Что такое интраретинальное кровоизлияние
Кровоизлияние в сетчатку (ретинальное кровоизлияние)
Автор:
Ретинальным кровоизлиянием называют патологическое состояние, при котором происходит излияние крови на сетчатку глаза. Причинами их, как правило, становятся травмы, окклюзии сосудов, гипертонические кризы, повышенная проницаемость сосудов и их ломкость.
Признаки ретинальных кровоизлияний
Ретинальные кровоизлияния, обычно происходят на одном глазу, при этом, больной ощущает его по резкому снижению остроты зрения.
Диагностика
Для уточнения локализации кровоизлияния и выявления причин его вызвавших, необходимо проведение следующих видов офтальмологических исследований:
Кроме того, назначают общее обследование с проведением ЭКГ и измерением АД. Среди лабораторных исследование, обязательными являются: общие анализы крови и мочи, кровь на RW и сахар.
Видео нашего врача о заболевании
Лечение
Лечение ретинальных кровоизлияний проводится только в офтальмологическом стационаре, куда больные госпитализируются в обязательном порядке.
В качестве консервативной терапии, при лечении ретинальных кровоизлияний назначают кортикостероиды (субконъюнктивальные инъекции), ангиопротекторы, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики, сосудорасширяющие и антигистаминные препараты. Проводят осмотерапию и лазеркоагуляцию (при больших объемах ).
Срок лечения, обычно составляет 14 дней, после чего, ожидается рассасывание кровоизлияния и улучшение зрения.
Профилактика
Ретинальные кровоизлияния могут рецидивировать. Для предупреждения подобных осложнений рекомендуется обязательная диспансеризация и ограничение физической нагрузки в течение 2-3 месяцев после выписки из стационара. Для диабетических больных, необходима терапия основного заболевания, коррекция пищевого рациона, а также условий труда и отдыха.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника консультирует детей от 4 лет. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Кровоизлияние в сетчатку глаза (ретинальное)
Ретинальное кровоизлияние — это офтальмологическое расстройство, связанное с проникновением крови в ткань сетчатой оболочки (сетчатка – лат. «ретина») в заднем отделе глаза.
Причины возникновения
Причинами ретинального кровоизлияния могут выступать:
Кроме того, кровоизлияния в сетчатку нередко происходят вследствие тряски (как правило у младенцев) и из-за сильных прямых ударов в лицо и голову.
Симптомы ретинального кровоизлияния
Излияния крови в сетчатку, не затрагивающие область макулы, не сопровождаются болью и не изменяют зрение. Нередко они остаются незамеченными долгие годы и обнаруживаться лишь на офтальмологическом осмотре при проведении офтальмоскопии глаза с детальным исследованием глазного дна. И все же, иногда массивные ретинальные кровоизлияния, сопровождающие отслоение задней части стекловидного тела или отслоение сетчатки, вызывают значительное ухудшение зрения.
Диагностика
Для диагностики ретинального кровоизлияния применяют офтальмоскоп или камеру глазного дна. Более подробный вид кровеносных сосудов сетчатки, их целостность и проходимость исследуют с помощью флуоресцентного красителя, вводимого в кровоток. Таким образом, необходимыми исследованиями для выявления кровоизлияния в сетчатку, являются:
Для выявления причины кровоизлияния могут быть назначены: ЭКГ с измерением АД и лабораторные исследования, включая анализ крови на сахар.
Лечение
Умеренные ретинальные кровоизлияния, не связанные с системными хроническими заболеваниями, в большинстве случаев рассасываются самопроизвольно, без лечения.
Вариантом оперативного лечения ретинальных кровоизлияний является лазерная хирургия, когда для герметизации поврежденных сосудов сетчатки используется лазерное излучение. Для восстановления нормального кровообращения в сетчатке у пациентов с сахарным диабетом и ретинальными кровотечениями, обусловленными ростом новых сосудов применяют препараты подавляющие факторы их роста (VEGF), такие как Луцентис, Авастин, Эйлеа.
Шилова Татьяна Юрьевна
Врач-офтальмолог высшей категории
микрохирург
Ретинальное кровоизлияние (в сетчатку)
Причины
Кровь может излиться только из сосудов, поэтому непосредственной причиной кровоизлияния в сетчатку всегда является поражение питающей ее сосудистой оболочки – разрыв или патологическая проницаемость сосудистых стенок (в последнем случае объем скапливающегося выпота значительно меньше). В свою очередь, основными причинами сосудистого поражения являются:
Прямыми следствиями ретинального кровоизлияния могут быть инфильтраты, отеки, воспаления и т.п., но наиболее вероятной и опасной угрозой (особенно при подтекании жидкости между сетчаткой и сосудистой оболочкой) является отслоение сетчатки, частичное или тотальное – а значит, резкое ухудшение зрения или необратимая слепота.
Отдельно, как особая форма, рассматривается ретинальное кровоизлияние у новорожденных, которое имеет отчетливую причинно-следственную, клиническую и прогностическую специфику в отличие от «взрослых» кровоизлияний.
Так, при общемировой тенденции к учащению и утяжелению ретинопатий новорожденных (особенно недоношенных), частота послеродовых кровоизлияний в сетчатку у младенцев достигает 20-30%. Были вскрыты важные статистические закономерности: во-первых, такие кровоизлияния крайне редко встречаются при родах с кесаревым сечением, во-вторых, их вероятность намного выше (примерно в полтора раза) в том случае, если женщина рожает впервые.
В дальнейшем было подтверждено, что главной причиной кровоизлияния в сетчатку у новорожденных выступают сами роды, точнее, характер родового процесса и способы родовспоможения. Затрудненные, осложненные, затянувшиеся роды, связанные со сдавлением головки плода, а также механические акушерско-гинекологические приемы (щипцы, вакуум) резко повышают вероятность ретинального кровоизлияния, которое, как правило, отмечается на 1-2 неделе жизни. Высказывались тревожные опасения о возможной связи между кровоизлияниями в сетчатку и в головной мозг, однако в ходе последующих углубленных исследований с использованием томографии такая связь, к счастью, подтверждения не нашла.
Лечение
В случае ретинального кровоизлияния у взрослых первостепенное значение имеют его первопричины – соматические, эндокринные, сердечно-сосудистые или же собственно офтальмологические заболевания, результатом которых стало кровоизлияние, либо характер и тяжесть полученной травмы. В соответствии с этим выбирается терапевтическая стратегия: назначаются рассасывающие и ангиопротективные препараты, тромболитики, антиоксиданты и витамины (пренебрегать двумя последними пунктами, несмотря на их кажущуюся «несерьезность» и «банальность», крайне не рекомендуется – такие антиоксидантно-витаминные комплексы действительно эффективны и необходимы для стимуляции регенеративных процессов).
Важен терапевтический контроль и адекватные меры по купированию острой симптоматики основного заболевания, если таковое имеется. При больших объемах кровоизлияния, его рецидивирующем характере и, как следствие, угрозе неблагоприятного развития клинической картины – прибегают к офтальмохирургическому вмешательству, прежде всего, в целях предотвращения отслоения сетчатки. Однако незначительные по объему однократные кровоизлияния, причиной которых является, например, случайная травма глаза, могут и не потребовать специальной терапии: в некоторых случаях офтальмолог назначает лишь длительный покой и щадящий зрительный режим, в результате чего кровоизлияние рассасывается естественным образом и без каких-либо последствий для зрительной системы.
У новорожденных же, несмотря на значительно более высокую частоту встречаемости ретинальных кровоизлияний, в то же время гораздо выше компенсаторные и регенеративные ресурсы, чем у давно сформированного взрослого организма. Специального вмешательства кровоизлияние в сетчатку здесь не требует в большинстве случаев: симптоматика регрессирует самостоятельно, и при диспансерном обследовании через месяц, как правило, уже не наблюдается.
И все же, суммируя вышесказанное, необходимо подчеркнуть чрезвычайную функциональную значимость, узкую специализацию, уязвимость и невосполнимость сетчатки глаза. Не стоит рисковать ни собственным зрением, ни, тем более, зрением новорожденного ребенка. Консультация и обследование офтальмолога при ретинальном кровоизлиянии столь же обязательна, как и выполнение всех сделанных врачом назначений.
Наш офтальмологический центр с успехом лечит все виды ретинальных кровоизлияний у пациентов различных возрастных групп. Признанные врачи и современное оборудование являются гарантией высоких результатов лечения!
Общие сведения о сетчатке и актуальное состояние ретинологии
Сетчатка – слой особых светочувствительных клеток-рецепторов на глазном дне, воспринимающий сфокусированное глазом изображение. Далее оно передается в специальный нерв, который своим оконечным диском выходит в наиболее развитую макулярную область сетчатки (центральное «желтое пятно») и служит проводником визуального сигнала от нейроэпителия в зрительные зоны коры головного мозга, где посредством обработки и слияния двух раздельных сигналов строится единый бинокулярный образ. Нормальное зрение подразумевает полную сохранность, согласованность и правильную «настройку» всех элементов оптико-проводникового тракта.
В то же время, эволюционно зрительная система человека защищена не так надежно и жестко, как некоторые другие системы организма, и обладает существенно меньшими ресурсами регенерации и компенсации повреждений. Поэтому при функциональной несостоятельности глазных структур и тканей, обусловленной травмой или заболеванием, человеку чаще всего приходится их заменять – либо донорским материалом (напр., пересадка роговицы), либо синтетическим (напр., широко известная имплантация искусственного хрусталика). Что касается сетчатки, то, во-первых, в зрительной системе она играет совершенно исключительную роль, а во-вторых, она слишком сложна для нынешнего этапа технологического развития, т.е. пока не может быть замещена, скажем, электронным приемо-передающим устройством нейронного уровня.
Трансплантация донорской сетчатки на сегодняшний день также малодоступна, недостаточно исследована статистически и, по сути, остается пока лишь экспериментальной процедурой, очень дорогой и сложной. Первые относительно успешные попытки таких операций были предприняты совсем недавно – в 2008 году в Европе и затем в 2014 году в Японии, где была произведена первая в мире пересадка сетчатки, выращенной из стволовых клеток. Касательно трансплантаций донорской сетчатки подчеркивается относительность успеха – зрение восстанавливается лишь частично, стабильность эффекта неизвестна из-за крайне малого периода и объема наблюдений. Сообщения же о функционировании стволовой сетчатки вообще отличаются сдержанностью и скупостью («поле зрения у пациентки стало светлее»).
Консервативное, медикаментозное лечение сетчатки само по себе малоэффективно и назначается, главным образом, как дополнительная или поддерживающая терапия. По сути, единственным и наиболее отработанным методом лечения пораженной, поврежденной, дегенерирующей и/или отслаивающейся сетчатки является офтальмохирургическое вмешательство (причем решающим фактором выступает своевременность), особенно в сочетании с методами эксимер-лазерной коагуляции – в этом случае вероятность успеха неизмеримо выше и составляет, по разным источникам, от 70% до 90%.
Из данного краткого обзора логично вытекает вывод, к которому народная мудрость пришла давным-давно: сетчатку глаза надлежит беречь именно «как зеницу ока», а при малейших проблемах – обращаться за квалифицированной помощью немедленно. В противном случае риск выраженного снижения или полной утраты зрения весьма высок.
Что такое интраретинальное кровоизлияние
При наличии необъяснимых ретинальных кровоизлияний у младенца или маленького ребенка офтальмолог, участвующий в его обследовании на предмет насильственной травмы, должен знать и о других причинах ретинальных кровоизлияний, имеющих сходные признаки с кровоизлияниями при насильственной травме головы. При подозрении на насильственные повреждения для защиты ребенка, с целью избежать ложных заключений, крайне важно, чтобы все другие возможные причины были учтены комиссией и исключены клинически и в результате дополнительного обследования.
Эти причины включают в себя состояния, которыми защита (обвиняемого) может впоследствии объяснять изменения сетчатки.
а) Клинические состояния и заболевания приводящие к кровоизлиянию в сечатку (ретинальному кровоизлиянию):
2. Травма при несчастном случае. Травма при несчастном случае не сопровождается какими-либо специфическим типом ретинальных кровоизлияний. Кровоизлияния обычно односторонние, немногочисленные и ограничены областью заднего полюса. Ретинальные кровоизлияния наблюдались в 5% травм при несчастных случаях, преобладающим механизмом травмы было падение, в том числе с высоты менее четырех футов. Складки сетчатки и ретиношизис при травмах вследствие несчастных случаев встречаются редко: описано по одному случаю при размозжении тканей и при падении.
3. Метаболические расстройства:
а) Галактоземия.
б) Глутаровая ацидурия.
в) Метилмалоновая ацидурия.
4. Болезни костей:
a) Osteogenesis imperfecta.
5. Нарушения свертывания крови:
а) Лейкоз.
б) Анемия.
в) Тромбоцитопения.
г) Недостаточность протеина С.
д) Геморрагическая болезнь новорожденных.
е) Тромбоцитопатия при синдроме Hermansky-Pudlak.
ж) Низкие уровни фибриногена.
6. Сосудистая патология:
а) Внутричерепная аневризма при синдроме Terson.
б) Фибромышечная дисплазия.
в) Гипертензия.
г) Артериовенозные мальформации спинного мозга.
7. Инфекции/инфестации:
а) Менингит.
б) Малярия.
8. Отравление монооксидом углерода. В недавнем систематическом обзоре выделена группа из девяти состояний, имеющих общие с насильственной травмой признаки.
Ретинальные кровоизлияния.
Кровоизлияния с белой серединой у доношенного ребенка после вагинальных родов с применением вакуум-экстрактора.
б) Ранее существовавшие заболевания глаз. Ретинальные кровоизлияния выявлены при васкуляризации сетчатки при ретинопатии недоношенных, после сердечно-легочной реанимации и у недоношенных младенцев при скрининговых обследованиях с использованием контактной ретинальной камеры. Поэтому при обследовании младенца с ретинальными кровоизлияниями следует уделять должное внимание ранее существовавшим заболеваниям сетчатки.
в) Состояния, которые могут вводить врача в заблуждение. У детей, перенесших насильственную травму головы часто развиваются требующие проведения сердечно-легочной реанимации коллапс и апноэ (явно жизнеугрожающее состояние), энцефалопатия или судорожные припадки. К тому же у них могут развиваться острые нарушения свертываемости крови, разрешающиеся в течение нескольких дней. Эти состояния часто предлагаются в суде в качестве причины развития ретинальных кровоизлияний с целью поставить под сомнение диагноз насильственной травмы головы.
1. Явно жизнеугрожающее состояние.
2. Длительный кашель. В ходе исследований, посвященных явно жизнеугрожающим состояниям и длительному кашлю не сообщалось о ретинальных кровоизлияниях.
3. Судорожные припадки. Ретинальные кровоизлияния при припадках описываются редко. В одном исследовании зафиксировано два случая ретинальных кровоизлияний из 218, в одном — при тонико-клонических судорогах длившихся пять минут развились кровоизлияния вокруг диска зрительного нерва на одном глазу, в другом случае при гипонатриемии наблюдались множественные кровоизлияния в заднем полюсе обоих глаз.
4. Сердечно-легочная реанимация. В ходе качественно проведенного проспективного исследования 43 случаев описан месячный младенец с сопутствующими нарушениями коагуляции, перенесший 60-минутный открытый массаж сердца. Отмечены двусторонние мелкие множественные точечные кровоизлияния. Описаны еще три случая: у младенца в возрасте шести недель после 75 минут сердечно-легочной реанимации развились двусторонние ретинальные кровоизлияния; у двухлетнего ребенка после 40 минут сердечно-легочной реанимации наблюдалось обширное одностороннее кровоизлияние вблизи зрительного нерва; и у 18-месячного младенца с коагуло-патией и артериальной гипертензией развилось ретинальное кровоизлияние.
Следовательно, одна только длительная сердечно-легочная реанимация редко сопровождается ретинальными кровоизлияниям.
5. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (extracorporeal membrane oxygenation — ЕСМО). Ретинальные кровоизлияния у младенцев, перенесших ЕСМО, встречаются редко, в одном исследовании сообщается, что их частота составляет 5%; однако многие из этих детей были недоношенными и нельзя исключать, что кровоизлияния развились в родах.
6. Коагулопатия при насильственной травме головы. Повреждение головы сопровождается острыми нарушениями коагуляции с увеличением протромбинового времени и снижением уровней тромбоцитов и фибриногена. Эти нарушения еще более выражены у детей с паренхиматозными повреждениями головного мозга, в 54% случаев у них отмечалось увеличение протромбинового времени. Среди детей, умерших вследствие паренхиматозного повреждения головного мозга при насильственной травме головы, увеличение протромбинового времени определяется у 94%.
Эти нарушения коагуляции, наблюдающиеся при насильственной травме головы, не связаны с ранее существовавшим геморрагическим диатезом. Эти нарушения носят временный характер и не объясняют развитие ретинальных кровоизлияний, наблюдающихся также у детей и при отсутствии нарушений коагуляции.
г) Механика ретинальных кровоизлияний. Теоретически вероятные механизмы:
• Витреоретинальные тракции
• Нарушение венозного оттока сетчатки
• Гипоксическая ишемия сетчатки
Хотя еще существуют разногласия относительно того, может ли только тряска превышать порог воздействия, необходимый для повреждения головы, или для этого требуется сочетание тряски и удара, ретинальные кровоизлияния наблюдаются и после ударов, и при повреждениях головы, вызванных другими воздействиями. В результате экспериментов над приматами установлено, что головной мозг в большей степени подвержен повреждениям при действии углового и ротационного, чем линейного ускорений. До недавнего времени повреждения сетчатки объяснялось теми же описанными выше механизмами, что и повреждения головного мозга. Проводимые в настоящее время исследования не дали убедительных доказательств механизмов развития ретинальных кровоизлияний при насильственной травме. При изучении животных моделей, экспериментальных и встречающихся в природе, не удалось воспроизвести изменения, наблюдающиеся у младенцев при насильственной травме головы. Компьютерное моделирование с применением метода анализа конечных элементов показывает, что при симуляции циклов тряски наибольшее воздействие оказывается на задние отделы сетчатки или витреоретинального интерфейса; это указывает на то, что причиной ретинальных кровоизлияний являются тракции сетчатки стекловидным телом. Кроме того, при клинических и патологоанатомических исследованиях, а также по данным оптической когерентной томографии выявлена фиксация стекловидного тела к полостям ретиношизиса и складкам сетчатки, что также указывает на витреоретинальные тракции как на причину ретинальных кровоизлияний. Патологоанатомические исследования также свидетельствуют, что изменения сетчатки при насильственных травмах головы могут объясняться ишемией сетчатки. Вероятно, все теоретически возможные механизмы участвуют в развития изменений сетчатки и не исключают друг друга.
д) Профилактика. В настоящее время разработаны программы, нацеленные на различных представителей общества, в том числе родителей и других опекунов (первичная профилактика); целевые программы, охватывающие группы повышенного риска насильственных повреждений, в том числе родителей или опекунов из беднейших социально-экономических групп, молодых родителей, лиц, ранее попадавших в поле зрения социальных служб (вторичная профилактика); и программы, направленные на правонарушителей, имеющие целью профилактику рецидивов (третичная профилактика). Это преимущественно образовательные программы; после их введения в практику было продемонстрировано снижение частоты фактов насилия в целевых популяциях.
Ретинальные кровоизлияния при состояниях, имеющих общие клинические признаки с насильственной травмой детей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Лечение ретинального кровоизлияния (в сетчатку)
Когда кровь выходит за пределы сосуда в слои сетчатки, развивается состояние, называемое ретинальное кровоизлияние. Его следует отличать от гемофтальма (кровоизлияния в стекловидное тело), субконюнктивального кровоизлияния, которое локализуется не внутри, а снаружи глазного яблока, под слизистой оболочкой.
Код по МКБ-10
Причины и виды кровоизлияний в сетчатку глаза
Ретинальные кровоизлияния возникают вследствие следующих причин:
Рис.1 Различные виды ретинальных кровоизлияний
Офтальмологи различают несколько видов ретинальных кровоизлияний, в зависимости от локализации и внешнего вида при осмотре глазного дна:
Диагностика
При подозрении на кровотечение в сетчатку наши офтальмологи проводят комплексное обследование пациента.
Ультразвуковое исследование даёт представление о размерах отслоившейся сетчатки (если такое происходит на фоне кровоизлияния) и состоянии стекловидного тела. Оно особенно важно при помутнениях хрусталика, роговицы или стекловидного тела, когда невозможно увидеть сетчатку.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет дифференцировать структуры глаза размером в несколько тысячных долей миллиметра (микрометрах). Она сочетает в себя возможности сканера и микроскопа. С помощью этого диагностического исследования офтальмолог может детально рассмотреть состояние всех слоёв сетчатки.
В нашем центре имеется уникальная возможность проведения ОКТ в режиме ангиографии (ОКТА) – т.е. исследовать кровоток по сосудам сетчатой оболочки и выявить место выхода крови для дальнейшего лазерного лечения.
В плане прогнозов по восстановлению зрения используются электрофизиологические исследования (ЭФИ): врач-офтальмолог определяет жизнеспособность зрительного нерва и нервных клеток сетчатки, что определяет целесообразность поведения лечения (в т.ч. дорогостоящего).
Рис.2 Процедура оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ)
Лечение
Умеренные кровоизлияния в сетчатку глаза, которые не связаны с системной хронической патологией, преимущественно не требуют специализированного лечения. Они рассасываются самопроизвольно. Если изменения более выражены, наши офтальмологи проводят консервативную терапию следующими препаратами:
Массивное ретинальное кровотечение требует выполнения оперативного вмешательства.
Наши лазерные хирурги могут герметизировать повреждённые сосуды сетчатки с помощью процедуры лазерной коагуляции.
Чтобы восстановить нормальное кровообращение в ретинальных сосудах у пациентов, страдающих сахарным диабетом, при возникновении кровотечения в сетчатку глаза, обусловленного ростом новых сосудов, в нашей назначают препараты, которые подавляют факторы роста сосудов (antiVEGF). К ним относится Луцентис и Эйлеа (аналогичное им средство «Авастин», не сертифицирован для применения в офтальмологии на территории России!). Эти лекарственные средства вводятся внутрь глаза опытным витреоретинальным хирургом в условиях стерильной операционной.
Рис.3 Проведение интравитреальной (внутриглазной) инъекции в стерильных условиях под местной анестезией
В тяжёлых случаях назначается операция витрэктомии – удаление сгустков крови с частью стекловидного тела глаза и замещении его на специальные растворы.
Тактика лечения определяется нашим специалистом в каждом конкретном случае индивидуально – чтобы получить максимальный эффект по восстановлению зрения и при этом не навредить пациенту.
Прогноз
У большинства пациентов ретинальные кровоизлияния хорошо рассасываются. Иногда на их месте развиваются нежные соединительнотканные шварты или остаётся крапчатость макулярной зоны, в результате чего резко снижается острота зрения. Поэтому, для сохранения зрения важно своевременно обращаться к специализированную глазную клинику к врачам, которые знают и умеют лечить подобные диагнозы. Будем рады вам помочь – звоните, чтобы задать свои вопросы и записаться на приём.
Узнать стоимость основных диагностических процедур и хирургических манипуляций проводимых в нашей клинике вы можете в разделе ЦЕНЫ.