Что такое изолированное пубархе
Что такое изолированное пубархе
Заметки детского врача запись закреплена
Пост о преждевременном изолированном телархе
Многие родители девочек сталкиваются с этим безобидным состоянием. Нередко они пугаются и начинают бегать по врачам и сдавать болезненные и дорогостоящие анализы, нередко даже педиатры не знают что с этим делать, и родители успевают вдоволь набояться, пока не попадут к эндокринологу, где их, наконец, успокоят. Год назад постил об этой проблеме, количество подписчиков резко выросло, пора повторить.
Давайте сперва разберемся с мудреной медицинской терминологией.
А теперь самые частые вопросы родителей, по порядку:
1) Что такое преждевременное изолированное телархе?
2) В чем причина этого состояния?
3) Каков прогноз изолированного телархе?
Обычно телархе появляется после 6 месяцев жизни, но ребенок может и родиться с увеличенной грудью. К 3-5 годам оно всегда проходит, а затем в правильное время (в возрасте 8-12 лет) стартует снова, уже «по-настоящему».
4) Возможны ли осложнения изолированного телархе?
Обычно нет. Это состояние проходит самостоятельно, без всякого лечения, хотя это может занять несколько лет.
Очень редко телархе бывает неизолированным, то есть сочетается с другими признаками преждевременного полового развития (увеличение клитора, рост лобковых волос и др), в таком случае ребенку может потребоваться лечение детского эндокринолога.
5) Нужно ли выполнить ребенку медицинские анализы или тесты?
Врач может назначить ребенку плановые осмотры, для оценки состояния вашей дочери в динамике.
6) Может ли изолированное телархе быть у мальчиков?
Нет. Увеличение молочных желез в норме может быть у мальчиков только в первые недели после родов, в рамках физиологического состояния, называемого «половой криз». Любое увеличение молочных желез у мальчиков старше 1,5 месяцев жизни требует консультации детского эндокринолога.
7) Когда следует заволноваться и обратиться к врачу повторно, даже если раньше он успокоил меня и сказал что лечения не требуется?
Что такое изолированное пубархе
Избыточное развитие молочных желез, которое может быть как одно-, так и двусторонним, обычно регрессирует или сохраняется, вплоть до сроков естественного полового созревания. Из мер воздействия рекомендована только моральная поддержка со стороны родителей (в РФ применяются фитопрепараты дофаминергического действия из плодов прутняка обыкновенного).
Определения утренней концентрации 17ОН-прогестерона, как правило, вполне достаточно, чтобы исключить неклассическую форму ВДКН, если при этом нет существенного опережения календарного возраста костным. Следует провести тест со стимуляцией кортикотропином. Только больные с достоверно высоким содержанием 17ОН-прогестерона нуждаются в лечении. При отсутствии других патологических изменений лечение не показано.
Имеющиеся данные позволяют предположить, что у девочек с преждевременным пубархе может повышаться риск развития ПКЯ в сочетании с ожирением, дислипидемией, гиперинсулинемией, гирсутизмом и бесплодием. В проведенном рандомизированном исследовании эффективности метформина при лечении подростков, имевших в анамнезе преждевременное половое развитие и низкую массу тела при рождении, были показаны существенный регресс дислипидемии, уменьшение объема избыточной жировой ткани на туловище, уменьшение содержания ИФР-I и возрастание чувствительности к инсулину по сравнению с контролем.
Рано начатая терапия, направленная на преодоление инсулинорези-стентности и снижение процентного содержания жировой ткани, может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое половое созревание преждевременное? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барковской А. Ю., гинеколога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Преждевременное половое созревание — это появление одного или нескольких вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет. К таким признакам относятся рост молочных желёз, первая менструация, появление волос в подмышечных впадинах и на лобке.
Распространённость заболевания коррелирует с возрастом:
Причины появления заболевания:
Факторы риска:
Симптомы преждевременного полового созревания
Преждевременное половое развитие можно заподозрить при появлении у девочки до 8 лет одного или нескольких из следующих признаков:
Дополнительными симптомами, которые позволяют заподозрить патологию, являются:
Патогенез преждевременного полового созревания
Для понимания механизмов заболевания рассмотрим процесс полового созревания при нормальном развитии. Ключевую роль в половом созревании играет гонадотропин-рилизинг гормон. С 2-3 лет и до начала пубертатного периода гипоталамо-гипофизарная система находится в «ювенильной паузе». Далее по мере взросления кора надпочечников становится более чувствительной к воздействию АКТГ (гормону гипофиза), за счёт этого увеличивается выработка тестостерона.
Тестостерон в жировой ткани под действием ферментов трансформируется в эстроген. Растущий уровень эстрогена способствует развитию органов малого таза, наружных половых органов и молочных желёз (телархе).
Под воздействием андрогенов и эстрогенов появляются волосы в подмышечных впадинах, на половых губах, а затем на лобковом треугольнике. Происходит резкий скачок роста. Как правило, первыми развиваются молочные железы в среднем в 10,5 лет — появляются одно- или двусторонние образования в субареолярной зоне, чувствительные при пальпации. Далее эти уплотнения растут, выходят за пределы ареолы, ареолы пигментируются и формируются соски.
Далее рассмотрим патологические механизмы преждевременного полового созревания. Выделяют две формы патологии — гонадотропин-зависимую и гонадотропин-независимую.
Гонадотропин-зависимая форма. Она обусловлена преждевременной активацией гипоталамуса под воздействием неблагоприятных факторов. В следствие этого выработка гонадотропин-рилизинг гормона происходит раньше. Также с опережением гипофиз и яичники начинают продуцировать половые гормоны. Неблагоприятными факторами могут быть:
Синдром может также возникать в результате механического сдавления и нарушения работы гипофиза и гипоталамуса. К патологии приводят следующие факторы:
Гонадотропин-независимая форма. При этой форме половые гормоны вырабатываются без влияния гормонов гипоталамуса в периферических тканях. Причинами могут быть:
Также выделяют неполные формы. Для них не характерен скачок роста, изменения фигуры, увеличение костного возраста (степени зрелости костей). Патогенез неполных форм изучен недостаточно.
Классификация и стадии развития преждевременного полового созревания
Классификация полового созревания основывается на патофизиологическом механизме формирования заболевания.
Выделяют полные и неполные формы преждевременного полового созревания.
К полным формам относят:
Неполные формы:
Осложнения преждевременного полового созревания
Известно, что эстроген участвует в костном обмене кальция. При большой его концентрации закрываются зоны роста трубчатых костей. Соответственно, при синдроме преждевременного полового созревания из-за высокого содержания половых гормонов костный возраст начинает опережать биологический, вследствие чего осложнением заболевания часто становится низкорослость.
Диагностика преждевременного полового созревания
Подозрение на синдром преждевременного полового созревания возникает при появлении одного или нескольких из клинических признаков: андренархе и пубархе (появление лобковых и подмышечных волос), телархе (увеличение молочных желёз), менархе (начало менструаций) в возрасте до 8 лет.
Для диагностики синдрома используют следующие методы:
Антропометрия. Оценивается рост и вес ребенка, скорость их увеличения за последние 3-6 месяцев. Далее эти параметры сравниваются со средними значениями для данного возраста по центильным номограммам.
Сущность центильного метода оценки роста заключается в следующем — результаты измерений у большой группы детей одного пола и возраста располагают в восходящем порядке в виде упорядоченного ряда, который делят на интервалы. Средняя линия (50-я перцентиль) — это средний показатель роста для данного возраста. Нижняя линия графика (3-я перцентиль) — такой рост имеют 3 % детей данного возраста. Верхняя линия графика (97-я перцентиль) — такой рост также имеют 3 % детей данного возраста. Низкорослость как осложнение синдрома диагностируется при показателях роста ниже 3-й перцентили [1]
Оценка вторичных половых признаков по шкале Таннера. Шкала предназначена для объективной оценки степени полового развития.
Оценка менструальной функции. Регулярные менструальные кровотечения чаще всего характеризуют центральную форму преждевременного полового созревания. Ациклические кровянистые выделения свойственны периферической форме патологии.
Проведение рентгенографии кистей рук для определения костного возраста. Опережение костного возраста более чем на два года — признак синдрома преждевременного полового созревания.
МРТ головного мозга проводят при подозрении на гонадотропин-зависимую форму и/или при наличии неврологической симптоматики.
УЗИ органов малого таза. Признаками преждевременного полового созревания являются:
Лечение преждевременного полового созревания
Цель лечения — замедлить половое созревание, затормозить прогрессирование костного возраста и помочь ребёнку в психологической и социальной адаптации.
При проведении терапии проводится мониторинг следующих показателей:
Критериями эффективного лечения являются:
При недостаточном клиническом эффекте врач повышает дозировку препарата или сокращает межинъекционные интервалы.
Критериями отмены терапии могут служить:
Показанием для хирургического вмешательства является присутствие неврологической симптоматики или подозрение на злокачественное образование. Решение об операции принимается нейрохирургом. Гонадотропин-зависимая форма преждевременного полового созревания не является показанием к хирургическому лечению.
Прогноз. Профилактика
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Первичная профилактика синдрома преждевременного полового развития сводится к антропометрии один раз в полгода и оценке стадии полового развития по шкале Таннера в соответствии с возрастом педиатром или родителями.
Преждевременное половое развитие
Преждевременное половое развитие (ППР) — это появление вторичных половых признаков у девочки младше 8 лет или у мальчика младше 9 лет. Состояние возникает при поражении центрального звена эндокринной регуляции, чрезмерной гормональной активности гонад и надпочечников. У девочек патология проявляется ранним телархе, адренархе, менархе, у мальчиков увеличиваются яички, изменяется голос, происходит оволосение гормонозависимых зон тела. Диагностика включает физикальный осмотр, анализ на гормоны, инструментальную визуализацию эндокринных желез. В лечении используют аналоги ГнРГ, ингибиторы ароматазы, антиэстрогены.
МКБ-10
Общие сведения
В детской эндокринологии в основном встречается центральный тип преждевременного созревания. Девочки болеют намного чаще, чем мальчики. Среди больных женского пола в возрастной группе 5-8-летних детей центральная форма патологии диагностируется с частотой 5:10000, у мальчиков ее распространенность составляет 0,5:10000. Гонадотропин-независимый вариант наблюдается реже, не имеет выраженных половых различий. С учетом акселерации населения врачи утверждают, что сейчас преждевременно созревает до 10% всей детской популяции, но это редко диагностируется.
Причины
Этиологическая структура преждевременного созревания разнообразна, к тому же зачастую врачи не могут точно установить провоцирующие факторы — в таком случае диагностируют идиопатическую форму ППР. Органические причины нарушений темпов и сроков полового развития детей объединяются в следующие группы:
Патогенез
При центральной форме преждевременного развития нарушения вызваны избытком в крови гонадотропных гормонов. Они начинают стимулировать гонады, увеличивают количество андрогенов и эстрогенов. Как следствие, происходит активация волосяных фолликулов в гормонозависимых областях тела, начинают функционировать апокриновые потовые железы. У девочки увеличивается грудь, у мальчика активизируется рост яичек и полового члена.
При преждевременном развитии периферического типа характерная перестройка тела начинается под влиянием избыточного числа половых стероидов без предварительной активации гипофизарно-гипоталамического звена. В отличие от центральной формы, в этом случае возможно преждевременное гетеросексуальное развитие — появление у ребенка признаков противоположного пола.
Классификация
На основе особенностей клинической картины выделяют полное преждевременное созревание, когда у пациента до 8-9-летнего возраста начинают одновременно формироваться все вторичные признаки соответствующего пола, а также парциальную форму — телархе (развитие груди) или адренархе (появление лобковых волос, изменение запаха пота, жирность кожи).
В педиатрии большую роль играет деление синдрома по этиопатогенетическим особенностям, что необходимо для определения тактики лечения. ППР классифицируется на две большие категории:
Симптомы
Преждевременное половое развитие центрального типа
Основные признаки центрального варианта — активный рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, появление резкого запаха пота, повышенная секреция кожного сала и возникновение угревой сыпи. Девочки начинают менструировать, у них увеличиваются молочные железы. У мальчиков растет половой член, яички увеличиваются в объеме, отмечаются изменения голоса, становится заметным кадык.
Преждевременное половое развитие периферического типа
Определяются внешние изменения, связанные с действием андрогенов: девочки и мальчики сталкиваются с повышенной активностью потовых желез, оволосением тела, акне. Поскольку отсутствует влияние ФСГ на гонады, их рост и функциональное развитие не происходит. У мальчиков размеры наружных половых органов не изменяются, у девочек не наступают менструации, хотя возможны нерегулярные кровотечения, вызванные основной патологией.
Осложнения
Ранее половое созревание провоцирует ускоренный скачок роста, однако в результате преждевременного закрытия эпифизарных ростовых зон в конечном итоге развивается низкорослость. Преждевременное адренархе в дальнейшем часто ассоциируется с формированием у девочки-подростка синдрома поликистозных яичников. Важным последствием является психологическая травма, поскольку ребенок комплексует из-за изменений тела, испытывает трудности в общении со сверстниками.
Диагностика
На первичном осмотре детский эндокринолог снимает антропометрические параметры, определяет уровень физического развития, оценивает степень полового созревания по шкале Таннера. Мальчикам измеряют объем яичек по тестикулометру Прадера, у девочки уточняют наличие и особенности менструальной функции. В план лабораторно-инструментального обследования входят:
Лечение преждевременного полового развития
Консервативная терапия
При гонадотропин-зависимом варианте заболевания эффективны препараты пролонгированных аналогов ГнРГ (трипторелин, лейпрорелин). Они используются для снижения темпов роста до возрастной нормы, замедления окостенения эпифизарных зон. При этом вторичные половые признаки также регрессируют. На курсе лечения ребенок регулярно проходит полное обследование организма. Терапию заканчивают при достижении пубертатного возраста, сроки лечения оговариваются индивидуально.
Для коррекции гонадотропин-независимых форм преждевременного полового развития назначаются глюкокортикоиды — при нарушении функции надпочечников, ингибиторы фермента ароматазы, антиандрогены, антиэстрогены — при патологии гонад. Учитывая возможную трансформацию этого варианта болезни в гонадотропин-зависимый детям регулярно делают пробу с ГнРГ.
Хирургическое лечение
При объемных церебральных новообразованиях терапия проводится совместно с детскими нейрохирургами, по показаниям ребенку выполняют оперативное удаление опухоли. При новообразованиях надпочечников всем пациентам требуется хирургическое иссечение неоплазии. Вопросы лечения кист и опухолей гонад обсуждаются с гинекологами, решение принимается в индивидуальном порядке соответственно особенностям патологии, состоянию больного и другим факторам.
Прогноз и профилактика
С помощью медикаментозной терапии врачи успешно корректируют скорость развития половых признаков, однако есть риск негативного прогноза конечного роста. Вероятность полного выздоровления определяется тяжестью основного заболевания, с которым связаны гормональные изменения. Профилактика предполагает регулярные медосмотры с оценкой антропометрических данных детей, чтобы вовремя обнаружить ускорение полового созревания.
Пубертатный период (телархе, пубархе, менархе)
Пубертатный период (пубертат) включает серию стадий развития организма, при которых происходит половое созревание девочки и становление ее репродуктивной функции. Этот процесс сопровождается маркерными нейроэндокринными и физиологическими изменениями репродуктивной системы и достигает кульминации во время развития вторичных половых признаков, способности к овуляции и менструации, достижения фертильности.
Значительный скачок соматического роста, а также драматические психосоциальные изменения также характеризуют пубертатное развитие. Но изменения роста и психосоциального развития не всегда являются синхронными изменениям в репродуктивной системе, что приводит к неверной трактовки индивидуальной «зрелости». У девочек пубертатный период происходит быстрее, чем у мальчиков. Так, девочки завершают пубертатный развитие за 3 года, тогда как мальчики — за 5 лет.
Формирование вторичных половых признаков
К началу фенотипических изменений в связи с регенерацией ретикулярной зоны коры надпочечников возникает адренархе (в 6-8 лет). Гонадархе (около 8 лет) происходит с началом стимуляции под действием гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) секреции передней долей гипофиза лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Это, в свою очередь, является триггером к началу последующих физических изменений, включая развитие молочных желез (телархе), развитие лобкового и аксилярного оволосения (пубархе), скачок роста и начало менструаций (менархе), обычно в таком порядке. Адренархе и гонадархе не является частями пубертатного развития.
Гормональные изменения перед пубертатным периодом — адренархе и гонадархе
Адренархе — рост продукции андрогенов надпочечниками — возникает между 6 и 8-м годами жизни. В надпочечниках начинается регенерация ретикулярной зоны, которая была подавлена сразу после рождения девочки, с сопутствующим повышением активности Р450 микросомальных энзимов. Этот внутренний слой коры надпочечников является ответственным за секрецию половых стероидных гормонов. В результате возрастает продукция андрогенных стероидных гормонов надпочечников — дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и андростендиона, что имеет место от 6-8 до 13-15 лет.
Гонадархе — установление нормальной функции яичников — начинается около 8 лет, когда возрастает пульсирующая секреция ГнРГ гипоталамусом. Это ведет к стимуляции синтеза гонадотропинов ФСГ и ЛГ передней долей гипофиза, происходит преимущественно во время сна и не сопровождается никакими фенотипическими изменениями.
Первым признаком пубертатного периода является увеличение пульсационной секреции ЛГ ночью. Эту пульсационную секрецию ЛГ ночью меняет Пульсационная секреция ЛГ и ФСГ в течение дня, что приводит к росту уровня эстрогенов вследствие роста фолликулов в яичниках. Положительная обратная связь от увеличения уровня эстрадиола инициирует пик ЛГ, необходимый для индукции овуляции.
Адренархе не является обязательным для нормальной функции яичников — гонадархе. Это подтверждается тем фактом, что пациентки с гипофункцией коры надпочечников имеют нормальное пубертатное развитие. Яичники, в свою очередь, могут начинать функционировать до адренархе в случае преждевременного пубертатного развития. С другой стороны, гонадная функция не является необходимой для функции надпочечников — доказательством служит нормальное адренархе у пациенток с дисгенезией гонад.
Первым фенотиповым изменением в пубертатном периоде в большинстве случаев является начало развития молочных желез (телархе), которое происходит около 10 лет. Но иногда может наблюдаться увеличение скорости линейного роста за 1-2 года до начала телархе, извещающее о начале пубертатного развития.
После телархе начинает развиваться лобковые оволосение, пубархе (нередко вместе с аксиллярным), что имеет место около 11 лет. Дальнейшими событиями обычно являются пубертатный скачок роста (9 см / год), который наблюдается около 12 лет и, наконец, менархе — около 13 лет. Менархе происходит обычно через 2-2,5 года после телархе. Нормальное пубертатное развитие начинается в пределах 2,5 стандартных отклонений от средних значений, т.е. между 8 и 14 годами.
Телархе
Первой стадией телархе является развитие почек молочных желез, обычно происходит около 10-11 лет. Телархе обычно является первым фенотиповым изменением в серии событий пубертатного возраста и возникает вследствие роста уровня циркулирующих эстрогенов. Одновременно с телархе происходит эстрогенизация слизистой оболочки влагалища и развитие влагалища и матки. Дальнейшее развитие молочных желез происходит в течение пубертатного и подросткового периода. Соответствующие изменения молочных желез разделяют на 5 стадий, согласно классификации Маршалла и Таннера.
Пубархе
Начало роста лобковых волос обычно происходит после телархе, примерно в 11 12 лет, и часто сопровождается ростом аксилярных волос. Пубархе обычно происходит после телархе, но одновременное развитие телархе и пубархе также является нормальным. У представительниц черной расы пубархе может предшествовать телархе, что не является патологией.
Развитие лобкового и аксилярного оволосения происходит вторично вследствие увеличения концентрации циркулирующих андрогенов. Иногда понятие пубархе и адренархе употребляют как синонимы, но это не совсем верно. Пубархе — развитие лобкового оволосения, что происходит под действием надпочечниковых андрогенов в возрасте после 10 лет в стадии пубертатного развития, а адренархе — активизация синтеза андрогенов в надпочечниках, что происходит между 6 и 8-м годами жизни и предшествует началу пубертатного развития.
Пубертатный скачок роста
Увеличение секреции эстрогенов стимулирует продукцию гормона роста, который, в свою очередь, стимулирует инсулиноподобный фактор роста I, что способствует увеличению соматического роста. Пубертатный скачок роста характеризуется ускорением роста девочки, начинается в возрасте 9-10 лет и достигает максимальной скорости между 12 и 13-м годами (9 см / год).
Но эти взаимоотношения являются дозозависимыми, и чрезмерный уровень эстрогенов приводит к угнетению выделения гормона роста и соматомедина-С. В дальнейшем, в результате влияния эстрогенов на прекращение роста эпифизарных зон роста длинных трубчатых костей, за быстрым скачком роста может произойти прекращение роста.
Эстрогены усиливают рост костей, особенно осевого скелета. Гормон роста имеет большее влияние на рост длинных трубчатых костей. Это объясняет тот факт, что больные с гипогонадизмом часто имеют короткое туловище с относительно длинными конечностями (евнухоидный габитус). При дефиците гормона роста больные нередко имеют противоположную генетическому полу внешность. Эстрогены также способствуют закрытию эпифизарных зон роста трубчатых костей. Итак, пациенты с преждевременным половым развитием имеют раннее начало роста, но, окончательно, имеют невысокий рост вследствие преждевременного закрытия эпифизарных зон роста, если не проводится своевременное лечение.
Менархе
Средний возраст менархе (первой менструации) колеблется между 12 и 13 годами (12,7 года). Менархе происходит обычно через 2 года после телархе (развития зачатков молочных желез). Менструальный цикл у подростков обычно является нерегулярным течение первых 6 мес-1 года после менархе, что свидетельствует об ановуляторных циклах. Установление регулярных овуляторных циклов от-ходит примерно через 2 года после менархе.
Задержка менархе может иметь место у гимнасток, бегунов на длинные дистанции и балерин. Высказываются мнения, что сигналом для начала менархе является достижение определенной массы тела (17-22% жировой ткани), обычно имеет место при массе тела> 45 кг. Но нет точных данных, что больше влияет на задержку менархе: недостаток жировой ткани или стрессовые и физические нагрузки.
Овуляторные менструальные циклы сопровождаются повышением уровня прогестерона после овуляции. Овуляция обычно является непостоянной в течение 1-2 лет после менархе, что проявляется нерегулярными менструальными циклами. После этого периода менструальный цикл у подростков должен установиться, и отсутствие регулярных циклов может свидетельствовать о репродуктивных расстройствах.
Нарушение пубертатного развития
Нормальное пубертатное развитие начинается между 8 и 14-м годами (± 2,5 стандартных отклонения от средних значений). Если у девочки вторичные половые признаки появляются в 8 лет, или если вторичные половые признаки отсутствуют до 14 лет, или если у девочки с развитыми вторичными половыми признаками отсутствует менструация до 16 лет, такие пациентки подлежат дополнительному обследованию.
У представительниц черной расы пубертатный период в норме может начинаться до 8 лет. Могут иметь место изолированное преждевременное телархе или пубархе без других признаков пубертатного развития, не требует срочного обследования, но свидетельствует о необходимости наблюдения для исключения возможного преждевременного пубертатного развития. Преждевременное телархе обычно возникает в первые 7 лет жизни, а преждевременное пубархе может быть ранним признаком синдрома поликистозных яичников в дальнейшей жизни. Преждевременное пубертатное развитие более частое у девочек (в 5 раз чаще, чем у мальчиков), а задержка пубертатного развития более частая у мальчиков.
Пубертатное развитие может начинаться раньше из-за следующих обстоятельств:
Позднее начало полового развития может наблюдаться:
1) при сахарном диабете;
2) при значительных степенях ожирения;
3) при недостаточном питании;
4) при чрезмерных стрессовых и физических нагрузках.
Преждевременное пубертатное развитие
Преждевременный пубертатный развитие — это появление вторичных половых признаков до 8 лет. У девочек около 75% преждевременного пубертатного развития является идиопатическим, тогда как у мальчиков — только 40%. Современные возможности высокочувствительных методов интракраниальной визуализации, в частности магнитно-резонансной томографии, возможно, позволят выявить причины этих так называемых «идиопатических» состояний.
Изосексуальное преждевременное пубертатное развитие — это преждевременный пубертатный период, соответствующий генетическому полу индивида.
Гетеросексуальное преждевременное пубертатный развитие — преждевременное пубертатное развитие, которое развивается по типу, противоположному генетическому полу индивида. Гетеросексуальное преждевременное пубертатное развитие у девочек отражает чрезмерную продукцию андрогенов надпочечниками или яичниками. Изосексуальное преждевременное развитие более частое, чем гетеросексуальное преждевременное половое развитие.
Выделяют две формы преждевременного полового развития: ГнРГ-зависимую и ГнРГ-независимую. ГнРГ-зависимая форма преждевременного полового развития («настоящая», «полная», «центральная») развивается вследствие преждевременной активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, а именно при ранней активации гипоталамического генератора ГнРГ-пульсации, и обычно являются идиопатический.
Лечение этого состояния заключается в назначении агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов (золадекс, диферелин, люпрон) с целью супрессии преждевременной активации ГнРГ-пульсации. Одной из наиболее серьезных причин ГнРГ-зависимого преждевременного пубертатного развития являются опухоли ЦНС), в частности гамартомы. Лечение гамартром может быть хирургическим, лучевым или медикаментозным (агонисты ГнРГ).
ГнРГ-независимая форма преждевременного полового развития (неполная, периферическая, преждевременное псевдопубертатное развитие) развивается вследствие продукции половых стероидов яичниками, которая не зависит от гипоталамо-гипофизарно-гонадной регуляции. В некоторых случаях периферическая продукция гормонов может активировать гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему, что приводит к смешанной форме преждевременного полового развития.
Наиболее частыми причинами ГнРГ-независимого преждевременного полового развития могут быть следующие состояния:
Диагностика преждевременного полового развития и его форм начинается по сбору анамнеза больной. Выясняют особенности роста ребенка, особенности появления признаков пубертатного периода, семейный анамнез относительно возможных репродуктивных аномалий, наличие экзогенного гормонального воздействия, симптомы заболеваний щитовидной железы, неврологических и цереброваскулярных болезней (инсульт).
При объективном обследовании оценивают рост, массу тела относительно возрастных стандартов, массо-ростовой коэффициент. Оценивают выраженность вторичных половых признаков по шкале Таннера, выполняют исследования состояния щитовидной железы и неврологического статуса, обследуют кожу о наличии «кофейных пятен», проводят ультрасонографию, абдоминальное и тазовое (вагинальное или ректальное) исследование по выявлению функциональных кист и опухолей яичников.
Лабораторные анализы включают оценку сывороточных уровней эстрадиола, ЛГ, ФСГ, ТТГ (ТТГ) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). В случае гетеросексуального полового развития, оценивают уровень ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерона и тестостерона.
Наиболее важным радиологическим тестом является оценка костного возраста (в костях левого запястья) для оценки зрелости скелета. Костный возраст при всех формах преждевременного пубертатного развития был увеличен, за исключением первичного гипотиреоидизма (задержка костного возраста).
Задержка пубертатного развития
Задержка пубертатного развития — отсутствие развития вторичных половых признаков до 14 лет или отсутствие менархе до 16 лет. Отсутствие менархе до 16 лет называется первичной аменореей.
Пациенток с задержкой полового развития и первичной аменореей классифицируют по признаку наличия или отсутствия развития молочных желез (признак наличия продукции эстрогенов), а также присутствия или отсутствия матки:
2. Если развитие молочных желез отсутствует, оценивают уровень ФСГ, что позволяет выявить яичниковых недостаточность (высокий ФСГ) или гипоталамо-гипофизарную недостаточность (низкий ФСГ).
3. Случаи отсутствия матки и отсутствия развития молочных желез является исключительно редкими.
4. При наличии матки и наличии развития молочных желез ведение пациенток аналогично таковому при вторичной аменорее.
Наиболее частой причиной первичной аменореи и задержки полового развития является дисгенезия гонад (синдромы Тернера, Шерешевского-Тернера). На втором месте по частоте является агенезия матки и влагалища (первичная аменорея при наличии вторичных половых признаков при синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера-Гаузера), на третьем — нечувствительность к действию андрогенов (синдром тестикулярной феминизации).
Менструальный цикл
Гипоталамус, гипофиз, яичники и матка — это компоненты репродуктивной системы женщины, которые принимают участие в установлении и регуляции менструального цикла и функционируют с помощью положительных и отрицательных прямых и обратных связей. У плода генетической женского пола на 20-й неделе развития яичники содержат 6-7 млн зародышевых клеток, количество которых уменьшается до 2 млн на момент рождения и до 300000 перед началом пубертатного периода.
Менструальный цикл в норме длится 28 дней (колебания от 21 до 35 дней). Только 15% женщин имеют 28-дневный менструальный цикл. Наиболее нерегулярным менструальный цикл является в течение 2 лет после менархе и 3 лет перед менопаузой (последней менструацией в жизни женщины). Ановуляторные циклы в эти периоды составляют 6-35%.
Менструальный цикл делится на две 14-дневные фазы: I — фолликулярную и II — лютеиновую, характеризующиеся изменениями в яичниках в течение цикла. Эти фазы еще имеют название пролиферативной и секреторной, отражающее синхронные изменения в эндометрии в этот же период времени. Эти циклические изменения происходят в поверхностном, функциональном слое эндометрия (как в его компактном, так и в спонгиозной слое), тогда как базальный слой эндометрия нечувствительным к гормональным стимулов и остается интактным в течение менструального цикла (регенеративная зона).
В течение фолликулярной фазы цикла, выделения ФСГ гипофизом вызывает развитие первичных яичниковых фолликулов. Яичниковые фолликулы продуцируют эстрогены, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию эндометрия. Под действием ФСГ обычно лишь один из этих фолликулов (доминантный) достигает максимального развития — стадии зрелого (третичного, граафова) фолликула; другие прекращают развитие на разных стадиях (первичные, вторичные фолликулы).
В середине менструального цикла, около 14-го дня, в ответ на достижение максимальной концентрации эстрогенов, синтезируемых гранулезного клетками фолликулов, имеет место пик секреции ЛГ гипофизом. Этот пик ЛГ стимулирует овуляцию — разрыв стенки зрелого фолликула и освобождения яйцеклетки, которая почти сразу попадает в просвет ампулярной части маточной трубы.
После овуляции начинается ІІ, лютеиновая фаза менструального цикла. Доминантный фолликул, в котором состоялась овуляция, накапливает лютеиновый пигмент и развивается в желтое тело. Желтое тело рядом с секрецией эстрогенов начинает продуцировать прогестерон, способствующий секреторным изменениям эндометрия (децидуализация, децидуальные реакции — накопление гликогена, а также рост васкуляризации) для обеспечения имплантации оплодотворенной (фертилизованои) яйцеклетки.
Если оплодотворение не происходит, желтое тело дегенерирует, и уровень прогестерона (и эстрогенов) снижается. При резком уменьшении уровня прогестерона и эстрогенов в эндометрии развивается ишемия и десквамация эпителия функционального слоя — менструация (менструальная фаза).
Фолликулярная фаза
Отмена влияния действия эстрогенов и прогестерона в конце лютеиновой фазы предыдущего менструального цикла приводит к постепенному росту выделения ФСГ гипофизом. В свою очередь, ФСГ стимулирует рост от 5 до 15 примордиальных фолликулов (яйцеклеток, развитие которых остановлен в стадии диплотена в профазе первого мейотического деления, окруженных одним слоем гранулезных клеток), что означает начало I, фолликулярной, фазы нового менструального цикла. Развитие примордиальных (первичных) фолликулов до стадии Диплотена профазы первого мейотического деления не зависит от действия гонадотропинов.
Из этих примордиальных фолликулов обычно только 1 становится доминантным и созревает в преантральный, вторичный фолликул (ооцит, окруженный блестящей зоной с несколькими слоями гранулезных и тека-клеток). Развитие преантральних фолликулов является гонадотропинзависимым.
Селекция доминантного фолликула происходит на 5-7 день менструального цикла. Преантральний фолликул секретирует эстрогены, накапливает фолликулярную жидкость и созревает до стадии овуляторного (третичного, граафова) фолликула. ФСГ отвечает за индукцию синтеза ЛГ-рецепторов и фермента ароматазы, который отвечает за конверсию андрогенов в эстрогены в растущем фолликуле. Эстрогены действуют синергично с ФСГ и увеличивают количество ФСГ-рецепторов и в гранулезных клетках фолликула, а также их митотическую активность.
Фолликул развивается, достигает предовуляторной зрелости путем продукции эстрогенов, которые усиливают его созревание, а также стимулируют образование ФСГ- и ЛГ-рецепторов аутокринным путем. Эстрогены продуцируются «двухклеточным», «двогонадотропиновым путем». Клетки внутренней тека-оболочки фолликула (папка-клетки) в ответ на стимуляцию ЛГ производят андростендион, а гранулезные клетки фолликула под действием ФСГ и с помощью фермента ароматазы конвертируют этот андростендион в эстрадиол.
Синтез андрогенов, которые также конвертируются в эстрогены, стимулирует ЛГ. Андрогены способствуют атрезии недоминантных фолликулов. Андрогены в высоких концентрациях подлежат 5а-редукции в более активные андрогены. Преждевременное увеличение секреции ЛГ также уменьшает митотическую активность гранулезных клеток и способствует дегенеративным изменениям фолликулов.
Повышение уровня циркулирующих эстрогенов по закону центрального отрицательной обратной связи влияет на секрецию ФСГ гипофизом. Это приводит к отмене гонадотропинов поддержки других фолликулов развивающихся. Доминантный фолликул защищен от уменьшения уровня ФСГ вследствие увеличенной концентрации в нем ФСГ-рецепторов. Кроме того, рост васкуляризации внутреннего слоя тека-клеток также способствует большей чувствительности доминантного фолликула к действию ФСГ. Подавляя секрецию гонадотропинов за счет увеличения собственной продукции эстрогенов, доминантный фолликул оптимизирует свое собственное развитие путем прекращения роста других фолликулов.
Овуляция
В конце фолликулярной фазы уровень эстрогенов значительно возрастает и достигает критического (пикового) значения (> 200 пг / мл), что наблюдается в течение около 50 ч, что является триггером для передней доли гипофиза по освобождению максимального количества ЛГ. Этот положительная обратная связь между повышением уровня эстрогенов и ростом концентрации ЛГ усиливается низким уровнем прогестерона.
Овуляция возникает вследствие индуцированного ЛГ разрыва фолликула и освобождения зрелой яйцеклетки примерно через 34-36 ч после начала повышения уровня ЛГ или через 10-12 ч после достижения пика ЛГ. Пик ЛГ инициирует возобновление мейоза в ооците, вызывает лютеинизацию гранулезных клеток фолликула и стимулирует синтез простагландинов и прогестерона, необходимый для разрыва фолликула. Дегенеративные изменения в стенке фолликула могут развиваться вследствие деструкции коллагена, что приводит как пассивное уменьшения, так и разрыв фолликула. Простагландины и лизосомальные энзимы (протеазы) вызывают дегенеративные изменения в стенке фолликула.
Овуляция сопровождается завершением первого мейотического деления с выделением первого полярного тельца. Яйцеклетка обычно попадает в маточную трубу и благодаря движению ресничек ее эпителия продвигается в матку. Этот процесс обычно длится от 3 до 4 дней. Если фертилизация яйцеклетки не происходит в течение 24 ч после овуляции, она дегенерирует.
Лютеиновая фаза
После овуляции начинается лютеиновая фаза цикла. Клетки гранулезы и внутренней тека-оболочки фолликула выстилают его стенку, под действием ЛГ образуют желтое тело. Продолжительность жизни и стероидогенная активность желтого тела зависят от длительной тонической ЛГ-секреции, приводит к увеличению секреции желтым телом прогестерона. Нормальная функция желтого тела требует оптимального преовуляторного развития фолликула (т.е. адекватной ФСГ-стимуляции) и постоянной тонической ЛГ-поддержки.
Желтое тело синтезирует эстрогены и в значительном количестве прогестерон, вызывает дальнейшее развитие желез и секреторные изменения в эндометрии (васкуляризация, накопление гликогена), что являются подготовительными процессами для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Пик секреции прогестерона желтым телом имеет место около 8-го дня после пика ЛГ, что влияет на созревание секреторного эндометрия и супрессии роста фолликулов.
Каждый день лютеиновой фазы сопровождается определенными микроскопическими изменениями желез и стромы эндометрия. Имплантация обычно происходит на 22-23 день менструального цикла, совпадает с максимальной интрацеллюлярной апокринной секреторной активностью клеток эндометрия.
Если происходит фертилизация, развивающийся трофобласт начинает синтезировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гликопротеин, подобный ЛГ, который обеспечивает поддержку функции желтого тела (развитие желтого тела беременности), т.е. стимулирует секрецию им эстрогенов и прогестерона, необходимую для поддержания эндометрия до развития плаценты и начала ее гормонпродуцирующей функции (8-10 нед гестации). Недостаточная функция желтого тела вызывает так называемый дефект лютеиновой фазы цикла (недостаточность лютеиновой фазы), что считается одной из возможных причин прерывания беременности на ранней стадии.
Если фертилизация, а следовательно и вызванный ею синтез ХГЧ не происходят, желтое тело дегенерирует (желтое тело менструации), уровне прогестерона и эстрогенов снижаются, гормональной поддержки эндометрия не происходит, в нем развиваются ишемические изменения и возникает менструация — отторжение функционального слоя эндометрия.