Что такое интубация кишечника
ИНТУБАЦИЯ КИШЕЧНИКА
Интубация кишечника (лат. in в, внутрь + tuba труба; син. зондирование кишечника) — введение трубки в просвет кишечника с диагностической и лечебной целью.
В тонкую кишку трубка может быть введена через рот или через нос, через гастростому или илеостому; в толстую — трансанально или через колостому.
Диагностическую Интубацию кишечника применяют с целью получения материала для гистологического, цитологического и прочих исследований. В 1967 г. Фокс (Y. A. Fox) предложил метод слепого зондирования толстой кишки для получения содержимого и биопсии слизистой оболочки толстой кишки.
В 1955 г. Бланкенхорн (D. H. Blankenhorn) с соавт. предложил методику Интубации кишечника, суть к-рой состоит в том, что через нос вводят длинный (8— 10 м) тонкий (1 —1,5 мм) полихлорвиниловый зонд с ртутным утяжелителем. Зонд проходит через весь пищеварительный тракт. Этим способом измеряли длину кишечника, по зонду проводили датчики для определения pH, электрической активности, через зонд получали содержимое для биохимического исследования.
Этот зонд также использовали для введения эндоскопа в толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Метод опасен, т. к. возможны такие осложнения, как перфорация кишки, травмы кишечной стенки зондом или концом эндоскопа. Эти диагностические методы полностью заменены методами эндоскопии, основанными на применении волоконной оптики (см. Интестиноскопия, Колоноскопия).
В 1910 г. Вестерман (Westerman) впервые применил введение через нос трубки в желудок и двенадцатиперстную кишку при лечении перитонита. Мат ас (R. Matas, 1924), Вангестен (О. H. Wangesteen, 1955) успешно применяли постоянную аспирацию содержимого тонкой кишки при механической и динамической кишечной непроходимости.
Для более эффективного отсасывания содержимого тонкой кишки разработаны различные модификации тонких одно- и двухканальных кишечных зондов, которые могут перемещаться по кишке.
Лечебную Интубацию кишечника применяют при парезах и параличах кишечника, при острых воспалительных заболеваниях, после больших и травматических операций на органах брюшной полости, для предупреждения и лечения кишечной непроходимости; для питания больных в раннем послеоперационном периоде, для фиксации кишечника в определенном положении после реконструктивных операций типа операции Нобля (см. Нобля операция).
При лечебной Интубации кишечника эвакуируется содержимое из переполненной и растянутой жидкостью и газами тонкой кишки, т. к. переполнение содержимым приводит к нарушению кровотока в сосудах стенки кишки, тромбозу их, некрозу и перфорации кишечной стенки. С этой целью наиболее целесообразно применение зонда Эбботта — Миллера.
Интубация тонкой кишки через рот или нос может быть применена в дооперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде.
Методика
С целью подготовки к операции или при попытке консервативного лечения больных кишечной непроходимостью интубация тонкой кишки производится в положении больного сидя или полулежа.
После анестезии, напр. р-ром дикаина, слизистой оболочки глотки через нижний носовой ход зонд проводят в пищевод, а затем в Желудок. Поворачивают больного на правый бок и продвигают зонд до второй отметки (уровень привратника), раздувают манжетку зонда, одновременно производят аспирацию содержимого с помощью вакуум-аппарата. После опорожнения желудка зонд медленно продвигают до третьей метки, и в дальнейшем манжетка вместе с зондом медленно смещается при перистальтике кишки (по 15 — 20 см в час) до уровня 2—3 м. Обязателен рентгенологический контроль, особенно во время прохождения зонда через привратник и по тонкой кишке (до 3—4 раз в зависимости от продвижения зонда).
При проведении интубации на операционном столе зонд вводят вначале в желудок, а дальше по кишке зонд направляет хирург со стороны вскрытой брюшной полости. После проведения зонда головной конец стола приподнимают. Длительность нахождения зонда — 3—7 дней в зависимости от восстановления перистальтики кишечника и проходимости зонда.
Интубация кишечника через рот и нос дает хороший терапевтический эффект, однако проведение зонда (даже зонда Кантора с утяжелителем на конце) при парезе кишки затруднено. Длительное нахождение зонда в кишке может привести к развитию различных осложнений: синуситы, отиты, пневмонии, эзофагиты, стенозы пищевода и глотки, разрывы варикозных вен пищевода, перфорация пищевода, желудка, кишечника.
Используют также интубацию тонкой кишки через гастростому (рис. 1) или илеостому, к-рая может быть произведена ввиду невозможности проведения зонда через рот или нос. Для интубации тонкой кишки через илеостому вводят тонкую длинную резиновую трубку с множественными отверстиями, которая опорожняет значительные отрезки кишки (И. Д. Житнюк, 1965).
Интубацию нижних отрезков толстой кишки иногда используют с целью консервативного лечения заворота сигмовидной кишки. В этих случаях в сигмовидную кишку через ректороманоскоп вводят толстый желудочный зонд.
С целью предохранения швов анастомоза на толстой кишке ряд хирургов применяет трансанальную интубацию толстой кишки. Используют специальной конструкции одно- или двухканальные зонды или толстый желудочный зонд. Зонд вводят во время операции выше анастомоза (рис. 2) на 3—5 дней и удаляют после восстановления функции кишечника.
Библиография: Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка, М., 1976, библиогр.; Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника, М., 1975, библиогр.; Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника, М., 1971, библиогр.; Житнюк И. Д. Лечение динамической непроходимости при перитоните, Вестн, хир., т. 95, № 12, с. 8, 1965; Розанов И. Б. и Стоногин В. Д. О профилактике недостаточности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка, Хирургия, № 6, с. 31, 1965, библиогр.; Симонян К. С. Спаечная болезнь, М., 1966, библиогр.; Хирургия органов пищеварения, под ред. И. М. Матяшина и др., вып. 3, с. 9 и др., Киев, 1974; Шальков Ю. Л., Нечитайло П. Е. и Гришина Т. А. Метод декомпрессии кишечника в лечении функциональной кишечной непроходимости, Вестн, хир.,т. 118, № 2, с. 34, 1977.,
Что такое интубация кишечника
Поиск
Технические особенности назоинтестинальной декомпрессии при перитоните
В.А. ГОРСКИЙ¹, А.В. ВОЛЕНКО², Д.В. КРИВИХИН¹, А.М. ЧЕРЕВАТЕНКО¹, В.П. АРМАШОВ¹
¹Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
²Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования, 123242, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, с. 1
Горский Виктор Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-903-218-81-81, e-mail: [email protected]
Воленко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной и общей хирургии, тел. +7-901-535-38-28, e-mail: [email protected]
Кривихин Денис Вячеславович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-916-353-45-54, e-mail: [email protected]
Череватенко Александр Максимович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-903-668-25-45, e-mail: [email protected]
Армашов Вадим Петрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-916-754-29-23, e-mail: [email protected]
В статье представлены технические особенности проведения назоинтестинальной интубации у больных распространенным перитонитом. Описаны показания и противопоказания применения метода, а также техника интубации кишки и ведение назоинтестинального зонда в послеоперационном периоде. На основании многолетнего личного опыта авторы дают рекомендации по предотвращению возможных осложнений.
Ключевые слова: паралитическая кишечная непроходимость, распространенный перитонит, назоинтестинальная интубация.
1 Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation, 117997
2 Russian Medical Academy for Postgraduate Education, 2/1 Barrikadnaya Str., buiding 1, Moscow, Russian Federation, 123242
Technical features of nasointestinal decompression with peritonitis
Gorskiy V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-903-218-81-81, e-mail: [email protected]
Volenko A.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Urgent and General Surgery, tel. +7-901-535-38-28, e-mail: [email protected]
Krivikhin D.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-916-353-45-54, e-mail: [email protected]
Cherevatenko A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-903-668-25-45, e-mail: [email protected]
Armashov Vadim Petrovich — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Experimental and Clinical Surgery, tel. +7-916-754-29-23, e-mail: [email protected]
The article presents the technical characteristics of nasointestinal intubation in patients with diffuse peritonitis. The authors describe the indications and contraindications of the method application, as well as the technique of the colon intubation and the nasointestinal probe maintenance in the postoperative period. Based on years of personal experience, the authors give recommendations for the prevention of possible complications.
Key words: paralytic ileus, diffuse peritonitis, nasointestinal intubation.
Паралитическая кишечная непроходимость закономерно осложняет течение распространенного перитонита [1, 2], она является компонентом полиорганной недостаточности и в значительной степени утяжеляет состояние больных. Переполнение содержимым тонкой кишки и перерастяжение ее стенки вызывает нарушение интрамурального кровообращения и завершается развитием стойкого нарушения моторики [3]. У большинства пациентов с распространенными формами перитонита угнетение моторно-эвакуаторной функции кишечника превращается в основной патогенетический фактор глубоких нарушений различных видов обмена, усугубляя синдром эндогенной интоксикации за счет всасывания энтеральных токсинов [4]. Парез кишечника приводит к развитию компартмент-синдрома, замыкая порочный круг патогенеза перитонита [5, 6]. Поэтому большое значение в борьбе с паралитической кишечной непроходимостью при перитоните придается методам декомпрессии желудочно-кишечного тракта, которые бывают открытыми и закрытыми [7, 8, 9, 10].
К открытым методам декомпрессии относят введение зондов через искусственно сформированные свищи желудка и кишечника (гастростомия по Ю.М. Дедереру, илеостомия по И.Д. Житнюку, цекостомия по Зауэру, аппендикостомия). Считается, что преимуществом открытых методов декомпрессии является исключение осложнений со стороны органов дыхания [11]. Эти методы находят все меньшее применение из-за опасности отхождения кишки от брюшной стенки и контаминации брюшной полости кишечной микрофлорой, развития мацерации кожи, необходимости повторного вмешательства для закрытия стомы и т. д. [12]
Закрытые методы декомпрессии тонкой кишки включают использование «сцеживания» кишечного содержимого в другие отделы желудочно-кишечного тракта, одномоментное опорожнение через энтеростомическое отверстие, назоинтестинальную интубацию (традиционную и эндоскопическую). Постепенное перемещение содержимого антеградно в толстую кишку или ретроградно в желудок довольно травматично, что само по себе способствует утяжелению паралитической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде [9, 10, 13]. Одномоментное опорожнение кишечника через энтеротомическое отверстие также не предотвращает дальнейшего развития пареза, зачастую приводит к несостоятельности швов и прогрессированию перитонита [12, 14].
Подобных недостатков лишен метод назоинтестинальной интубации, позволяющий снять перерастяжение кишечной стенки, способствующий быстрому восстановлению перистальтики, позволяет улучшить кровообращение и микроциркуляцию в кишечнике, а также эвакуирует токсичное содержимое [15]. Суммируя накопленный опыт применения различных способов декомпрессии, считаем, что назоинтестинальная интубация на данном этапе является наиболее оптимальным методом для борьбы с паралитической кишечной непроходимостью при распространенных формах перитонита. Обладая достаточно серьезным опытом проведения данной манипуляции (более чем у 3000 пациентов) и значительным методическим багажом, можем поделиться техническими деталями выполнения назоинтестинальной интубации с коллегами и помочь избежать ряда ошибок и неудач в процессе освоения метода.
Характеристика назоинтестинального зонда. Оптимальными конструктивными характеристиками, по нашему мнению, обладают зонды для трансназальной интубации тонкой кишки следующей конструкции (рис. 1). Зонд представляет собой упругую термолабильную трубку с наружным диаметром 0,8 см и внутренним 0,6 см. Длина зонда 300–350 см. На протяжении 150–200 см на трубке в шахматном порядке на расстоянии 0,5 см друг от друга нанесены 45–50 отверстий овальной формы размерами 0,7 х 0,3 см. Проксимальный конец зонда отверстий не имеет. На дистальном конце зонда имеется направительная олива, соединенная с зондом посредством более тонкого, гибкого, но в то же время упругого проводника. Проводник и олива так же изготовлены из термолабильного пластика.
Рисунок 1.
Схематическое устройство назоинтестинального зонда
Направительная олива позволяет атравматично и быстро проводить зонд по любому отделу желудочно-кишечного тракта, особенно через физиологические сужения и изгибы пищеварительной трубки, в частности привратник и подкову 12-перстной кишки. При подобной конструкции зонда отпадает необходимость в применении различных направителей для проведения его через 12-перстную кишку, использование которых подчас приводит к большей травматизации слизистой и другим осложнения.
Показания и противопоказания к назоинтестинальной интубации
Назоинтестинальную интубацию следует проводить:
1) при наличии большого количества газа или секвестрированной жидкости в просвете тонкой кишки (при диаметре петель более 5 см);
2) выраженной инфильтрации стенки тонкой кишки для обеспечения функционального покоя воспаленного органа и профилактики возможных осложнений;
3) наложении межкишечных анастомозов или ушивании перфоративных отверстий в условиях перитонита и паралитической кишечной непроходимости;
4) программированных ревизиях и санациях брюшной полости;
5) опасности возникновения ранней спаечной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде.
Последнее показание условно, т. к. профилактическое действие зонда при формировании ранней спаечной кишечной непроходимости статистически значимо не доказано. Абсолютных противопоказаний к назоинтестинальной интубации, по нашему мнению, не существует.
Относительными противопоказаниями являются:
1) анатомические особенности желудочно-кишечного тракта, препятствующие проведению зонда;
2) выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, затрудняющий проведение зонда (сложность и травматичность разделения спаек у тяжелых больных);
3) хронические легочные заболевания в стадии декомпенсации.
Техника назоинтестинальной интубации. Правильное выполнение назоинтестинальной интубации позволяет избежать возможных осложнений и лишней травматизации кишечника.
Правила проведения назоинтестинальной интубации:
– предварительная новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки (80–100 мл 0,5 % р-ра новокаина);
– следует избегать насильственного проведения зонда через 12-перстную и другие отделы тонкой кишки;
– необходима мобилизация связки Трейтца при трудности проведения зонда через дуоденоеюнальный переход;
– недопустима колонизация тонкой кишки «фекальной» микрофлорой;
– аспирация кишечного содержимого начинается на операционном столе.
Техника интубации имеет ряд деталей, выполнение которых существенно облегчает проведение зонда. Интубацию тонкой кишки производят хирург и анестезиолог. От их слаженных действий зависит правильность и малая травматичность интубации. В задачу анестезиолога входит проведение зонда через носоглотку в желудок. Далеко не всегда это осуществляется просто. В некоторых ситуациях возникают сложности при проведении зонда через носовые ходы. В подобных случаях после 2–3-кратной неудачной попытки проведения зонда через обе ноздри интубацию осуществляют через рот с последующим перемещением дистального конца зонда в носовой ход, как при задней тампонаде.
Сложности могут возникнуть и при введении зонда в пищевод, когда зонд изгибается, «заламывается» и не проходит в его просвет. В таких случаях продвижение зонда не стоит форсировать из-за опасности повреждения пищевода. При возникновении подобной ситуации необходимо применить следующий прием. Через рот в пищевод вводится интубационная анестезиологическая трубка на всю ее длину, а через ее просвет — назоинтестинальный зонд. Данный способ существенно ускоряет и упрощает проведение зонда в пищевод.
После заведения конца зонда в желудок оперирующий хирург правой рукой захватывает оливу зонда и направляет ее в антральный отдел для того, чтобы провести зонд через привратник. Для быстрого выполнения этого этапа привратник должен быть фиксирован левой рукой, правой же рукой хирург направляет конец зонда в 12-перстную кишку. Проведение зонда через привратник является одним из сложных моментов назоинтестинальной интубации. В этот период действия хирурга и анестезиолога должны быть максимально согласованными. Если конец зонда упирается в стенку желудка, то следует подтянуть зонд обратно, а затем вновь продвигать его вперед.
После проведения через привратник хирург определяет зонд левой рукой в луковице 12-перстной кишки и продвигает его далее, в то время как правой рукой под брыжейкой поперечной ободочной кишки направляет оливу зонда в нижнегоризонтальную ветвь кишки. Проведенный в этот участок зонд, как правило, легко выходит за связку Трейтца в тонкую кишку. В отдельных случаях при ощущении препятствии в области дуоденоеюнального перехода необходимо правой рукой направить оливу зонда в нужном направлении. Форсированное продвижение зонда при ощущаемом препятствии недопустимо ввиду опасности перфорации стенки 12-перстной кишки. При сложности заведения зонда в тощую кишку можно рассечь связку в области дуоденоеюнального перехода, после чего манипуляция облегчается. По выхождение зонда за связку Трейтца начинается наиболее легкий этап назоинтестинальной интубации — проведение по тонкой кишке. Интубация тонкой кишки ускоряется, если оперирующий хирург постоянно продвигает зонд в ее начальном отделе (синхронно с анестезиологом), а ассистент направляет оливу зонда и помогает его продвижению, расправляя кишечные петли. Назоинтестинальная интубация заканчивается при достижении оливой терминального отдела подвздошной кишки. Заводить зонд в слепую кишку не следует во избежание заброса толстокишечного содержимого в тонкую кишку, что может привести к контаминации толстокишечной микрофлорой (рис. 2).
Рисунок 2.
Правильное положение назоинтестинального зонда
При интубации кишечника в случае сохраненной моторной функции на каком-то участке продвижение зонда, как правило, резко затрудняется из-за спазма петель кишки. С целью купирования сегментарного спазма в подобной ситуации в брыжейку этого сектора кишки ближе к корню необходимо ввести дополнительно 20–30 мл 0,5% раствора новокаина.
Аспирацию застойного кишечного содержимого осуществляют только после завершения интубации, так как проведение зонда через раздутые петли кишки менее травматично и занимает меньше времени. Зонд, находящийся в тонкой кишке, не должен иметь петель, натяжения и деформаций. «Заламывание» зонда на каком-либо из отверстий сведет на нет эффективность манипуляции. Признаком хорошего функционирования назоинтестинального зонда является быстрое опорожнение кишечных петель после подключения проксимального конца зонда к электроотсосу (рис. 3).
Рисунок 3.
Состояние тонкой кишки до и после зондирования с аспирацией содержимого
Еще одним важным моментом при проведении назоинтестинальной интубации является расположение последнего бокового отверстия в теле желудка. Недопустимо его смещение в пищевод, так как это может привести к аспирации содержимого в дыхательные пути. Менее опасной ошибкой является заведение последнего бокового отверстия зонда в антральный отдел или 12-перстную кишку. Свидетельствовать об этом будет рвота желудочным содержимым при достаточно адекватном функционировании назоинтестинального зонда. Проблема устраняется дополнительной установкой желудочного зонда.
По завершению назоинтестинальной интубации необходимо фиксировать зонд к крылу носа. Это достигается лейкопластырной фиксацией или подшиванием лигатурой. Данную манипуляцию необходимо производить в операционной, так как при транспортировке пациента в отделение реанимации возможно смещение или даже выпадение зонда.
Методика назоинтестинальной интубации несколько отличается при проведении операции резекции тонкой кишки. В начале зонд проводится до Баугиниевой заслонки по вышеописанной методике и кишечник опорожняется. Затем зонд подтягивается выше места предполагаемой резекции, после чего выполняется основной этап — удаление нежизнеспособной кишки и наложение межкишечного анастомоза. После этого зонд вновь низводится до илеоцекального угла.
Ведение пациентов с назоинтестинальным зондом в послеоперационном периоде. Сразу же после поступления пациента из операционной в отделение реанимации зонд следует подсоединить к электроотсосу с постоянным разрежением 20–30 мм водного столба. Активная аспирация необходима для адекватного функционирования зонда, так как при пассивном оттоке не удается полностью опорожнить кишечник, в просвет которого постоянно секвестрируется жидкость. Промывание зонда требуется только при подозрении на закупорку его просвета плотными кишечными массами.
Активную аспирацию кишечного содержимого необходимо проводить в течение 6–12 часов, после чего отток по зонду должен осуществляться пассивно. Период пассивного оттока кишечного содержимого продолжается до полного восстановления моторной деятельности кишечника. Критериями для удаления зонда служат появление стойкой перистальтической активности кишечника, регистрируемой аускультативно и посредством электроэнтеромиографии, отсутствие вздутия живота, отхождение газов и кала, изменение качественных характеристик кишечного отделяемого (оно приобретает светло-желтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах).
При извлечении зонда следует соблюдать определенную осторожность для исключения заброса кишечного содержимого в дыхательные пути. С этой целью необходимо удалять зонд максимально быстро, безусловно, не причиняя больному ненужной боли и травмы желудочно-кишечного тракта, обязательно с подключенным к зонду работающим отсосом.
В заключение следует отметить, что описанный метод назоинтестинальной интубации является высокоэффективным в борьбе с паралитической непроходимостью у больных распространенными формами перитонита, а строгое соблюдение методических аспектов позволит избежать травматичности манипуляции и предупредить возникновение осложнений.
Что такое интубация кишечника
а) Показания для интубации тонкой кишки:
— Плановые: как профилактика рецидива спаечной непроходимости после обширного адгезиолизиса.
— Относительные показания: для лечения внутрибрюшных заболеваний, связанных с тяжелым параличом кишечника (например, перитонит).
— Противопоказания: изолированная, ограниченная острая обструкция единственным спаечным тяжом.
— Альтернативные операции: пликация тонкой кишки швами по Ноблю или Чайлдсу-Филлипсу (редко).
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, рентгенография органов брюшной полости (левое боковое положение), контрастное рентгеновское исследование (рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастом).
— Подготовка пациента: назогастральный зонд, возможна эндоскопическая установка трубки в проксимальный отдел тощей кишки (позволяет избежать ручного проведения через двенадцатиперстную кишку, которое может быть травматичным, особенно после предыдущей операции на верхних отделах брюшной полости); катетеризация центральной вены, замещение объема жидкости, коррекция электролитного и кислотнощелочного баланса.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение тонкой кишки/перитонит
— Сегментарная резекция тонкой кишки
— Повторная кишечная непроходимость (в 10% случаях после первого эпизода)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при стентировании тонкой кишки. Срединная лапаротомия, возможен доступ через старый рубец.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Кишка и сальник часто припаяны к старому рубцу. Самый легкий доступ в брюшную полость осуществляется небольшим расширением старого разреза в одном из его концов.
— Диссекция всегда продолжается от «понятного» к «непонятному».
— Когда края апоневроза идентифицированы, дальнейшее отделение внутрибрюшных органов от брюшной стенки облегчается натяжением апоневроза зажимами Микулича.
— Полный осмотр всех сегментов кишки предпринимается после разделения всех спаек: возможна перитонизация, обшивание через край или резекция.
и) Меры при специфических осложнениях. Сегменты кишки, поврежденные при разделении спаек, должны быть резецированы.
л) Этапы и техника интубации тонкой кишки:
1. Принцип стентирования тонкой кишки.
2. Обструкция спаечным тяжом.
3. Кишечная непроходимость вследствие множественных спаек.
4. Установка трубки в тонкую кишку I.
5. Установка трубки в тонкую кишку II.
1. Принцип интубации тонкой кишки. Показанием к разделению спаек в плановой или острой ситуации может служить хроническая боль вследствие рецидива спаечной непроходимости. Однако в плановых случаях показания должны определяться чрезвычайно консервативно, так как рецидивы возникают достаточно часто. В экстренной ситуации при кишечной непроходимости альтернативы обычно нет.
Цель операции всегда состоит в разделении спаек между петлями кишки с последующим стентированием тонкой кишки.
Интраоперационная установка трубки облегчается ее предоперационным продвижением до связки Трейтца или за нее при помощи эндоскопа.
2. Обструкция спаечным тяжом. Брюшная полость обычно вскрывается срединным разрезом, и тонкая кишка тщательно осматривается. Место обструкции можно выявить, обнаружив расширенный престенотический сегмент кишки и постстенотический спавшийся сегмент.
Ситуация особенно проста, если соединяющий две петли изолированный спаечный тяж почти полностью закрывает промежуточный сегмент кишки, приводя к вышеупомянутой ситуации. Разделение спайки ножницами или диатермией быстро устранит обструкцию. Стентирование тонкой кишки в такой ситуации не требуется, при условии, что риск рецидива чрезвычайно низок.
3. Кишечная непроходимость вследствие множественных спаек. Однако чаще между петлями кишки образуются множественные спайки. Спайки рассекаются острым путем и в случае необходимости разделяются тупо. Необходимо освободить всю тонкую кишку от связки Трейтца до илеоцекального клапана. Во время этой манипуляции кишка должна захватываться максимально аккуратно, без раздавливания стенки избыточным воздействием зажимов. Также необходимо сохранять поверхность кишки влажной, чтобы не вызвать последующего образования спаек.
4. Введение трубки в тонкую кишку I. После полного выделения кишки из спаек и ее расправления кишка стентируется внутрипросветной трубкой для защиты от рецидива обструкций. Баллон немного наполняется (10-20 мл воздуха), и трубка бимануально продвигается через тонкую кишку. Любой анастомоз или стеноз можно пройти, опорожняя баллон. Этот маневр должен выполняться очень осторожно, чтобы избежать какого-либо повреждения тонкой кишки.
5. Введение трубки в тонкую кишку II. Трубка продвигается до слепой кишки, где она фиксируется наполненным баллоном. Тонкая кишка расправляется до полного введения трубки без сворачивания в желудке. Если трубка не достигает слепой кишки, тонкую кишку все же нужно стентировать в максимально возможной степени.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021