Что такое ишемия спинного мозга
Ишемический спинальный инсульт. Клиника заболевания
Спинальный ишемический инсульт – это острое нарушение спинномозгового кровообращения вследствие сдавления, закупорки или иного поражения спинальной артерии с последующим развитием размягчения и образованием полости в области образования новых кровеносных сосудов. Ишемическим инсультом спинного мозга чаще болеют женщины. Это довольно редкая патология, поскольку закупорка единичной артерии спинного мозга в большинстве случаев не приводит к развитию спинального инсульта в силу выраженности коллатерального кровообращения и множества анастомозов между артериями. В Юсуповской больнице созданы все условия для успешного лечения пациентов со спинальным инсультом.
Оснащённость клиники неврологии современной аппаратурой позволяет врачам и реабилитологам применять инновационные методы лечения. Неврологи после комплексного обследования пациента составляют индивидуальные схемы терапии наиболее эффективными препаратами. В клинику неврологии пациентов со спинальным инсультом, независимо от степени тяжести, принимают круглосуточно.
Проявления спинального инсульта
Спинальный инсульт проявляется внезапной болью в спине в сочетании с симптомами поражения спинного мозга в течение часа. В зависимости от места закупорки сосуда развиваются симптомы поражения по типу сегментарного или поперечного поражения спинного мозга. Наиболее подверженным к ишемическому инсульту является нижне-грудной отдел спинного мозга.
В зависимости от локализации очага ишемии у пациентов, страдающих инсультом спинного мозга, неврологи выявляют следующие симптомы:
Спинальный инсульт проявляется несколькими синдромами:
Диагностика ишемического инсульта спинного мозга
В момент поступления пациента с подозрением ишемического инсульта спинного мозга неврологи Юсуповской больницы проводят тщательный неврологический осмотр и проверяют гемодинамику (движение крови по сосудам). Затем врачи назначают следующие лабораторные исследования:
На современной аппаратуре ведущих европейских, американских и японских фирм проводят следующие инструментальные исследования:
В Юсуповской больнице врачи в первую очередь проводят пациентам со спинальным инсультом магнитно-резонансную томографию. Компьютерная томография необходима для того чтобы определить расположение очага ишемии, исключить объёмные образования спинного мозга. Её используют в тех случаях, когда невозможно провести магнитно-резонансную томографию. Диффузионно-взвешенное МРТ считается более чувствительным в диагностике спинного ишемического инсульта в течение первых часов инфаркта спинного мозга. При наличии показаний выполняют ангиографию артерии спинного мозга.
Ишемический спинальный инсульт. Лечение
Неврологии Юсуповской больницы проводят терапию ишемического инсульта спинного мозга по нескольким направлениям: улучшение местного кровообращения, увеличение объёма и скорости кровотока, избавление от нарушающего кровоток процесса. Пациентам назначают венотонизирующие, сосудорасширяющие, противоотёчные средства, препараты, улучшающие функцию сердечно-сосудистой системы. Если инсульт развился вследствие тромбоэмболии, пациенту назначают антикоагулянты.
При компрессии сосудов стараются избавиться от сдавливания. Пациентам назначают ношение ортопедического корсета, рекомендуют спать на жёсткой постели, делают массаж и применяют кинезотерапию, делают физиотерапевтические процедуры. При отсутствии эффекта в клиниках-партнёрах Юсуповской больницы нейрохирурги выполняют оперативное вмешательство.
Особое внимание врачи Юсуповской больницы уделяют профилактике вторичных осложнений (предотвращению образования тромбов, пролежней, инфекционных заболеваний) и реабилитационному восстановительному лечению. Для того чтобы снизить риск инфаркта миокарда, повторных инсультов и летальных исходов используют аспирин в комбинации с клопидогрелом.
Специалисты клиники реабилитации для восстановления двигательной функции применяют следующие современные методики:
Профессиональные реабилитологи Юсуповской больницы владеют новейшими методами массажа и ЛФК, а также множеством сопутствующих методик (магнитотерапия и лазеротерапия, иглорефлексотерапия). Для лечения ишемического инсульта спинного мозга применяют следующие инновационные восстановительные технологии:
После ишемического инсульта спинного мозга пройти реабилитацию в можно в Юсуповской больнице. Позвоните по телефону и вас запишут на приём к неврологу. Врач проведёт обследование, назначит необходимое лечение. Специалисты клиники реабилитации составят индивидуальную программу восстановления нарушенных функций с помощью инновационных методик.
Что такое ишемия спинного мозга
Острое поперечное поражение позвоночника может развиться и без видимых причин.
• Ишемия спинного мозга может развиваться внезапно как истинная сосудистая апоплексия. Следует подчеркнуть, что нередко она носит прогрессирующий характер, проявляясь в виде отдельных приступов в течение нескольких часов или дней. Изредка выявляются внешние факторы, провоцирующие развитие острой ишемии: гипотония при шоке, введение контрастного вещества в артерию при выполнении аортографии, поражение спинальной артерии вследствие инъекции или оперативного вмешательства. При так называемой фиброкартилагинозной эмболии в первую очередь развивается спинальная ишемия (в головной или средней части спинного мозга), обусловленная ретроградным внедрением вещества межпозвонкового диска через синусоидальное венозное сплетение в корешковые артерии при внезапном повышении внутрибрюшного давления (подъем тяжелого груза, кашель и т.п.).
Нередко поражаются молодые здоровые мужчины и даже подростки. В некоторых случаях выявляют пролапс диска. Наряду с более частой артериальной ишемией наблюдаются и венозные тромбозы, например, при тромбофлебитах. Ишемия спинного мозга нередко сопровождается болью (не так регулярно и не такой интенсивной, как при эпидуральной гематоме, см. ниже), а параличи, как правило, редко бывают обратимыми. Схема кровообращения в спинном мозге представлена на рисунке. Различают следующие формы нарушений кровообращения:
— Синдром передней спинальной артерии характеризуется относительно симметричными очагами в веществе спинного мозга на определенном уровне. Поражаются боковые канатики с пирамидными путями (поэтому развивается спастическая параплегия) и боковые спиноталамические пути (с чем связано нарушение болевой и температурной чувствительности) на фоне сохранных задних столбов, в которые кровь поступает из задней спинальной артерии (сохранена тактильная и глубокая чувствительность). При осмотре такого пациента полная плегия обеих ног на фоне сохранной тактильной чувствительности вызывает удивление и подозрение на психогенное нарушение.
Решающим для диагностики служит исследование температурной чувствительности (и признаки нарушения функции мочевого пузыря). Синдром передней спинальной артерии может носить и посттравматический характер, например, при вывихе медиальной грыжи диска в грудном отделе.
— Синдром сулькокомиссуральной артерии, при котором вследствие ишемии развивается синдром Броун-Секара.
— Синдром задней спинальной артерии наблюдается редко и характеризуется нарушением функции задних канатиков в виде расстройства чувствительности, а также вариабельными двигательными нарушениями.
— Тотальная миеломаляния представляет собой полное разрушение поперечника спинного мозга на определенном уровне, которое может остро или подостро развиваться, например, при системной красной волчанке. Иногда при поперечном сосудистом поражении спинного мозга присоединяется распространенное центромедуллярное разрушение (или даже тотальная миеломаляция всех расположенных ниже участков спинного мозга). Следствием этого является полное выпадение функций всех его структур. Поэтому после 2—3-недельной фазы спинального шока сохраняется вялая плегия с арефлексией, отсутствием пирамидных знаков и мышечными атрофиями. Это в значительной степени препятствует реабилитации пациента.
— Венозные инфаркты редко развиваются остро, чаще они имеют подострое или хроническое прогрессирующее течение, в частности, при спинальной артериовенозной мальформации.
• Перемежающееся нарушение кровообращения в спинном мозге может вызывать либо погресси-рующую, либо преходящую рецидивирующую параплегию, например, при артериовенозной мальформации.
• Кровоизлияние в вещество спинного мозга может развиваться вследствие травмы (травматическая гематомиелия, см. ниже), спонтанно, при приеме антикоагулянтов либо на фоне артериовенозной мальформации или опухоли с большим количеством сосудов (метастазы, эпендимома, астроци-тома). Поперечное поражение спинного мозга бывает при этом относительно полным и может развиваться внезапно или в течение нескольких часов.
— При спинальной артериовенозной мальформации в анамнезе иногда выявляются предыдущие эпизоды нарушения функции спинного мозга. Очень часто сначала пациент жалуется на боль в спине или корешковую боль, вслед за которой развивается синдром поперечного поражения спинного мозга. Поражение спинного мозга сопровождается обычно относительно объемным субарахноидальным кровоизлиянием, которое может при поверхностной ангиоме выходить и на первый план (клиническая картина соответствует субарахноидальному кровоизлиянию с болью в спине вначале, признаки внутричерепной сосудистой мальформации отсутствуют). При спинальных артериовенозных мальформациях возможны также преходящие признаки полного поперечного поражения спинного мозга, частичное поражение или сочетание отдельных симптомов (синдром Фуа—Алажуанина). Однако чаще всего встречается прогредиентное течение заболевания на протяжении нескольких месяцев или лет.
— Спинальные эпендимомы часто локализуются в области конуса, поражают мужчин среднего или пожилого возраста и могут вызывать кровоизлияние, например, при нагрузке или внезапном неосторожном движении.
• Психогенная параплегия также может развиваться остро. Нередко при этом можно выявить предшествующие конфликты или психотравмирующие переживания. Для доказательства психогенного характера параплегии решающим является отсутствие истинных объективных симптомов, независящих от сознательной деятельности пациента. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы неизменены, пирамидные знаки не определяются. Предъявляемый уровень нарушения чувствительности при повторном осмотре с закрыванием глаз изменяется. Бессмысленно и недостойно пытаться «уличить» пациента в обмане с помощью интенсивных болевых раздражений при подозрении на психогенную анестезию и аналгезию, так как это разрушает доверительные отношения междуврачом и пациентом, необходимые для оказания помощи.
Существуют и другие технические приемы, позволяющие выявить психогенный характер нарушений чувствительности (применимые и для расстройств чувствительности другой локализации). При исследовании с закрытыми глазами пациент быстро реагирует на прикосновение, отвечая, что он «ничего не чувствует». При проверке различения цифр, рисуемых на коже, вибрационного чувства, ошущения острого и тупого предмета или температурной чувствительности с закрытыми глазами пациент также заявляет, что он ничего не чувствует или дает неправильный ответ, что доказывает сохранность тактильной чувствительности. Если пациент жалуется на анестезию в руках, ее психогенный характер выявляют, предложив ему застегнуть пуговицу или ощупать предмет с закрытыми глазами: с этими заданиями он обычно легко справляется. Этот симптом следует отличать от астереогнозии, при которой, наоборот, больной не идентифицирует ощупываемый предмет, тогда как тактильное чувство остается сохранным.
Объективизировать отсутствие органических нарушений чувствительности на ногах можно также с помощью вызванных спинальных или корковых соматосенсорных потенциалов.
Инфаркт спинного мозга (ИСМ)
Инфаркт или инсульт спинного мозга (ИСМ) это острое нарушение спинномозгового кровообращение в связи со сдавлением, закупоркой или поражением спинальной артерии с последующим развитием размягчения и образованием полости в области его васкуляризации.
Синонимы
Эпидемиология
Эмбриология и анатомические особенности.
Этиология
Клинические проявления
Наиболее распространенными симптомами/признаками являются передний спинальный синдром (паралич, потеря болевой и температурной чувствительности, тазовые нарушения), а при заднем инфаркте – это потеря вибрационной и проприоцептивной чувствительности, что их объединяет так это внезапное начало и быстрое прогрессирование с максимально выраженным неврологическим дефицитом через несколько часов после начала заболевания.
Патология
Генетика
Сочетанные изменения
Макроскопические признаки
Микроскопические признаки
Радиологические находки
Методом выбора является МРТ с контрастным усилением, с получением диффузионно-взвешенных изображений. Наиболее значимый диагностический признаком является гиперинтенсивность паренхимы спинного мозга на Т2-ВИ с центральной зоной напоминающий «совиный глаз». Гиперинтенсивность центрального серого вещества спинного мозга в Т2-режиме, изменения периферических участков паренхимы спинного мозга более вариабельны.
Локализация патологических изменений в дистальной половине грудного отдела спинного мозга в зоне артериального «водораздела».
Размеры патологических изменений обычно более 1 позвоночного сегмента по протяженности.
Компьютерная томография (КТ)
Бесконтрастная КТ не позволяет выявить изменений.
KT-ангиография
Информативна в отношении диагностики патологии аорты, которая может быть причиной развития инфаркта спинного мозга, или других заболеваний, клиника которых может напоминать инфаркт (дуральная фистула). Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза передней спинномозговой артерии, поскольку отсутствия контрастирования передней спинномозговой артерии на КТ-ангиограммах недостаточно для диагноза.
Магнитно-резонансная томография
Т1-ВИ
Некоторое утолщение спинного мозга. Атрофия спинного мозга в отдаленном периоде. Геморрагическая конверсия зоны инфаркта, как следствие гиперинтенсивность сигнала (редко).
Т2-ВИ
Гиперинтенсивность центрального серого вещества или всего поперечника спинного мозга
Диффузно-взвешенное изображение
Гиперинтенсивность сигнала, как при инфарктах головного мозга
МР-ангиография
Динамическое исследование с контрастным усилением выполняется для исключения других патологий, которые могут напоминать инфаркт, например, дуральной артериовенозной фистулы. Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза передней спонномозговой артерии, поскольку отсутствия контрастирования передней спинномозговой артерии на МР-ангиограммах недостаточно для подтверждения диагноза.
Дифференциальный диагноз.
Рассеянный склероз (PC)
ОДЭМ/вирусный миелит
Оптиконейромиелит
Дуральная фистула 1 типа
Новообразование спинного мозга
Пострадиационная миелопатия
Паразитарная инвазия или бактериальная инфекция
Течение заболевания и прогноз
Неблагоприятный в отношении выздоровления прогноз, стойкий неврологический дефицит. Наиболее надежным прогностическим фактором заболевания является тяжесть исходного неврологического дефицита. Прогноз хуже в случаях, когда уже в начале заболевания имеют место проприоцептивные нарушения и нарушения походки. В половине случаев инфаркт спинного мозга в бассейне передней спинномозговой артерии в некоторой степени затрагивают проводники проприоцептивной чувствительности. Частым и клинически значимым симптомом инфаркта спинного мозга является боль. Болевой синдром центрального генеза чаще встречается при поражении спиноталамических трактов.
Нарушения спинномозгового кровообращения
Нарушения спинномозгового кровообращения – острые и хронические циркуляторные расстройства, обусловленные патологией или экстравазальной компрессией сосудов, кровоснабжающих спинной мозг. Клиническими проявлениями нарушения спинномозгового кровообращения могут служить пара- и тетраплегии, парезы, нарушение различных видов чувствительности, расстройство мочеиспускания и дефекации. В диагностике сосудистых нарушений используются КТ и МРТ позвоночника, ангиография, электрофизиологические исследования. Для нормализации спинального кровообращения проводится медикаментозная терапия, иногда – хирургическая реваскуляризация спинного мозга. Для восстановления нарушенных функций показана реабилитация.
Общие сведения
Сосудистые поражения спинного мозга, сопровождающиеся нарушением спинномозгового кровообращения, могут иметь различную этиологию. Различная патология сосудов спинного мозга или их сдавление извне приводят к нарушению нормального кровотока и поражению кровоснабжаемого ими участка спинного мозга. В большинстве случаев нарушения спинномозгового кровообращения встречаются в виде миелоишемии (ишемический спинальный инсульт). Реже наблюдаются кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелия).
В одних случаях нарушения спинномозгового кровообращения могут носить обратимый характер, в других – приводить к необратимым неврологическим нарушениям и стойкой инвалидизации. В неврологии их принято рассматривать, как критические неотложные состояния, требующие немедленного реагирования.
Причины нарушения спинномозгового кровообращения
Среди причин ишемического нарушения спинномозгового кровообращения выделяют 3 группы факторов:
1. Патологические изменения сосудов, кровоснабжающих спинной мозг, являются причиной 20% миелоишемий.
2. Сдавление сосудов, кровоснабжающих спинной мозг, извне наиболее распространенная причина ишемических нарушений спинномозгового кровообращения, она встречается в 75% случаев миелоишемий. Так опухоли или увеличенные лимфоузлы грудной и брюшной полости могут сдавливать аорту и ее ветви; межпозвоночная грыжа, опухоль, воспалительный инфильтрат, обломки позвонка при его переломе могут приводить к сдавлению артерий и корешковых вен спинного мозга.
3. Влияние ятрогенных факторов является этиологическим фактором 5% миелоишемий. Это осложнения оперативных вмешательств на позвоночнике или аорте, диагностических операций (люмбальная пункция), спинномозговой анестезии, локального введения лекарственных препаратов в позвоночник, мануальной терапии и др.
Нарушения спинномозгового кровообращения в виде спинального кровоизлияния, как правило, вызваны разрывом аневризмы спинального сосуда или повреждением сосуда при травме позвоночника. К развитию гематомиелии могут привести такие заболевания, как инфекционный васкулит, геморрагический диатез и другие.
Классификация нарушения спинномозгового кровообращения
Нарушения спинномозгового кровообращения разделяют на:
Симптомы нарушения спинномозгового кровообращения
Ишемический спинальный инсульт. Острые ишемические нарушения спинномозгового кровообращения чаще развиваются в течение нескольких минут или 1-2 часов, но в отдельных случаях симптомы могут нарастать постепенно в течение нескольких суток. Приступы преходящих ишемий могут быть предвестниками развития ишемического спинального инсульта. Если инсульт развивается быстро, у пациента может наблюдаться повышение температуры тела и озноб. В остальном клиническая картина инсульта зависит от локализации и степени распространения ишемии по поперечнику спинного мозга.
При ишемическом инсульте на уровне С1-С4 сегментов спинного мозга (верхнешейный отдел) отмечается отсутствие движений во всех конечностях (тетраплегия), повышение мышечного тонуса, нарушение всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной) ниже уровня поражения, задержка мочеиспускания. Возможно развитие паралича дыхательной мускулатуры, а при быстром развитии ишемии — спинальный шок.
Ишемическое поражение шейного утолщения (С5-С6) характеризуется мышечной слабостью всех конечностей (тетрапарез или тетраплегия) с понижением мышечного тонуса в руках и повышением его в ногах, нарушением всех видов чувствительности ниже уровня поражения, задержкой мочеиспускания. Характерен синдром Горнера — энофтальм, сужение зрачка и глазной щели.
Для острого ишемического нарушения спинномозгового кровообращения в грудном отделе характерны слабость в ногах с повышением мышечного тонуса (нижняя спастическая параплегия), нарушение чувствительности, задержка мочеиспускания. При этом брюшные рефлексы не выявляются.
Геморрагический спинальный инсульт развивается остро при травме позвоночника или после значительной физической нагрузки (например, подъем тяжестей). Клинические симптомы зависят от уровня расположения гематомы, образовавшейся в результате кровоизлияния. Появляется мышечная слабость, развиваются нарушения чувствительности и изменения мышечного тонуса, как и при ишемическом инсульте, соответствующие уровню поражения. Может произойти нарушение мочеиспускания и дефекации. При кровоизлиянии в верхнешейные сегменты спинного мозга возможен паралич мышц диафрагмы, приводящий к нарушению дыхания.
Миелогенная перемежающаяся хромота — это приступообразно возникающая слабость в нижних конечностях, сопровождающаяся их онемением, а в некоторых случаях — внезапным и сильным позывом к мочеиспусканию или дефекации. Приступы возникают при физической нагрузке или ходьбе на большие расстояния. После 10-минутного отдыха все симптомы проходят и пациент идет дальше. Такие больные отмечают частое подворачивание ног при ходьбе. Этот вариант нарушения спинномозгового кровообращения зачастую развивается на фоне сопутствующих болей в пояснице (люмбалгия) или болей по ходу седалищного нерва (люмбоишиалгия). В таком случае он обусловлен остеохондрозом и сдавлением одной из корешково-спинномозговых артерий поясничного отдела грыжей диска. Реже перемежающая хромота возникает при атеросклеротическом поражении ветвей брюшной аорты или спинальном васкулите.
Каудогенная перемежающаяся хромота проявляется появляющимися при ходьбе приступами парестезий в виде онемения, покалывания, ползанья мурашек. Парестезии начинаются в дистальных отделах ног, поднимаются выше, захватывают паховую область и половые органы. Если пациент пытается продолжить ходьбу, то он отмечает резкую слабость в ногах. После непродолжительного отдыха все эти симптомы проходят. Такой вид нарушения спинномозгового кровообращения характерен для сужения позвоночного канала на поясничном уровне. В некоторых случаях встречается сочетанная миелогенная и каудогенная хромота, для которой характерна как слабость в ногах, так и выраженные парестезии.
Хроническая недостаточность спинального кровообращения, как правило, начинается с возникновения преходящих нарушения спинномозгового кровообращения. Постепенно развиваются стойкие и часто прогрессирующие нарушения двигательной сферы и чувствительности. В зависимости от уровня поражения они могут проявляться мышечной слабостью в руках и ногах (тетрапарез) или только в ногах (нижний парапарез), снижением или выпадением чувствительности, изменением мышечного тонуса, нарушенем мочеиспускания и дефекации.
К неврологическим осложнениям нарушений спинномозгового кровообращения относится отек спинного мозга, к соматическим — пролежни, вторичные инфекционные заболевания мочевыводящих путей, сепсис.
Диагностика нарушения спинномозгового кровообращения
Для диагностики патологических изменений в сосудах и при решении вопроса об оперативном вмешательстве проводят спинальную ангиографию. Электрофизиологические методы исследования (электронейрография, электромиография, вызванные потенциалы, транскраниальная магнитная стимуляция) назначаются для определения степени и уровня поражения проводящих нервных волокон и состояния нервно-мышечной передачи.
Лечение нарушения спинномозгового кровообращения
Пациент с острым нарушением спинномозгового кровообращения должен быть как можно скорее госпитализирован в отделение неврологии. При транспортировке больной лежит на спине на специальном щите. Медикаментозная терапия ишемического спинального инсульта сходна с лечением ишемического инсульта головного мозга. Применяют препараты, расширяющие мозговые сосуды (винпоцетин, ницерголин, циннаризин); сосудорасширяющие препараты, улучшающие коллатеральное кровобращение (бендазол, эуфиллин, папаверин, никотиновую кислоту, дротаверин); препараты, стимулирующие работу сердечно-сосудистой системы (никетамид, скополамин) и препараты, разжижающие кровь (пентоксифиллин, дипиридамол, декстраны). Под контролем свертывания назначают антикоагулянты (гепарин, надропарин, аценокумарол, фениндион и др.).
Медикаментозная терапия геморрагического спинального инсульта соответствует лечебным мероприятиям при геморрагическом инсульте головного мозга. Это препараты, способствующие формированию тромба и прекращению кровотечения, направленные на укрепление стенки сосуда и понижение ее проницаемости.
Независимо от вида инсульта пациенту необходим постельный режим, регулярное опорожнение мочевого пузыря, предупреждение пролежней. Для профилактики отека мозга проводится дегидратационная терапия (маннитол, фуросемид). Медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций, обычно начинают на вторые или третьи сутки. В нее входят неостигмин, галантами. Через неделю назначают нейропротекторы (препарат из мозга свиньи), ноотропы (пирацетам, экстракт гинко билоба), антигипоксанты (гопантеновая кислота, фенибут, мельдоний), антиоксиданты (карнитин, витамин Е), витамины группы В и др. Наряду с медикаментозным лечением применяют лечебную физкультуру, физиотерапию и массаж пораженных конечностей.
Хирургическое лечение проводится нейрохирургами. Операция реваскуляризации спинного мозга показана при неэффективности консервативной терапии. Операции на позвоночнике необходимы и в случаях, когда нарушение спинномозгового кровообращения вызвано сдавлением артерии опухолью, межпозвонковой грыжей, очагом воспаления и т. п. Вмешательство необходимо при выявлении аневризмы сосуда, поскольку позволяет предупредить ее разрыв и кровоизлияние в спинной мозг.
Прогноз и профилактика нарушения спинномозгового кровообращения
Прогноз нарушения спинномозгового кровообращения зависит от его вида, локализации и обширности поражения вещества спинного мозга. Раннее прекращение повреждающего воздействия этиологического фактора и начало лечения улучшают прогноз. Однако даже в случае благоприятного исхода часто сохраняются стойкие нарушения двигательной и чувствительной сферы. Пролежни и инфекционные осложнения могут привести к развитию сепсиса и летальному исходу.
Профилактика нарушений спинномозгового кровообращения предусматривает раннее выявление факторов, приводящих к их развитию (например, аневризм).