болезнь у больного отмечается безразличие к своей судьбе, исходу болезни и результатам лечения. Такой больной в целом не отказывается лечиться, и при настойчивом побуждении со стороны пассивно подчиняется лечебным процедурам. Однако главной проблемой при данном типе реакции на болезнь является отсутствие мотивации к выздоровлению, без которой прогноз заболевания также осложняется. Апатическое отношение к своей болезни может быть истинным или носить защитный характер. Истинная апатия по отношению к болезни характерна для глубоких шизоидов, лиц с выраженными признаками шизофренического дефекта, а также для больных с органическим поражением конвекситальных отделов лобных долей головного мозга. Что же касается защитной апатии, то она скрывает под собой глубоко спрятанный страх перед болезнью и может наблюдаться у астеников, психастеников, а иногда и у циклоидов. Тактика врача при защитной апатии у пациента состоит в том, чтобы спровоцировать его на выражение тех чувств, которые скрываются под маской апатии. В таком случае апатическая реакция на болезнь переходит в какую-либо другую, например, тревожную или меланхолическую, с которой уже следует работать соответствующими данной реакции методами. Истинная апатия значительно менее курабельна. Для ее преодоления врачу нередко приходится привлекать родственников больного, которые должны постоянно стимулировать его на борьбу со своей болезнью.
Для ипохондрической реакции на болезнь характерна фиксация внимания на отдельных симптомах болезни и преувеличение их значимости вплоть до сверхценных идей о наличии нераспознанного врачом более тяжелого заболевания или осложнения. Таких больных отличает повышенный интерес к медицинской литературе и вообще любой информации медицинского характера. Они настойчиво требуют от врача все новых и новых обследований и методов лечения. Для них характерна любовь лечиться при одновременном неверии в успех этого лечения. Зачастую у лиц с ипохондрической реакцией выявляются рентные установки по отношению к своей болезни со стремлением получить от нее ту или иную выгоду. Ипохондрическая реакция на болезнь характерна для людей с эпилептоидным складом характера, в особенности для так называемых торпидных эпилептоидов, у которых инертность психических процессов преобладает над возбудимостью. Кроме того, ипохондрическую реакцию на болезнь нередко можно наблюдать у лиц с резидуально-органическим поражением головного мозга и у больных эпилепсией, а также у людей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что разъяснение на больного с ипохондрической реакцией на болезнь практически не действует и апеллировать к его логике практически бесполезно. На всякий довод врача больной приводит свой контрдовод, подкрепляя его ссылками на сведения, почерпнутые из литературы или интернета (которые пациент, как правило, трактует превратно). Поэтому тактика врача при работе с пациентом, имеющим ипохондрическую реакцию на болезнь, состоит в том, чтобы использовать прием «авторитарного наукообразного внушения». Суть этого приема заключается в том, что врач апеллирует не к логике, а к вере больного. При этом он обращается к пациенту не от своего лица, а от лица медицинской науки в целом. Используя в речи сложные, малопонятные для пациента медицинские термины, демонстрируя пациенту непонятные для него результаты инструментальных методов исследования, врач старается произвести на него максимальное впечатление и заставить его поверить в свой непререкаемый авторитет. Важно при этом, чтобы все эти сведения сообщались больному безапелляционным тоном, и врач уверенно и решительно заявил бы больному, что заболевания, которого тот так опасается, у него нет. Таким способом в данном случае иногда удается развеять ипохондрические переживания пациента.
Одной из наиболее неблагоприятных личностных реакций на болезнь является анозогнозическая реакция. Сам термин «анозогнозия» означает отрицание больным наличия у себя болезни. Для анозогнозической реакции на болезнь характерно активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. При этом очевидные проявления болезни приписываются случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Больной с анозогнозической реакцией отказывается от обследования и лечения, выражая желание обойтись своими средствами. Как и апатия, анозогнозия в качестве реакции на болезнь может быть как истинной, так и защитной. Истинная анозогнозия может встречаться у людей с выраженным шизоидным характером, у больных с патологическими нарушениями мышления, а также у лиц, находящихся под влиянием маргинальных религиозных или мировоззренческих систем. Защитная анозогнозия может возникать у людей, имеющих выраженную склонность к механизму психологической защиты типа «отрицания», который чаще всего развит у лиц с выраженными истерическими чертами характера. В этом случае человек отрицает у себя болезнь потому, что в силу каких-то причин очень не хочет, чтобы она у него была. По причине высокой самовнушаемости такой человек может внушить себе, что то, чего ему очень не хочется (в том числе и болезнь), в действительности отсутствует. Таким образом, за такой анозогнозией стоит в действительности понимание больного, что болезнь у него есть, но сам он в этом себе не признается. Бороться с истинной анозогнозией очень тяжело. В этом случае врачу нужно постараться найти какие-нибудь дополнительные, напрямую не связанные с болезнью, но значимые для больного мотивы, чтобы все-таки заставить его лечиться. Если же это не подействует, остается рассчитывать на помощь родственников пациента. В случае защитной анозогнозии нужно попытаться вызвать больного на разговор о болезни, которую он у себя отрицает, и показать ему, почему эта болезнь для него так невыгодна, и что заставляет его отрицать ее у себя. Если это не поможет, следует действовать так же, как при истинной анозогнозии.
Весьма неприятной и тяжелой для врача является паранойяльная реакция больного на болезнь. В этом случае больной считает свою болезнь результатом чьего-то злого умысла или недобросовестности. Его поведение отличают подозрительность и недоверие к медперсоналу. Больной с паранойяльной реакцией на болезнь не доверяет общепринятым методам лечения, порой изобретая собственные лечебные методы и придерживаясь их. Нередко таких больных отличает склонность к сутяжно-кверулянтскому поведению, т.е. стремление по малейшему поводу писать жалобы в различные инстанции или обращаться в суд. Подобная реакция на болезнь может встречаться у торпид- ных эпилептоидов (с преобладанием эмоциональной вязкости над возбудимостью), у людей с сочетанием эпилептоидных и шизоидных черт, а также у больных шизофренией и эпилепсией. Лечение такого пациента требует от врача большой выдержки и такта. С подобным больным врач должен вести себя максимально доброжелательно и корректно. Нужно стараться давать исчерпывающие ответы на все вопросы пациента и предоставлять ему возможность лично проверить все, что вызывает у него подозрение (конечно, если такая проверка не опасна для него или других пациентов, а также, если она не нарушает работу лечебного учреждения). В случае же, если действия пациента (например, применяемые им методы самолечения) опасны для него или других больных, либо дезорганизуют работу лечебного учреждения, их необходимо корректно, но твердо пресекать, всегда строго согласуя свои действия с действующими нормативными документами, а также нормами медицинской этики. Все-таки доброжелательное и корректное поведение врача позволяет в большинстве случаев снизить подозрительность таких больных, избежать конфликта и установить с ними сотрудничество в лечебных целях.
Публикации в СМИ
Сальмонеллёз
Сальмонеллёз — острое инфекционное заболевание человека и животных с преимущественным поражением ЖКТ (реже наблюдают генерализованные формы).
Основные поражения, вызываемые сальмонеллами, условно разделяют на 3 группы: брюшной тиф и паратифы, гастроэнтериты и септицемии. Наиболее часто термин «сальмонеллёз» применяют к гастроэнтеритам, вызванным именно этими бактериями.
Этиология. Возбудители — грамотрицательные подвижные бактерии рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae.
Эпидемиология. Заболевания распространены повсеместно, природный резервуар большинства возбудителей — человек и различные животные (включая пресмыкающихся, земноводных, рыб и птиц).
Основные пути передачи — пищевой (контаминированные пищевые продукты), водный и контактный.
Патогенез
• Сальмонеллы не способны самостоятельно проникать в эпителиальные клетки ЖКТ, а попадают в них посредством эндоцитоза.
• Бактерии мало приспособлены к размножению в эпителии и, достигая базальной мембраны, проникают в собственную пластинку слизистой оболочки.
• Отсюда они проникают в кровоток (можно выделить на гемокультуре), однако большинство сальмонелл не вызывает клинических проявлений бактериемии, т.к. быстро элиминируется фагоцитами. Исключение — Salmonella typhimurium.
• Риск развития септицемии значительно возрастает у лиц с нарушениями активности мононуклеарных фагоцитов, например, у лиц с серповидноклеточной анемией и ВИЧ-инфекцией.
• Возбудитель в собственной пластинке слизистой оболочки размножается и вызывает развитие местной воспалительной реакции и приток жидкости в очаг поражения.
• Проявления диарейного синдрома обусловлены выработкой энтеротоксинов, повышающих уровень циклического аденозинмонофосфата, активирующих синтез Пг либо нарушающих синтез белка (подобно токсинам шигелл).
Клиническая картина и классификация
•• Инкубационный период варьирует от 12–18 ч до 2–3 сут (в среднем — 7–24 ч).
•• Начало заболевания острое: повышается температура тела, появляются озноб, диспептические расстройства (повторная многократная рвота, обильный водянистый жидкий стул, боли в животе).
•• В начальном периоде болезни на первый план выступают симптомы интоксикации (слабость, головная боль, ознобы и др.). При гастроинтестинальной форме сальмонеллёза в патологический процесс вовлекаются все отделы ЖКТ.
•• В разгар заболевания у всех больных наблюдают тошноту, рвоту, снижение аппетита, у большинства пациентов эти проявления сопровождает диарея. Рвота на протяжении первых суток носит повторный характер. Частота стула не превышает 10–15 р/сут. Наиболее часто отмечают обильный водянистый стул с примесью слизи.
•• Постоянный симптом — боли в животе (появляются в первые часы заболевания) и его болезненность при пальпации; боли могут быть разлитыми или, при выраженной рвоте, локализоваться в области эпигастрия и пупка.
••• При поражениях толстой кишки боли могут принимать схваткообразный характер и перемещаться в нижнюю половину живота. У отдельных больных боли схваткообразные и связаны с актом дефекации.
••• Стул чаще всего остаётся водянистым или кашицеобразным, но в нём может появляться примесь слизи или даже крови.
••• При пальпации живота определяют болезненность по всему животу, спазм и повышенную чувствительность сигмовидной кишки, расширенную урчащую слепую кишку.
••• Нередко болезненность выявляют и при пальпации эпигастральной области.
•• Причиной развития острой функциональной почечной недостаточности может быть нарушение кровообращения почек наряду с изменениями водно-электролитного баланса. Наибольшие отклонения отмечают при развитии инфекционно-токсического шока.
• Генерализованная форма
•• Тифоподобный вариант клинически напоминает брюшной тиф и паратифы. Характерны длительная лихорадка, увеличение печени и селезёнки, бледность кожных покровов и инъекция склер, последние иногда субиктеричны. На коже груди и живота может появиться розеолёзная сыпь
•• Септический вариант по существу представляет собой сальмонеллёзный сепсис с формированием типичных метастатических очагов воспаления (лёгкие, мягкие мозговые оболочки, костный мозг и др.)
•• Клиническая картина у детей и пожилых.
••• Тифоподобный и септический варианты у детей регистрируют чаще. Тяжёлые формы значительно чаще отмечают у детей раннего возраста. Тяжесть состояния при этом определяется выраженностью обезвоживания.
••• У пожилых пациентов симптоматика интоксикации обычно более выражена, чаще формируется бактерионосительство и развиваются осложнения.
• Бактерионосительство рассматривают как субклиническую форму сальмонеллёза
•• Острое носительство. Срок выделения бактерий варьирует от 15 сут до 3 мес. Более длительное выделение (более 3 мес) расценивают как хроническое носительство
•• Транзиторное носительство. Характерно отсутствие клинических симптомов заболевания как на момент обследования, так и в предшествующие 3 мес. Одно-двукратное выделение возбудителя при трёх последовательных отрицательных результатах бактериологического исследования кала и мочи, отрицательные результаты серологического исследования в динамике.
Диагностика
• Бактериологическое исследование. Материалы для исследования: испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча. Также исследуют остатки пищи, употреблявшейся заболевшими, исходные продукты и полуфабрикаты, использованные для её приготовлении; суточные пробы готовой пищи, корма животных, смывы с различного оборудования и других предметов, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителя. Оптимальные сроки для проведения бактериологических исследований при гастроинтестинальных формах сальмонеллёзов заболевания — первые дни; при генерализованных формах — в конце второй или начале третьей недели. Количество положительных результатов значительно возрастает с увеличением кратности обследования. Получение положительных результатов наиболее вероятно при исследовании испражнений
• РПГА с цистеиновой пробой, позволяющей дифференцированно определять титры АТ класса IgG.
Дифференциальная диагностика • Вирусный гастроэнтерит • Другие бактериальные гастроэнтериты (дизентерия, холера и т.д.) • Сепсис (менингококковый, стафилококковый) • Аппендицит • Холецистит • Перфорация кишечника.
ЛЕЧЕНИЕ
• Диета с использованием в пищевом рационе механически и термически обработанных продуктов
• При гастроинтестинальной форме проводят промывание желудка р-ром натрия гидрокарбоната или слабым р-ром калия перманганата; для купирования диспептических явлений применяют метоклопрамид
•• Солевые р-ры (например, Регидрон) внутрь
•• При инфекционно-токсическом шоке, обезвоживании IV степени, обезвоживании III степени с нестабильной гемодинамикой, неукротимой рвоте, потерях жидкости с рвотой и диареей выше 1 л/ч; олигоанурии, СД и нарушениях всасывания глюкозы — солевые р-ры (например, натрия ацетат+натрия хлорид, натрия ацетат+натрия хлорид+калия хлорид) в/в
•• Для дезинтоксикации (при незначительном обезвоживании или после его ликвидации) вместе с солевыми р-рами назначают коллоидные р-ры
• Антибиотикотерапия не показана при неосложнённых формах
•• Детям первого года жизни, больным пожилого возраста, при иммунодепрессивных состояниях и генерализованной инфекции — внутрь в течение 3–7 дней (при иммунодепрессивных состояниях, при генерализованной инфекции — более длительно) ампициллин до 4 г/сут (детям первого года жизни — 50–100 мг/кг/сут в 3 приёма), амоксициллин по 0,5–1 г 3 р/сут (детям первого года жизни — 20 мг/кг/сут в 3 приёма), ципрофлоксацин по 500 мг внутрь каждые 12 ч (взрослым)
•• При бактерионосительстве в отдельных случаях (например, у лиц, работающих в пищевых блоках, медицинского персонала) можно назначить ципрофлоксацин по 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение месяца (до отрицательного результата бактериологического исследования).
Осложнения
Профилактика. Необходимо соблюдение гигиенических требований при производстве, транспортировке и хранении пищевых продуктов. Избегать контакта с фекалиями животных, содержать в чистоте клетки, подстилки и т.п. Тщательное мытьё рук.
МКБ-10 • A02 Другие сальмонеллёзные инфекции