Что такое интрузия в стоматологии
Интрузия – вколоченный вывих зуба
Записаться на прием
Интрузия – вколоченный вывих зуба
Записаться на прием
Когда зуб «вколачивается» в десну
От вывиха зуба никто не застрахован. Это может произойти в результате удара или неудачного падения. Если зуб оказался вкрученным в альвеолярный отросток верхней челюсти, в стоматологии эта аномалия имеет название интрузия или, проще говоря, вколоченный вывих. Еще в медицинской литературе можно встретить название интрузивная люксация.
При такой травме зубная коронка внедряется в десну, а корень – в челюсть.
Различают несколько видов интрузии:
Такая проблема часто возникает у детей 3-5 лет. Как раз в этом возрасте малыши активно исследуют окружающий мир, часто падают, из-за чего страдают их первые молочные зубки, которые еще непрочно держатся в альвеолах (лунках).
Вколоченный вывих может произойти и у взрослых в результате удара или падения. Больше всего такой травме подвержены передние резцы и моляры.
Также термин интрузия используется в ортодонтии и означает намеренное перемещение зуба с помощью брекетов.
Лечение интрузии
Важно понимать, что вывихнутый зуб ни в коем случае нельзя пытаться поставить на место самостоятельно. Первым делом с такой проблемой нужно обращаться к специалисту.
Стоматолог делает рентгеновский снимок, по которому определяет наличие воспаления надкостницы и положение зуба в кости. Когда речь идет о ребенке, то необходимо понять, задевает ли молочный зуб постоянный. Если да, то его удаляют, а в противном случае доктор аккуратно ставит зуб на место, взрослым при этом устанавливают фиксирующую шину. Затем рекомендуется подождать 3-4 недели. В это время зуб может вернуться в свое естественное положение и не будет представлять пациенту угрозу и дискомфорт.
Как видим, интрузия хоть и неприятное явление, но не смертельное. Чтобы избежать подобных травм у детей и взрослых, желательно избегать сильных падений и ударов. А если все-таки не удалось – сразу обращаться к стоматологу. Грамотный специалист обязательно поможет вылечить вколоченный вывих.
Клинический случай интрузии зуба
Травматический вывих зуба является одним из наиболее сложных повреждений для лечения, особенно если таковой случается с фронтальными резцами верхней челюсти. Интрузия зуба – это частный вариант вывиха, при котором он вколачивается в альвеолярную кость. Подобные повреждения составляют приблизительно 1,9% из всех случаев травм постоянных зубов, и характеризуются тяжелым поражением пульпы вследствие тотального апикального смещения, что нередко приводит к ее некрозу, провоцирует резорбцию корня, редукцию маргинальной костной ткани, формирование зубоальвеолярного анкилоза, нарушение процесса формирования эндодонта, частичную или полную облитерацию корневого пространства, а также рецессию десен.
Лечение интрузии зуба может происходить по следующим алгоритмам:
Но, несмотря на вариативность доступных методов лечения, восстановления зуба в случае его интрузии является довольно сложной клинической задачей. В данной статье рассмотрен случай успешной реабилитации пациента с интрузией постоянного левого центрального резца верхней челюсти, возникшей в результате травматического повреждения.
Клинический случай
Клиническое обследование и диагностика
18-летний пациент обратился в стоматологическую поликлинику после травматического повреждения зубов, которое произошло двумя днями ранее вследствие падения. В ходе клинического осмотра были обнаружены участки разрыва слизистой в области верхней губы, вколоченный вывих левого центрального резца верхней челюсти, осложненный переломом коронки с обнажением пульпы (фото 1).
Фото 1. Вид до вмешательства: интрузия центрального резца верхней челюсти.
Цвет коронки не был изменен, признаков патологической подвижности обнаружено не было и, вероятней всего, травмированный зуб оставался интактным. Симптомов травматического повреждения других зубов не наблюдалось. На прицельной рентгенограмме визуализировалась закрытая верхушка корня вколоченного зуба (фото 2), а его цементно-эмалевая граница была смещена приблизительно на 3-4 мм апикальнее по сравнению со смежными неповрежденными зубами.
Фото 2. Визуализация вколоченного вывиха левого центрального резца на дентальной рентгенограмме.
Для детализации параметров травмы и объективной оценки состояния всего зубного ряда была проведена процедура конусно-лучевого компьютерного сканирования с помощью аппарата CS 9000 (Carestream Dental) (фото 3).
Фото 3. Сагиттальный КЛКТ-срез: визуализация степени интрузии зуба на 3-4 мм.
Во время процедуры рентген-диагностики щитовидная железа пациента была защищена освинцованным воротником, глаза – освинцованными очками для защиты хрусталика, а туловище – специальным фартухом. Толщина среза составляла 0,5 мм при рабочем вольтаже в 96 вольт, силе тока – 12 мА, и времени экспозиции – 12 секунд. На КЛКТ срезах удалось подтвердить глубину интрузии зуба на 3-4 мм, рентгенологический контур окружающего пародонта был ослаблен, однако признаков внешней или внутренней резорбции корня не наблюдалось. В ходе первичного визита поврежденные мягкие ткани очистили с использованием физиологического раствора и бетадина, ушили рану на верхней губе, а больному назначили прием антибиотиков, анальгетиков, полоскание рта раствором хлоргексидина, а также были даны рекомендации относительно соблюдения приема только мягкой пищи. На основе данных клинического и рентгенологического обследований был поставлен диагноз осложненного перелома коронки с обнажением пульпы. После беседы с пациентом был одобрен план реабилитации, предполагающий эндодонтическое лечение вколоченного зуба и последующее ортодонтическое вмешательство.
Эндодонтическое и ортодонтическое лечение
Эндодонтическое вмешательство проводили в условиях изоляции рабочего поля коффердамом, с последующим заполнением корневого канала методом латеральной конденсации гуттаперчи (Tanari, Manacapuru, AM, Бразилия) с использованием материала AH Plus в качестве силера (DENTSPLY Maillefer) (фото 4).
Фото 4. Рентгенограмма после эндодонтического лечения.
Ортодонтическое лечение предусматривало фиксацию шины на смежных зубах с язычной стороны и дополнительную тягу для достижения адекватной позиции травмированного зуба в течение 6 недель (фото 5). Экструзию зуба проводили приблизительно на 0,5 мм в течение каждой недели, чтобы за полтора месяца добиться его оптимальной позиции (фото 6). На этапе ортодонтического лечения культю зуба восстанавливали с использованием материала Vitremer (3M Dental Products).
Фото 5. Язычная шина и тяга для репозиционирования травмированного зуба.
Фото 6. Вид зуба после завершения ортодонтической фазы лечения.
Ортопедический этап лечения
После успешного ортодонтического лечения провели препарирование под вкладку, которую фиксировали на адгезивный цемент (RelyX, 3M Dental Products) для повышения прочности и устойчивости будущей реставрации (фото 7). В качестве окончательной конструкции зафиксировали металлокерамическую коронку (фото 8). Контроль клинической ситуации проводился каждые 3 месяца в течение всего последующего года. Не дентальной рентгенограмме через год после первичного вмешательства не было обнаружено никаких признаков периапикальных патологических изменений (фото 9).
Фото 7. Вид после фиксации вкладки.
Фото 8. Вид после фиксации коронки.
Фото 9. Рентгенограмма через год после лечения.
Обсуждение
Вколоченные вывихи фронтальных зубов верхней челюсти являются довольно непростыми клиническими ситуациями, представляющими специфические сложности для полной реабилитации травмированных резцов. План лечения в значительной мере зависит от тяжести травматического повреждения: консервативный подход предусматривает формирование благоприятных условий для спонтанного повторного прорезывания зуба, а инвазивные методы – немедленное хирургическое репозиционирование функциональной единицы в разных модификациях.
Самопроизвольное повторное прорезывание является перспективным подходом лишь у зубов с непольностью сформированной системой эндодонта. Согласно рекомендациям Королевского хирургического колледжа Англии, повторное прорезывание травмированных зубов возможно лишь при незавершенной стадии формирования верхушки корня, и если степень интрузии не превышает 3 мм. Чаще всего подобного исхода удается добиться при витальной пульпе, и крайне редко – в случаях ее некроза.
В данной клинической ситуации степень интрузии превышала 3 мм, а пульпа демонстрировала признаки некроза, следовательно, наиболее целесообразной являлось комбинация эндодонтического и ортодонтического подходов лечения.
Ортодонтическое репозиционирование обеспечивает повторное восстановление функциональной единицы в структуре зубного ряда, а немедленное эндодонтического лечение предотвращает риск возникновения воспалительной резорбции корня. Такой подход также обеспечивает условия для адаптации маргинальной кости и тканей пародонта в ходе проведения терапевтических манипуляций. Andreasen и Andreasen рекомендовали подобный алгоритм лечения интрузии, как наиболее подходящий для большинства случаев травмы постоянных зубов. Недостатком такого метода лечения является лишь относительно долгий срок ортодонтической экструзии и последующей ретенции, а также некоторые финансовые аспекты обеспечения данного терапевтического подхода. С учетом того, что проблемный зуб был несколько наклонен в губную сторону, для восстановления культи была отлита культевая вкладка, посредством которой удалось скорректировать позицию будущей металлокерамической коронки. В ходе комплексной диагностики был использован метод компьютерной томографии. КЛКТ как диагностический инструмент был широко внедрен в эндодонтическую практику с 1990 года, и с того времени является одним из наиболее прецизионных методов верификации патологий зубочелюстного аппарата. В отличие от прицельных рентгенограмм, с помощью КЛКТ удается четко определить морфологию корневой системы, обнаружить небольшие периапикальные поражения, оценить степень перелома в области корня или агрессивность резорбтивных процессов. Недостатками КЛКТ являются лишь его высокая стоимость и увеличение радиационной нагрузки: эффективная доза при КЛКТ-сканировании составляет 0,6 мЗв, по сравнению с 0,005 мЗв при выполнении прицельных дентальных снимков.
Выводы
Клиницисты должны быть осведомлены о возможностях лечения интрузии зуба посредством мультидисциплинарного подхода, состоящего из качественно проведенного этапа диагностики поражения и последующих логичных этапов эндодонтического, ортодонтического и ортопедического лечения. Использование широких возможностей КЛКТ-сканирования помогает прецизионно верифицировать область травмирования, и аргументированно выбрать наиболее подходящей алгоритм лечения, исходя из условий и особенностей каждой индивидуальной клинической ситуации.
Авторы:
Jaya Pamboo, MDS
Manoj Kumar Hans, MDS
Subhash Chander, MDS
Santosh Kumar, MDS
Harleen Chinna, MDS
Ортодонтическая интрузия: клинические возможности использования
Перед началом лечения стоматологических пациентов с хроническими изменения стоматологического статуса, крайне важно обеспечить тщательный процесс диагностики имеющихся нарушений и оценить все возможные риски, ассоциированные с теми или иным видом ятрогенных вмешательств. В данной статье будет описан клинический случай лечения пациентки с врожденной формой множественной адентии, которая предварительно была реабилитирована посредством классических металлокерамических протезов. В ходе ее осмотра было диагностировано не только признаки патологической стираемости передних зубов, но и признаки множественных сколов керамики. Внешний вид пациентки был компрометирован за счет имеющейся огромной диастемы. В данной статье мы опишем, как метод ортодонтической интрузии, являясь одним из составляющих алгоритма комплексного лечения, позволил добиться эстетических, функциональных и биомеханически благоприятных результатов реабилитации.
Обзор клинического случая
Соматически здоровая 45-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью по поводу имеющихся у нее множественных эстетических и функциональных проблем. Ей не нравился внешний профиль ее улыбки, вид и форма зубов, а также факт наличия диастемы между центральными резцами (фото 1). Кроме того, пациентка отмечала снижение высоты коронок нижних передних зубов за последние несколько лет (фото 2), а также признаки сколов керамики в области коронок на дистальных зубах (фото 3). Ей казалось, что ее десна обнажаются слишком широко в области дистальных зубов верхней челюсти, и она решила заместить имеющиеся дефектные металлокерамические конструкции новыми, но уже с опорой на имплантатах (фото 4). Пациентка также отметила, что местная анестезия для нее является неэффективной из-за «выраженной и переплетенной иннервационной сетки», и в общем – она очень боится стоматологов из-за негативного опыта, полученного в юношеском возрасте.
Фото 1. Вид с ретрактором до лечения.
Фото 2. Признаки выраженной патологической стираемости передних зубов нижней челюсти.
Фото 3. Окклюзионный вид нижней челюсти: признаки патологической стираемости и сколов керамики.
Фото 4. Вид улыбки пациентки до лечения.
Соматический и стоматологический анамнез
Общесоматических факторов, влияющих на процесс лечения, у пациентки обнаружено не было. Также она не принимала никаких медикаментов, которые потенциально могли бы увеличить риск развития каких-либо осложнений. Сама пациентка жаловалась на то, что в ходе предыдущих визитов она часто страдала от боли непосредственно в ходе лечения. Ранее она была реабилитирована посредством металлокерамических конструкций, которые позволили восстановить область дефектов зубного ряда в месте врожденно отсутствующих зубов. Протезы на верхней челюсти были установлены около 20 лет назад, а на нижней – около 10 лет назад. Кроме симптомов патологической стираемости передних зубов нижней челюсти, у больной не отмечалось никаких других нарушений в области височно-нижнечелюстного сустава.
Диагностика, оценка риска и прогноз
Пародонтальная оценка: В ходе зондирования тканей пародонта глубина карманов не превышала 3 мм, участки кровотечения были отмечены лишь вокруг отдельных зубов. Областей рецессии, чрезмерной подвижности или слизисто-десневых дефектов отмечено не было. Диагноз: умеренная потеря горизонтальной составляющей пародонтального прикрепления (
Лечение диззокклюзии в переднем сегменте у более старших подростков весьма затруднительно. В первую очередь потому, что данное состояние сложно диагностировать и купировать. Вредные привычки такие, как прокладывание языка, пальцев и других предметов в полости рта, а также длительное применение сосок может способствовать развитию указанной патологии. Другой важной причиной является частичная обструкция верхних дыхательных путей. Такое состояние заставляет пациента располагать язык впереди и книзу, что приводит в недостаточному контакту моляров и стимулированию формирования узкого глубокого небного свода, заднего перекрестного прикуса и чрезмерного прорезывания моляров, формирующих постоянную дизокклюзию в переднем сегменте. Некоторые пациенты имеют такую дизокклюзию благодаря генетической предрасположенности.
Ликвидация выше указанных вредных привычек чрезвычайно важна для коррекции открытого прикуса, состояния, которое должно быть лечено как можно ранее. Также следует проводить лечение у узких специалистов с целью удаления разрастания тканей в пазухах, предотвращения обструкции дыхательных путей. Вмешательство смежных специалистов позволяет поддерживать все структуры полости рта в более идеальной позиции и предотвращать развитие открытого прикуса. Роль стоматолога здесь очень важна, так как именно он может быть первым доктором, который заметит нарушение дыхания.
Важно подходить к разрешению открытого прикуса с окклюзионной точки зрения. Такое состояние влияет на эстетику и собственное восприятие человека. Также с механической токи зрения не менее важно сохранить переднее и боковое ведение, что является ключевым фактором в сохранении долговечности боковых зубов и височно-нижнечелюстного сустава. Варианты исправления открытого прикуса варьируют от очень простых, например при носке передних эластиков, то более сложных, заканчивающихся хирургическими манипуляциями.
Если передние зубы оказываются «спрятанными» за верхней губой, самым первым вариантом является экструзия данного сегмента. Для этого применяются экструзионные дуги, индивидуально спозиционированные брекеты, детализирующие изгибы, дополненные при необходимости эластиками. Если же зубы расположены в более идеальной позиции, или имеется высокая линия губы, все вышеописанные техники могут привести к излишнему обнажению десны, так называемой «десневой улыбке». Другие техники могут служить уменьшению высоты боковых зубов, включая экстракцию первых моляров, что позволяет создать окклюзионные контакты сзади, или же сократить высоту боковых зубов. Рациональное правило 3:1 гласит, что при увеличении или уменьшении высоты на 1 мм в боковом сегменте вызовет аналогичное изменение высоты в переднем сегменте, умноженное на 3. Для осуществления такого плана предалагалось применение накусочных пластинок в боковом сегменте или интрузионной силы, созданной подбородочно-головным упором. Отрицательными сторонами такого способа безусловно будет являться функциональный диском и неэстетичность решения. Также при таком пути требуется высокая кооперация с пациентом.
Техника интрукции боковых зубов требует малой кооперации с пациентом и имеет также несколько других важных преимуществ. Такая методика имеет шанс хорошо сработать, если пациент поддерживает хорошую гигиену полости рта и не против постановки мини винтов. Также этот способ не препятствует социальной активности, не нарушает эстетику и позволяет контролировать прилагаемую силу. Окклюзионный кант может корректироваться в процессе в зависимости от желания доктора, вне зависимости от кооперации с пациентом.
Данный клинический случай описывает новый аппарат и технику, разработанные авторами, которая подразумевает изготовление индивидуального аппарата под названием EDC BT TPIA (EDC Baever Tail Trans-Palatal Intrusion Appliance) со скелетным анкоражем мини винтами TAD.
Техника значительно улучшает механизм интрузии верхних моляров, корректируя открытый прикус без экструзии передних зубов.
В данном клиническом случае рассматривается лечение взрослого подростка, которые обратился с жалобами на открытый прикус и скамуфлированный скелетный и зубоальвеолярный класс III.
Анамнез пациента
Девочка обратилась за консультацией к ортодонту в возрасте 16 лет и 6 месяцев. Причина обращения была в открытом прикусе в переднем сегменте. Возможная причина такого прикуса была в генетическом статусе, так как в анамнезе не отмечалось никаких вредных привычек или проблем с носовым дыханием. Аллергологический анамнез, история перенесенных заболеваний и состояние полости рта по остальным параметрам без особенностей. Отсутствие заболеваний пародонта, патологий ВНЧС. Однако очевидная скелетная и зубо-альвеолярная патология нуждалась в ортодонтическом лечении. Также осмотр выявил нарушение окклюзионного канта и легкую лицевую асимметрию. Перед ортодонтической консультацией все зубы мудрости были удалены.
Клинический анализ
Центральная линия сохранена на обеих челюстях. Фронтальная фотография показывает напряденную улыбку пациента, научившегося бессознательно скрывать открытый прикус (Фото 1).
Фото 1: Первичные фотографии клинического случая. Наблюдается дизокклюзия в переднем сегменте, гиперактивность подбородочной мышцы, недостаточный конаткт премоляров, клыков и резцов. Лицо длинное с протрузией нижней губы.
Исследование ВНЧС
ВНЧС в пределах нормальных параметров. В анамнезе без головных болей, дисфункций, боли, заклиниваний. Клинический осмотр не выявил щелчков, шумов, крепитаций. Скрининг сустава показал нормальные значения, с вертикальным раскрытием в 50 мм, дивиацией влево 9мм м девиацие вправо – 8 мм.
Рентгенографический анализ
ОПТГ проведено сразу после консультации. На снимке все постоянные зубы, включая четыре третьих моляра (Фото 2). Проведена ТРГ (Фото 3) с исследованием по Gerety и Ricketts (Фото 5).
Обрисовка показала класс I по скелетной классификации на основе 4 ANB и класс III по зубоальвеолярной классификации (-2 Wits). Гониальный угол свидетельствует о нейтральном вертикальном росте. Показатели Y и SL показали тенденцию к росту по часовой стрелке (Фото 4).
Фото 2: На ОПТГ наличие зубов мудрости, некоторые непрорезовавшиейся. Резорбции корней не наблюдается.
Фото 3: Первичное ТРГ. Длинная нижняя челюсть, открытый прикус в переднем сегменте и протрузия нижней губы.
Фото 4: Обрисовка ТРГ по Gerety. Чрезмерный наклон резцов, средний угол Go, класс I по ANB, класс III по Witts и вертикальная дизокклюзия в переднем отделе.
Фото 5: Обрисовка по Riketts, подтверждающая предыдущие данные.
Прогноз к последующему лицевому росту не являлся критичным, так как ростовой потенциал остался минимальным. Профиль мягких тканей показал выход обеих губ за линию отсчета. Анализ показал скрытый скелетный класс III, зубо-альвеолярный класс III, где ANB показал класс II в виду вертикального роста и открытого прикуса в переднем сегменте.
Диагноз
Цели лечения
План лечения
Ожидаемое время лечения
Ожидаемое время лечения было от 24 до 36 месяцев. Длительность лечения обсуловлена открытым прикусом в переднем сегменте, III классу соотношения и необходимости проведения как интрузии моляров, так и ретракции.
Клинический случай и его анализ
Перед ортодонтической консультацией проведено удаление зубов мудрости (всех четырех). Проведен клинический осмотр, а также объяснена необходимость в сборе всех диагностических данных (Фото 1-7). Проведена полная диагностика, разработан план лечения.
Фото 6: Анализ моделей, показывающий дизокклюзию в переднем отделе, скученность на верхней и нижней челюстях
Фото 7: Цифровой анализ по Bolton с анализом окклюзионных моделей
Спустя три месяца лечения в область неба между корнями второго премоляра и первого моляра были установлен два мини винта TAD 8 мм длинной несколько ниже десневого уровня. Головки винтов покрыты жидкотекучим материалом для предотвращения раздражения языка. Из-за переживаний пациента на этом этапе постановку транс-палатинального аппарата (TPA) решено не проводить. TAD оставались пассивными в течение 60 дней.
Седьмой и восьмой месяцы были использованы для нивилирования и выравнивания нижних зубов, включая постановку трубок на вторые нижние моляры. Это важно проводить, чтобы не вызвать ответную экструзию нижних моляров из-за недостаточных окклюзионных контактов. На восьмом месяце лечения авторы решили модифицировать TPA. После дебондинга устройства по изгибу проволоки была нанесена светоотверждаемая пластмасса для протезов в виде подушки, тем самым способствуя снижению раздражения языка.
Фото 8: Применена первоначальная последовательность дуг для невилирования и выравнивания. Фиксирован интрузионный механизм для внедрения верхних моляров и закрытия прикуса
Фото 9: Вид с неба интрузионного механизма EDC TPBT. TAD фиксированы в 8 мм от десневого края между 5 и 6, размещены крючки для тракции первых моляров. Эластическая цепочка соединяет все четыре моляра с TADS для создания интрузионного эффекта
Цель была двойной: провести единую дистализацию дуги нижней челюсти и способствовать устранению открытого прикуса в переднем сегменте. Каждый месяц производилась замена эластических цепочек для сохранения правильного канта. Дуга на нижней челюсти имела реверсионный изгиб на 14 месяце лечения. Это позволило уменьшить тенденцию к ретроклинации нижних резцов при их дистализации (Фото 10 и 11).
Фото 10: Фото в 17 лет 8 месяцев, достигнуто вертикальное перекрытие в 2 мм. III класс взаимоотношения скорректирован интрузионной силой от TAD с щечной стороны нижних 7–ых зубов.
Фото 11: Фронтальный и боковой виды прикусы с достигнутым вертикальным перекрытием и коррекцией класса III с применением небных TAD и минивинтов на нижней челюсти, создавшие интрузионный и дистализирующий векторы силы, которые позволили получить овербайт совместно с компенсацией III класса благодаря ротации моляров против часовой стрелки
Следующие три этапа по 6 месяцев проводилась интрузия и коррекция III класса со скелетным анкоражем. На 15 месяце на верхней челюсти использована дуга с акцентированным изгибом для увеличения протрузии резцов, так как интрузионный вектор начал ретроклинацию.
На 18 месяце лечения EDC TP BTIA было снято. Нижняя челюсть по III классу оставалась нескорректированной. Наблюдался двусторонний открытый прикус в боковых отделах, что означало коррекцию переднего открытого прикуса. Таким образом моляры и премоляры вернуться в окклюзию без потери переднего перекрытия. Пациентка продолжала носить дуги с реверсионными изгибами и носить эластики между премолярами и молярами для установления стабильной боковой окклюзии. Проведена переклейка некоторых брекетов с постановкой NI-TI прямоугольной дуги (Фото 12, 13).
Фото 12: Фото в возрасте 18 лет и 2 месяца, овербайт 3 мм, нижняя центральная линия находится под контролем в виду коррекции диастемы, вызванной дистальным интрузионным вектором. Двусторонний открытый прикус в боковом отделе вызван достаточной интрузией моляров.
Фото 13: Наблюдаемый открытый прикус в боковом отделе вызван достаточной интрузией верхних моляров
Двадцать три месяца спустя после первичной консультации пациенту проведено снятие мини винтов под местной анестезией. Ретейнеры фиксированы на лингвальную поверхность клыков и резцов. Данные пациента снова оценен спустя два месяца, как только пациент научился правильно функционировать в новом положении моляров и резцов. Фото 14-19 показывают пациента с полностью сбалансированным лицом и прикусом, допустимым оверджетом и овербайтом, ведением клыков и хорошей эстетикой.
Фото 14: Фото пациента после снятия брекетов. Положительный овербайт и оверджет достигнут благодаря сверкоррекцией интрузии верхних моляров, что дало слегка обратный эффект, стабильную переднюю и боковую окклюзию. Пациент привыкает к «новому» прикусу
Фото 15: ТРГ после лечения. Наблюдается положительный оверджет и овербайт. Губы вышли из протрузии
Фото 16: Анализ по Ricketts после лечения. I класс по молярам, скелетальный ANB III класс
Фото 17: Анализ Gerety после лечения. Класс I (ANB), Класс III (Wits) с нейтральным Go-Gn и сокращением протрузии нижних резцов, сохраняющих позицию верхних резцов и предотвращающих развитие «десневой» улыбки
Фото 18: ОПТГ в конце активного лечения. Нормальное состояние моляров после интрузии. Резорбция незначительна
Фото 19: Прогресс в овербайте и улыбки в целом. У пациента в норме овербайт, оверджет и положение губ в покое. Излишние обнажение десны при улыбке не наблюдается
Клинический случай был осложнен переживаниями пациентки и болезненностью, вызываемой голой проволокой транспалатинального устройства. Однако ситуация была исправлена путем моделировки пластмассовой защиты, которая позволила больше не раздражать мягкие ткани языка.
Коррекция резцовой дизокклюзии в переднем сегменте была осуществлена ща счет интрузии верхних моляров. Взаимоотношение по III классу скорректировано ретракцией нижней зубной дуги до I класса. Данные перемещения элиминировали протрузию нижней губы и гипертонус окружающих тканей. Также была устранена вероятность возникновения «десневой» улыбки.
В конечном итоге получено соотношение по I классу с адекватным оверджетом и овербайтом. Лицо сбалансировано, эстетика улучшена. Пациентка довольна результатом лечения (Фото 14-19).
Авторы:
Juan C Echeverri DDS FAOS
Elsa A Echeverri DDS FAAPD
Лечение диззокклюзии в переднем сегменте у более старших подростков весьма затруднительно. В первую очередь потому, что данное состояние сложно диагностировать и купировать. Вредные привычки такие, как прокладывание языка, пальцев и других предметов в полости рта, а также длительное применение сосок может способствовать развитию указанной патологии. Другой важной причиной является частичная обструкция верхних дыхательных путей. Такое состояние заставляет пациента располагать язык впереди и книзу, что приводит в недостаточному контакту моляров и стимулированию формирования узкого глубокого небного свода, заднего перекрестного прикуса и чрезмерного прорезывания моляров, формирующих постоянную дизокклюзию в переднем сегменте. Некоторые пациенты имеют такую дизокклюзию благодаря генетической предрасположенности.
Ликвидация выше указанных вредных привычек чрезвычайно важна для коррекции открытого прикуса, состояния, которое должно быть лечено как можно ранее. Также следует проводить лечение у узких специалистов с целью удаления разрастания тканей в пазухах, предотвращения обструкции дыхательных путей. Вмешательство смежных специалистов позволяет поддерживать все структуры полости рта в более идеальной позиции и предотвращать развитие открытого прикуса. Роль стоматолога здесь очень важна, так как именно он может быть первым доктором, который заметит нарушение дыхания.
Важно подходить к разрешению открытого прикуса с окклюзионной точки зрения. Такое состояние влияет на эстетику и собственное восприятие человека. Также с механической токи зрения не менее важно сохранить переднее и боковое ведение, что является ключевым фактором в сохранении долговечности боковых зубов и височно-нижнечелюстного сустава. Варианты исправления открытого прикуса варьируют от очень простых, например при носке передних эластиков, то более сложных, заканчивающихся хирургическими манипуляциями.
Если передние зубы оказываются «спрятанными» за верхней губой, самым первым вариантом является экструзия данного сегмента. Для этого применяются экструзионные дуги, индивидуально спозиционированные брекеты, детализирующие изгибы, дополненные при необходимости эластиками. Если же зубы расположены в более идеальной позиции, или имеется высокая линия губы, все вышеописанные техники могут привести к излишнему обнажению десны, так называемой «десневой улыбке». Другие техники могут служить уменьшению высоты боковых зубов, включая экстракцию первых моляров, что позволяет создать окклюзионные контакты сзади, или же сократить высоту боковых зубов. Рациональное правило 3:1 гласит, что при увеличении или уменьшении высоты на 1 мм в боковом сегменте вызовет аналогичное изменение высоты в переднем сегменте, умноженное на 3. Для осуществления такого плана предалагалось применение накусочных пластинок в боковом сегменте или интрузионной силы, созданной подбородочно-головным упором. Отрицательными сторонами такого способа безусловно будет являться функциональный диском и неэстетичность решения. Также при таком пути требуется высокая кооперация с пациентом.
Техника интрукции боковых зубов требует малой кооперации с пациентом и имеет также несколько других важных преимуществ. Такая методика имеет шанс хорошо сработать, если пациент поддерживает хорошую гигиену полости рта и не против постановки мини винтов. Также этот способ не препятствует социальной активности, не нарушает эстетику и позволяет контролировать прилагаемую силу. Окклюзионный кант может корректироваться в процессе в зависимости от желания доктора, вне зависимости от кооперации с пациентом.
Данный клинический случай описывает новый аппарат и технику, разработанные авторами, которая подразумевает изготовление индивидуального аппарата под названием EDC BT TPIA (EDC Baever Tail Trans-Palatal Intrusion Appliance) со скелетным анкоражем мини винтами TAD.
Техника значительно улучшает механизм интрузии верхних моляров, корректируя открытый прикус без экструзии передних зубов.
В данном клиническом случае рассматривается лечение взрослого подростка, которые обратился с жалобами на открытый прикус и скамуфлированный скелетный и зубоальвеолярный класс III.
Анамнез пациента
Девочка обратилась за консультацией к ортодонту в возрасте 16 лет и 6 месяцев. Причина обращения была в открытом прикусе в переднем сегменте. Возможная причина такого прикуса была в генетическом статусе, так как в анамнезе не отмечалось никаких вредных привычек или проблем с носовым дыханием. Аллергологический анамнез, история перенесенных заболеваний и состояние полости рта по остальным параметрам без особенностей. Отсутствие заболеваний пародонта, патологий ВНЧС. Однако очевидная скелетная и зубо-альвеолярная патология нуждалась в ортодонтическом лечении. Также осмотр выявил нарушение окклюзионного канта и легкую лицевую асимметрию. Перед ортодонтической консультацией все зубы мудрости были удалены.
Клинический анализ
Центральная линия сохранена на обеих челюстях. Фронтальная фотография показывает напряденную улыбку пациента, научившегося бессознательно скрывать открытый прикус (Фото 1).
Фото 1: Первичные фотографии клинического случая. Наблюдается дизокклюзия в переднем сегменте, гиперактивность подбородочной мышцы, недостаточный конаткт премоляров, клыков и резцов. Лицо длинное с протрузией нижней губы.
Исследование ВНЧС
ВНЧС в пределах нормальных параметров. В анамнезе без головных болей, дисфункций, боли, заклиниваний. Клинический осмотр не выявил щелчков, шумов, крепитаций. Скрининг сустава показал нормальные значения, с вертикальным раскрытием в 50 мм, дивиацией влево 9мм м девиацие вправо – 8 мм.
Рентгенографический анализ
ОПТГ проведено сразу после консультации. На снимке все постоянные зубы, включая четыре третьих моляра (Фото 2). Проведена ТРГ (Фото 3) с исследованием по Gerety и Ricketts (Фото 5).
Обрисовка показала класс I по скелетной классификации на основе 4 ANB и класс III по зубоальвеолярной классификации (-2 Wits). Гониальный угол свидетельствует о нейтральном вертикальном росте. Показатели Y и SL показали тенденцию к росту по часовой стрелке (Фото 4).
Фото 2: На ОПТГ наличие зубов мудрости, некоторые непрорезовавшиейся. Резорбции корней не наблюдается.
Фото 3: Первичное ТРГ. Длинная нижняя челюсть, открытый прикус в переднем сегменте и протрузия нижней губы.
Фото 4: Обрисовка ТРГ по Gerety. Чрезмерный наклон резцов, средний угол Go, класс I по ANB, класс III по Witts и вертикальная дизокклюзия в переднем отделе.
Фото 5: Обрисовка по Riketts, подтверждающая предыдущие данные.
Прогноз к последующему лицевому росту не являлся критичным, так как ростовой потенциал остался минимальным. Профиль мягких тканей показал выход обеих губ за линию отсчета. Анализ показал скрытый скелетный класс III, зубо-альвеолярный класс III, где ANB показал класс II в виду вертикального роста и открытого прикуса в переднем сегменте.
Диагноз
Цели лечения
План лечения
Ожидаемое время лечения
Ожидаемое время лечения было от 24 до 36 месяцев. Длительность лечения обсуловлена открытым прикусом в переднем сегменте, III классу соотношения и необходимости проведения как интрузии моляров, так и ретракции.
Клинический случай и его анализ
Перед ортодонтической консультацией проведено удаление зубов мудрости (всех четырех). Проведен клинический осмотр, а также объяснена необходимость в сборе всех диагностических данных (Фото 1-7). Проведена полная диагностика, разработан план лечения.
Фото 6: Анализ моделей, показывающий дизокклюзию в переднем отделе, скученность на верхней и нижней челюстях
Фото 7: Цифровой анализ по Bolton с анализом окклюзионных моделей
Спустя три месяца лечения в область неба между корнями второго премоляра и первого моляра были установлен два мини винта TAD 8 мм длинной несколько ниже десневого уровня. Головки винтов покрыты жидкотекучим материалом для предотвращения раздражения языка. Из-за переживаний пациента на этом этапе постановку транс-палатинального аппарата (TPA) решено не проводить. TAD оставались пассивными в течение 60 дней.
Седьмой и восьмой месяцы были использованы для нивилирования и выравнивания нижних зубов, включая постановку трубок на вторые нижние моляры. Это важно проводить, чтобы не вызвать ответную экструзию нижних моляров из-за недостаточных окклюзионных контактов. На восьмом месяце лечения авторы решили модифицировать TPA. После дебондинга устройства по изгибу проволоки была нанесена светоотверждаемая пластмасса для протезов в виде подушки, тем самым способствуя снижению раздражения языка.
Фото 8: Применена первоначальная последовательность дуг для невилирования и выравнивания. Фиксирован интрузионный механизм для внедрения верхних моляров и закрытия прикуса
Фото 9: Вид с неба интрузионного механизма EDC TPBT. TAD фиксированы в 8 мм от десневого края между 5 и 6, размещены крючки для тракции первых моляров. Эластическая цепочка соединяет все четыре моляра с TADS для создания интрузионного эффекта
Цель была двойной: провести единую дистализацию дуги нижней челюсти и способствовать устранению открытого прикуса в переднем сегменте. Каждый месяц производилась замена эластических цепочек для сохранения правильного канта. Дуга на нижней челюсти имела реверсионный изгиб на 14 месяце лечения. Это позволило уменьшить тенденцию к ретроклинации нижних резцов при их дистализации (Фото 10 и 11).
Фото 10: Фото в 17 лет 8 месяцев, достигнуто вертикальное перекрытие в 2 мм. III класс взаимоотношения скорректирован интрузионной силой от TAD с щечной стороны нижних 7–ых зубов.
Фото 11: Фронтальный и боковой виды прикусы с достигнутым вертикальным перекрытием и коррекцией класса III с применением небных TAD и минивинтов на нижней челюсти, создавшие интрузионный и дистализирующий векторы силы, которые позволили получить овербайт совместно с компенсацией III класса благодаря ротации моляров против часовой стрелки
Следующие три этапа по 6 месяцев проводилась интрузия и коррекция III класса со скелетным анкоражем. На 15 месяце на верхней челюсти использована дуга с акцентированным изгибом для увеличения протрузии резцов, так как интрузионный вектор начал ретроклинацию.
На 18 месяце лечения EDC TP BTIA было снято. Нижняя челюсть по III классу оставалась нескорректированной. Наблюдался двусторонний открытый прикус в боковых отделах, что означало коррекцию переднего открытого прикуса. Таким образом моляры и премоляры вернуться в окклюзию без потери переднего перекрытия. Пациентка продолжала носить дуги с реверсионными изгибами и носить эластики между премолярами и молярами для установления стабильной боковой окклюзии. Проведена переклейка некоторых брекетов с постановкой NI-TI прямоугольной дуги (Фото 12, 13).
Фото 12: Фото в возрасте 18 лет и 2 месяца, овербайт 3 мм, нижняя центральная линия находится под контролем в виду коррекции диастемы, вызванной дистальным интрузионным вектором. Двусторонний открытый прикус в боковом отделе вызван достаточной интрузией моляров.
Фото 13: Наблюдаемый открытый прикус в боковом отделе вызван достаточной интрузией верхних моляров
Двадцать три месяца спустя после первичной консультации пациенту проведено снятие мини винтов под местной анестезией. Ретейнеры фиксированы на лингвальную поверхность клыков и резцов. Данные пациента снова оценен спустя два месяца, как только пациент научился правильно функционировать в новом положении моляров и резцов. Фото 14-19 показывают пациента с полностью сбалансированным лицом и прикусом, допустимым оверджетом и овербайтом, ведением клыков и хорошей эстетикой.
Фото 14: Фото пациента после снятия брекетов. Положительный овербайт и оверджет достигнут благодаря сверкоррекцией интрузии верхних моляров, что дало слегка обратный эффект, стабильную переднюю и боковую окклюзию. Пациент привыкает к «новому» прикусу
Фото 15: ТРГ после лечения. Наблюдается положительный оверджет и овербайт. Губы вышли из протрузии
Фото 16: Анализ по Ricketts после лечения. I класс по молярам, скелетальный ANB III класс
Фото 17: Анализ Gerety после лечения. Класс I (ANB), Класс III (Wits) с нейтральным Go-Gn и сокращением протрузии нижних резцов, сохраняющих позицию верхних резцов и предотвращающих развитие «десневой» улыбки
Фото 18: ОПТГ в конце активного лечения. Нормальное состояние моляров после интрузии. Резорбция незначительна
Фото 19: Прогресс в овербайте и улыбки в целом. У пациента в норме овербайт, оверджет и положение губ в покое. Излишние обнажение десны при улыбке не наблюдается
Клинический случай был осложнен переживаниями пациентки и болезненностью, вызываемой голой проволокой транспалатинального устройства. Однако ситуация была исправлена путем моделировки пластмассовой защиты, которая позволила больше не раздражать мягкие ткани языка.
Коррекция резцовой дизокклюзии в переднем сегменте была осуществлена ща счет интрузии верхних моляров. Взаимоотношение по III классу скорректировано ретракцией нижней зубной дуги до I класса. Данные перемещения элиминировали протрузию нижней губы и гипертонус окружающих тканей. Также была устранена вероятность возникновения «десневой» улыбки.
В конечном итоге получено соотношение по I классу с адекватным оверджетом и овербайтом. Лицо сбалансировано, эстетика улучшена. Пациентка довольна результатом лечения (Фото 14-19).
Авторы:
Juan C Echeverri DDS FAOS
Elsa A Echeverri DDS FAAPD