Что такое инверсия зубца т
Что такое инверсия зубца т
Иногда физиологические варианты инверсии зубца Т ошибочно принимают за ишемию. Зубцы Т в правых грудных отведениях, чаще в V1 и V2, легко подвержены инверсии. У некоторых взрослых людей сохраняется ювенильная конфигурация зубца Т с достаточно выраженной его инверсией от правых до средних грудных отведений, демонстрирующих морфологию rS или RS. Такие морфологические признаки, особенно сопровождаемые желудочковой экстрасистолией с комплексами БЛН или соответствующим семейным анамнезом, серьезно повышают вероятность аритмогенной дисплазии ПЖ.
Другой важный вариант нормы, который может быть связан с глубокой инверсией зубца Т, — признак ранней реполяризации. Некоторые пациенты с этим вариантом нормы имеют выраженные инвертированные двухфазные зубцы Т, сопровождаемые подъемом ST. Такая картина на ЭКГ, которую можно принять за начальную стадию развивающегося ИМ, наблюдается у большинства молодых афроамериканцев и атлетов. Эти функциональные изменения ST-T происходят, вероятно, из-за смещения времени начала процесса реполяризации в отдельных участках миокарда и исчезают при физической нагрузке.
Первичные и вторичные инверсии зубца Т. Различные патологические факторы могут менять реполяризанию и служить причиной глубокой инверсии зубца Т. Как отмечалось ранее, изменения зубца Т обычно классифицируют как первичные или вторичные. Первичные изменения зубца Т происходят вследствие альтерации длительности или морфологии желудочковых ПД при отсутствии изменений в последовательности возбуждения. Примерами служат ишемия, влияние лекарственных препаратов и метаболических факторов.
Глубокие первичные инверсии зубца Т (или, в некоторых случаях, высокие положительные зубцы Т) являются также хорошо известной особенностью ЭКГ при цереброваскулярных катастрофах, в частности при субарахноидальном кровоизлиянии. Так называемые цереброваскулярные зубцы Т представляют собой характерные диффузные, далеко отстоящие от QRS зубцы, которые обычно сопровождаются значительно удлиненными интервалами QT.
Такие изменения зубца Т некоторые исследователи связывают с органическим поражением сердца (миоцитолизом), вызванным, вероятно, высокой симпатической стимуляцией, проходящей через гипоталамус. Определенную роль в генезе таких альтераций зубца Т, которые обычно ассоциированы с брадикардией, играет также сопутствующая вагусная активность.
Аналогичные изменения зубца Т были обнаружены после стволовой ваготомии, радикальных вмешательств на шее и билатеральной каротидной эндартерэктомии. Массивная диффузная инверсия зубцов Т, наблюдаемая у некоторых больных после приступа синкопе Stokes-Adams, может быть связана с аналогичным нейрогенным механизмом. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием выявляют па ЭКГ преходящую элевацию ST, а также аритмии, включая полиморфную желудочковую пароксизмальную тахикардию torsades de pointes (эта аритмия имеет и другие названия: «пируэт», «сердечный балет», желудочковая фибрилляция-трепетание, полиморфное желудочковое трепетание, атипичная желудочковая тахикардия; в России прижились названия этой аритмии «двунаправленная веретенообразная тахикардия» и «полиморфная желудочковая тахикардия»). Может развиться даже дисфункция желудочков.
В отличие от первичных нарушений зубца Т, вторичные его изменения происходят в результате альтерации в активации желудочков (без изменений в характеристиках их ПД), например: блокады ножек пучка Гиса, феномена предвозбуждения WPW и желудочковых эктопических импульсов или импульсов вследствие желудочковой стимуляции. Дополнительно модифицированное возбуждение желудочков (связанное с удлинением комплекса QRS) может вызывать стойкое изменение зубца Т, которое продолжается после возобновления нормальной деполяризации желудочков. Термин «изменения зубца Т вследствие памяти сердца» (cardiac memory T wave changes) в этом контексте используют для описания альтерации реиоляризации, следующей за изменением деполяризации, спровоцированным желудочковой стимуляцией, преходящими БЛН или предвозбуждением WPW, а также другими модификациями желудочкового возбуждения.
Термин «идиоматическая глобальная инверсия зубца Т» (idiopathic global T wave inversion) используют в случаях, когда причины, приведшие к выраженным диффузным нарушениям реиоляризации, неясны. Существует необъяснимое преобладание таких изменений зубца Т у женщин.
Что такое инверсия зубца т
На морфологию зубца Т влияют положение тела, дыхание, гипервентиляция, лекарственная терапия, миокардиальная ишемия или некроз. В популяции пациентов с низкой вероятностью ИБС псевлонормализация зубца Т (инвертированный в покое, он при ФН становится положительным) не является диагностическим признаком.
В редких случаях псевдонормализация может служить маркером миокардиальной ишемии у пациентов с диагностированной ИБС, но это требует подтверждения дополнительными методами исследования, например одновременным обнаружением обратимого дефекта перфузии миокарда.
Изменения амплитуды зубцов R во время ПФН относительно неспецифичны и связаны с уровнем выполненной ФН. Когда амплитуда зубцов R по вольтажу соответствует критериям гипертрофии ЛЖ, достоверно диагностировать ИБС по изменениям сегмента ST невозможно даже в отсутствие признаков перегрузки ЛЖ.
Уменьшение амплитуды зубцов R, обычно наблюдаемое после ИМ, снижает чувствительность такого показателя, как смещение сегмента ST (в том же отведении), для диагностики стенозирующего коронарного атеросклероза. Коррекция степени выраженности депрессии сегмента ST относительно высоты зубцов R в отдельных отведениях не помогла повысить диагностическую ценность ПФН с ЭКГ-контролем при ИБС.
Инверсию зубца U можно встретить в трудных от ведениях при ЧСС = 120 уд/мин. И хотя такое изменение относительно специфично для ИБС, оно недостаточно чувствительно.
Использование компьютера облегчило рутинные анализ и измерения ЭКГ-параметров при ПФН; их можно выполнить как во время исследования, так и после него. Если исходные ЭКГ-данные имеют высокое качество, компьютер может отфильтровать и усреднить их или выбрать среднестатистический комплекс, который затем будет использован для измерения смешения точки J, наклона смещения сегмента ST и смещения сегмента ST в течение 60-80 мсек (ST 60 и ST 80) после точки J.
Выбор ST 60 или ST 80 зависит от ЧСС. При ЧСС > 130 ул/мин измерение ST 80 может захватить восходящую часть зубца Т, тогда следует использовать ST 60. В некоторых компьютеризованных системах переход PQ, или изоэлектрический интервал, определяется сканированием в течение 10 мсек перед зубцом R с наименьшим наклоном смещения. Проводится определение точки J, уровня и наклона смещения сегмента ST; интеграл ST может быть рассчитан для области, расположенной под изолинией от точки J до ST 60 или ST 80.
Компьютерная обработка ЭКГ-комплексов позволяет уменьшить артефакты от движения тела и мышц. Однако усредненные, или среднестатистические, никлы могут оказаться недостоверными из-за искажения ЭКГ-сигнала, вызванного шумом, отклонением изолинии или нарушениями проведения, а также неточного определения перехода PQ и начала сегмента ST. В связи с этим следует убедиться, что определенные компьютером усредненные, или среднестатистические, комплексы отражают исходные ЭКГ-данные; врач должен запрограммировать компьютер, чтобы получить распечатку исходных показателей уже во время ПФН и удостовериться в точном воспроизведении QRS и правильной расстановке точек сравнения на интервале PQ и точке J перед использованием автоматических измерений.
Коррекция депрессии сегмента ST по ЧСС оказалась действенной для повышения чувствительности ПФН, особенно в прогнозе ИБС при многососудистом поражении. Индекс ST/ЧCC-slope зависит от вида выполняемой ФН, количества и расположения электродов, метода измерения депрессии сегмента ST и клинических характеристик исследуемой популяции. Вычисление максимального значения индекса ST/ЧCC-slope (мВ/уд/мин) происходит путем анализа линейной регрессии, связывающего уровень депрессии сегмента ST в отдельных отведениях и ЧСС в конце каждой ступени ПФН, начиная с конца.
Значение индекса ST/ЧCC-slope = 2,4 мВ/уд/мин считают патологическим, а при ST/ЧCC-slope > 6 мВ/уд/мин предполагают вероятность ИБС с трехсосудистым поражением. Использование этого метода требует изменения протокола по типу Корнельского, чтобы увеличение ЧСС было постепенным, без резких колебаний, как в протоколах Bruce или Ellestad, которые препятствуют статистически значимому вычислению индекса ST/ ЧСС-slope. Однако в раннем постинфарктном периоде этот метод не гарантирует точный прогноз. Модификацией метода определения индекса ST/ЧCC-slope является вычисление индекса ST/ЧСС, представляющего собой среднее изменение депрессии сегмента ST и ЧСС в течение всей ПФН.
Значения индекса ST/ЧСС всегда ниже, чем индекса ST/ЧCC-slope, и величина, равная 1,6, уже считается патологической. Небольшое увеличение прогностического содержания показателя индекса ST/ ЧСС-slope по сравнению со стандартными критериями было продемонстрировано в исследовании Multiple Risk Factor Interventional Trial.
Учебное видео ЭКГ при стенокардии и виды депрессии сегмента ST
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология»
Возможности холтеровского мониторирования в выявлении ишемии миокарда.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
На сегодняшний день скрининговым методом выявления ишемии миокарда по-прежнему является нагрузочный ЭКГ-тест. Тем не менее, можно встретить противоречивые публикации о возможностях холтеровского мониторирования в диагностике ИБС, при этом большинство авторов указывает на невысокую (от 10 до 50%) чувствительность этого метода. Поэтому обсуждение места холтеровского мониторирования в алгоритме верификации ИБС представляется актуальнойтемой практической кардиологии.
Преимущества и недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием.
В публикациях,о которых говорилось выше,большинство авторов использует двух- и трехканальные суточные регистраторы ЭКГ. Разумеется,чувствительность метода будет гораздо выше при использовании двенадцатиканального регистратора, хотя, конечно, ни один из холтеровских регистраторов не сможет заменить нагрузочный тест в качестве скринингового метода.
У этих двух методов исследования есть общее: динамика ЭКГ во времени. Во всем остальном они принципиально различаются. При этом у холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием имеются три принципиальных недостатка:
Тем не менее, у холтеровского мониторирования имеется ряд преимуществ в выявлении ишемии миокарда как по сравнению со стандартной ЭКГ покоя, так и по сравнению с нагрузочными тестами. К таким преимуществам относятся:
Ишемией миокарда является ситуация недостаточности кровоснабжения миокарда с двумя различными исходами: последующим восстановлением обмена веществ в кардиомиоцитах (возникает нарушение процесса реполяризации и регистрируется динамика зубца Т) или прогрессирующим развитием повреждения мышечных волокон (проявляется определенными формами смещения сегмента ST выше или ниже изолинии). При дальнейшем ухудшении кровоснабжения сердца происходит необратимое повреждение большего количества миокардиоцитов, развитие воспаления и некроза. При этом отмечается выраженная динамика ST сегмента и изменение комплекса QRS.
Во время холтеровского мониторирования можно отчетливо увидеть первые два исхода коронарной недостаточности, о которых и пойдет разговор в этой лекции.
Варианты ишемической и неишемической динамики ST-T.
Не всякая динамика ST-T (конечной части желудочкового комплекса) должна расцениваться как ишемическая. Существуют наиболее типичные варианты ишемических изменений зубца Т и сегмента ST в мониторных отведениях, а также стереотипные состояния состояния, с которыми приходится дифференцировать эпизоды ишемии миокарда.
При ишемии миокарда в зависимости от зоны поражения (субэндокардиальная или субэпикардиальная) регистрируются различные зубцы Т: высокий заостренный, уплощенный или инвертированный (отрицательный).
Ведущее значение в диагностике ишемии имеет не фоновый характер этих изменений, а их динамика за все время регистрации. При этом самым сложным обстоятельством является то, что все три описанные формы зубца Т могут быть позиционными. Особенно часто такая динамика зубца Т регистрируется в ночное время. В сомнительных случаях имеет смысл сделать тестовые регистрации в разных положениях тела: стоя, лежа на правом и левом боку, лежа на спине, лежа на животе.
В отрыве от клинической картины, изменения зубца Т при регистрации ЭКГ покоя не специфичны для ишемической болезни сердца. Так, например, высокий заостренный зубец Т (рис.1)следует дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков, гиперкалиемией, провлениями алкогольной кардиомиопатии, ваготонией.
Рис. 1. Пациент К., 54 лет: на момент проведения холтеровского мониторирования уровень K+ в крови составил 5.35 мэкв/л (в норме до 4.7 мэкв/л).
При выявлении отрицательных или сглаженных Т зубцов необходимо дифференцировать ишемию миокарда с другими ситуациями, например:
Именно соответствие по времени инверсии зубца Т типичному болевому приступу по дневнику (давящая боль в области сердца) делает наиболее вероятным ишемический характер инверсии зубца Т (рис.2).
Рис.2.Больной Г., 63 лет: появление инверсии зубца Т при подъеме по лестнице (соответствует пометке в дневнике «давящая боль в груди»).
Динамика сегмента ST
При проведении автоматического анализа данных суточного мониторирования ЭКГ формируется кривая временной дисперсии сегмента ST по отношению к изолинии. Эта кривая называется трендом ST. При этом идеальным для врача является возможность расположения рядом тренда STс таблицей абсолютных значений динамики, тренда ЧСС и соответствующего фрагмента ЭКГ. Выбирая фрагмент тренда, подозрительный на ишемическую депрессию сегмента ST, врач «блуждает» курсором по тренду и сопоставляет различные фрагменты ЭКГ между собой. Необходимо обязательно просмотреть все эпизоды элевации и депрессии сегмента ST не менее 1 мм (мы, со своей стороны, настоятельно советуем проверять все фрагменты тренда, близкие по абсолютному значению к 1 мм). Именно такой вариант работы программного обеспечения является, без сомнения, наиболее удобным для работы (рис.3).
Рис.3. Рабочее окно программы: тренд ST с таблицей абсолютных значений, тренд ЧСС и соответствующий курсору фрагмента ЭКГ.
Все «подозрительные» фрагменты в обязательном порядке сопоставляются с записями дневника пациента в графе «Самочувствие», а также выводятся в окне «Обзор ЭКГ» (рис.4). Именно анализ полной регистрации ЭКГ дает возможность увидеть начало и окончание ишемических изменений. При этом программное обеспечение обязательно должно давать возможность выведения на экран любого из каналов или всех (по Вашему желанию) каналов, в которых производилось мониторирование.
Диагностически значимой и наиболее специфичной является устойчивая горизонтальная (рис.5А) или косонисходящая (рис.5Б) депрессия сегмента ST в пределах одного и того же отведения.
Рис.5. Наиболее специфичная динамика сегмента ST: А-устойчивая горизонтальная депрессия, Б-косонисходящая депрессия.
Быстрая косовосходящая депрессии сегмента ST на фоне синусовой тахикардии также не является высокоспецифичной и носит физиологичный характер. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в сочетании с типичной клиникой является крайне подозрительной на ишемию миокарда (рис.6).
Рис.6. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST.
При этом особенно важным является сравнение характера сегмента ST в покое и при нагрузке в течение суток: именно динамика сегмента от изолинии является наиболее показательной. Поэтому в распечатке значимых фрагментов ЭКГ в итоговом заключении свое место обязательно должен найти фрагмент, где сегмент ST находится на изолинии (рис.7).
Рис. 7. Тот же пациент: фрагмент регистрации в ночное время (сегмента ST находится на изолинии).
Нередко у одного и того же пациента можно увидеть разные морфологические варианты депрессии сегмента ST в течение суток, при этом клинические проявления ишемии могут быть абсолютно одинаковыми или отсутствовать.
Стоит также помнить, что при наличии во время мониторирования фоновой депрессии специфичность динамики сегмента ST снижается.
Сложность анализа всегда создают артефакты, «наводка» и «дрейф» изолинии при естественных движениях пациента. При этом снижение качества записи выявляется при наибольшей физической активности больного, т.е. как раз в то время, когда наиболее вероятна регистрация ишемических эпизодов.
Большое внимание при использовании холтеровского мониторирования уделяется диагностике немой (безболевой) ишемии миокарда, а также эпизодов ночной стенокардии. Именно жалобы пациента на боли в области сердца (дискомфорт, чувство нехватки воздуха) в ночные часы являются показанием к проведению суточного мониторирования ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда. Необходимо помнить, что, имея возможность анализировать ЭКГ лишь в 2-3 отведениях (большинство регистраторов), практически не представляется возможным определять топику выявленных изменений.Поэтому для этих категорий пациентов предпочтительным будет использование двенадцатиканальных суточных регистраторов ЭКГ, особенно в тех случаях, когда речь идет о необходимости проведения коронароангиографии в ближайшие сроки. Именно в такой ситуации холтеровское мониторирование позволяет высказаться в пользу экстренной коронароангиографии без проведения нагрузочного теста.
При работе с программным обеспечением большое значение имеет возможность выбора вольтажа ЭКГ-сигнала. На рисунке 8 представлен один и тот же фрагмент регистрации с разным вольтажом, что создает разные впечатления при просмотре.
Рис. 8. Выбор вольтажа и абсолютное значение депрессии сегмента ST в одном и том же фрагменте холтеровской регистрации: А-максимальный вольтаж, Б-минимальный вольтаж.
| А |  | Б |  |
Так же как и при анализе стандартной ЭКГ покоя, анализ ишемических изменений значительно затрудняется при блокаде внутрижелудочковой проводимости, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.
Кроме того, хотелось бы также напомнить о достаточно частых случаях ложноположительной диагностики ИБС у пациентов с тяжелой анемией, а также у женщин на фоне приема эстрогенов или в пременопаузе с фоновой депрессией сегмента ST. С такими пациентами нередко сталкивается каждый практикующий врач. Выявление динамики сегмента ST у таких больных требует обязательного полного дообследования (проведение нагрузочного тредмил-теста или велоэргометрии, перфузионной сцинтиграфии миокарда, стресс-эхокардиографии).
В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть место холтеровского мониторирования в алгоритме диагностики ИБС. Этот метод, конечно, не является скрининговым методом диагностики ИБС. Тем не менее, ценность суточной регистрации ЭКГ в выявлении ишемии миокарда неоспорима у некоторых категорий больных. Именно холтеровское мониторирование является методом выбора для тех пациентов, которым противопоказан нагрузочный тест (первые трое суток после обширного инфаркта миокарда для исключения ранней постинфарктной стенокардии) или для больных, где требуются особые условия воспроизведения коронарной недостаточности (ночная немая ишемия миокарда,вазоспастическая стенокардия). Нередко именно использование этого метода позволяет выработать правильную стратегию дальнейшего ведения тяжелых пациентов.
Что такое инверсия зубца т
На рисунке представлены электрокардиограммы в отведениях I и III, зарегистрированные у больных с инфарктом передней стенки и с инфарктом задней стенки через 1 год после перенесенного заболевания. Конфигурацию комплекса QRS можно назвать типичной для обоих клинических случаев. Обычно зубец Q комплекса появляется в отведении I при поражении передней стенки и уменьшении мышечной массы передней стенки левого желудочка. При поражении задней стенки зубец Q выражен в отведении III из-за уменьшения мышечной массы задней околоверхушечной области желудочков.
Электрокардиограмма через 1 год после перенесенного инфаркта передней стенки и задней стенки. Обратите внимание на зубец Q в отведении I (инфаркт передней стенки) и зубец Q в отведении III (инфаркт задней стенки)
Конечно, не во всех случаях после перенесенного инфаркта электрокардиограмма выглядит именно так. Очаговые рубцовые изменения миокарда, а также очаговые нарушения проводимости вызывают самые разные и необычные изменения комплекса QRS (например, появление слишком глубокого зубца Q), уменьшение амплитуды зубцов, увеличение продолжительности QRS.
Токи повреждения при стенокардии. Стенокардия («грудная жаба») проявляется в виде приступов боли в сердце, которую больные ощущают в верхней части грудной клетки, за грудиной. Возникшая боль часто иррадиирует в область шеи и левую руку. Такие приступы вызваны умеренной ишемией миокарда. Обычно в состоянии покоя болевых ощущений нет, но как только нагрузка на сердце возрастает, появляется приступообразная боль.
Иногда во время приступа стенокардии на электрокардиограмме появляется потенциал повреждения, т.к. коронарный кровоток оказывается недостаточным, чтобы обеспечить адекватную реполяризацию клеток в ишеминизированных зонах миокарда.
Изменения зубца Т на электрокардиограмме
Как подчеркивалось ранее, зубец Т в норме положительный во всех трех стандартных биполярных отведениях. Его появление на электрокардиограмме связано с тем, что верхушка и наружная поверхность желудочков реполяризуется раньше, чем внутрижелудочковая поверхность. Следовательно, изменения зубца Т возникают при нарушении нормальной последовательности процесса реполяризации. Это может произойти по разным причинам.
Отклонение электрической оси влево при блокаде левой ножки A-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS)
Влияние медленного распространения волны деполяризации на характеристики зубца Т. Обратимся опять к рисунку, где продолжительность комплекса QRS электрокардиограммы увеличена. Причиной этого является задержка проведения возбуждения в левом желудочке, связанная с блокадой левой ножки А-В пучка. Блокада левой ножки приводит к тому, что левый желудочек деполяризуется на 0,08 сек позже, чем правый. Благодаря этому QRS-вектор смещается влево. Если учесть, что длительность рефрактерного периода правого и левого желудочков примерно одинакова, становится ясно, что в правом желудочке процесс реполяризации начинается раньше, чем в левом. Это приводит к тому, что во время формирования зубца Т правый желудочек уже становится электроположительным, в то время как левый желудочек остается электроотрицательным. Другими словами, результирующий вектор Т смещается вправо — в направлении, противоположном QRS-вектору, поэтому при значительной задержке проведения возбуждения в желудочках зубец Т направлен в противоположную сторону по сравнению с комплексом QRS.
Укорочение периода деполяризации в отдельных областях желудочков вызывает изменение зубца Т. Если период деполяризации в области основания желудочков укорачивается (т.е. уменьшается продолжительность потенциала действия), реполяризация желудочков начинается не с верхушки, как это обычно происходит, а с основания. Поскольку основание желудочков реполяризуется раньше, чем верхушка сердца, вектор реполяризации направлен от верхушки («минус») к основанию («плюс»). При этом направление вектора Т меняется на противоположное— и во всех трех стандартных отведениях регистрируется отрицательный зубец Т вместо положительного. Таким образом, одно только укорочение потенциала действия в клетках основания желудочков приводит к выраженному изменению зубца Т.
Изменение полярности зубца Т при умеренной ишемии верхушки сердца
Наиболее частой причиной укорочения периода деполяризации является умеренная ишемия, которая возникает при острой или хронической закупорке коронарных артерий, а также при относительной коронарной недостаточности во время физической нагрузки. Ишемия приводит к усилению тока ионов через калиевые каналы, в результате возникают изменения зубца Т.
Для выявления начальных стадий коронарной недостаточности больному предлагают выполнить серию физических упражнений, во время которых регистрируют электрокардиограмму и отмечают изменения зубца Т. Эти изменения неспецифические, т.е. возникают всякий раз, когда в каком-либо участке желудочков период деполяризации становится короче, чем в остальной массе миокарда.
Двуфазный зубец Т под влиянием токсической дозы дигиталиса
Влияние дигиталиса на зубец Т. Дигиталис — это препарат, который применяют при коронарной недостаточности для того, чтобы увеличить силу сердечных сокращений. Превышение дозы дигиталиса приводит к тому, что период деполяризации в одних участках желудочков увеличивается по сравнению с другими. В результате неспецифические признаки, такие как изменение полярности или появление двуфазного зубца Т, могут возникнуть в одном или нескольких отведениях электрокардиограммы и стать самыми ранними проявлениями передозировки.