Что такое ингибиторы кальциневрина
Что такое ингибиторы кальциневрина
Новые топические нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), пимекролимус (Элидел) и такролимус (Протопик), применяются в качестве альтернативы для терапии атопического дерматита. Эти ингибиторы кальциневрина селективно подавляют высвобождение воспалительных медиаторов из лимфоузлов, не влияя при этом на функцию меланоцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток.
Следовательно, они не ассоциируются с изменениями пигментации, атрофией и телеангиэктазиями. Их можно наносить на любой участок, в том числе на кожу гениталий, молочных желез и лица. Однако эти препараты противопоказаны при эритродермических состояниях, когда может произойти значительная чрескожная абсорбция.
Нестероидные препараты могут применяться у детей старше 2 лет, но недавние исследования большого количества пациентов в возрасте от 3 мес. до 2 лет показали такую же безопасность и эффективность этих препаратов, как и у детей более старшего возраста.
На упаковках этих лекарственных средств имеется особое предупреждение о том, что их нельзя применять детям младше 2 лет, а также в течение длительного времени. Однако при разумном применении они являются безопасной альтернативой топическим кортикостероидным препаратам (КСП), особенно на участках чувствительной кожи.
Перед применением этих препаратов, вне зависимости от их инструкции по применению, врач обязательно должен обсудить предупреждение производителя, а также изложить свои доводы в пользу их назначения.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эффективность и безопасность применения топических ингибиторов кальциневрина в педиатрии
Кутасевич Янина Францевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом дерматологии, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи Института дерматологии и венерологии Национальной академии медицинских наук Украины
Уманец Татьяна Рудольфовна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения проблем аллергии и иммунореабилитации детей ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии» Национальной академии медицинских наук Украины», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Детская аллергология»
Актуальность проблемы
Атопический дерматит — хронический воспалительный дерматоз, распространенность которого среди детей раннего и школьного возраста составляет 7–21% (Larsen F.S. et al., 1986; Williams H. et al., 1999; Laughter D. et al., 2000). Наиболее высокие показатели его распространенности регистрируют в индустриально развитых странах, наиболее высокие темпы роста показателя в течение последних трех десятилетий отмечают в развивающихся странах (Fleming S. et al., 2001). В Украине, по данным Государственного комитета статистики Украины, в 2013 г. распространенность атопического дерматита среди детского населения составила 0,88%, что может косвенно свидетельствовать о гиподиагностике заболевания.
Нередко атопический дерматит регистрируют в семьях с анамнезом атопических заболеваний — атопического дерматита, бронхиальной астмы и/или аллергического риноконъюнктивита (Ring J. et al. (Eds), 2006). В 80% случаев заболевание манифестирует в возрасте до 5 лет (Rudikoff D., Lebwohl M., 1998). Атопический дерматит — наиболее часто выявляемое хроническое воспалительное заболевание кожи в детском возрасте (Eichenfield L.F., Totri C., 2014).
Характерные клинические проявления данного дерматоза — интенсивный зуд и сухость кожи (ксероз), сопровождающиеся такими кожными симптомами, как эритема, экскориации и папулезная сыпь. В своей классической форме атопический дерматит наиболее часто поражает кожу лица, а также сгибательные поверхности верхних и нижних конечностей. Отмечается также эритродермия, требующая проведения дифференциальной диагностики (Fölster-Holst R., 2014).
Дети с атопическим дерматитом проявляют особо повышенную чувствительность ко многим факторам, в том числе пищевым продуктам, пыли, парфюмированным средствам гигиены и другим ирритантам, вследствие нарушенных барьерных функций кожи и патологического кожного иммунного ответа (Kiken D.A., Silverberg N.B., 2006). Течение болезни, как правило, хроническое с частыми обострениями. У части детей кожные поражения носят хронический, персистирующий характер с периодическими обострениями. У некоторых детей поражения кожных покровов в периоды между обострениями могут отсутствовать. Дети с атопическим дерматитом подвержены развитию бактериальной суперинфекции, импетиго и генерализованной вирусной инфекции (Kiken D.A., Silverberg N.B., 2006).
Наличие атопического дерматита у ребенка оказывает глубокое воздействие на социальные, психоэмоциональные и финансовые аспекты семьи (Su J.C. et al., 1997). К симптомам зуда и общего недомогания, ассоциирующимся с атопическим дерматитом, в дальнейшем могут присоединиться расстройства психоэмоциональной сферы — диссомния, повышенная утомляемость, лабильность настроения. Ощущение неловкости, боязнь комментариев дразнящих сверстников часто способствует развитию социальной изоляции детей, депрессии и пропуску школьных занятий (Lewis-Jones S., 2006).
Этиологический фактор заболевания неизвестен. Полагают, что развитие атопического дерматита является результатом сложного взаимодействия генетической предрасположенности, нарушения барьерных функций кожи и воздействия внешних триггерных факторов. Воспаление при данной патологии носит двухфазный характер: инициальная фаза Т-хелперов-2 предшествует хронической фазе, в которой доминируют Т-хелперы-0 и Т- хелперы-1. Т-хелпер-2-цитокины (интерлейкин-4, интерлейкин-5 и интерлейкин-13) доминируют в острой фазе кожных поражений, в хронической фазе отмечается повышение уровней интерферона-γ, интерлейкина-12, интерлейкина-5 и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (Grewe M. et al., 1995; Taha R.A. et al., 1998; Bieber T., 2010).
Лечение пациентов с атопическим дерматитом
Лечение пациентов с атопическим дерматитом зависит от распространенности, тяжести и хронизации симптомов заболевания. Обучение пациента и членов его семьи является важным аспектом терапии при данной патологии. Исключение возможных внешних триггеров и систематическое применение смягчающих средств (эмолентов) — краеугольный камень эффективных терапевтических подходов. Вместе с тем многие пациенты нуждаются в применении эффективной фармакотерапии. В большинстве случаев лечение атопического дерматита начинают с топических (наружных) средств. У тяжелых больных, не отвечающих на применение топической терапии, возможно проведение фототерапии и системной иммуносупрессивной терапии (Kalavala M., Dohil M.A., 2011).
Отметим, что при лечении атопического дерматита у детей следует учитывать высокий коэффициент соотношения площади поверхности тела к массе тела, что способствует повышенной абсорбции применяемых топических препаратов. Для педиатрической практики проблемой является также широкое применение препаратов «off label» — не одобренных официально к применению у детей для лечения атопического дерматита. Указанные моменты требуют проведения интенсивной информационно-образовательной работы как с врачами-педиатрами, так и с родителями (Fölster-Holst R., 2014).
Последние достижения медицинской науки в понимании этиологии и патогенеза атопического дерматита — в частности роли генетически детерминированной кожной барьерной дисфункции и бактериальной инфекции в развитии рецидивов болезни — способствовало пересмотру и усовершенствованию терапевтических подходов к лечению при данной патологии. Топические противовоспалительные препараты (глюкокортикоиды и ингибиторы кальциневрина) в сочетании со смягчающими наружными средствами остаются основой терапии у детей с атопическим дерматитом. Кроме того, родители нуждаются в четких рекомендациях относительно того, как и когда применять указанные средства, а также в информационной поддержке относительно безосновательности опасений по поводу отдаленных последствий проводимой терапии (Eichenfield L.F., Totri C., 2014).
Глюкокортикоиды
В течение последних 50 лет топические глюкокортикоиды различной силы воздействия рассматривают в качестве терапии первой линии местного противовоспалительного лечения при данном дерматозе. Топические глюкокортикоиды представлены различными фармацевтическими формами — мазями, кремами, гелями, лосьонами, пенками, трансдермальными пластырями. Продолжительное применение данных препаратов ограничено риском развития местных побочных реакций (атрофии кожных покровов и телеангиэктазии), системных побочных реакций (подавления гипоталамо-гипофизарно-корковых механизмов и развития катаракты) и снижения эффективности лечения (развития тахифилаксии). Опасения в отношении указанных побочных реакций способствовали формированию у родителей так называемой стероидной фобии (Charman C.R. et al., 2000).
Топические глюкокортикоиды классифицируют по силе воздействия, что следует учитывать при их назначении. Применение мощных и очень мощных глюкокортикоидов (III и IV групп) с большей вероятностью способствует подавлению функции коры надпочечников в сравнении с препаратами I группы (мягкого воздействия) и II группы (умеренного воздействия). Однако их системный эффект достаточно быстро снижается вследствие более эффективного восстановления барьерных функций кожи (Darsow U. et al., 2013).
Для лечения тяжелых форм атопического дерматита рекомендуют применение препаратов II и III групп.
Зуд является ключевым симптомом в оценке ответа больных на терапию, до исчезновения зуда снижать интенсивность терапии не рекомендуют. Тактика снижения интенсивности терапии предусматривает переход на применение глюкокортикоидов меньшей интенсивности в ежедневном режиме либо применение препарата прежней силы со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим) (Darsow U. et al., 2013).
Одними из наиболее успешно зарекомендовавших себя в клинической практике топических глюкокортикоидов мягкой силы воздействия является линейка препаратов — Локоид ® крем/мазь, Локоид Липокрем и Локоид Крело эмульсия накожная («Астеллас Фарма Юроп Б.В.», Нидерланды). Все формы линейки топических глюкокортикоидов содержат 0,1% гидрокортизона бутират — 1 мг/г — и оказывают быстронаступающее противовоспалительное, противоотечное, противозудное действие. Применение препарата в рекомендуемых дозах не вызывает подавления гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. После аппликации происходит накопление активного вещества в эпидермисе, в основном в зернистом слое. Лекарственная форма Локоид Липокрем отличается высоким содержанием липидов, которые способствуют восстановлению физиологической барьерной функции кожи. Лекарственную форму Локоид Крело (эмульсия накожная) целесообразно применять на мокнущие участки воспаления, кроме того, данная форма является оптимальным выбором при поражении участков кожи с обильным волосяным покровом (например волосистой части кожи головы).
Немногие топические глюкокортикоиды имеют доказательную базу безопасного и эффективного применения в педиатрической практике у детей в возрасте ≥3 мес. Вместе с тем, данные клинических исследований подтверждают высокую эффективность применения 0,1% гидрокортизона бутирата в форме липокрема у детей в возрасте от 3 мес до 18 лет со стабильной формой атопического дерматита в сравнении с плацебо. У детей с поражением, по меньшей мере, 10% поверхности тела липокрем с гидрокортизона бутиратом применяли 2 раза в день в течение 1 мес, значительное клиническое улучшение подтверждено различием в степени интенсивности зуда, а также индексами PGE и EASI. В ходе лечения не выявлено сколько-нибудь значимых побочных реакций и тяжелых осложнений (Abramovits W., Oquendo M., 2010).
Топические ингибиторы кальциневрина
В последние годы в терапии при атопическом дерматите стало возможным применение препаратов группы топических иммуносупрессоров — ингибиторов кальциневрина — такролимуса и пимекролимуса. Такролимус представлен в форме 0,03% и 0,1% мази, пимекролимус — в форме 1% крема.
Применение топических иммуносупрессоров в лечении атопического дерматита у детей является важной инновацией, значительно усиливающей терапевтический арсенал в борьбе с данным заболеванием.
Оба указанных препарата глубоко изучены во многочисленных клинических исследованиях. Клинические исследования по изучению такролимуса или пимекролимуса в сравнении с плацебо, топическими глюкокортикоидами, а также прямые исследования подтвердили эффективность и безопасность их применения в непрерывных краткосрочных курсах терапии и прерывистых курсах лечения продолжительностью до 4 лет. Долгосрочная безопасность применения препаратов данной группы не установлена, поскольку период их клинического использования не превышает 10 лет (Kalavala M., Dohil M.A., 2011).
В обзоре представлен анализ существующей научной доказательной базы данных относительно эффективности и безопасности применения ингибиторов кальциневрина в педиатрической практике при лечении атопического дерматита.
Механизм действия ингибиторов кальциневрина
Ингибиторы кальциневрина являются производными аскомицина макролактама. Такролимус — продукт жизнедеятельности бактерий Streptomyces tsukabaensis, пимекролимус — химически модифицированный аскомицин, являющийся результатом жизнедеятельности родственной группы бактерий Streptomyces hygroscopicus.
Эффективность применения топических форм ингибиторов кальциневрина
В метаанализе с включением 8 рандомизированных контролируемых клинических исследований представлен обзор эффективности применения топической формы такролимуса в терапии атопического дерматита у 1781 ребенка в возрасте 2–17 лет. Улучшение состояния здоровья в сравнении с исходными данными, оцениваемыми в соответствии со шкалой «Индекс оценки тяжести и площади поражения экземой» (Eczema Area and Severity Index — EASI), значительно более выражено в группах больных, леченных такролимусом, в сравнении с группами контроля, в том числе группами плацебо (р 2 лет, в последние годы проводятся исследования по изучению клинической эффективности и переносимости ее применения у детей более раннего возраста. В частности, проведено двухнедельное исследование фармакокинетического профиля 0,03% мази такролимуса у 53 детей в возрасте от 3 до 24 мес с применением 1–2 раза в сутки. Результаты исследования продемонстрировали минимальное системное воздействие такролимуса и после первого, и после последнего нанесения. За краткий период наблюдения у большинства пациентов отмечено значительное улучшение состояния кожных покровов, при этом серьезных побочных реакций или клинически значимых отклонений лабораторных показателей не наблюдали (Reitamo S. et al., 2009).
Наиболее убедительные данные об эффективности и безопасности клинического применения мази такролимуса у детей раннего возраста получены в ходе недавнего многоцентрового некомпаративного исследования II фазы продолжительностью 24 мес, в рамках продолжения международного исследования фармакокинетики такролимуса при его наружном применении, проводившегося в Канаде, Финляндии, Ирландии, Латвии и Великобритании (Mandelin J.M. et al., 2012). Пациентам с острым кожным процессом, ассоциированным с атопическим дерматитом, 0,03% мазь такролимуса наносили на все очаги поражения до полного их очищения. Мазь применяли 2 раза в сутки (каждые 12 ч) в течение не более 3 нед, после чего терапию продолжали по схеме 1 раз в сутки до достижения полного очищения кожи. В случае обострения или ухудшения клинического течения дерматоза возобновляли аппликации в режиме 2 раза в сутки, при этом наблюдали улучшение всех без исключения показателей врачебной оценки индивидуальных симптомов — по индексу PGE у 63,3% пациентов терапевтический эффект расценен как «полное очищение кожи»/«очень выраженный эффект»; 85,7% родителей/опекунов расценили динамику клинических симптомов как «намного лучше». Применение 0,03% мази такролимуса в течение 2 лет ассоциировалось со значительным клиническим улучшением у детей в возрасте ® Липокрем и Локобейз ® Рипеа («Астеллас Фарма Юроп Б.В.»), топических глюкокортикоидсодержащих препаратов — Локоид ® крем/мазь, Локоид Липокрем и Локоид Крело эмульсия накожная — и 0,03% мази Протопик. Рациональное сочетание указанных средств в зависимости от фазы и тяжести течения заболевания является гарантией эффективного лечения и стабилизации состояния ребенка с атопическим дерматитом.
Список использованной литературы
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работниковПротопик
Средства от атопического дерматита
Атопический дерматит (АД) у детей является одним из наиболее распространенных заболеваний детей раннего возраста. Данное заболевание представляет собой аллергическое воспаление кожи, которое характеризуется зудом, а также частыми рецидивами и возрастными особенностями сыпи на коже. Как правило, дерматит появляется в раннем возрасте, при отсутствии лечения продолжает свое прогрессирование в более старшем возрасте, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и их родных.
Распространенность атопического дерматита у детей
Исследования показывают значительный рост распространенности атопического дерматита у детей в РФ.
Также комитетом экспертов по астме и аллергии Европейского бюро ВОЗ была разработана и утверждена еще одна программа – GA2LEN. GA2LEN ( Global Allergy and Asthma European Network ) исследовало частоту встречаемости аллергической патологии среди подростков в возрасте от 15 до 18 лет. Согласно исследованию, наличие симптомов АД встречалось у 33 % подростков, распространенность АД по данным анкет – у 10%, подтвержденный диагноз – у 7% детей подросткового периода. У девочек в 1,5 раза больше, чем у мальчиков.
Причины и симптомы атопического дерматита у детей
Лечение атопического дерматита у детей
В данной статье мы уделим большое внимание именно лечению данного недуга, а также расскажем об основных особенностях применения лекарственных средств у малышей с атопическим дерматитом.
Основой лечения является наружная терапия с использованием различных лекарственных средств. Целью наружной (местной) терапии является полное устранение воспалительных изменений, зуда, а также восстановление водно-липидного слоя кожи. В качестве таких средств используются местные глюкокортикостероиды (гормоны), ингибиторы кальциневрина, эмоленты. Особое внимание уделим эмолентам. Эмоленты представляют собой средства лечебной косметики, которые ухаживают за кожей и предотвращают сухость кожи. В ряде случаев назначается и системная терапия. Под системной терапией подразумевается использование средств, которые применяют внутрь. Наиболее часто в качестве системной терапии используют антигистаминные средства.
Ниже рассмотрим наиболее распространенные средства для лечения АД у детей.
Целью местной терапии атопического дерматита является полное устранение воспалительных изменений и зуда.
Гормоны
В качестве гормонов используют местные глюкокортикостероиды (МГК). Они являются наиболее сильными препаратами в начале заболевания, что позволяет в кратчайшие сроки добиться устранения симптомов данного заболевания. Длительность использования данных препаратов не должна превышать двух недель. По возможности, использование МГК должно быть коротким.
Что должны помнить родители при использовании данных средств:
Местные гормоны существуют различных классов, что зависит от силы их действия. Наиболее распространенными МГК являются: целестодерм, элоком, локоид, дермовейт, кутивейт.
Ингибиторы кальциневрина (ИК)
Особенностью данных средств является отсутствие осложнений, свойственных гормонам. Они могут использоваться вместе с гормонами. После устранения симптомов, МГК можно заменить на ИК, что позволит избежать развития осложнений. Наиболее распространены два лекарства из этой группы: пимекролимус и такролимус. Пимекролимус используется при легкой степени тяжести заболевания, тогда как такролимус используется в тяжелых случаях.
Эмоленты
Как было сказано выше, эмоленты представляют собой средства, которые позволяют восстановить водно-липидный слой кожи. Тем самым они устраняют сухость и способствуют снижению зуда кожи. Используются как при обострении, так и в стадии ремиссии. Как правило, препараты используют несколько раз в сутки – утром и вечером. При отсутствии эффекта, возможно применение до 4-6 раз в день, иногда до 10 раз в сутки. Возможность более частого использования данных препаратов объясняется минимальностью побочных эффектов.
Эмоленты представляют собой средства, которые позволяют восстановить водно-липидный слой кожи.
Эмоленты выпускаются в виде лосьонов, термальной воды, кремов и мазей. Использование той или иной лекарственной формы зависит от стадии болезни. При остром процессе, если есть мокнутие, используют подсушивающие средства (термальная вода, лосьоны). Если нет мокнутия, то возможно использование масел для ванны. После купания нужно нанести крем-эмолент. Даже когда заболевание отступает, очень важно продолжать наносить эмоленты на кожу после купания. Если перестать следить за кожей, то заболевание может обостриться снова.
Ниже перечислим основные средства лечебной косметики, рекомендованные союзом педиатров России:
Помимо местного лечения, используются также и иные средства. Предпочтение отдается антигистаминным препаратам. Среди них используют: цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, лоратадин, фексофенадин, рупатадин, эбастин.
Атопический дерматит является заболеванием, которое хорошо поддается лечению. В связи со значительным ростом данной патологии, у родителей должна быть повышенная настороженность в плане развития данного недуга у ребенка. Очень важно придерживаться рекомендаций лечащего врача, соблюдать диету и режим, использовать только те препараты, которые имеют доказательный характер. Не занимайтесь самолечением с применением народных средств, при возникновении симптомов заболевания обращайтесь к педиатру.
Локальная противовоспалительная терапия при атопическом дерматите: современный подход
В XXI в. произошли существенные изменения в изучении атопического дерматита (АД): новейшие методы молекулярной генетики и биологии, междисциплинарный подход, активная научно-исследовательская работа способствовали прогрессу медицины в области патофизиолог
В XXI в. произошли существенные изменения в изучении атопического дерматита (АД): новейшие методы молекулярной генетики и биологии, междисциплинарный подход, активная научно-исследовательская работа способствовали прогрессу медицины в области патофизиологии и терапии этого заболевания.
Наиболее важные достижения, а также соответствующие рекомендации по лечению и профилактике АД были сформулированы экспертами США и Европейского Союза (ЕС) в согласительном документе «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых» в 2006 г. [1]. В нем определение заболевания звучит коротко: «АД — хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом». Международная группа ученых рекомендует врачам при планировании лечения больных с АД использовать ступенчатый подход (рис.).
Как видно из представленной схемы, на всех стадиях течения АД больным показано основное лечение, которое включает соответствующий уход за кожей (очищение и гидратацию кожи с помощью увлажняющих/смягчающих средств и исключение/снижение влияния провоцирующих факторов), на фоне которого в дальнейшем назначают противовоспалительные препараты.
Уход за кожей основан на применении особых лечебных средств, достаточно широко представленных на современных фармацевтических рынках России. Местная противовоспалительная терапия включает всего лишь две группы лекарств — топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и топические ингибиторы кальциневрина (ТИК). При осложнениях АД бактериальной/грибковой/вирусной инфекциями лечение следует продолжить наружными комбинированными или системными препаратами.
Системную терапию (антибиотики, пероральные кортикостероиды, циклоспорин А, азатиоприн, антигистаминные препараты) назначают больным с тяжелой формой АД, имеющим упорно рецидивирующее течение и/или другие сопутствующие заболевания. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет, страдающим тяжелым течением АД, возможно использование фототерапии. В последнее время рассматривается также целесообразность применения аллерген-специфической иммунотерапии в лечении АД.
Наружная (топическая) терапия является патогенетически обоснованной и абсолютно необходимой для каждого пациента с АД. Такая принципиальная важность топической терапии при АД объясняется несколькими факторами. Во-первых, АД — это хронический воспалительный процесс, который протекает в дерме, поэтому главное место в лечении заболевания должна занимать наружная терапия. Во-вторых, при АД крайне важно достичь восстановления и поддержания целостности кожного барьера, нарушение которой является кардинальным признаком АД, влекущей за собой усиление трансэпидермальной потери воды, а также повышение чувствительности кожи к различным ирритантам и аллергенам [3, 4]. Другим важным подходом является воздействие на сухость (ксероз) кожи при АД. Иными словами, наружная терапия — это именно тот вид лечения, который может изменить течение и исход АД.
Рассмотрим некоторые особенности наружной терапии АД, основанной на поэтапном подходе (рис.). Совершенно очевидно, что прежде следует оценить тяжесть течения заболевания.
Оценка степени тяжести АД
АД, как правило, начинается в раннем детском возрасте. Согласно последней классификации, различают не-атопическую и атопическую формы АД (в англоязычной литературе АД обозначают термином «экзема») (2001). По данным зарубежных исследователей, у 30–50% детей с типичной клинической картиной АД не удается подтвердить наличие атопических механизмов; у 15–45% детей описана преходящая (транзиторная) форма АД с низкими сывороточными уровнями IgE, не сопровождающаяся явной сенсибилизацией [2]. Позднее некоторые случаи так называемой eczema infantum спонтанно разрешаются без развития типичного АД. У другой части детей, напротив, заболевание характеризуется формированием сенсибилизации. Недавно Novembre E. с соавторами, исследовав 111 детей в возрасте 2–11 лет, установили, что по данным кожных прик-тестов лишь через 9 лет более чем у половины из них отрицательные кожные пробы стали положительными [3].
К сожалению, не существует потенциальных и объективных маркеров, которые отражали бы степень тяжести и прогрессирования заболевания и которые могли бы быть использованы для оценки эффективности терапии.
В клинической практике для оценки степени тяжести течения АД чаще всего врачи используют такие критерии, как выраженность эритемы, инфильтрации, папулы (индексы IGA — Investigator’s Global Assessment, EASI — Eczema Area Severity Index), еще раньше с этой целью был предложен индекс SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), рекомендованный Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии в 1992 г. (данная система учитывает распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы).
Вместе с тем, диагноз АД — прежде всего клинический. Основные подходы к наружной терапии при обеих формах АД одинаковы и ставят своей целью увлажнение/смягчение кожи и облегчение зуда. Лечение сухости кожи у больных АД проводят постоянно, тогда как выбор противовоспалительных средств зависит от степени тяжести течения заболевания.
Увлажняющие/смягчающие средства
Тот факт, что сухость (ксероз) и дефекты барьерной функции кожи влияют на течение АД, вполне очевиден. В результате многих исследований установлено, что существует взаимосвязь между зудом, сухостью и воспалением кожи, однако, что первично в этих процессах, точно не ясно. В последнее время дефекты барьерной функции кожи рассматривают как один из важных фенотипических признаков АД, который приводит не только к ксерозу, но и к снижению уровня антимикробных пептидов в коже и повышению трансэпидермальной потери воды. Но одни ученые рассматривают нарушение эпидермального барьера кожи как первичное звено в развитии АД, что способствует облегчению проникновения аллергенов и ирритантов в кожу, впоследствии инициирующих воспалительный ответ и гиперреактивность кожи. Другие, напротив, полагают, что нарушение барьерной функции кожи является вторичным процессом вследствие воспаления, которое развивается в ответ на проникновение аллергенов и ирритантов в кожу [4].
Нарушение барьерной функции кожи имеет место при обоих типах АД — атопическом и неатопическом (при последнем, возможно, оно выражено в большей степени). Доказано также, что при АД кожа сухая даже вне обострения заболевания [1–3]. В связи с этим обосновано применение увлажняющих/смягчающих средств и в те периоды заболевания, когда его симптомы отсутствуют.
На что влияет сухость кожи? Установлено, что при наличии ксероза восприимчивость кожи к экспозиции окружающих аллергенных и неаллергенных раздражителей, ирритантов, а также бактерий и вирусов существенно повышается. Следует учитывать также тесную взаимосвязь цикла «ксероз–зуд». Кроме того, при сухости кожи отмечается усиление системной абсорбции ТГКС, следовательно, и их побочных действий [5].
Из этих данных следует, что эффективное воздействие на сухость, зуд кожи, а также дефекты ее барьерной функции будет способствовать повышению результатов терапии АД. Однако повлиять на такие причины возникновения ксероза, как изменения в роговом слое, нарушения кератинизации, состава баланса внутриклеточных липидов, метаболизма трансэпидермальной воды, изменения рН кожи и т. п. — весьма сложная задача. Кроме того, ксероз и дефекты барьерной функции кожи характеризуются различными биохимическими, физико-химическими и морфологическими изменениями.
Разработан целый ряд специальных лечебных средств ухода за сухой и атопической кожей. В России в настоящее время доступны очищающие и увлажняющие/смягчающие средства различных лечебно-косметических линий: «Топикрем», «Авен», «Мустела Стелатопия», «Урьяж Cu-Zn», «Биодерма», «Дардия», «Виши» и т. п. При их использовании следует учитывать: полноту серии; возраст, с которого можно использовать наружное средство; способность средства создавать защитную пленку на коже, подавлять рост микроорганизмов; восстанавливать липидный слой в коже; противовоспалительный эффект и т. д. Эффективность увлажняющих/смягчающих средств зависит от дозы (их следует применять регулярно и в достаточном количестве), рН кожи, а также от комплаентности больных.
Локобейз Рипеа ® также содержит наночастицы твердого парафина, которые повышают его эффективность, удлиняют время действия и улучшают косметические свойства крема.
Как показывают клинические исследования, за счет восстановления и поддержания нарушенной барьерной функции кожи у пациентов с АД Локобейз Рипеа ® ускоряет разрешение симптомов обострения, повышает эффективность ТГКС и уменьшает потребность в их применении.
Локобейз Рипеа ® не содержит красители, отдушки и консерванты, что минимизирует риск развития аллергических реакций.
Постоянное использование специально разработанных для базового ухода за атопической кожей препаратов, способных эффективно восстанавливать нарушенный кожный барьер, помогает существенно снизить количество обострений и улучшить качество жизни больных с АД.
Следует отметить, что увлажняющие смягчающие средства не обладают противовоспалительным действием и в меньшей степени облегчают симптомы, определяющие тяжесть течения АД. Со своей стороны, противовоспалительные препараты не предназначены для лечения сухости кожи.
Топические противовоспалительные препараты
ТГКС — хорошо изученная группа лекарственных средств. Несмотря на появление нового класса противовоспалительных средств — ТИК, они остаются препаратами первой линии в лечении обострений заболевания.
Как известно, при бронхиальной астме алгоритм применения ингаляционных кортикостероидов разработан и предусматривает регулярное их использование в качестве поддерживающей терапии больным всех степеней тяжести заболевания. При АД подход к назначению ТГКС иной и связан прежде всего с высоким потенциальным риском развития местных нежелательных реакций. При назначении ТГКС следует учитывать тяжесть заболевания, место локализации и возраст больного.
В педиатрической практике широко используют синтетическое производное гидрокортизона — гидрокортизона-17-бутират (Локоид). Эстерификация гидрокортизона боковым звеном масляной кислоты по С17 позволила улучшить абсорбцию препарата через кожу и усилить его метаболизм. В результате гидрокортизона-17-бутират приобрел уникальное соотношение эффективность/безопасность: препарат относится к сильным стероидам (как бетаметазон 17-валерат или триамцинолон), но его местная и системная безопасности сравнимы с таким слабым стероидом, как гидрокортизон.
Препарат может применяться длительно (до 4 недель), разрешен к применению у детей начиная с 6-месячного возраста.
Отсутствие значимого угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) при использовании гидрокортизона 17-бутирата у здоровых добровольцев и пациентов с АД подтверждено в ряде клинических исследований [7, 8].
Тормозящее влияние экзогенных кортикостероидов на гипофиз-адреналовую функцию вполне ожидаемо. Вместе с тем, как было недавно показано в оригинальном исследовании Haeck I. с соавторами, низкое содержание кортизола у больных с тяжелым течением АД в большей степени может быть связано со степенью тяжести самого заболевания, чем с применением ТГКС [9]. Авторы сравнивали базальный уровень кортизола в крови у 25 больных с тяжелой формой АД (1-я группа), которым требовалась госпитализация, и 28 амбулаторных больных со средней и тяжелой степенью тяжести АД (группа 2): у 80% пациентов 1-й группы уровень кортизола был достоверно ниже уровня больных 2-й группы (p
Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор
РУДН, Москва