Что такое клин урбана
ЧТО ТАКОЕ СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА
Травматическая болезнь спинного мозга — комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или его питающих сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам (М.А. Леонтьев, 2003).
Отечественные специалисты выделяют острый, ранний, промежуточный и поздний периоды ТБСМ (И. Я. Раздольский, 1949; В. М. Угрюмов, 1964, 1969). Эти периоды ограничиваются временем с момента спинальной травмы, каждому из них присущи свои клинические особенности и соответствует определённая лечебная тактика.
Глава 3
ЧТО ТАКОЕ :
… «полный перерыв»
… клин Урбана
Наиболее тяжелая ситуация складывается, когда повреждены тела позвонков и задний опорный комплекс. В этом случае стабильность позвоночника нарушается наиболее сильно. Позвоночный канал, который содержит в себе спинной мозг и его оболочки, лежит сразу позади массивных тел позвонков и межпозвонковых дисков. Поэтому травма или другой патологический процесс в телах и дисках могут менять форму позвоночного канала и вызывать давление на спинной мозг спереди.
Чаще всего сломанный позвонок сминается сверху-вниз, увеличиваясь в поперечном размере. Если фрагменты сломанного позвонка расползаются кзади, то они могут воздействовать на спинной мозг, возникает вертебро-медуллярный конфликт. Достаточно часто позвонок, лежащий выше сломанного, немного «съезжает» кпереди, задне-верхний угол сломанного позвонка начинает выступать кзади, деформирует позвоночный канал и сдавливает спинной мозг. Это и есть клин Урбана.
… ликворная киста
При травме возникают гематомы (кровоизлияния) и очаги разрушения в самом мозге и в его оболочках. Uемоглобин гематомы в тканях спинного мозга со временем распадается, отчего повышается онкотическое давление и в гематому притягивается вода, появляется пузырёк бурой жидкости. Это один из механизмов формирования интрамедуллярных (внутримозговых) кист.
Вследствие травмы может перекрыться рубцом центральный канал. Возникает подпор ликвора, которому некуда оттекать, формируется киста в проекции центрального канала.
Если ток ликвора нарушен в результате давления на спинной мозг клином Урбана или костных отломков дуги позвонка, то киста носит вторичный характер и её лечение будет заключаться в устранении этого давления.
… спастика
Конечно же, в большинстве случаев спастичность выражена не настолько сильно. Минимальный уровень спастичности даже и не заметен внешне, проявляется только повышенными сухожильными рефлексами при неврологическом осмотре.
Спастичность характерна для травмы спинного мозга на шейном и грудном уровне, поэтому если при таких травмах через 1-2 месяца не формируется спастика, необходимо установить причину её отсутствия. Спастики иногда не бывает при поражении на нижнегрудном уровне, и никогда не бывает при травме на уровне поясницы, так как нет сегментов спинного мозга ниже уровня травмы, которые бы проявляли свою произвольную активность.
Дата создания 15.06.05 © Lma
Дата обновления 03.03.17 © Lma
Что такое… | Травма позвоночника и спинного мозга
… «полный перерыв»
Пациент, получивший на руки справку из больницы, с надеждой разворачивает листок… А там: «полный перерыв»! «Полное нарушение»! Полное… Полный… Бросает в жар и не хочется жить. Так о чём это?
На самом деле ситуация с полным перерывом крайне редка, на практике полный перерыв спинного мозга встречается значительно реже, чем в диагнозе. Нередко, даже в медицинских документах, идёт смешивание понятий. Под словами «полный перерыв» могут пониматься следующие варианты:
… клин Урбана
Позвоночный столб построен из отдельных позвонков. Вертикальную нагрузку, вес человека в повседневных условиях, принимают на себя массивные тела позвонков (3) и межпозвонковые диски. Стабилизирует позвоночник по одной линии и обеспечивает многообразие движений так называемый «задний опорный комплекс», который состоит из суставных отростков (4), остистых отростков (6), связок. Отростки позвонков формируют костную дугу (5) кзади от тела позвонка; дуги позвонков и связки образуют позвоночный канал, вместилище для спинного мозга (1) и его оболочек.
Наиболее тяжелая ситуация складывается, когда повреждены тела позвонков и задний опорный комплекс. В этом случае стабильность позвоночника нарушается наиболее сильно. Позвоночный канал, который содержит в себе спинной мозг и его оболочки, лежит сразу позади массивных тел позвонков и межпозвонковых дисков. Поэтому травма или другой патологический процесс в телах и дисках могут менять форму позвоночного канала и вызывать давление на спинной мозг спереди.
Чаще всего сломанный позвонок сминается сверху-вниз, увеличиваясь в поперечном размере. Если фрагменты сломанного позвонка расползаются кзади, то они могут воздействовать на спинной мозг, возникает вертебро-медуллярный конфликт. Достаточно часто позвонок, лежащий выше сломанного, немного «съезжает» кпереди, задне-верхний угол сломанного позвонка начинает выступать кзади, деформирует позвоночный канал и сдавливает спинной мозг. Это и есть клин Урбана.
Плохо это или хорошо? Конечно же, лучше, когда клина Урбана нет; стенки позвоночного канала имеют плавные изгибы и костные структуры не давят на спинной мозг. Тем не менее, хирургическая операция, направленная на устранение клина Урбана, необходима далеко не всегда. Возможно ли удаление клина без дополнительной травматизации спинного мозга? Ускорит ли устранение клина восстановительные процессы? Для ответа на эти вопросы оценивается общее состояние пациента, состояние спинного мозга, сроки с момента травмы. Если после травмы более года, хирургическое лечение крайне редко может улучшить ситуацию. Принято считать, что в позднем периоде устранение клина Урбана необходимо, если спинной мозг сдавливается на шейном уровне, если вследствие давления образовалась и увеличивается в размерах ликворная киста.
… ликворная киста
Спинной мозг — шнур из нежной ткани, который растянут тонкими связками внутри мозговых оболочек, паутинной и твёрдой. Жировая клетчатка заполняет пространство между твёрдой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Спинномозговая жидкость (ликвор) циркулирует над спинным мозгом и внутри него, по центральному каналу.
При травме возникают гематомы (кровоизлияния) и очаги разрушения в самом мозге и в его оболочках. Гемоглобин гематомы в тканях спинного мозга со временем распадается, отчего повышается онкотическое давление и в гематому притягивается вода, появляется пузырёк бурой жидкости. Это один из механизмов формирования интрамедуллярных (внутримозговых) кист.
Вследствие травмы может перекрыться рубцом центральный канал. Возникает подпор ликвора, которому некуда оттекать, формируется киста в проекции центрального канала.
Если, в результате травмы и её осложнений, рубцы и спайки препятствуют току ликвора над спинным мозгом — формируется экстрамедуллярная (вне мозга) ликворная киста. Если при разрыве твёрдой мозговой оболочки ликвор вытекает за мозговые оболочки, в ткани, образуется экстрадуральная (над твёрдой мозговой оболочкой, dura mater) киста.
Если ток ликвора нарушен в результате давления на спинной мозг клином Урбана или костных отломков дуги позвонка, то киста носит вторичный характер и её лечение будет заключаться в устранении этого давления.
На рост кисты оказывает влияние, с одной стороны, рубцово-спаечные процессы и внешнее давление на спинной мозг, подпор ликвора. С другой стороны — атрофия окружающей нервной ткани, которая «уступает» место кисте.
Общепринято мнение, что именно рост кисты вызывает атрофию окружающей нервной ткани. Из-за чего ухудшаются клинические показатели, чувствительность и движения в сегментах ниже уровня поражения, а также становятся хуже показатели электромиографии (ЭМГ). На наш взгляд, вопрос неоднозначен: возможно, в ряде случаев атрофия даёт место для роста ликворной кисте. Тогда откуда атрофия? От бездействия: пациент не использует даже те нервные проводники, которые сохранились после травмы!
Как часто киста растёт? Не часто, менее 10% случаев. Чем это грозит? Чаще всего — ничем. Установлено, что даже 1/10 вещества спинного мозга достаточно, чтобы человек нормально передвигался. Нарастание двигательных и чувствительных расстройств, в подавляющем большинстве случаев, связано с атеросклерозом и зависит от образа жизни, питания и бытовых интоксикаций, но об этом ниже. На практике крайне редки случаи, когда ухудшение состояния пациента прямо связано с увеличением кисты. Предполагать именно влияние кисты можно только в том случае, когда одновременно наблюдается рост кисты, ухудшение клинических и электромиографических показателей.
Как лечить кисту? Как следует из вышесказанного, лечить кисту необходимо крайне редко. А способ-то один: хирургия. Необходимо учитывать, хирургическое вмешательство — это тоже травма. В настоящее время не известны хирургические методы, не оставляющие рубцов. Следовательно, в некоторых случаях после хирургического дренирования кисты возможна положительная динамика, в других — рубец после травмы заменит «квалифицированный» хирургический рубец. Именно из этих соображений ряд авторитетных учёных и врачей полностью отрицает необходимость хирургического лечения спинальной травмы в позднем периоде вообще и хирургического лечения ликворных кист в частности. С другой стороны, есть вполне серьёзные специалисты, настаивающие на активном хирургическом лечении любой мало-мальской кисты. Причём одни утверждают, что кисты нужно оперировать, если нет положительной неврологической динамики; другие говорят, что операция поможет только в том случае, если до операции положительная динамика есть.
Как правило, если имеется небольшая киста при полном восстановлении геометрии позвоночного канала; если, к тому же, состоялся костный блок на уровне травмы (нет избыточной подвижности позвонков), вопрос об оперативном лечении не стоит и все усилия необходимо сконцентрировать на реабилитации.
Киста может быть и больших размеров, но если контуры её не напряжённые, киста не увеличивается в размерах, то необходимости в хирургическом лечении кисты нет. В этих случаях проводится повторное ЯМРТ исследование через 1–2 года (при наличии отрицательной неврологической динамики — раньше). Если киста увеличивается, особенно если контуры кисты напряжённые, можно предполагать, что необходимо хирургическое лечение, дренирование кисты.
… спастика
Под этим словом чаще всего подразумеваются непроизвольные движения, скованность мышц.
Строго говоря, спастичность — это «готовность к спазму». Если речь идёт о скелетной мышце, то это готовность мышцы к сокращению, что в условиях покоя проявляется повышенным тонусом (преднапряжением) мышцы.
Биологический смысл спастики — замещение недостаточной произвольной силы мышц. Спастические сокращения мышц — это проявление активности автономного, т.е. лишённого сознательного контроля, спинного мозга.
В нормальных условиях практически всё двигательное поведение строится на рефлекторной деятельности. Спинной мозг, с одной стороны, передаёт сигнал на сокращение нужных мышечных групп, с другой стороны — одновременно оказывает тормозящее влияние на те или иные мышцы, чтобы ответное движение стало более точным и размеренным.
Если спинной мозг поражён поперечно, тормозящие влияния на нижележащие отделы отсутствуют. В этом случае любое непроизвольное движение, начавшись, совершается практически с максимальной амплитудой и силой, вовлекая все мышцы, иннервируемые ниже уровня поражения, и даже мышцы выше уровня поражения — это предельное выражение спастики.
Конечно же, в большинстве случаев спастичность выражена не настолько сильно. Минимальный уровень спастичности даже и не заметен внешне, проявляется только повышенными сухожильными рефлексами при неврологическом осмотре.
Спастичность характерна для травмы спинного мозга на шейном и грудном уровне, поэтому если при таких травмах через 1–2 месяца не формируется спастика, необходимо установить причину её отсутствия. Спастики иногда не бывает при поражении на нижнегрудном уровне, и никогда не бывает при травме на уровне поясницы, так как нет сегментов спинного мозга ниже уровня травмы, которые бы проявляли свою произвольную активность.
Подводя итог, ещё раз отметим, что спастичность — это и не плохо, и не хорошо. Спастичность — часть клинической картины, характерной для того или иного уровня травмы и периода травматической болезни. Кроме того, спастичность можно использовать для формирования приспособительных двигательных реакций, говоря проще — для восстановления собственных, произвольных движений.
Компрессионный перелом позвонка поясничного отдела
Позвонок состоит из тела, двух суставных, двух поперечных и одного остистого отростков. Внутри отростки образуют овальное отверстие. Все вместе позвонки формируют внутри овальных отверстий спинномозговой канал. Компрессионный перелом поясничного позвонка может затрагивать как тело, так и любые отростки. Хуже всего пациентами переносится нарушение целостности остистого отростка. При этой травме происходит оскольчатое нарушение целостности дуральной оболочки спинного мозга и может наступать полная парализация нижней части тела человека и нижних конечностей.
Своевременно диагностированный компрессионный перелом позвонка поясничного отдела хорошо поддается консервативному лечению. В сложных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство с целью восстановления целостности костных тканей.
Об основных причинах данной травмы можно прочитать в предлагаемом материале. Здесь также приведены сведения о возможных последствиях и способах проведения реабилитации в период восстановления после перенесённого компрессионного перелома поясничного отдела позвоночника.
Эффективные программы реабилитации разработаны в нашей клинике мануальной терапии. Здесь ведут первичный бесплатный прием пациентов опытные доктора, такие как вертебролог, невролог, мануальный терапевт. Вы можете записаться на первичную бесплатную консультацию. Доктор ознакомиться с медицинской документацией, заключениями рентгенологов и МРТ снимками. Затем будут даны индивидуальные рекомендации относительно проведения комплексного лечения и реабилитации с целью полного восстановления всех утраченных функций.
Классификация
Компрессионное повреждение классифицируется по степени тяжести. Бывают тяжелые и неосложненные компрессионные переломы позвоночника. Под переломами без осложнения имеют в виду отсутствие угрозы для спинного мозга пациента. Неосложненный перелом делят на:
Тяжёлый тип компрессионного перелома позвоночника опасен для человека, поскольку при осложнённой травме повреждаются не только позвонки, но вся структура. Согласно статистистике, такой дефект составляет около 5% от всех диагностированных повреждений опорно-двигательного аппарата.
Сложной стадии травмы подвергаются позвонки в шейном отделе, так как они наиболее уязвимы. Компрессионные переломы позвоночника появляются и в поясничном, а также грудном отделе. Если травмируются позвонки шейного отдела С1 и С2, это заканчиваются смертью пострадавшего.
Хирургическое лечение
Операции у пожилых проводят при большой необходимости, потому что в возрасте они чреваты негативными следствиями.
В ходе операции частично удаляют спинной мозг.
Популярны кифопластика и вертебропластика. Кифопластика позволяет хорошо скорректировать положение позвонка и его форму.
При вертебропластике специально подготовленную иглу вводят под кожный надрез. Через нее подают специальное вещество, которое скрепляет структурные клетки позвонка.
Причины
Причины, по которым может возникать компрессионный перелом позвоночника:
Травма может возникнуть из-за злокачественного новообразования. Материнская опухоль не поражает костную ткань, переломы возникают из-за метастаза.
Чаще гематогенные метастазы образуются на позвоночнике, если первичная опухоль образовалась в почках, мочевом пузыре, предстательной железе, молочной железе и в легочной ткани. Реже метастаза на позвоночнике образуется из-за меланомы. Однако подобный тип рака с вторичным поражением на позвонке диагностируется редко.
Что касается рака, поражающего позвонок, к нему причисляют несколько типов саркомы и множественная миелома.
Резекция клина Урбана
Операции на позвоночнике при компрессионном переломе проводят для нормализации состояния пациента и возобновления его двигательной активности. Клин Урбана – это костная ткань, которая образуется при травме позвонка. Оперативное вмешательство проводится пациентам с травмированным позвонком впервые или после неудачного лечения другим хирургическим методом.
Ход проведения операции
Процедура проводится в отделении стационара. В экстренном случае резекция проводится сразу после поступления пациента в лечебное учреждение, в плановом порядке при отсутствии эффекта от предыдущего вмешательства.
Специалистом соблюдается пошаговая инструкция:
Признаки компрессионного перелома
При получении подобного типа травмы у человека проявится следующая симптоматика:
Компрессионные переломы позвоночника могут провоцировать сильную боль в спине с распространением на нижние конечности. Если при травмировании тело позвоночника сильно повреждено, части костей будут выпячиваться в спинномозговой канал и вызывать компрессию спинального мозга.
При таком состоянии параллельно с основной патологией проявятся и признаки неврологии, выражающиеся в следующем:
Это способствуют развитию кифоза.
Доврачебная помощь
Необходимо подготовить пострадавшего к транспортировке в медучреждение. Требуется помощь трех человек, чтобы положить больного на носилки, не допустив смещения позвонков. Область перелома фиксируют корсетом либо жесткой повязкой, чтобы исключить движения при перевозке.
Основные действия до приезда врачей:
Диагностика компрессионного перелома
Первичный диагноз выставляется на основании жалоб пациента. Однако для его подтверждения требуется диагностика при помощи инструментальных методик. Сейчас множество способов инструментального обследования. Рассмотрим часто применяемые.
Рентгенография
Обследование при помощи рентгенографии является стандартной процедурой при подозрении на компрессионный перелом позвоночника. Для точных данных врач выполняет несколько боковых и передних снимков. Если нужно определить грубую нестабильность, выполняются дополнительно снимки со сгибанием и разгибанием.
Контрастный томограф
Эта методика диагностики считается бесценной при осложнённых переломах. С помощью КТ удается выявить даже малейшие повреждения костей. К этому методу прибегают для определения степени сужения спинального канала.
Контрастный томограф рекомендован всем лицам, у которых наблюдается уменьшение высоты позвоночника свыше чем на 50%. Это позволит определить, есть ли компрессионные переломы позвоночника в задних и средних отделах позвонка.
Магнитно-резонансный томограф
К МРТ-диагностике прибегают, когда есть подозрения на сенсорные и моторные нарушения в ногах. МРТ показано, если пациента беспокоит радикулярные болевые ощущения. Этот тип обследования важен, так как он обеспечивает максимальную визуализацию нервных окончаний позвоночника.
Для более точных данных магнитно-резонансный томограф дополняют контрастом. Радиационный йод помогает выявить малейшие кровоизлияния, новообразования и инфекционные поражения.
Денситометрия
Сканирование, проводимое двойным рентгеновским лучом, позволяет идентифицировать все малейшие изменения в костной ткани. Этот метод незаменим при обследовании рук, ног и позвоночника.
Диагностика ПЭТ
ПЭТ-сканирование является еще одним современным и эффективным способом определения болезни. К этой методике прибегают в тех случаях, когда необходимо определить, что спровоцировало компрессионный перелом позвоночника — злокачественное новообразование с онкологическим генезом или патология имеет доброкачественное происхождение.
Лечение компрессионного перелома позвоночника
Чтобы устранить последствия компрессионного перелома, нужна помощь врача. К хирургическому вмешательству прибегают в единичных случаях. Процесс восстановления занимает до 6 месяцев. На протяжении этого периода пациенту требуется строго соблюдать врачебные рекомендации и носить корсет. Лечение компрессионного перелома позвоночника выполняется по следующему алгоритму.
Медикаментозная терапия
Терапевтическое лечение заключается в применении обезболивающих препаратов. Контролируя возникающий дискомфорт, можно без труда передвигаться, избежать иммобилизации.
Подходящий обезболивающий комплекс подберет лечащий врач. Он назначит кратность приёма и оптимальную дозировку.
Лечение компрессионного перелома позвоночника выполняется с обязательным применением жесткого корсета. Этот лечебный аксессуар подбирается персонально и решает ряд задач:
С корсетом спина надежно зафиксирована, что позволяет вести полноценный образ жизни. Если доктор рекомендовал носить корсет, в первые 5 дней важно ограничить двигательную активность. Оптимальным способом будет соблюдать постельный режим на этот период.
Постепенно начинают наращивать физическую активность, чтобы не спровоцировать развитие мышечной слабости и утраты плотности костей.
Параллельно назначаются препараты для укрепления костной ткани. Как правило, используют бисфосфонаты. Эти лекарства помогают укрепить кости и предупредить в дальнейшем осевые нагрузки.
Лечебная физкультура
В период реабилитации большую роль играет физическая активность. Процесс восстановления с ЛФК проходит в 4 этапа:
Восстановление после травмы — процесс продолжительный и трудоемкий. Зачастую на полное выздоровление после травмы требуется 1 год.
Оперативное лечение
К хирургическому устранению проблемы прибегают в тех случаях, когда диагностирован компрессионный перелом позвоночника с осложнением. Открытые оперативные манипуляции выполняют при осложненных травмах, когда части кости упираются в спинной мозг и создают дополнительное опасное давление.
Малоинвазивные методики применяют и в тех случаях, когда во время оперативного лечения повреждения костей и мышечной массы незначительно. Это позволяет уменьшить риск возникновения осложнений и ускоряет процесс восстановления костной ткани.
Зачастую для проведения безопасного вмешательства используют:
Вертебропластика
Методика применяется для уменьшения выраженности болевого синдрома. Вертебропластика оказывает укрепляющее воздействие на поврежденную хрящевую ткань, что позволяет пострадавшим восстановиться. Выполняется эта процедура следующим образом:
Цементирующий компонент фиксирует поврежденную часть кости и блокирует ее разрушение. Подобная манипуляция снижает боль.
Кифопластика
Еще один вид хирургического вмешательства. Кифопластика укрепляет поврежденную костную ткань, уменьшает чувство дискомфорта и предупреждает развитие кифоза в будущем.
Установка диагноза
Процедура заключает в себе несколько типов манипуляций:
Советуем изучить — Искривление позвоночника поясничного отдела
Прогнозы
В большинстве простые компрессионные повреждения успешно поддаются терапии. Процесс полного восстановления занимает не более 6 месяцев. Пациента могут беспокоить боли в спине умеренной интенсивности в течение всего периода восстановления.
После завершения лечения наблюдаются следующие явления:
Что касается перелома, вызванного скрытым течением остеопороза, после правильной терапии состояние больного стабилизируется на протяжении 2 месяцев. Полное выздоровление возможно только при своевременно выявленной патологии и вовремя начатой терапии.