Что такое истощение яичников у женщины и как лечить

Синдром преждевременного истощения яичников – что делать?

Для начала разберемся, что же это такое. Фактически синдром преждевременного истощения яичников – это ранний климакс, означающий неспособность зачать ребенка. Природой в женском организме заложено определенное количество яйцеклеток, и этот запас в течение жизни постепенно иссякает; наступает менопауза. Но в некоторых ситуациях данный процесс происходит слишком быстро, и молодая женщина сталкивается с климаксом, как следствие – с бесплодием. Что же делать в таком случае?

Необходимо отметить, что истощение яичников не происходит одномоментно: этот процесс развивается постепенно и влияет не только репродуктивное здоровье. Женщина начинает замечать ухудшение состояния кожи, волос, ногтей, вспышки раздражения, скачки веса, приливы, потливость, тревожность и другие неприятные симптомы; менструации или прекращаются совсем, или происходят лишь периодически. В такой ситуации необходимо как можно скорее обратиться к врачу, и если вы только планируете стать мамой, выяснить уровень овариального резерва. Восстановить истощенные яичники невозможно, и если менопауза уже наступила, женщина не сможет родить здорового ребенка. Поэтому так важно вовремя обратиться к врачу, пока этот процесс не достиг пика.

Можно ли забеременеть самой при истощении яичников?

Шансы на естественную беременность у пациенток с таким диагнозом очень низки. Причин этому много: овуляция происходит не в каждом цикле, да и сами яйцеклетки не имеют необходимого качества, гормональные нарушения снижают фертильность, эндометрий может быть недостаточно подготовлен для прикрепления эмбриона и т.д. Даже если зачатие произошло, велика вероятность выкидышей или рождения ребенка с генетическими патологиями. Выходом для пациенток в подобной ситуации является ЭКО, в том числе с использованием донорского материала. При истощении яичников очень важно не терять драгоценное время, надеясь зачать ребенка самостоятельно, а как можно скорее обратиться к опытному репродуктологу, который объективно оценит состояние овариального резерва, ваши шансы на беременность и предложит наиболее подходящие варианты решения проблемы бесплодия.

Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.

Источник

Что такое истощение яичников у женщины и как лечить

Истощение яичников

Синдром истощенных яичников.

Сегодня мы говорим о преждевременном истощении яичников, т.е. снижение овариального резерва (снижение количества яйцеклеток в яичниках) не связанные с возрастом женщины.

В настоящее время причины истощения овариального резерва изучены не до конца. Существует несколько теорий, приводящих к данному состоянию. Рассмотрим основные из них.

Генетическая предрасположенность.

Согласно данным статистики, у значительной доли пациенток, страдающих преждевременным истощением яичников, – в семье (у мам, бабушек, сестер) существовали нарушения менструального цикла, ранняя менопауза.

Иммунологический фактор.

У многих пациенток с преждевременным истощением яичников диагностированы аутоиммунные заболевания.

Воздействие неблагоприятных факторов внешней среды: таких как радиоактивное излучение, химические соединения. Перенесенные инфекционные заболевания, недостаточный рацион питания. Эти факторы могут воздействовать в любой период жизни, включая внутриутробное развитие и ранее детство.

К преждевременному истощению яичников приводят применение противоопухолевой химиотерапии.

Поговорим о проявлениях данного симптома.

При выраженном снижении овариального запаса, истощении яичников пациентки отмечают укорочение менструального цикла, объем менструальных выделений уменьшается, со временем наступает аменорея – т.е. менструации прекращаются совсем. Пациентки могут отмечать симптомы, характерные для менопаузы: приливы, повышенное потоотделение, учащенное сердцебиение- тахикардия, повышенная утомляемость, слабость. Происходят изменения гормонального фона, снижается уровень эстрогенов, в связи с чем происходят атрофические изменения половых органов, молочных желез.

Итак, как же диагностировать данное состояние.

Придя на прием, специалист побеседует с вами- соберет анамнез, проведет гинекологический осмотр. Далее будет назначено ультразвуковое исследование органов малого таза, в ходе которого оценивается состояние матки, ее размеры, состояние эндометрия, состояние яичников, количество и размер фолликулов.

Врач назначит гормональное исследование крови на определение уровня половых гормонов, в частности- ФСГ, ЛГ, АМГ, эстрадиол.

Лечение при синдроме истощенных яичников направлено в первую очередь на устранение симптомов, приводящих к гипоэстрогенному состоянию. При этом назначаются препараты заместительной гормональной терапии. Кроме этого могут быть рекомендованы седативные препараты и витаминно-минеральные комплексы.

Если в планах пациентки- беременность, то в зависимости от выраженности снижения овариального резерва, выбирается дальнейшая тактика лечения. Если в яичниках еще сохранены единичные фолликулы, то в некоторых случаях возможно получение собственных яйцеклеток. При этом пациенткам чаще всего назначают индукцию овуляции. Но нужно понимать, что шансы на получение собственных ооцитов- очень невысокие. При отсутствии возможности получения своих яйцеклеток-врач предложит проведение программы ЭКО с применением донорских ооцитов. При выраженных изменениях матки и эндометрия – рекомендовано проведение программы суррогатного материнства.

Источник

Истощение яичников

Истощение яичников — преждевременное прекращение функции яичников у женщин, младше климактерического возраста. При этом ранее менструальная и репродуктивная функция соответствовала норме. Заболевание приводит к бесплодию и в связи с этим часто сопровождается тревожными и депрессивными расстройствами.

Однако правильное и своевременное лечение не только предотвратит развитие нежелательных последствий, но и может вернуть детородную функцию.

Причины раннего истощения яичников

Определенной причины раннего истощения яичников еще не установлено, однако выделяют предрасполагающие факторы:

Симптомы раннего истощения яичников

Раннее истощение яичников также называют преждевременным климаксом, так как патогенез и симптоматика состояний одинакова.

Преждевременное прекращение функции яичников проявляется признаками климакса, среди которых:

Диагностика заболевания

Для диагностики раннего истощения яичников необходимо обратиться к гинекологу и пройти ряд обследований. При осмотре такие пациентки выглядят старше своих лет, наблюдается возрастные изменения и сухость кожи, выпадение волос. При вагинальном исследовании обнаруживается уменьшение матки в размере, сухость слизистых оболочек.

Анализ крови на гормоны при истощении яичников показывает снижение эстрогена и прогестерона при повышенном содержании ФСГ и ЛГ. Ультразвуковая диагностика органов малого таза визуализирует ткани матки и яичников, при этом они уменьшены в размере, фолликулы отсутствуют.

Беременность при истощении яичников

В некоторых случаях у пациенток с истощением яичников удается получить созревшие фолликулы после гормональной стимуляции, что дает возможность забеременеть естественным путем или при помощи ЭКО. Однако при осложненном течении развиваются необратимые процессы и получение яйцеклетки невозможно. При этом проведение экстракорпорального оплодотворения с донорской яйцеклеткой позволяет таким пациенткам самостоятельно выносить и родить своего ребенка.

Лечение синдрома раннего истощения яичников

Единственным методом лечения преждевременного климакса и его последствий — это заместительная гормональная терапия. В клиниках сети «МОСИТАЛМЕД» используются лекарственные препараты международного качества с доказанной эффективность и минимальным количеством побочных действий.

Прием гормональных препаратов должен проводиться под контролем врача и уровня гормонов в крови. Наш специалист на консультации подберет Вам необходимую дозу препарата согласно индивидуальным особенностям организма.

Прием гинеколога в нашей клинике осуществляется абсолютно конфиденциально и в комфортной обстановке.

Записаться на прием

Получить консультацию и записаться на прием можно по телефону: +7 (495) 212-90-98

Источник

Что такое дисфункция яичников? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Салаева Г. Д., репродуктолога со стажем в 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Дисфункция яичников — это различные нарушения гормональной функции яичников, при которых овуляция происходит редко, нерегулярно или отсутствует.

По МКБ-10 (Международной классификации болезней) дисфункцию яичников кодируют как E28. В эту группу заболеваний включают:

Распространённость

Cиндромом поликистозных яичников страдают:

Причины дисфункции яичников

Функции яичников нарушаются при заболеваниях щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса, стрессах и психических расстройствах, прерванной беременности, акклиматизации и приёме лекарственных препаратов, воздействующих на репродуктивную систему. Чтобы установить точную причину патологии, нужно посетить доктора и сдать анализы.

Причины синдрома поликистозных яичников:

Причины преждевременной недостаточности яичников:

Причины избытка эстрогенов:

Причины избытка андрогенов:

Симптомы дисфункции яичников

Дисфункция яичников — частая причина нарушения менструального цикла. В норме у женщины должно быть не менее восьми менструаций в год.

Признаки нарушения менструального цикла:

Эти симптомы могут быть признаками и других заболеваний, поэтому при их появлении нужно обратиться к врачу для уточнения диагноза.

Симптомы ПНЯ и СПКЯ могут быть схожи.

Основное отличие ПНЯ — это признаки снижения или прекращения работы яичников :

Признаки избытка андрогенов:

Признаки избытка эстрогенов:

Патогенез дисфункции яичников

К дисфункции яичников приводят гормональные нарушения в организме женщины.

Гормоны, ответственные за работу яичников:

Каждой фазе менструального цикла соответствует определённый уровень этих гормонов. Если они в норме, то фолликул созревает и происходит овуляция. В дальнейшем наступает беременность, либо начинается менструация.

При дисфункции яичников процесс овуляции нарушается. Менструальный цикл сбивается и не проходит все необходимые фазы.

Подобные нарушения происходят при патологических изменениях в оси гипоталамус — гипофиз — яичники, которая является основой женской репродуктивной системы.

Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система передаёт сигналы от головного мозга главной эндокринной железе женских половых органов — яичникам — и получает от них обратную связь. Например, для СПКЯ характерна повышенная активность данной оси.

Правильная работа этой системы обеспечивает:

Классификация и стадии развития дисфункции яичников

Термин «дисфункция яичников» сборный, к нему относятся следующие состояния:

В зависимости от возраста пациентки выделяют:

Дисфункция также может быть физиологической:

Эти дисфункции не являются патологией и со временем проходят самостоятельно.

Недостаточность яичников по причине патологии:

По клиническому течению:

Признаки полового созревания: начало менструаций, рост молочных желёз, оволосение подмышечной области и лобка.

Осложнения дисфункции яичников

Гиперплазия эндометрия — это чрезмерное увеличения объёма и толщины внутренней оболочки матки. В отличие от рака эндометрия этот процесс является доброкачественным, но может приводить к повторяющимся кровотечениям.

Помимо нарушений со стороны репродуктивной системы, дисфункция яичников часто сопровождается:

Преждевременная недостаточность яичников связана с риском развития остеопороза и частыми переломами. Это вызвано тем, что при ПНЯ снижается уровень женских гормонов эстрогенов, замедляется обмен веществ и, как следствие, возникает дефицит минералов и витаминов.

Диагностика дисфункции яичников

Цель обследования — установить истинную причину дисфункции яичников.

Алгоритм диагностики состоит из трёх этапов:

У всех пациенток с нарушением менструального цикла и симптомами дефицита женских половых гормонов необходимо исключить ПНЯ.

Диагностика синдрома истощения яичников

Признаки синдрома истощения яичников:

Диагностика синдрома поликистозных яичников

Методы диагностики СПКЯ:

Основной признак гиперандрогении — чрезмерный рост тёмных, жёстких и длинных волос на подбородке, верхней части груди, спине и животе. Акне и выпадение волос на голове не являются самостоятельными критериями СПКЯ, но их учитывают при сочетании с другими симптомами.

Нарушение овуляции можно заподозрить при продолжительности цикла менее 21 дня или более 35 дней.

Диагностика гиперэстрогении

Симптомы миомы матки разнообразны:

Эндометриоз проявляется мажущими кровянистыми выделениями коричневого цвета, которые начинаются за несколько дней до менструации. Задолго до её начала возникают сильные тянущие боли внизу живота.

Для выявления гиперэстрогении потребуются анализы крови на эстрадиол, ФСГ, свободный эстриол и прогестерон. Их результаты оценивает врач-эндокринолог или гинеколог-эндокринолог.

Лечение дисфункции яичников

Цели лечения дисфункции яичников:

Лечение гормональными контрацептивами

Если женщина не планирует беременность, то первая линия терапии при СПКЯ — комбинированные гормональные контрацептивы: оральные (КОК), пластыри и вагинальные кольца. Препараты снижают выработку яичниками мужских половых гормонов. Поэтому их применение особенно актуально для женщин с нарушениями менструального цикла, избыточным оволосением и акне. Гормональные контрацептивы являются препаратами выбора для коррекции проявлений СПКЯ, однако официально для этого они не зарегистрированы.

Лечение метформином

Лечение акне

Изотретиноин способен нарушать нормальный ход развития плода и вызывать у него пороки, поэтому при его приёме необходима контрацепция.

Критерии эффективности лечения:

После лечения женщинам, которые не заинтересованы в беременности, рекомендуются методы контрацепции. Их подбирают индивидуально с акушером-гинекологом.

Дисфункция яичников и планирование беременности

Если женщина планирует беременность, то основная цель лечения — восстановить овуляцию и менструальный цикл. Этого добиваются, применяя индукцию овуляции, — медикаментозную стимуляцию созревания яйцеклетки.

При неэффективности или невозможности использовать кломифена цитрат искусственная стимуляция проводится гонадотропинами (как правило, ФСГ) или рекомендуется хирургическое лечение — лапароскопия. Гонадотропины также применяются шесть циклов.

Показания к лапароскопии у женщин с бесплодием:

Если овуляция отсутствует через 12 недель после лапароскопии, то рекомендуется принимать кломифена цитрат. При его неэффективности в течение трёх месяцев можно использовать гонадотропины. Если вышеперечисленные методы не привели к беременности, а также при сопутствующих патологиях или необходимости преимплантационной генетической диагностики, применяют экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Дисфункция яичников и ЭКО

Преимплантационная генетическая диагностика позволяет выявить генетические заболевания эмбриона перед его переносом в слизистую оболочку матки. Проводится только в рамках программы ЭКО. Однако в рутинной практике метод не применяется — показаний для молодых пациенток со СПКЯ в программе ЭКО для такой диагностики нет.

При ЭКО частота наступления беременности на лечебный цикл у женщин со СПКЯ сопоставима с таковой у пациенток без этого заболевания.

Снижение веса

Для снижения веса при ожирении, избыточной массе тела и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа рекомендовано заниматься физическими упражнениями и соблюдать диету.

Изменение образа жизни для пациенток с ожирением позволит отсрочить развитие сахарного диабета.

При регулярных тренировках с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 80 % от максимальной у пациенток со СПКЯ повышается чувствительность к инсулину.

Максимальная ЧСС = 220 − возраст женщины

Виды бариатрических операций:

Лечение заместительной гормональной терапией

Недостаточность яичников вне зависимости от симптомов дефицита эстрогена — показание для непрерывного приёма заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Препараты используются до менопаузы, после чего дозу пересматривают.

Для этого применяют следующие препараты:

Методы, которые с доказанной эффективностью восстановят функции яичников и способность к зачатию при ПНЯ, не разработаны. Несмотря на многообещающие результаты экспериментальных исследований, единственным надёжным способом забеременеть для таких пациенток пока остаётся ЭКО с донорскими яйцеклетками.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при дисфункции яичников благоприятный. Однако ПНЯ негативно влияет не только на репродуктивную сферу, но и на качество жизни, общую заболеваемость и смертность женщин.

Снижение веса и регулярные физические упражнения помогут уменьшить тяжесть СПКЯ.

Специфических методов профилактики избытка женских половых гормонов и андрогенов не существует. Рациональное и сбалансированное питание, физическая активность и отказ от курения помогут избежать развития сопутствующих болезней.

Источник

Ведение пациенток с преждевременным выключением функции яичников

Угасание функции яичников — сложный и продолжительный по времени процесс. В отношении различных вариантов этого состояния имеется своя терминология, хотя разграничение терминов в значительной степени искусственное. Некоторые исследователи считают целесоо

Угасание функции яичников — сложный и продолжительный по времени процесс. В отношении различных вариантов этого состояния имеется своя терминология, хотя разграничение терминов в значительной степени искусственное. Некоторые исследователи считают целесообразным выделять «раннее выключение функции яичников» — симптомокомплекс, формирующийся у женщин 40–45 лет, и «преждевременное выключение функции яичников», возникающее в возрасте до 40 лет [13]. Примечательно, что две тысячи лет назад менопауза в 40 лет рассматривалась как нормальное явление (Аристотель, IV век до н. э.). С увеличением продолжительности жизни возрастает и средний возраст наступления менопаузы.

История систематизированного изучения преждевременного выключения функции яичников, или преждевременной недостаточности функции яичников (ПНЯ), началась в 30-е гг. XX столетия, когда впервые было выявлено повышение уровня гонадотропинов у молодых женщин, которые ранее регулярно менструировали. В 1950 г. Аtria [10] представил основную клиническую характеристику больных с преждевременным эстрогенным дефицитом. В начале 1960-х гг. Hertz [20] описал четырех пациенток с повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), у которых в биоптатах яичников при последующем их гистологическом исследовании были обнаружены фолликулы на различной стадии зрелости. Подобные клинико-анатомические находки сделали в 1969 г. Jones и de Morales-Ruchsen [18], описавшие трех пациенток с вторичной аменореей, бесплодием, высоким уровнем гонадотропинов и сохраненным фолликулярным аппаратом. Подобное состояние было ими охарактеризовано как синдром резистентных яичников, или Савадж-синдром — по имени одной из этих пациенток. Согласно данным Fenichel [17], у половины женщин с ПНЯ в яичнике имеются единичные фолликулы, которые периодически функционируют, поэтому у этих пациенток изредка могут спонтанно наступать овуляции и в отдельных случаях даже возникать беременности. Подобные клинико-гормональные взаимоотношения прослеживаются на протяжении 6 и более лет после наступления гипергонадотропной аменореи.

С 1967 г. под ПНЯ подразумевается нефизиологическое прекращение менструации у женщин до 40 лет. Частота данной патологии среди женской популяции репродуктивного возраста составляет приблизительно 1% [4, 7, 14, 20].

Дефицит половых гормонов в возрасте до 40 лет способствует формированию не только целой гаммы вазомоторных и эмоционально вегетативных проявлений, но также является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии и снижения минеральной плотности костной ткани. В связи с тем что все представленные выше метаболические нарушения сохраняются по крайней мере на протяжении 7–10 лет, предшествующих возрасту физиологической менопаузы, пациенток с ПНЯ следует выделять в особую группу риска, требующую постоянного диспансерного наблюдения и обязательного назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Установлено, что с момента рождения и до 50 лет число примордиальных фолликулов у женщин постепенно снижается с 1–2 млн до 10 тыс. в каждом. Большинство фолликулов подвергается атрезии на стадии малых антральных [22]. Следует отметить, что в 37–38 лет помимо этого выявляется выраженная атрезия — за счет примордиальных фолликулов, что значительно ускоряет процесс их исчезновения из яичника [16]. О процессах, контролирующих эти «возрастные коридоры» жизни яичников, известно крайне мало.

Время прекращения функционирования яичников может зависеть как от величины яичникового пула, так и от скорости атрезии. Время наступления менопаузы у женщин — наследственный признак. Количество родов и факторы внешней среды, такие, как питание, социально-экономический статус, также оказывают влияние на возраст наступления менопаузы. Вредные привычки, в особенности курение, могут приблизить ее наступление.

Точная природа ПНЯ неясна. Это состояние описывается как «многофакторный синдром», в развитии которого могут принимать участие генетические, аутоиммунные, инфекционно-токсические, психогенные факторы внешней среды, а также дефекты в структурах и /или действия гонадотропинов.

В ходе последних исследований Krauss и соавторы [19] обнаружили ген (ПНЯ 1), расположенный на участке Xq21.3–q27 или Xq26.l–q27, ответственный зa преждевременное истощение яичников. Powell и соавторы открыли второй ген (ПНЯ 2) родственного происхождения, расположенный проксимальнее к локусу Хq в ql3.3–q21.1.

Преждевременное истощение яичников нередко выявляется в семьях, где имеются редкие наследственные патологии, такие, как галактоземия (лактазная недостаточность), блефарофимоз, причем механизм повреждения яичников при этих генетических расстройствах неизвестен. При галактоземии у девочек развивается первичная или вторичная аменорея, в то время как у мужчин репродуктивная функция остается интактной. При блефарофимозе только у каждой второй женщины развивается ПНЯ, при этом клиническая картина заболевания часто сходна с синдромом резистентных яичников.

К наиболее редким генетическим причинам семейных случаев ПНЯ относится дефект гена, кодирующего синтез рецептора к ФСГ. У таких женщин выявляются гипоплазия яичников, множество примордиальных фолликулов, остановившихся в развитии на ранней стадии.

Степень повреждения яичников в результате лучевого и химического воздействия зависит от величины, дозы и продолжительности воздействия, а также от возраста пациентки. Доза порядка 6 Грей обычно приводит к стойкому повреждению яичников.

Препараты, используемые в онкологической практике и обладающие антимитотическим и цитотоксическим действием, могут приводить к выраженному угнетению функции яичника у женщин [12]. Данные, опубликованные в 1998 г. [8, 23], подтверждают, что гранулезные клетки являются в яичнике главной мишенью для циклофосфана, что приводит к ПНЯ за счет истощения фолликулярного аппарата в связи с активацией процесса апоптоза, который, в свою очередь, приводит к стойкой атрезии примордиальных фолликулов, в норме протекающей в циклическом режиме. Выявленная в пубертатном возрасте устойчивость яичников к воздействию химиопрепаратов натолкнула исследователей на мысль о возможности осуществления непосредственно перед назначением химиопрепаратов медикаментозного подавления роста и созревания фолликулов. В 1995 г. Ataya и соавторы [9] доказали на женских особях резус-обезьян, что агонисты гонадотропинрелизинг-гормона (ГнРГ) защищают яичник от воздействия циклофосфамидов. Назначение агониста ГнРГ параллельно с химиопрепаратом значительно снизило скорость ежедневной гибели примордиальных фолликулов.

Согласно современным представлениям ПНЯ следует относить к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям. До настоящего времени не ясно, является ли развитие аутоиммунного процесса (срыв толерантности) первичной причиной возникновения заболевания или результатом воздействия длительной хронической патологии, как бы замыкая «порочный» круг патогенеза. Сегодня предложено около двух десятков теорий, объясняющих причины срыва толерантности и, как следствие, развитие аутоиммунитета. Наиболее доказуемыми из них в плане формирования ПНЯ являются теория «запретных» клонов, а также теория генетической предрасположенности, молекулярной мимикрии.

Механизм развития аутопроцесса в яичнике представляется в виде последовательности следующих событий. Под влиянием внешних факторов (видимо, это некоторые вирусы и ферменты ДНК, другие экзогенные вещества и соединения) лимфоциты приобретают аномальную чувствительность к различным белкам, выступающим в виде аутоантигенов, взаимодействующих с Т-лимфоцитами и образующих эпитоны с молекулами антигенов системы HLA. После такого комплексирования с молекулами II класса системы HLA антигены «представляются» Т-лимфоцитами, что является сигналом для инициации иммунного ответа.

Активирование таких аутореактивных Т-лимфоцитов становится потенциальной причиной деструкции яичника.

По данным Fenischel, у больных с идиопатической формой ПНЯ методом ELISА аутоантитела к яичнику были обнаружены в 59% случаев. Согласно нашим исследованиям, яичниковые антитела выявлены у 25% больных [5].

Частота выявления яичниковых аутоантител зависит от метода, с помощью которого они определялись, и разновидности биологического материала, в котором они идентифицировались. Более высокая чувствительность продемонстрирована при использовании метода ELISА (в сравнении с методом иммуноферментного анализа), а наиболее значимой биологической средой оказалась ткань яичника (в сравнении с сывороткой крови).

Согласно проведенным нами исследованиям, для больных с преждевременной недостаточностью яичников характерно носительство аллелей DRB1*О1, DRB1*О3, DRB1*О4, DRB1*3О2, DRB1*5О1, показатель относительного риска составил 1,74; 1,78; 2,09; 2,46; 1,73 соответственно, что может указывать на значимость аутоиммунного процесса при этой патологии. Представленные аллельные варианты НLА II класса встречались у 25% больных с подтвержденным аутоиммунным генезом заболевания и у всех пациенток с промежуточным вариантом ПНЯ.

К наиболее распространенным сочетаниям ПНЯ и аутоиммунной патологии относятся поражения внутренней секреции, а также различные заболевания неэндокринного генеза; среди них следует особо выделить болезнь Аддисона, аутоиммунный тиреоидит, гипопаратиреоз, сахарный диабет, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, витилиго, миастению, пернициозную анемию, гломерулонефрит [23]. Согласно полученным нами данным, гипофункция щитовидной железы (тиреотропный гормон (ТТГ)) — 7,34 ± 1,1 мМЕ/л выявляется у 23,3% больных с ПНЯ, т. е. в 3–4 раза чаще, чем в популяции. Манифестная форма заболевания диагностирована у 16,3% и субклиническая — у 7,0% обследованных.

На фоне прекращения менструаций ранние симптомы дефицита женских половых гормонов в виде вазомоторных и эмоциональных вегетативных проявлений отмечены у 77,5% пациенток. При этом их выраженность, согласно индексу Куппермана (15,2 ± 1,8 балла) и оценке качества жизни на основании анкеты MENQOL (вазомоторные симптомы — 8,2 ± 3,8 балла, физическое состояние — 37,5 ± 8,3 балла, сексуальная сфера — 8,1 ± 3,4 балла, психологическое состоя-ние — 25,6 ± 6,8 балла), свидетельствовала о среднетяжелом дефиците эстрогенов. Относительно незначительные клинические проявления изменения гормонального гомеостаза можно объяснить тем, что, в отличие от женщин в периоде физиологической менопаузы, у этих пациенток еще не произошло старения структур гипоталамической и лимбической систем. ПНЯ с исходом в гипергонадотропный гипогонадизм в конечном итоге приводит к изменению функционирования гипоталамической и лимбической систем и секреции нейрогормонов, в результате чего снижается допаминергический и повышается норадренергический тонус, а это, в свою очередь, ведет к снижению уровня b-эндорфиновой активности, уровней серотонина, допамина; у пациенток изменяется терморегуляция, появляются приливы, гипертензия, гипергидроз, ожирение [3].

Чем раньше наступает менопауза, тем более выраженный стресс она вызывает. У женщин, достигших менопаузы одновременно или раньше своих матерей, нередко возникает чувство несправедливости. Исследования показывают, что стресс, обусловленный осознанием своего отличия от сверстниц, — важнейший психологический фактор, превалирующий над всеми остальными психологическими и социальными проблемами, связанными с менопаузой, которые не зависят от семейного положения, образования и количества детей [21].

В генезе развития урогенитальных расстройств у больных с ПНЯ, безусловно, определенную роль играет наличие определенного числа эстрогеновых рецепторов в эпителии и строме влагалищной стенки, состав соединительной ткани и ее биохимические характеристики (снижение соотношения протеогликана/коллагена). Описанные изменения в парауретральной соединительной ткани обусловлены не только низким уровнем эстрадиола, но и включением возрастного механизма старения уротелия. Пациентки с ПНЯ составляют относительно молодую группу, у них еще не задействованы сложные механизмы старения уротелия, поэтому симптомы урогенитальной атрофии встречаются только в 15,6% случаев, в то время как у 1/3 женщин после 55 лет эти изменения являются ведущими среди поздних осложнений климактерия.

Оценка гормонального статуса пациенток с ПНЯ свидетельствует о достоверном повышении содержания ФСГ и ЛГ до уровня более 40 МЕ/л и снижении содержания менее 80 пмоль/л, что значительно ниже показателей, характерных для ранней фолликулярной фазы у женщин с регулярными менструациями. Особый, с нашей точки зрения, интерес представляет анализ у больных с ПНЯ секреции андрогенов как яичникового, так и надпочечникового генеза.

С одной стороны, с наступлением естественной менопаузы основная часть тестостерона образуется путем периферической конверсии из андростендиона и дегидроэпиандростерона-сульфата, при этом содержание его, в отличие от эстрогенов, резко не снижается, а наоборот, может возрастать, особенно его свободные фракции.

С другой стороны, на фоне снижения уровня эстрадиола и закономерного уменьшения продукции полового стероидсвязывающего глобулина (ПССГ), а значит и уровня связанного тестостерона отмечается повышение содержания его свободных, биологически активных фракций, вследствие чего у значительного числа женщин в менопаузе наблюдается относительная гиперандрогения. Несколько другие гормональные соотношения, касающиеся баланса андрогенов, были выявлены у женщин с ПНЯ. По данным N. Doldi и соавторов, при ПНЯ обнаружено достоверное снижение уровня 17-оксипрогестерона, андростандиона, тестостерона в сравнении с женщинами с нормальной функцией яичников.

Согласно нашим данным, у 55,7% больных с ПНЯ на фоне закономерных для данной патологии соотношений ФСГ, ЛГ и эстрадиола отмечено андрогендефицитное состояние (снижение уровня тестостерона до 0,8 ± 0,1 пмоль/л).

Мы считаем, что снижение секреции андрогенов яичниками у больных с ПНЯ является еще одним неоспоримым доказательством справедливости нашего суждения об аутоиммунном генезе ПНЯ, так как при любом аутопроцессе в конечном итоге развивается сочетанная недостаточность эндокринных желез. Со временем этот процесс охватывает не только яичник, но и надпочечник.

До настоящего времени, согласно мнению P. Fenichel и многих других авторов, эффективного специфического лечения ПНЯ (кроме ЗГТ и донации ооцитов) предложено не было [17].

Решение о проведении ЗГТ должно приниматься больной совместно с лечащим врачом. Несмотря на проявления дефицита эстрогенов, согласие на прием гормонопрепаратов нам удалось получить у 62,7% пациенток.

На первом этапе следует определиться с базовым лечением, которое должно быть направлено на патогенетическое звено заболевания. Использование препаратов женских половых стероидов, способствующих восполнению гипоэстрогенного состояния, следует рассматривать как «первую линию» лечебного воздействия. Назначение ЗГТ является универсальным средством ликвидации дефицита половых гормонов. В отличие от тактики, принятой при естественной менопаузе, режим проведения ЗГТ при ПНЯ имеет некоторые особенности. Согласно точке зрения V. Beral, у женщин репродуктивного возраста риск развития рака молочной железы низок, в связи с чем пятилетний срок, на который назначается непрерывная ЗГТ, может быть пролонгирован во времени, по крайней мере до возраста естественной менопаузы. При этом, безусловно, необходимо соблюдать все принципы и рекомендации, направленные на безопасное использование половых гормонов.

По мнению L. Giotto и соавторов, которые с 1992 по 2002 г. наблюдали 72 женщины с ПНЯ, получавшие в течение 10 лет ЗГТ, необходимо дифференцировать подходы к назначению длительной гормонотерапии с учетом противопоказаний и возрастных критериев. Так, пациентам до 35 лет при отсутствии генетических тромбофилий, эпизодов венозной тромбоэмболии или ишемической кардиомиопатии, а также сопутствующей аутоиммунной патологии (ревматоидный артрит) следует рекомендовать пероральный прием препаратов. Через 10 лет их необходимо переводить на трансдермальные формы препаратов. В возрасте после 38 лет и при наличии факторов риска целесообразно гормонотерапию начинать сразу с трансдермальных форм. Назначение селективных эстроген-рецепторных модуляторов (ралоксифен), с точки зрения этих ученых, не целесообразно, так как при ПНЯ мы имеем дело с молодыми женщинами, нуждающимися в восполнении дефицита половых гормонов натуральными эстрогенами в связи с множественными проявлениями симптомов выключения функции яичников.

Некоторые ученые полагают [2], что пациенткам с ПНЯ требуются более высокие дозы гормонов, поскольку, в отличие от естественной менопаузы, при которой наблюдается постепенное растянутое во времени уменьшение эндогенного образования женских половых гормонов и в значительном проценте случаев формируется относительная гиперандрогения, при ПНЯ этот процесс ускорен во времени, и у 55,7% больных, согласно полученным нами данным, отмечается гипоандрогенное состояние. Установлено, что эстрогены оказывают выраженное положительное влияние не только на вазомоторные проявления дефицита эстрогенов, но и на сексуальность женщины — благодаря своему центральному и периферическому воздействию.

В настоящее время для профилактики и лечения патологических состояний, обусловленных снижением эстрогенной насыщаемости организма в молодом возрасте, применяют натуральные эстрогены: конъюгированный эстроген (per os) в дозе 0,625 мг/сут, эстрадиол валерат — 2 мг/сут, 17b-эстрадиол — 2 мг/сут. Перечисленные препараты обладают системным влиянием и при использовании в указанной общепринятой дозировке применяются для коррекции ранних, средневременных и поздних обменных нарушений [3].

С целью профилактики гиперпластических процессов эндометрия женщинам с ПНЯ терапию эстрогенами необходимо назначать в сочетании с гестагенами и предпочтительно в циклическом режиме. При подборе наиболее подходящего режима ЗГТ крайне важно учитывать степень индивидуальной чувствительности к гестагенам.

Проводя ЗГТ, не следует забывать об основных принципах ее назначения. В основном избирается циклический режим назначения (сочетание эстрогена и гестагена), при этом надо стремиться обеспечить физиологическое соотношение эстрогенов (эстрадиол/эстрон) в плазме крови, характерное для данного возрастного периода жизни, и не упускать из виду необходимость индивидуального подбора препаратов для минимизации побочных эффектов ЗГТ. С целью купирования дефицита эстрогенов и коррекции выявленных метаболических нарушений могут использоваться: 2 мг 17β-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона в циклическом непрерывном режиме (фемостон 2/10), а также 2 мг эстрадиола валерата и медроксипрогестерона ацетат.

А. И. Гус, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Марченко, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Александрова
З. Т. Габибуллаева
Г. В. Тагиева, кандидат медицинских наук
НЦГАиП, Москва

Источник