Что такое иррадиация боли
Атипичная иррадиация боли при стенокардии напряжения (наблюдение из практики)
АННОТАЦИЯ
Приведено клиническое наблюдение пациента с иррадиацией боли при приступе стенокардии напряжения в область тазобедренных суставов.
ABSTRACT
The clinical observation of a patient with irradiation of pain during angina attack of exertion to the area of hip joints is presented.
Прошло почти 250 лет, как В. Геберден (William Heberden) установил особую клиническую картину, названную им грудная жаба (angina pectoris). Перечисленные Геберденом симптомы описывались еще с античных времен. Но именно он выделил данный синдром в отдельную болезнетворную форму и дал ему название. Кроме того, он описал иррадиацию болей в левую руку, случаи внезапной смерти во время приступа [1; 2].
В настоящее время к признакам типичной стенокардии напряжения (angina pectoris) принято относить:
1) боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2-5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
2) вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;
3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
Встречаются атипичные варианты иррадиации боли (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки) [1; 6; 7].
По данным В.В. Горбачева (1978 г.), атипичная боль может иррадиировать в правое плечо, в оба плеча или в обе руки. «Еще реже боль может иррадиировать в середину спины, эпигастрий и низ живота. Иррадиация болей в нижние конечности при стенокардии, по-видимому, не встречается. Известный американский кардиолог Поль Уайт, проанализировавший огромный клинический материал, указывал, что подобной иррадиации болей при стенокардии он не наблюдал» [5, с. 31].
А.В. Виноградов в 1987 г. пишет, «что в редких случаях стенокардии отмечалась иррадиация болей в левую половину поясницы и левую часть живота (Моисеев С.Г.,1971), в нижние конечности (Dressler, 1969)».
А.Г. Тетельбаум (1960) в своей классификации различных типов и форм стенокардии и начала инфаркта миокарда отмечал, что начало всех инфарктов миокарда и стенокардии укладывается в шесть типов:
1) загрудинно-болевой, 2) периферический, 3) абдоминальный, 4) церебральный, 5) безболевой и 6) комбинированный.
И если загрудинно-болевой – это «классический» тип, то остальные типы имеют атипичную форму клинического проявления стенокардии или начала инфаркта миокарда:
а) периферический тип: леволопаточная; леворучная; верхнепозвоночная; нижнечелюстная; ушная; гортанно-глоточная; абдоминальная формы;
б) абдоминальный тип: приступ стенокардии и инфаркта миокарда начинается с острой брюшной катастрофы или воспалительного заболевания органов брюшной полости;
в) церебральный тип: обморочная форма, замаскированная под гипертонический криз, – начало клиники инфаркта миокарда, «токсикоинфекционная» (или «гастритическая») форма, гемиплегическая форма;
г) безболевой тип: астматическая форма, форма быстро наступающей тотальной сердечной недостаточности, коллаптоидная форма, аритмическая форма;
д) комбинированный тип: например церебрально-абдоминальный и т. д. [12].
Боль – классический, но не единственный симптом ишемической болезни сердца (ИБС), в частности стенокардии. Во многих случаях одновременно с болью отмечаются тошнота, головокружение, общая слабость, отрыжка, изжога, диффузное или локальное потоотделение, затрудненное дыхание. Перечисленные симптомы и признаки нередко сопутствуют боли, а иногда выступают вместо неё [1; 3; 4; 6; 7; 12].
Поэтому при опросе для выявления стенокардии неправильно использовать только слово «боль», следует обязательно уточнять наличие каких-либо неприятных ощущений, возникновение которых связано с эмоциональной или физической нагрузкой [9].
В своей практической работе автор в течение нескольких лет наблюдает пациента с нетипичной локализацией боли в период приступа стенокардии напряжения. В доступной литературе похожей клинической картины автор не встречал. Исходя из изложенного, было решено привести собственное наблюдение.
Больной П., 67 лет, наблюдается автором в течение 7 лет с диагнозом ИБС: атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК)-2, безболевая ишемия миокарда (ББИМ) второго типа, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ФК-II.
Гипертоническая болезнь III стадии, степень артериальной гипертензии (АГ) – 3, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) ассиметрическая, дислипидемия, гиперурикемия, сердечно-сосудистый риск – IV (очень высокий). Ожирение первой степени. Сахарный диабет второго типа, средней степени тяжести.
Жалобы. Предъявляет жалобы на нарастающую ломоту и боли давящего характера за грудиной, в горле, тупую стягивающую «обручем» боль в тазобедренных суставах, возникающие при умеренной физической нагрузке. Приступ длится около 2-5 минут и проходит в покое. Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, общий гипергидроз, быструю утомляемость; на периодические (1-2 раза в квартал) боли в лобно-теменной области, неустойчивость походки, тошноту, снижение остроты зрения и слуха, проявляющиеся на фоне повышения артериального давления.
Анамнез заболевания. Впервые приступы боли за грудиной стали беспокоить с 55 лет на фоне значительных физических нагрузок (бег на 1-3 км). Установлен диагноз ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, ФК-1. Приступ обычно прекращался в течение 2-5 минут физического покоя, медикаменты не принимал, однако в последние 2 года, в связи с изменением характера приступов, боли стали возникать при умеренной физической нагрузке длительностью 20-30 минут или при ускоренном движении по ровной местности через 100-600 метров; изредка пользуется нитратами, а чаще просто снижает физическую нагрузку и пережидает боль.
Во второй половине дня переносимость физических нагрузок значительно выше, чем в утренние часы, и с той нагрузкой, которую пациент выполняет вечером, появляются крайне редко.
Три года назад пациент обратился с жалобами на боли в тазобедренных суставах, которые впервые почувствовал летом, в жаркий, душный день, на фоне быстрой ходьбы. Внезапно на фоне одышки, перешедшей в «сбитое» и затрудненное дыхание, возникла тупая стягивающая боль в обоих тазобедренных суставах, заставившая резко снизить темп ходьбы, при этом «автоматически» шаг стал короче, вынудив больного остановиться. Через 5-10 секунд появился дискомфорт, нарастающие волны сжатия и ломоты за грудиной с иррадиацией в горло, чувство тоски, общий гипергидроз, бледность кожных покровов. Неприятные ощущения за грудиной волнообразного характера и ломота, стягивающие боли в тазобедренных суставах продолжались еще около 2-3-х минут. Далее, в покое, первыми исчезли боли за грудиной и в шее, нормализовалось дыхание, и в последующие 2-3 минуты ушли боли стягивающего характера в тазобедренных суставах. С этого времени такие приступы повторялись один-два раза в месяц. Иногда боль в тазобедренных суставах возникала только на фоне одышки и наступающей при этом выраженной общей слабости и гипергидрозе. Прекращение физической нагрузки приводило в течение 3-5 минут к исчезновению перечисленных симптомов. Нитроглицерин принимал редко, хотя отмечал, что лекарство весьма эффективно и убирает все неприятные ощущения за 1-3 минуты, но из-за склада характера чаще ждал, когда боли пройдут самостоятельно.
В последний год приступы стенокардии совместно с болью в тазобедренных суставах стали возникать в любой сезон года при ходьбе в умеренном темпе, особенно на фоне или после психоэмоциональных нагрузок. В спокойном душевном состоянии сочетание боли за грудиной и в области тазобедренных суставов при физической нагрузке возникают редко. По совету врача стал принимать нитраты пролонгированного действия в первой половине дня перед выходом из дома и выполнением физических нагрузок.
Отмечает положительный эффект. Диагноз гипертоническая болезнь установлен в 45 лет, сахарный диабет второго типа средней степени тяжести – в 48 лет.
Анамнез жизни. Пациент по характеру холерик. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Около 30 лет проходил военную службу, офицер в отставке. В течение службы не госпитализировался, изредка болел простудными заболеваниями. Ведет достаточно активный образ жизни. К обследованию и лечению имеющих место заболеваний (ИБС, метаболический синдром) относился достаточно легкомысленно. Изменил свое отношение к лечению последние два года. Следит за артериальным давлением, которое поддерживает в пределах 125-135/60-75 мм рт. ст., показателями липидного, углеводного, белкового обмена, ферментами в крови. Старается снизить вес.
Объективно: вес – 107 кг, рост – 182 см, индекс массы тела – 34 (ожирение первой степени по мужскому типу). Правильного телосложения. Физически развит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Чувствительность сохранена. Суставы внешне не изменены, функция не нарушена. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 19 в 1 минуту. Перкуторно над легкими легочной звук с легким тимпаническим оттенком, везикулярное дыхание. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено. Акцент второго тона над аортой. АД 138/65 мм рт. ст. Пульс 74 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Печень, селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Физиологические отправления в норме.
Общий анализ крови, мочи в норме. Биохимия крови: общий холестерин –4,5 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности – 2,9 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности – 1,15 ммоль/л, триглицериды – 1,4 ммоль/л, глюкоза плазмы – 7,4 ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, мочевая кислота – 490 мкмоль/л, аланинаминотрасфераза – 16 Ед/л, аспартатаминотрансфераза – 22 Ед/л, креатинфосфокиназа – 146 Ед/л.
На электрокардиограмме: ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 75 в 1 минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, неспецифические изменения зубца Т диффузного характера, незначительно выраженные.
Суточный мониторинг электрокардиограммы: ишемия переднебоковой стенки левого желудочка при физической нагрузке. Критическая частота сердечных сокращений, до появления на ЭКГ горизонтального и косонисходящего снижения интервала ST свыше 1,0 мм ниже изолинии, утром (7.00) 115 ударов в 1 минуту, перед обедом (12.30) 122 удара в 1 минуту, вечером (20.00) 120 ударов в 1 минуту. На фоне данных нагрузок пациент испытывал одышку и неприятные давящие ощущения за грудиной. Боли в тазобедренных суставах не отмечал. Выявлено три эпизода безболевой ишемии миокарда в сумме 7 минут в дневное время. Два из них при ходьбе, один в покое. Зарегистрировано 18 наджелудочковых экстрасистол – дневной тип, 23 желудочковых экстрасистолы, шесть из них в ночное время.
Эхокардиография: аорта, клапанный аппарат сердца плотные. Регургитация на клапанах в пределах физиологической. Незначительное увеличение левого предсердия. Умеренное увеличение массы миокарда левого желудочка. Гипертрофия межжелудочковой перегородки умеренно выраженная, без обструкции пути оттока. Глобальная сократительная функция левого желудочка удовлетворительная, диастолическая – нарушение релаксации.
Ультразвуковое исследование аорты, брахиоцефальных, подвздошных, бедренных артерий: гемодинамически значимых поражений артериального русла не выявлено.
Флюорография органов грудной клетки: очаговой и инфильтративной патологии не выявлено.
На рентгенограммах тазобедренных суставов: незначительное сужение суставной щели, уплотнение верхней части вертлужной впадины и головки бедренных костей.
В рамках обследования по ИБС и выработки тактики лечения рекомендована коронароангиография. Пациент от обследования пока воздерживается.
В настоящее время по имеющимся заболеваниям пациент принимает постоянно бигуаниды, сульфаниламиды, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, антагонисты кальция, ацетилсалициловую кислоту, статины, постоянно или по требованию нитраты пролонгированного действия в первой половине дня, при приступах стенокардии пользуется нитроглицерином.
Анализируя приведенный клинический случай нетипичной иррадиации боли при стенокардии напряжения, естественно, важно понимать сущность феномена боли. Различают соматическую и висцеральную боль. Причиной боли могут быть механические, термические, химические факторы, вызывающие сильное раздражение или повреждение ткани, повреждение нервных проводников. Формирование самой боли – очень сложный и не до конца изученный процесс. В нём участвуют многие отделы центральной нервной системы: (ЦНС)-таламус, гипоталамус, лимбическая система, мозжечок, пирамидная и экстрапирамидная системы, ретикулярная формация, кора головного мозга. Большое значение имеет соотношение состояния болевых центров и структур, изменяющих боль, вплоть до полного её исчезновения, количество выбрасываемых в это время биологически активных веществ-медиаторов боли или их антиподов, фукционально-морфологическое состояние самой проводящей системы, и приступы безболевой ишемии миокарда – подтверждение этому [1; 7; 10]. Известно, что болевые импульсы от внутренних органов достигают ЦНС по симпатическим или парасимпатическим нервным путям, а в ЦНС проходят теми же путями, что и импульсы от соматических структур. В спинном мозге возможна конвергенция возбуждения для разных видов болевой чувствительности, что приводит к феномену «отраженной» боли. Большей частью отраженная боль распространяется в структуру, развившуюся из того же самого эмбрионального сегмента (дерматома), что и орган, являющийся источником боли. И это мы знаем по классической иррадиации боли при стенокардии [1; 8; 10; 11]. Но кроме вышеизложенного, исследования академика В.Н. Черниговского (1960) показали, что при раздражении рецепторных зон сердца и крупных сосудов возникают «сопряженные рефлексы», которые разрешаются не только в сердце, но и в других физиологических системах (легких, сосудах различных областей тела и т. д.) [10, с. 168].
А.Г. Тетельбаум (1960) считал, что «в основе необычного начала инфарктов миокарда и стенокардии лежат атипичные, исходящие из сердца рефлекторные явления и иррадиации, клиническая картина которых маскирует основное заболевание» [12, с. 6-7]. Автор не знает, что лежит в основе приведенного им клинического наблюдения, чем именно обусловлен болевой синдром в тазобедренных суставах в период ангинозного приступа. В какой взаимосвязи находятся висцеральная и соматическая боль в описываемом случае. Это либо диффузный спазм сосудов (коронаро-васкулярный –«сопряженный рефлекс»), либо микрососудистая дисфункция или дисфункция эндотелия, которые срабатывают при нарушении коронарного кровообращения и возникающей при этом левожелудочковой недостаточностью. Возможно, определенную роль играет нарушение реологических свойств крови, изменение её электролитного и кислотно-основного состояния, колебания уровня глюкозы в крови и гиперурикемия, приводящие к содружественной ишемии в костно-мышечной системе и выбросу биологически активных веществ – химических медиаторов боли. Или это атипичная «отраженная боль» из-за конвергенции возбуждения на уровне ЦНС.
Данное наблюдение еще раз показывает разнообразие локализации болей при стенокардии напряжения и трудность интерпретации их патогенеза. Показывает, что вряд ли целесообразна классификация стенокардии и начала инфаркта миокарда по месту локализации боли, как предлагал А.Г. Тетельбаум (1960). Автор придерживается разделения иррадиации боли при стенокардии напряжения на типичные и атипичные, как принято в настоящее время [6; 7]. Но знание вариантов атипичного болевого синдрома при ишемической болезни сердца не утратило своего значения и по сей день, так как «лишь квалифицированный расспрос больного и сбор анамнеза в 60% случаев (Ланг Г.Ф., 1957; Чазов Е.И., 1977) позволяет правильно поставить диагноз ИБС без сложных и дорогостоящих методов исследования» [4, с. 24].
Корешковый синдром поясничного отдела
Причины
Любые морфологические образования или патологические процессы, которые приводят к компрессионному воздействию на нервный корешок, могут стать причиной корешкового синдрома.
Основными причинами поясничной радикулопатии являются:
У пациентов моложе 50 лет наиболее частой причиной корешкового синдрома в поясничном отделе позвоночника является грыжа межпозвоночного диска. После 50 лет корешковая боль часто вызвана дегенеративными изменениями позвоночника (стеноз межпозвоночного отверстия).
Факторы риска развития поясничной радикулопатии:
Симптомы
Симптомы, возникающие в результате корешкового синдрома (радикулопатии), локализуются в зоне иннервации конкретного корешка.
Паттерны боли
Начало появления симптомов у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией (корешковым синдромом) часто бывает внезапным и включает боль в пояснице.
Сидение, кашель или чихание могут усугубить боль, которая распространяется от ягодицы по задней поверхности голени, лодыжки или стопы.
Необходимо быть бдительным при наличии определенных симптомов (красных флажков). Такие красные флажки могут означать более тяжелое состояние, требующее дальнейшего обследования и лечения (например, опухоль, инфекция). Наличие лихорадки, потери веса или ознобов требует тщательного обследования.
Возраст пациента также является фактором при поиске других возможных причин симптоматики у пациента. Лица моложе 20 лет и старше 50 лет подвержены повышенному риску возникновения более серьезных причин боли (например, опухоли, инфекции).
Диагностика
Первичный диагноз корешкового синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника выставляется на основании симптоматики истории болезни и данных физического обследования (включая тщательное изучение неврологического статуса). Тщательный анализ моторной, сенсорной и рефлекторной функций позволяет определить уровень поражения нервного корешка.
Если пациент сообщает о типичной односторонней иррадиирущей боли в ноге и есть один или несколько положительных результатов неврологического теста, то тогда диагноз радикулопатии очень вероятен.
Тем не менее, существует ряд состояний, которые могут проявляться схожими симптомами. Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими состояниями:
Для постановки клинически достоверного диагноза, как правило, требуются инструментальные методы диагностики:
Лечение
Лечение корешкового синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника будет зависеть от тяжести симптоматики и клинических проявлений. Чаще всего, используется консервативное лечение, но в определенных случаях бывает необходимо хирургическое лечение.
Консервативное лечение:
Иглорефлексотерапия. Этот метод широко используется в лечении корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и помогает как снизить симптоматику в остром периоде, так и входит в комплекс реабилитации.
Хирургическое лечение
Оперативные методы лечения корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника необходимы в тех случаях, когда есть устойчивость к консервативному лечению или имеются симптомы, свидетельствующие о выраженной компрессии корешка такие как:
Некоторые хирургические процедуры, используемые для лечения поясничной радикулопатии:
Прогноз
В большинстве случаев удается лечить корешковый синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника консервативно (без хирургического вмешательства) и восстановить трудоспособность. Продолжительность лечения может варьироваться от 4 до 12 недель в зависимости от тяжести симптомов. Пациентам обязательно необходимо продолжать в домашних условиях выполнять упражнения для улучшения осанки, а также на растяжение, усиление и стабилизацию. Эти упражнения необходимы для лечения состояния, вызвавшего корешковый синдром.
Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке
В практике врача-клинициста достаточно часто встречаются пациенты с жалобами на боль в грудной клетке. Данный симтом всегда должен настораживать врача. Запоздалая диагностика таких грозных заболеваний как инфаркт миокарда или расслаивающая аневризма аорты может привести к гибели пациента, с другой стороны гипердиагностика может приводить к необоснованной госпитализации, проведению ненужного дорогостоящего обследования и как итог приводить к негативным социально-экономическим и психологическим последствиям. Основные причины болей в области сердца, разнообразны и, кроме заболеваний сердца и сосудов, включают патологию других органов: грудной клетки (легких, плевры, средостения, диафрагмы), пищеварительного тракта, костно-мышечных и нервных структур грудной стенки, а также психогенные состояния. Очевидно, что такое многообразие причин болей обуславливает трудности, с которыми может сталкиваться врач при проведении дифференциальной диагностики.
I. Принципиально важно своевременно поставить диагноз при острой, нестерпимой боли в области сердца, которая возникла впервые или резко изменила свой характер и заставила больного обратиться за медицинской помощью спустя несколько минут или часов после ее появления.
При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится больше 15-20 минут, не проходит от нитроглицерина. Moгyт наблюдаться бледность, холодный липкий пот, тошнота, рвота, артериальная гипотония. В случаях осложнения острой левожелудочковой недостаточностью характерно ортопноэ с признаками застоя в легких. Диагноз устанавливают на основании характерной динамики ЭКГ, иррадиации боли и содержания в крови кардиоспецифических ферментов, тропонинов T и I. Чем обширнее инфаркт, тем выше активность ферментов. Исследование активности ферментов в динамике также позволяет оценить давность инфаркта миокарда. Эхокардиография при инфаркте миокарда выявляет нарушения локальной сократимости миокарда, позволяет определить фракцию выброса левого желудочка, выявить такие осложнения, как разрыв межжелудочковой перегородки и острую митральную недостаточность. Эти данные позволяют дифференцировать инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии, которой несвойственна острая сердечная недостаточность.
При массивной ТЭЛА как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная легочной гипертензией и растяжением легочной артерии, локализуется за грудиной однако не имеет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется, спустя несколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличительными клиническими признаками являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Часто артериальная гипотония, иногда одышка сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие ни в коей мере не исключает диагноз ТЭВЛА. В анамнезе часто предшествует тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз позволяют повышение с первых суток заболевания уровня ЛДГ, особенно ЛДГ-3, при нормальном уровне КФК, а также характерные электрокардиографические и рентгенологические изменения, которые, однако, в части случаев могут отсутствовать. Для верификации диагноза можно использовать сканирование легких и ангипульмонографию.
При расслоении грудной части аорты боль обусловлена раздражением нервных окончаний в адвентиции при образовании гематомы под интимой в результате её надрыва или кровотечения из vasa vasorum. Локализация этой боли и некоторые сопутствующие ей симптомы определяются распространением гематомы с возможным сдавлением ветвей аорты и разрушением кольца аортального клапана. Для болевого синдрома характерна загрудинная локализация с иррадиацией в спину, иногда шею, голову, живот и ноги. По своей интенсивности она, как правило, превосходит боль при инфаркте и ТЭЛА и для её устранения требуется введение больших доз сильнодействующих анальгетиков. В отличие от этих заболеваний, при расслоении аорты боль не сопровождается сердечной или дыхательной недостаточностью. Важный диагностический признак – неодинаковый пульс на сонных, лучевых и бедренных артериях. АД часто повышено и, как и пульс, не одинаково на обеих руках. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют признаки аортальной недостаточности, прежде всего аускультативные. Кроме того, дисфагия, ухудшение зрения, очаговая неврологическая симптоматика, гематурия, которые, однако, могут отсутствовать. Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении расширения аорты на рентгенограмме и при визуализации её расслоения на ЭхоКГ, лучше чреспищеводной. В неясных случаях подтвердить диагноз позволяют магниторезонансная томография.
Необходимо подчеркнуть, что отсутствие жгучей нестерпимой боли не исключает возможности наличия рассматриваемых выше заболеваний. Боль может быть кратковременной, повторяющейся и иметь меньшую интенсивность, а при инфаркте миокарда иногда вообще отсутствовать (так называемый безболевой инфаркт миокарда)
II. Остро или подостро (давностью примерно до 1 мес) возникающей повторяющейся боли в области сердца меньшей выраженности, могут быть: впервые возникшая стенокардия или стенокардия Принцметала, острый перикардит, миокардит (реже), пневмоторакс, сухой плеврит (или острая пневмония с вовлечением плевры), медиастинит, трахеобронхит, а также травмы ребер и их хрящей слева и Herpes zoster.
При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т. е. стенокардию и некоронорогенную – кардиалгию, и уточнить ее генез. Стенокардия обусловлена ишемией миокарда и отличается четко очерченными и довольно постоянными клиническими признаками.
В отличие от неё кардиалгия имеет значительно более разнообразные проявления. Боль ноющая, длительная, либо колющая (длится часами или даже несколько дней), возникает без видимой причины в покое либо связана с дыханием, кашлем, определенным движением или положением тела, приемом пищи, и, как правило, не купируется нитроглицерином. В части случаев боль сопровождается неспецифическими изменениями на ЭКГ, в том числе сегмента ST и зубца Т, которые связаны с основным заболеванием. Исключение ишемического генеза кардиалгии и возможности сочетания её с ИБС осуществляется с учетом динамики при клиническом наблюдении и данных холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и других дополнительных методов исследования.
Дифференциально-диагностическое значение имеют признаки основного заболевания, осложнением которого является перикардит, иногда – температурная реакция. Характерны шум трения плевры и, иногда – перикарда, конкордантные подъёмы сегмента ST дугой книзу на ЭКГ, а при накоплении экссудата – соответствующие признаки, особенно эхокардиографические. Необходимо иметь в виду, что асептический перикардит может быть ранним или поздним осложнением инфаркта миокарда.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОСТОЯННОЙ БОЛИ В ГРУДИ
Анамнез и физикальное исследование
В зависимости от полученных результатов: · ЭКГ· Рентгенография грудной клетки· КТ грудной клетки· Исследование ЖКТ· Рентгенография позвоночника, плечевых суставов, ребер· ЭхоКГ
Для кардиалгии при миокардитах различного генеза характерны локализация боли в области сердца, тупого ноющего или, наоборот, колющего характера, длительность (часами), отсутствие связи с физической нагрузкой и эффекта от прекращения движений и приема нитроглицерина. Дифференциально-диагностическое значение имеет связь заболевания с инфекцией или воздействием токсического вещества с соответствующими лабораторными изменениями в этот период. При наличии неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т характерно их постепенное формирование и обратная динамика в течение нескольких дней, в отличие от проходящих в течение 2-10 минут ишемических эпизодов. Отрицательные результаты дают и другие методы выявления ишемии.
При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловлена главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов, тогда как легочная паренхима, висцеральная плевра лишены болевых рецепторов. Её отличительными особенностями являются локализация в проекции очага поражения или, при раздражении диафрагмального нерва, за грудиной в её нижней части, острый, колющий характер и связь с дыханием, движением, кашлем. При плеврите и плевропневмонии боль может усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных – признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии – соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови.
При медиастините боль также носит плевритический характер, однако её загрудинная локализация и испытываемое частью больных чувство стеснения или давления в груди требуют дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.
Спонтанный пневмоторакс часто можно заподозрить у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких. Однако он иногда развивается в отсутствии какого-либо заболевания легких. Это особенно характерно для молодых худощавых мужчин. При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больше, чем боль, иногда сухим кашлем. Характерен выраженный цианоз;- бледное лицо, покрытое холодным потом;- пульс мягкий, нитевидный;- АД – низкое;- пораженная половина отстает в акте дыхания, выбухает;- сглаженные межреберные промежутки;- дыхание ослаблено или совсем не прослушивается;- при R-исследовании – отсутствие легочного рисунка, определяется край спавшего легкого, тень сердца и сосудов отклонена в противоположную сторону;- усиление одышки и боли свидетельствует о напряженном пневмотораксе, при нём показана экстренная плевральная пункция.
При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит при его купировании.
При Herpes zoster боль может за несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление её причины. Чаще она односторонняя и располагается в зоне иннервации межреберных нервов.
III. При хронической повторяющейся боли в области сердца, как и при острой, дифференциальную диагностику начинают с разграничения стенокардии и кардиалгии различного генеза. Склонившись в пользу диагноза стенокардии, переходят к уточнению её причины.
Из хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы стенокардию необходимо прежде всего дифференцировать с широко распространенной кардиалгией при нейроциркуляторной дистонии, которую называют также «несердечной болью в грудной клетке» или «болью левой молочной железы» Она обычно связана с гипервентиляцией и симптомами тревоги. Сопровождается сердцебиением, тремором, возбуждением. В отличие от стенокардии встречается чаще у женщин, особенно молодого возраста, локализуется в левой половине грудной клетки и имеет характер либо острой колющей, иногда «пронзающей», со слов больного, продолжительностью несколько секунд, либо тупой ноющей волнообразной, длящейся часами или даже несколько дней.
При пролапсе митрального клапана кардиалгия имеет такой же характер и, вероятно, генез, как и при нейроциркуляторной дистонии. Возможны также неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST. Диагноз подтверждают данные эхокардиографии, а сопутствующую ИБС исключают по данным нагрузочных тестов.
Кардиалгия при ревмокардите имеет такой же характер, как при миокардите или нейроциркуляторной дистонии. Подтвердить диагноз позволяют связь развития или рецидива заболевания со стрептококковым фарингитом или тонзиллитом, температурная реакция, суставной синдром, признаки поражения эндокарда.
Системный васкулит. В пользу васкулита свидетельствуют признаки системного поражения сосудов нескольких бассейнов, особенности которого зависят от нозологической формы. Часто – клинические и лабораторные признаки воспаления.
Для кардиалгии при заболеваниях костно-мышечной системы и нервных структур характерны связь с определенными движениями плечевого пояса и туловища и усиление при пальпации отдельных точек грудной стенки. Боль чаще всего локализуется в местах сочленения хрящей ребер с грудиной и костными ребрами. Больных беспокоит острая колющая либо тупая ноющая боль, которая длится часами и даже днями. Возможно также чувство стеснения в груди вследствие спазма мышц. При осмотре характерна локальная пальпаторная болезненность грудной клетки в проекции этих сочленений, которая изредка сопровождается выраженными местными признаками асептического воспаления реберных хрящей в местах их прикрепления к грудине – припуханием, покраснением кожи и гипертермией. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Титце.
IV. Заболевания пищеварительного тракта.
1) Жгучая загрудинная боль возникает при спазме пищевода, пептическом эзофагите и рефлюкс-эзофагите вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным соком. Она напоминает ангинозную боль, располагается за грудиной и в эпигастрии, иррадиирует в нижнюю челюсть, может купироваться нитроглицерином. Распознать эти заболевания позволяет связь боли с приемом пищи и её уменьшение после нескольких глотков воды или приема антацидов, а также наличие дисфагии.
При синдроме Меллори-Вейса (разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок вследствие рвоты) интенсивная загрудинная боль возникает сразу после натуживания при длительной рвоте и сопровождается появлением в рвотных массах крови. Часто бывает при алкоголизме.
Жгучая боль за грудиной и в надчревной области может иметь место и при язвенной болезни желудка. Её особенностями являются появление примерно через 1 ч. после еды и купирование приемом молока или антацидов. Подтвердить диагноз болезней пищевода и желудка позволяет фиброгастроскопия.
Реже затруднения возникают при оценке боли в нижней части
грудины и надчревной области, появляющейся через 1-2 ч. после еды, что характерно для холецистита и холангита.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль или ощущение дискомфорта за грудиной возникает или усиливается сразу после еды, особенно при переходе в горизонтальное положение, ослабевая в положении стоя, при ходьбе, после отрыжки, рвоты, приема антацидов. Рентгенологическое исследование пищевода в горизонтальном положении подтверждает диагноз.
Неопределенная боль или ощущение дискомфорта за грудиной в её нижней части отмечается при кардиоспазме и подчас вызывает трудности при дифференциальной диагностике со стенокардией, так как хорошо купируется нитроглицерином. Заподозрить это заболевание позволяет связь боли с актом глотания (особенно если пища очень горячая или холодная) волнением и наличие дисфагии, которая является его раним признаком. Диагноз ставят после тщательного рентгенологического исследования.
V. Одной из причин кардиалгии являются психогенные состояния. Они в ряде случаев сопровождаются ощущением комка или стеснения за грудиной. Болевой синдром не имеет чёткой локализации, может быть очень интенсивным. Обычно сопровождается сердцебиением, одышкой, слабостью, тремором, возбуждением или тревогой. Боль обычно связана с эмоциональным напряжением, но не с физической нагрузкой, длится свыше 30 мин, волнообразно меняя свою интенсивность. Убежденность таких больных в наличии у них заболеваний сердца, несмотря на отсутствие объективных признаков, подчас приводит к их инвалидизации.
В заключении необходимо отметить, что правильная предварительная оценка болевого синдрома определяет в дальнейшем лечебную тактику и прогноз заболевания. Важнейшими для дифференциальной диагностики характеристикой боли в грудной клетке можно считать оценку длительности, глубины этого симптома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализацию и некоторые другие специфические признаки.
Необходимо помнить, что для подтверждения диагноза должен быть использован современный арсенал лабораторных, лучевых, функциональных, инструментальных и других методов исследования с учётом клинической ситуации.
Таким образом, своевременная дифференциальная диагностика болей в грудной клетке требует от врача достаточных теоретических знаний и владения методиками обследования больных.