Что такое интрамуральный отдел мочеточника

Интрамуральный отдел мочеточника

Интрамуральный отдел мочеточника является одним из четырех мест физиологических сужений мочеточника (кроме интрамуральной части, физиологические сужения имеются в юкставезикальном отделе, в местах перекреста с подвздошными сосудами и перехода лоханки в мочеточник).

В клиническом отношении важность интрамурального отдела заключается, во-первых, в том, что он является природным антирефлюксным механизмом, не позволяющим во время мочеиспускания здорового человека при повышении внутрипузырного давления поступать моче обратно в мочеточник. Во-вторых, в интрамуральном отделе наиболее часто встречаются мелкие конкременты мочеточника, которые благодаря общей иннервации с мочевым пузырем клинически могут проявляться не только почечными коликами, но и дизурией.

В.М. Mиpoшникoвa, Т.С.Kиpиллoвa

Обратная связь

Все расположенные на сервере материалы являются собственностью их авторов. Любое воспроизведение, копирование с целью коммерческого использования этих материалов должно согласовываться с авторами материалов.

Источник

Лечение камней в мочеточнике

Причины появления камней в мочеточниках

Основной и наиболее часто встречаемой причиной камней в мочеточнике считают конкременты, которые спустились в этот орган из почек. Чаще это только один камень, застрявший в выводном протоке – очень узкой трубке длиной до 30 см. Но встречаются случаи, когда камней несколько. Чтобы конкремент застрял, его размер должен составлять более 2 мм. Причины камней в мочеточнике, попавших в него из почек:

Если конкременты спускаются в мочеточник из почек, то их называют вторичными. Такие камни встречаются чаще, чем первичные, которые формируются в самом протоке из-за следующих проблем:

Причины камней в мочеточнике у мужчин те же, что и у женщин. Отличием может быть простатит. Это заболевание встречается только у мужчин, и оно может вызывать появление камней. В ряде случаев образование в протоке конкремента связано с песчинкой, которая двигалась и зацепилась за слизистую органа. На нее нарастают соли и со временем формируется камень.

Симптомы при камнях в мочеточнике

Опасность уретеролитиаза состоит в том, что камни в мочеточниках в сравнении с другим расположением (в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, почках) вызывают более тяжелые и серьезные осложнения. Еще они сопровождаются ярко выраженными признаками. Основные симптомы камней в мочеточниках:

Дополнительно могут появляться:

Этап самостоятельного выведения камней из мочеточника наиболее сложный, поскольку проток очень узкий. Через него могут проходить только неплотные образования. Но даже они вызывают сильнейшие боли.

Характерным симптомом, если камень застрял в мочеточнике, выступает именно очень резкая боль в нижней части живота. Она особенно сильна, когда появляются позывы к мочеиспусканию. Если появилась головная боль, озноб и слабость, это может указывать на задержку мочи и интоксикацию организма. В таком случае необходимо срочно обратиться к врачу.

Виды камней в мочеточниках

Камень может не двигаться по мочеточнику, и тогда его называют фиксированным. Если он перемещается по протоку, то это подвижный конкремент. Еще камни делят на виды в зависимости от состава:

Как диагностируют камни в мочеточниках

На первом этапе обязательно проводится визуальный осмотр и опрос пациента. Для подтверждения подозрений врача проводятся следующие исследования:

Самые эффективные методы лечения

Определенный метод удаления камней из мочеточника выбирают с учетом нескольких важных факторов:

При малом размере прибегают к консервативно-выжидательному лечению камней в мочеточнике. Оно заключается в назначении спазмолитиков, уролитиков, антибиотиков и водной нагрузки более 2 л в сутки. В таких ситуациях конкременты могут быть выведены естественным способом.

В остальных случаях практикуют щадящие способы удаления камней из мочеточника, среди которых:

При камнях размером более 1 см прибегают к открытой или лапароскопической уретеролитотомии. Еще такая операция показана при сильной почечной колике, непродвигающемся камне и закупорке единственной почки.

В клинике урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И. М. Сеченова прибегают к малоинвазивным методам лечения камней в мочеточниках. Но поскольку они наиболее эффективны при конкрементах не слишком больших размерах, от пациента требуется как можно раньше записаться к урологу. В таком случае есть все шансы обойтись без серьезного вмешательства.

По будням Вы можете попасть на прием к урологу в день обращения

Акопян Гагик Нерсесович – профессор, доктор медицинских наук, онколог, уролог в Москве

Прием ведет врач высшей категории, уролог, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 100 научных работ.

Онкоурологический стаж – более 15 лет. Помогает мужчинам и женщинам решать урологические и онкоурологические проблемы.

Проводит диагностику, лечение и сложные операции при таких диагнозах, как:

На консультации уролог подробно ответит на все интересующие вас вопросы

Если не дают покоя затрудненное или учащенное мочеиспускание, боль в поясничной области, кровь в моче, а также другие симптомы (о том, что еще должно вас насторожить, читайте тут), обратитесь за помощью к врачу урологу.

* Если вы планируете обследоваться сразу после встречи с врачом, отправляйтесь в клинику с наполненным мочевым пузырем.

Чтобы встреча с врачом прошла максимально эффективно, подготовьтесь к первичной консультации

Записаться на прием к урологу в Москве можно несколькими способами:

Запись на прием

В будний день мы сможем назначить вам консультацию уже через несколько часов после обращения.

Источник

Что такое интрамуральный отдел мочеточника

Мочеточник (ureter, dexter et sinister) представляет собой забрюшинно расположенный гладкомышечный парный трубчатый орган, сплющенный в передне-заднем направлении. Он является выводным протоком почки, соединяющим почечную лоханку с мочевым пузырем. Длина мочеточника у женщин короче, чем у мужчин, и в среднем составляет около 27—29 см.

Различают две почти равные по длине части (или отдела) мочеточника: брюшную (pars abdominalis) и тазовую (pars pelvina). Условной границей между ними является вход в малый таз (linea terminalis). В этой области мочеточники проходят впереди подвздошных сосудов, причем правый мочеточник чаще пересекает наружные подвздошные, а левый — общие подвздошные сосуды. При этом мочеточники делают выраженный сагиттально-фронтальный изгиб, обращенный выпуклостью преимущественно кпереди; открытый кзади угол составляет в среднем около 130—135°.

Стенка мочеточника имеет толщину около 1 мм и состоит из наружной соединительнотканной (tunica adventitia), средней — мышечной (tunica muscularis) и внутренней — слизистой (tunica mucosa) оболочек. На поперечном разрезе просвет мочеточника имеет звездчатую форму. Этот анатомический факт имеет практическое значение для распознавания повреждений мочеточника и помогает отличить его от культи кровеносного сосуда (артерии или вены): в перерезанном мочеточнике выпячивающаяся наружу складчатая слизистая оболочка имеет звездчатую форму, тогда как внутренняя оболочка сосуда (tunica intima) тесно прилежит к мышечной оболочке, а просвет его имеет округлую форму. Снаружи мочеточник окружен вторым слоем забрюшинной клетчатки, являющейся продолжением околопочечной клетчатки (paranephron), которая получила название око-ломочеточниковой (paraureterium).

Тазовая часть (или отдел) каждого мочеточника пересекает пограничную линию на границе задней и средней трети ее и располагается примерно на уровне крестцово-подвздошного сочленения. Перекинувшись через подвздошные сосуды, спереди от них, этот отдел мочеточника спускается в полость малого таза (делая выраженный изгиб примерно во фронтальной плоскости, выпуклостью обращенный преимущественно кнаружи) и заканчивается устьями мочеточников в мочевом пузыре.

Оба тазовых отдела мочеточников близко подходят один к другому (каждый из них направляется сзади наперед и снаружи внутрь) и отделены один от другого сходящей на нет брыжейкой сигмовидной кишки; самое большое расстояние между мочеточниками (около 10 см) отмечается после перегиба их через подвздошные сосуды, где мочеточники удаляются один от другого, причем правый мочеточник более удален от средней линии. На уровне дна матки это расстояние уменьшается и колеблется в пределах 6,8—9,5 см; на уровне перешейка матки и переднего свода влагалища оно равно 4—4,5 см, между обеими околопузырными частями — 3—4,5 см, а между устьями мочеточников — 2,5—3 см.

Различают пристеночную и висцеральную части тазового отдела мочеточника.

Под пристеночной, или париетальной, частью тазового отдела мочеточника понимают тот его отдел, который примыкает к боковой стенке таза. Он располагается под тазовой брюшиной, в подбрюшинной клетчатке. Кзади от этой части мочеточника находятся внутренние подвздошные сосуды и начальные отделы их ветвей: маточной артерии (первый перекрест мочеточника и маточной артерии), запирательной и пупочной артерий, а также запирательного нерва. Кнутри, на расстоянии 2—3 см, располагается прямая кишка.

К передней, покрытой брюшиной поверхности пристеночной части мочеточника примыкает свободный край яичника и расположенные здесь петли кишечника.

Висцеральная часть тазового отдела мочеточника, примыкающая к органам малого таза, является непосредственным продолжением париетальной. Поворачивая кпереди и кнутри, на высоте седалищной ости (spina ischiadica), эта часть мочеточника располагается в толще основания широкой маточной связки (ближе к заднему ее листку) в околоматочной клетчатке, на расстоянии около 1—3 см от шейки матки, под маточными сосудами (второй, практически наиболее важный перекрест мочеточника с маточной артерией). Здесь мочеточник лежит между маточным и влагалищным венозным сплетением (медиально) и пузырным венозным сплетением — латерально и кпереди, а также окружен петлей из нервных ветвей пузырного сплетения; часть висцеральной фасции образует влагалище для мочеточника и его клетчатки. Следует знать, что в отдельных случаях мочеточники могут проходить в толще подвешивающих связок яичника.

В дистальном отрезке висцеральной части тазового отдела мочеточника (длиной около 3 см) различают околопузырную часть, интрамуральную и внутрислизистую (устье мочеточника).

Околопузырная (надпузырная) часть (portio juxtavesicalis) располагается непосредственно над местом прободения мочеточником мочевого пузыря и является самой узкой частью тазового отдела мочеточника, в которой нередко застревают мочевые камни. Расстояние между мочеточниками в этом отделе различно: при наполненном мочевом пузыре оно достигает 6 см, а при пустом — 3 см. Практически важно отметить, что этот отрезок висцеральной части мочеточника прилежит непосредственно к передне-наружной стенке свода влагалища и снабжен особым мышечным влагалищем, состоящим из продольных мышечных волокон, составляющих продолжение мускулатуры мочевого пузыря и функционально с ним связанных (так называемое «мочеточниковое влагалище» Вальдейера). Защищенный упомянутым влагалищем мочеточник в этом месте, как правило, не повреждается.

Интрамуральная, или внутристеночная, часть мочеточника (portio intramuralis) косо пронизывает стенку мочевого пузыря и тесно связана с мышечным слоем его.

Третья, внутрислизистая, часть относится к устью мочеточника (ostium ureteris) и представляет собой щелевидное отверстие,

Следует напомнить, что почти все забрюшинные опухоли вызывают смещение мочеточника. Смещение тазового отдела мочеточника кнаружи (одностороннее и двустороннее) и сдавле-ние его чаще всего являются следствием опухолей матки или яичников.

Кровоснабжение верхнего отдела мочеточника осуществляется ветвями почечной артерии (a. renalis). В месте перекреста с яичниковой артерией (a. ovarica) от последней отходят ветви к мочеточнику; мочеточниковые ветви (rr. ureterici) отходят от аорты, поясничных артерий, общей подвздошной артерии, а тазовый отдел мочеточника получает питание и за счет ветвей, отходящих непосредственно от внутренней подвздошной артерии, средней прямокишечной артерии, верхних и нижних пузырных, а также маточной артерии.

Близость мочеточника к маточной артерии и шейке матки (боковому своду влагалища) является очень важным анатомическим фактом, который необходимо учитывать при операциях в этой области. Для профилактики повреждения мочеточника, например при гистерэктомии, особенно учитывая многочисленные аномалии хода его, перевязку всех кровеносных сосудов рекомендуется производить как можно ближе к матке, а перед операцией целесообразно провести тщательное урологическое обследование больной для выявления возможных аномалий.

Венозная кровь оттекает через одноименные вены и венозное сплетение мочевого пузыря. Практическое значение имеет патологическая связь правого мочеточника с правой яичниковой веной.

Источник

Что такое интрамуральный отдел мочеточника

а) Анатомия мочеточника:

• Мышечная трубка (приблизительно 25-30 см длину), несущая мочу от почек к мочевому пузырю:
о В брюшной полости мочеточник проходит по ходу задней брюшной стенки в забрюшинном пространстве (позади париетального листка брюшины):
— Мочеточник начинается от почечной лоханки в переходе из лоханки и расположен в околопочечном пространстве
— Мочеточники проходят по ходу передней поверхности поясничных мышц в нижнем отделе забрюшинного пространства брюшной полости
о Тазовые отделы мочеточников входят в полость таза на уровне крестцово-подвздошного сочленения, где они проходят спереди от бифуркации подвздошной артерии в вблизи яичников (у женщин):
— Идут вниз по ходу латеральных стенок полости таза вблизи внутренних подвздошных сосудов
— Вблизи остей подвздошных костей мочеточники изгибаются кпереди и медиально и входят в мочевой пузырь на уровне семенных пузырьков/шейки матки
— Переход мочеточника в мочевой пузырь (ПММ): мочеточники проходят косо через мышечную стенку мочевого пузыря, играющую роль клапана для предотвращения обратного заброса мочи
о Три физиологических сужения: переход лоханки в мочеточник, верхний край входа в таз и переход мочеточника в мочевой пузырь

• Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток:
о Количество артериальных ветвей велико и вариабельно, идут от аорты, почечных, половых, внутренних подвздошных, семенных и прямокишечных артерий и анастомозируют по всей длине мочеточника:
— Артериальное кровоснабжение брюшного отдела мочеточника осуществляется преимущественно почечными артериями и яичковой/яичниковой артериями
— Артериальное кровоснабжение тазового отдела мочеточника осуществляется верхней и нижней семенными артериями
о Венозные ветви проходят вместе с артериями со схожими названиями
о Иннервация:
— Автономная иннервация осуществляется из прилегающих сплетений (почечного, подчревного, яичкового/яичнико-вого) и обеспечивает иннервацию
— В мочеточниках расположены рецепторы боли/растяжения: камни в брюшном отделе мочеточника вызывают боли вбо-ку/спине, а камни в тазовом отделе мочеточника вызывают боль в нижнем отделе живота/паху
о Чувствительные волокна входят в спинной мозг на уровне Th12-L2, обусловливая иррадиацию боли в мочеточнике в соответствующие дерматомы
о Лимфоотток осуществляется в наружные и внутренние подвздошные узлы (тазовый отдел мочеточника) и аортокавальные лимфатические узлы (брюшной отдел)

К мочеточникам идет множество вариабельных артериальных ветвей от аорты и почечных, половых и внутренних подвздошных артерий. Это короткие сосуды, которые могут легко разорваться при ретракции при хирургических вмешательствах на матке. Артериальное кровоснабжение мочевого пузыря также вариабельно. У обоих полов кровоснабжение осуществляется верхними пузырными артериями и различными ветвями внутренних подвздошных артерий. Ветви, идущие к предстательной железе и семенным пузырькам (у мужчин) также отдают ветви к нижней стенке мочевого пузыря. У женщин ветви, идущие к влагалищу, отдают артерии к основанию мочевого пузыря. Обратите внимание, как мочеточники смещаются вперед при пересечении с наружными (или общими) подвздошными сосудами и верхним краем входа в таз. В этом месте возможно формирование относительного сужения, где может произойти задержка конкрементов. В брюшной полости мочеточники идут вдоль поясничных мышц. Рентгенограмма органов брюшной полости в прямой проекции, полученная спустя 10 минут после в/в введения йодированного контрастного вещества. Введенное в/в контрастное вещество, использованное для проведения экскреторной урографии (также называемой внутривенной пиелографией, или ВВП), идентично веществу, используемому для контрастного усиления при КТ. Поскольку при КТ может быть визуализировано намного больше деталей и особенностей строения собирательной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря, этот метод в большинстве случаев заменил ВВП. Переход лоханки в мочеточник (ПЛМ) расположен приблизительно на уровне L2 (ниже в положении стоя), в то время как переход мочеточника в мочевой пузырь (ПММ) расположен на уровне ости подвздошной кости или, как показано на аксиальном срезе при КТ, на уровне семенных пузырьков (у мужчин) или шейки матки (у женщин). Обратите внимание на легкое отклонение мочеточников при пересечении с подвздошными сосудами и верхним краем входа в таз. Экскреторнаяурография, передняя проекция: расширение правого мочеточника, оканчивающееся кистозным расширением стенки мочевого пузыря. В этом случае внешний вид простого уретероцеле напоминает головку зеленого лука или кобры. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на томограмме, полученной спустя несколько минут после в/в введения контрастного вещества, в уретероцеле определяется уровень неконтрастированной мочи с высокой концентрацией контрастного вещества. Обратите внимание, что ПММ расположен на уровне семенных пузырьков и остей седалищных костей. Уретероцеле в пределах треугольника (нормальное расположение ПММ) называется простым уретероцеле, а уретероцеле на верхушке удвоенного мочеточника с аномально низким вхождением в мочевой пузырь—эктопическим. МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: четко визуализируется крупное уретероцеле, обусловливающее расширение/непроходимость мочеточника выше него. Диагностировано простое уретероцеле, в норме расположенное в треугольнике мочевого пузыря. КТ-урография, объемная реконструкция на основе серии аксиальных срезов, представлены первые две томограммы. У этого пациента наблюдается полное удвоение правого мочеточника и частичное удвоение левого («расщепление мочеточника»). Верхнеполюсной мочеточник правой почки входит в мочевой пузырь чуть ниже и медиальнее мочеточникового отверстия нижнегополюсного мочеточника. У этого пациента не было непроходимости мочеточника. КТ-урография, косая проекция: подтверждается наличие удвоенного и расщепленного мочеточников. У этого пациента почки имеют по два набора воротных структур (артерия, вена, почечная лоханка). Исследование пациента с болями в правом боку. Экскреторнаяурография, прямая проекция: в верхнеполюсном мочеточнике правой почки, в котором до установки стента отмечался гидронефроз (расширение), определяется стент мочеточника. Собирательная система нижнего полюса правой почки также в некоторой степени расширена, что обусловлено обратным забросом мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Оба этих признака являются демонстрацией закона Вейгерта-Мейера: верхнеполюсной мочеточник входит в мочевой пузырь эктопически и предрасположен к непроходимости, а нижнеполюсной мочеточник предрасположен к обратному забросу мочи. Собирательная система нижнего полюса может быть смещена и повернута, как у этого пациента, напоминая «свисающую лилию». КТ с контрастированием, экскреторная фаза контрастирования, аксиальный срез: определяется расширение собирательной системы верхнего полюса правой почки при нормальном просвете нижнеполюсного мочеточника. Томограммы, полученные при исследовании пациента с эктопией и удвоением мочеточника. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на этом изображении определяется выраженный гидронефроз верхнего полюса левой почки. КТ с контрастированием, более каудальный срез: определяется расширенный неконтрастированный верхнеполюсной мочеточник левой почки, расположенный медиальнее нижнего полюса почки, в котором гидронефроз не наблюдается. Экскреторная урография, передняя проекция: значительный гидронефроз верхнего полюса левой почки и слабое контрастирование его мочеточника. Собирательная система нижнего полюса почки имеет нормальное внутреннее строение, но смещена вниз, что придает ей вид «свисающей лилии». На отложенном снимке таза «после выведения» контрастного вещества определяется расширение мочеточника верхнего полюса, заканчивающегося эктопическим уретероцеле вблизи основания мочевого пузыря. КТ с контрастированием, аксиальные срезы полученные при исследовании пациента с мочеточником расположенным позади нижней полой вены. Обычно мочеточник проходит параллельно НПВ. Это скорее врожденная аномалия развития НПВ, а не мочеточника, представляющая собой сохранившуюся субкардинальную вену, окружающую правый мочеточник и способную вызвать его частичную непроходимость. На более каудальном срезе определяется ход мочеточника позади НПВ. После прохождения позади НПВ правый мочеточник имеет нормальный диаметр просвета. На более каудальном срезе определяется нормальный ход левого мочеточника по ходу поверхности левой поясничной мышцы. Обратите внимание на ход правого мочеточника вперед и медиально по ходу передней поверхности НПВ, в то время как в норме левый мочеточник лежит на поясничной мышце.

б) Анатомия мочевого пузыря:

• Пустой растяжимый мешок с мощной мышечной стенкой, временно накапливающий и изгоняющий мочу:
о Мочевой пузырь делится на верхушку (расположена вблизи лобкового симфиза и соединяется со срединной пупочной связкой), тело, основание (задняя поверхность мочевого пузыря) и шейку (соединяется с мочеиспускательным каналом и крепится ко дну полости таза фасцией таза и связками)
о Стенка мочевого пузыря представлена преимущественно детрузором
— Мочепузырный треугольник: структура треугольной формы в основании мочевого пузыря, вершины которого определяются по отверстиям мочеточников и внутреннему отверстию мочеиспускательного канала
— Внутренний сфинктер мочеиспускательного канала (только у мужчин) и наружный сфинктер мочеиспускательного канала (у мужчин и женщин) образованы мышцами и расположены в отверстии мочеиспускательного канала

• Расположен внебрюшинно (в забрюшинном пространстве), брюшина покрывает купол мочевого пузыря:
о Складки брюшины образуют глубокие углубления брюшины в полости таза
о Прямокишечно-пузырное углубление является наиболее низко расположенным углублением у мужчин (и у женщин после удаления матки)
о Пузырно-маточное углубление и прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство) являются наиболее низко расположенными карманами у женщин

• Мочевой пузырь окружен забрюшинными пространствами (заполненными соединительной/жировой тканью), способными расширяться и накапливать большое количество жидкости (например, при забрюшинном разрыве мочевого пузыря):
о В околопузырном пространстве расположены мочевой пузырь и урахус
о Предпузырное пространство Рециуса: расположено между мочевым пузырем и лобковым симфизом, соединяющимся сверху с подпочечным отделом забрюшинного пространства и сзади с предкрестцовым пространством

• Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток:
о Артериальное кровоснабжение осуществляется преимущественно из внутренних подвздошных артерий через верхние пузырные артерии и другими ветвями внутренних подвздошных артерий у обоих полов
о Венозный отток:
— Мужчины: пузырное и предстательное венозные сплетения → внутренние подвздошные и внутренние позвоночные вены
— Женщины: пузырное и маточно-влагалищное венозные сплетения → внутренняя подвздошная вена
о Иннервация:
— Парасимпатическая иннервация осуществляется тазовым внутренностным и нижним подчревным нервами (вызывают сокращение мышц-констрикторов и расслабление внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала для возможности опорожнения мочевого пузыря)
— Симпатическая иннервация осуществляется подчревным нервом (расслабляет мускулатуру мочевого пузыря и обеспечивает удержание мочи)
— Соматическая иннервация осуществляется срамным нервом (обеспечивает произвольный контроль мочеиспускания, контролируя наружный сфинктер)
— Чувствительные волокна проходят вместе с парасимпатическими нервами
о Лимфоотток осуществляется в цепочки подвздошных и запирательных лимфатических узлов

Исследование пациента с врожденной непроходимостью перехода между почечной лоханкой и мочеточником (ПЛМ). Ретроградная пиелография, передняя проекция: определяется резкий переход между нормальным мочеточником и значительно расширенной почечной лоханкой. Непроходимость ПЛМ может быть врожденной или приобретенной. КТ с контрастированием, аксиальный срез: выраженный гидронефроз левой почки. Наблюдается резкий переход между расширенной чашечно-лоханочной системой почки и мочеточником с нормальным диаметром просвета (не показан), что согласуется с непроходимостью ПЛМ. Реконструкция ПМИ на основе реконструированных корональных срезов: определяется добавочная (аномальная дополнительная) левая почечная артерия, пересекающая левый ПЛМ и, возможно, способствующая его непроходимости. Независимо от влияния аномального сосуда на проходимость ПЛМ важно обнаруживать тесное взаиморасположение между ним и сосудами для того, чтобы избежать непреднамеренного повреждения артерии при хирургическом лечении ПЛМ. КТ с контрастированием, отложенная экскреторная фаза контрастирования, корональный срез: определяется легкий правосторонний гидронефроз и гидроуретер с непроходимостью правого мочеточника, обусловленные мягкотканным объемным образованием в среднем отделе правого мочеточника, диагностирован рак мочеточника. Наличие асимметричного гидронефроза и гидроуретера часто может служить веским аргументом в пользу злокачественного новообразования. КТ с контрастированием, корональный срез: определяется классический синдром «кубка» при раке мочеточника: резкое сужение и утолщение правого мочеточника (обусловливает расширение проксимального отдела мочеточника). Обратите внимание на наличие распространенного метастатического поражения печени. КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента с гематурией определяется утолщение и интенсивное контрастирование среднего отдела правого мочеточника с повышенным числом кровеносных сосудов над поверхностью мочеточника. В ходе хирургической резекции диагностирован рак мочеточника. МР-урография, реконструкция ПМИ, корональный срез: выраженный левосторонний гидронефроз и гидроуретер с резким сужением дистального отдела левого мочеточника. Такая картина позволяет с уверенностью предполагать обтурирующее образование. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется локальное утолщение стенки дистального отдела левого мочеточника, диагностирован обтурирующий рак мочеточника. МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: определяется расширение левого мочеточника с резким сужением в области образования, гипоинтенсивного на Т2-ВИ, что согласуется с раком мочеточника. Любое резкое сужение мочеточника, в особенности в сочетании с локальным утолщением его стенки, должно настораживать в отношении наличия злокачественного новообразования. На рисунке фронтального (коронального) среза через мочевой пузырь у женщины показано его расположение непосредственно на мышцах тазового дна. Купол мочевого пузыря покрыт брюшиной. Треугольник является отчетливо видимым основанием мочевого пузыря треугольной формы с вершинами, соответствующими мочеточниковым отверстиям и отверстию мочевыводящего протока. Мочевой пузырь окружен слоем рыхлой жировой клетчатки и соединительной ткани (предпузырное и околопузырное пространства), сверху сообщающимся с забрюшинным пространством. На рисунке коронального среза через мочевой пузырь у мужчины показано его положение на предстательной железе, отделяющей его от мышц тазового дна. Мочевой пузырь является мощным растяжимым мышечным органом. Мочеточники входят в мочевой пузырь косо, спереди и медиально, что способствует предотвращению обратного заброса мочи в мочеточники. Слизистая оболочка мочеточников продолжается на мочевой пузырь и так же состоит из переходного эпителия. КТ-цистография, первые шесть аксиальных срезов: определяется внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. КТ была выполнена после введения контрастного вещества в мочевой пузырь. На этом срезе в брюшной полости определяется плотная жидкость (моча), окружающая печень в правом поддиафрагмальном пространстве. Жидкость, окружающая селезенку, разведена кровью. Правый канал брюшной полости расширен мочой, скопившейся в брюшной полости. Обратите внимание, что правый канал брюшной полости расположен ниже левого и имеет больший объем. На более каудальном срезе определяется плотная моча, окружающая петли тонкой кишки, что подтверждает внутрибрюшинное расположение жидкости. На срезе вблизи купола мочевого пузыря определяется скопление крови, окруженное излившейся мочой. Моча с высокой концентрацией контрастного вещества затекла в прямокишечно-пузырное углубление—наиболее низкое углубление брюшины. Мочевой пузырь смещен влево скоплением крови в тазу. Цистография, передняя проекция: на снимке, полученном до проведения КТ, определяется разрыв купола мочевого пузыря с внутрибрюшинным излитием мочи с контрастным веществом. Обратите внимание на отсутствие контрастного вещества в околопузырном и предпузырном (внебрюшинных) пространствах и контурирование петель тонкой кишки контрастным веществом, визуализируемое в виде «дефектов наполнения» в скоплении контрастного вещества. Мочевой пузырь смещен влево скоплением крови в полости таза. КТ-цистография, аксиальный срез: у пациента, перенесшего травму, определяется дефект стенки купола мочевого пузыря с излитием контрастного вещества. На более верхнем уровне у того же пациента определяется излившееся контрастное вещество высокой плотности, окружающее несколько петель тонкой кишки, что подтверждает внутрибрюшинную локализацию контрастного вещества. КТ-цистография, корональный срез: у этого же пациента в этом случае хорошо визуализируются признаки внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря, включая дефект купола мочевого пузыря (наиболее частая локализация внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря) и распространение контрастного вещества вверх во внутрибрюшинное пространство с контурированием нескольких петель тонкой кишки. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наиболее часто встречается при тупой травме растянутого мочевого пузыря. Исследование пациента с переломами таза и внебрюшинным разрывом мочевого пузыря. Цистография, прямая проекция: определяется контрастное вещество, введенное через катетер в мочевыводящем протоке полового члена. Контрастное вещество в мочевом пузыре отсутствует, наблюдается лишь слоистое бесформенное скопление в полости таза. КТ: на этом срезе в боковых каналах брюшной полости не определяется контрастное вещество или моча, в отличие от внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Наблюдается скопление контрастного вещества чуть глубже передней брюшной стенки. Наблюдается плотное контрастное вещество в предпузырном пространстве (Рециуса) — отделе внебрюшинного пространства, отделяющего мочевой пузырь от передней брюшной стенки и лобкового симфиза. Контрастное вещество также наблюдается в околопузырном пространстве, непосредственно окружающем мочевой пузырь. Контрастное вещество прорвалось через внебрюшинные пространства полости таза, сообщающиеся между собой. Излившаяся жидкость распространилась на боковые стенки полости таза и предкрестцовое пространство. Обратите внимание на отсутствие контрастного вещества в прямокишечно-пузырном пространстве. Вновь обратите внимание на отсутствие жидкости в позадипузырном углублении полости брюшины и на крупное скопление жидкости в забрюшинном пространстве. Рыхлая соединительная ткань (жировая и соединительная ткань), расположенная в предпузырном и околопузырном пространствах легко смещается, и эти пространства могут расширяться и накапливать большие объемы излившейся крови (или других жидкостей). Рентгенография, боковая проекция: у пациента с болями в подпупочной области и мягким пальпируемым объемным образованием в передней брюшной стенке определяются едва заметные кальцификаты чуть ниже пупка. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется пупок и легкая инфильтрация жировой клетчатки брюшной полости чуть ниже него. КТ с контрастированием, более каудальный срез: у этого же пациента определяется кальцифицированное образование в округлом воспалительном очаге. Это типичное положение урахуса. Хроническое воспаление, возникающее в кисте урахуса, часто приводит к его кальцификации. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с признаками инфекции определяется скопление жидкости сложной структуры в срединной линии передней стенки живота на уровне пупка. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется распространение этого крупного скопления жидкости вниз от пупка к передней поверхности купола мочевого пузыря в ожидаемом месте расположения урахуса. Проведено хирургическое вмешательство для исключения возможной аденокарциномы урахуса, диагностирован крупный абсцесс, образовавшийся из кисты урахуса. МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: по срединной линии живота выше купола мочевого пузыря определяется кистозная структура с расположением, характерным для кисты урахуса. Киста урахуса формируется при закрытии пузырного и пупочного концов урахуса плода при сохранности просвета центрального отдела урахуса, что наблюдается в этом случае. КТ, первые три аксиальных среза, полученных при исследовании женщины с пальпируемым объемным образованием, расположенным по средней линии передней стенки живота ниже пупка. В этом образовании наблюдается множество кальцификатов, оно продавливает купол мочевого пузыря и также касается передней стенки живота—такая картина и локализация характерны для объемного образования урахуса. Объемное образование является довольно длинным и распространяется в косом направлении между пупком и мочевым пузырем. На более каудальном срезе наблюдаются признаки прорастания передней стенки мочевого пузыря объемным образованием. В ходе хирургического вмешательства удалена опухоль урахуса и выполнена резекция мочевого пузыря. КТ с контрастированием, аксиальные срезы: у мужчины старшего возраста с гематурией и дизурией определяются множественные выпячивания мочевого пузыря, являющиеся дивертикулами. Конкремент расположен в нижнем отделе дивертикула. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на другой томограмме у этого же пациента определяются дополнительные дивертикулы и конкременты. Дивертикулы мочевого пузыря могут быть либо врожденными, либо приобретенными вследствие длительной задержки мочи или синдрома нейрогенного мочевого пузыря. МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: позади мочевого пузыря определяется крупный дивертикул Хатча с двумя конкрементами в его полости, гипоинтенсивными на Т2-ВИ. Застой мочи в дивертикуле мочевого пузыря повышает риск образования конкрементов в его полости. КТ с контрастированием, аксиальный срез: правосторонний дивертикул с контрастируемым узлом в его полости, являющийся дивертикулом мочевого пузыря с раком уротелия в его полости. Застой мочи в дивертикуле мочевого пузыря повышает риск развития злокачественных новообразований. MPT, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: крупное объемное образование, растущее из левостороннего дивертикула мочевого пузыря (и заполняющее его). Обратите внимание на наличие другого дивертикула мочевого пузыря, растущего из его правой стенки. МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: определяется контрастируемое объемное образование, растущее чуть правее заднебоковой стенки мочевого пузыря. Хотя изначально это объемное образование может быть ошибочно принято за растущее за пределами мочевого пузыря, визуализация шейки дивертикула позволяет достоверно диагностировать рак мочевого пузыря, растущий в полости дивертикула. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с гематурией определяется контрастируемый полипоидныйузел с признаками кальцификации по ходу его края, что согласуется с раком мочевого пузыря. Хотя цистоскопия дает лучшие результаты, КТ часто позволяет визуализировать многие опухоли мочевого пузыря в виде полипоидныхузлов или утолщений стенки, в особенности при значительном растяжении мочевого пузыря. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяются два очага полипоидного утолщения стенки мочевого пузыря, каждый из которых оказался очагом злокачественного образования мочевого пузыря. КТ с контрастированием, артериальная фаза контрастирования, корональный срез: определяется локальное утолщение (с признаками гиперинтенсивного контрастирования артерий) над верхним правым краем мочевого пузыря, диагностирован рак мочевого пузыря. При многих злокачественных опухолях мочевого пузыря, как и в этом случае, может определяться контрастирование артерий, что делает эту фазу контрастирования полезной для выявления скрытых опухолей.

в) Клинические особенности патологии мочеточника и мочевого пузыря:
• Мочеточники часто непреднамеренно повреждаются при операциях на брюшной полости или гинекологических операциях, что обусловлено тракцией
• Эктопический мочеточник:
о Закон Вейгерта-Мейера: мочеточник верхнего полюса почки входит в почку медиальнее и ниже мочеточника нижнего полюса
о Часто наблюдается непроходимость и эктопическое соединение мочеточника (вне треугольника)
• Уретероцеле: кистозное расширение дистального отдела мочеточника может быть простым (ортотопическим) в пределах треугольника или эктопическим (соединяется ниже треугольника)
• Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря:
о Встречается более часто, что обусловлено повреждениями при переломах таза
о Моча расширяет предпузырное пространство (симптом молочного зуба) и может оттекать назад в предкрестцовое пространство и вверх в забрюшинное пространство брюшной полости
• Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря:
о Обычно обусловлен тупой травмой при расширенном мочевом пузыре
о Моча оттекает в углубления брюшины через боковые каналы брюшной полости и окружает тонкую кишку
• У плода урахус образует сообщение между пупком и мочевым пузырем и обычно облитерируется, образуя срединную пупочную связку:
о Может сохраняться в виде «кисты» или дивертикула, изредка оно инфицируется или становится источником карциномы
• Дивертикул мочевого пузыря может стать источником инфекции, конкрементов и опухоли:
о Врожденный дивертикул обычно расположен вблизи ММП, в то время как приобретенный дивертикул обычно обусловлен затруднением мочеиспускания

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.4.2020

Источник