Что такое инфильтрация в гинекологии
Воспалительный инфильтрат
Для обозначения подобных форм воспалительных заболеваний многие авторы пользуются противоречивыми по значению терминами «начинающаяся флегмона», «флегмона в стадии инфильтрации» или вообще опускают описание указанных форм заболевания. В то же время отмечается, что формы одонтогеннои инфекции с признаками серозного воспаления околочелюстных мягких тканей встречаются часто и в большинстве случаев хорошо поддаются лечению.
Что провоцирует / Причины Воспалительного инфильтрата:
Воспалительные инфильтраты составляют многообразную по этиологическому фактору группу. Проведенные исследования показали, что у 37 % больных был травматический генез заболевания, у 23 % причиной служила одонтогенная инфекция; в остальных случаях инфильтраты возникали после различных инфекционных процессов. Эта форма воспаления отмечается с одинаковой частотой во всех возрастных группах.
Симптомы Воспалительного инфильтрата:
Воспалительные инфильтраты могут иметь травматический генез. Локализуются они практически во всех анатомических отделах челюстно-лицевой области, несколько чаще в щечной и области дна полости рта. Воспалительные инфильтраты постинфекционной этиологии локализуются в поднижнечелюстной, щечной, околоушно-жевательной, подподбородочной областях. Четко прослеживается сезонность возникновения заболевания (осенне-зимний период). Дети с воспалительным инфильтратом чаще поступают в клинику после 5-х суток заболевания.
Диагностика Воспалительного инфильтрата:
Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики представляют гнойные очаги, локализующиеся в пространствах, отграниченных снаружи группами мышц, например в подвисочной области, под m. masseter и др. В этих случаях нарастание симптомов острого воспаления определяет прогноз процесса. В сомнительных вариантах помогает обычная диагностическая пункция очага поражения.
При морфологическом исследовании биоптата из воспалительного инфильтрата обнаруживают типичные для пролиферативной фазы воспаления клетки при отсутствии или небольшом количестве сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, обилие которых характеризует гнойное воспаление.
В инфильтратах почти всегда обнаруживают скопления дрожжевых и мицелиальных грибов рода Candida, Aspergillus, Mucor, Nocardia. Вокруг них формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы. Мицелий грибов характеризуется дистрофическими изменениями. Можно предположить, что длительная фаза продуктивной тканевой реакции поддерживается грибковыми ассоциациями, отражающими возможные явления дисбактериоза.
Лечение Воспалительного инфильтрата:
К каким докторам следует обращаться если у Вас Воспалительный инфильтрат:
Инфильтрат
Инфильтрат — это скопление в тканях организма клеточных элементов, несвойственных для этой области, а также крови и лимфы. Его формирование сопровождается увеличением ткани в объеме, она уплотняется, меняет цвет, в очаге ощущается болезненность.
Лечение и прогноз этого состояния зависят от вида и причины его возникновения:
В медицине выделяется еще несколько разновидностей этого состояния.
Представляет собой скопление различных клеток в легочной ткани. При этом ткань уплотняется, увеличивается в объеме, а работа органов дыхания затрудняется. Причина образования инфильтрата легкого — проникновение инфекции и паразитов (аскаридоз), развитие опухоли, аллергический процесс.
Для определения патологии решающую роль играет рентгенологическое обследование. Также назначаются анализы крови для определения природы болезни и возможных возбудителей.
Лечение зависит от причины патологии. Терапию назначает врач-пульмонолог.
Инфильтрат после операции — это осложнение, возникшее в результате хирургического вмешательства. Причина развития патологии — инфицирование и травматизация тканей.
Также возникновению инфильтратов способствует нарушение кровообращения в области вмешательства и сниженная сопротивляемость инфекциям в послеоперационном периоде.
Патология развивается постепенно. Она обнаруживается на первой или второй неделе после операции. У человека поднимается температура, появляются боли в области брюшной полости, возникает задержка стула. В области вмешательства врач определяет болезненное уплотнение.
Инфильтрат опасен остановкой затягивания послеоперационной раны и ее нагноением, поэтому сразу при его обнаружении хирург назначает антибиотикотерапию.
Патология развивается на месте подкожных или внутримышечных уколов. Чаще всего инфильтрат возникает после инъекций в ягодичную мышцу: появляется болезненность, при пальпации обнаруживается уплотнение. Кожа краснеет, температура поднимается до субфебрильных цифр.
Причиной развития становится нарушение правил постановки уколов (тупые иглы, быстрое введение препарата, частые инъекции в одну и ту же область, несоблюдение правил асептики).
Для лечения инфильтрата используются местные средства (йодная сетка), методы физиотерапии (электрофорез), УВЧ и антибиотикотерапия.
Это осложнение острого аппендицита, которое проявляется в виде спаянных между собой тканей аппендикса с органами, расположенными поблизости (слепая кишка, тонкая кишка, сальник).
Образование формируется на 2–5 день от начала болезни. После формирования инфильтрата острую боль в правой подвздошной области сменяет тупая и ноющая. В крови также определяется воспаление (повышенное СОЭ, лейкоцитоз). Температура поднимается до субфебрильных цифр. Со временем уплотнение может нагноиться или рассосаться. Образование лечится консервативным путем: врач назначает антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Через 2 месяца проводится плановая аппендэктомия.
Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки
Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.
Получение материала
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
Что такое инфильтрация в гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Хирургическая тактика при инфильтративных формах эндометриоза в репродуктивном возрасте
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4): 63-66
Попов А. А., Рамазанов М. Р., Мананникова Т. Н., Федоров А. А., Краснопольская И. В., Перфильев А. Б. Хирургическая тактика при инфильтративных формах эндометриоза в репродуктивном возрасте. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4):63-66.
Popov A A, Ramazanov M R, Manannikova T N, Fedorov A A, Krasnopol’skaia I V, Perfil’ev A B. Surgical policy for infiltrative forms of endometriosis at reproductive age. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(4):63-66.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
С целью определения оптимальных подходов к органосохраняющему лечению при инфильтративных формах эндометриоза, осложненного поражением смежных органов, проведен ретроспективный анализ результатов лечения 124 больных репродуктивного возраста с инфильтративными формами эндометриоза, планирующих беременность, которым были выполнены оперативные вмешательства в отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ и Медицинском центре «Москворечье» в 2004-2010 гг. Во всех случаях произведены операции, сохраняющие органы репродуктивной системы, с иссечением инфильтрата и расширением объема оперативного вмешательства при поражении смежных органов: сегментарной резекцией толстой кишки, циркулярной резекцией толстой кишки, уретеролизисом, резекцией мочевого пузыря, уретероцистоанастомозом.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Статистические данные о распространенности эндометриоидной болезни за последние 10-15 лет значительно изменились. Отмечается достоверное увеличение числа больных эндометриозом. Данный факт связывают с использованием современных методов диагностики заболевания, в частности, с более частым применением лапароскопии при диагностике бесплодия, установлением причины тазовых болей и выявлением при этом более ранних стадий эндометриоза. Та же тенденция прослеживается и в отношении тяжелых инфильтративных форм эндометриоза. В основном данные о распространенности эндометриоза от различных исследовательских групп совпадают. Больные с эндометриозом составляют 10-15% от общего числа пациенток с гинекологической патологией. По данным статистической группы Всемирного банка, численность женщин в возрасте от 15 до 49 лет на 2009 г. составляет 1 761 687 000. Если учесть, что каждая 10-я женщина в репродуктивном возрасте страдает эндометриозом, то абсолютное число пациенток с эндометриоидной болезнью достигает 176 млн [8].
Современная концепция лечения при инфильтративных формах эндометриоза основывается на необходимости хирургического этапа лечения и поддерживается большинством ученых, занимающихся данной проблемой, хотя первоочередность хирургического вмешательства и его объемы не являются бесспорными фактами [9]. Большинство хирургов солидарны в том, что при выборе объема оперативного вмешательства при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической органосохраняющей хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности [3].
В связи с разнообразием проявлений эндометриоза (бесплодие, дисфункция смежных органов, тазовые боли), неясностью механизмов развития эндометриоидной болезни разноречивы сообщения о тактике ведения пациенток. Это касается любых форм эндометриоза, включая инфильтративные формы.
Необходимо отметить, что понятие «инфильтративный эндометриоз» в официальной классификации, принятой в России, не введено [1]. К инфильтративному эндометриозу можно отнести эндометриоз ретроцервикальной локализации, поражение эндометриозом смежных органов (нижних отделов толстой кишки, мочевыводящих путей), клетчаточных пространств малого таза и тазового дна. Более точное определение инфильтративного эндометриоза дано C. Chapron и соавт. [2] (поражение мышечных структур влагалища, мочевого пузыря или толстой кишки) и P. Koninckx и соавт. [7] (глубина инвазии более 5 мм).
Общепризнанной тактикой лечения инфильтративного эндометриоза является комбинированный подход, включающий хирургический и медикаментозный этапы лечения [6, 7]. На первый план при обсуждении хирургических методов лечения выходят технические вопросы, касающиеся доступа, объемов и методов проведения хирургических вмешательств. Наиболее принципиальным является объем оперативного вмешательства с учетом репродуктивных планов пациентки, выраженности болевого синдрома и нарушения функции половых и смежных органов.
Показания к операции у больных с инфильтративным эндометриозом с клиническими проявлениями определены, но целесообразность лечения бессимптомного эндометриоза дискутируется. С одной стороны, можно рассматривать «раннее» хирургическое вмешательство как способ предупреждения тяжелых осложнений при прогрессировании заболевания, связанных с поражением смежных органов. Однако только у 6 (6,8%) из 88 женщин с инфильтративным эндометриозом, которым не проводилось хирургическое вмешательство, обнаружено прогрессирование заболевания за 5 лет наблюдения [4]. С другой стороны, при чрезмерно консервативном подходе и вовлечении в эндометриоидный процесс смежных органов сложность необходимого в таких случаях расширенного оперативного вмешательства значительно возрастает. Не следует забывать, что инфильтративный эндометриоз негативно влияет на репродуктивную функцию. Так, по данным L. Fedele и соавт. [4], число случаев наступления беременности при экстракорпоральном оплодотворении после удаления эндометриоидного инфильтрата составило 42% по сравнению с 22% у неоперированных больных.
Еще одним доводом к разумному определению тактики лечения инфильтративных форм эндометриоза является анализ количества и качества послеоперационных осложнений. Такие возможные осложнения, как ректовагинальные свищи (от 2 до 10%), тазовые абсцессы (от 1 до 2%), поражение мочевыделительной системы, проведение операции с формированием колостомы, явно не улучшат репродуктивные прогнозы.
Поэтому в настоящее время пациентка должна быть информирована о преимуществах и недостатках предлагаемых вмешательств, частоте и типе осложнений, концепции лечения после хирургического вмешательства и степени улучшения репродуктивного потенциала, возможных акушерских осложнениях, альтернативных способах лечения, риске развития рецидива. При этом только сами женщины могут решить, на какие риски они пойдут и ради каких целей решаться на тот или иной вариант лечения [5, 9].
Спорным является вопрос о периоперационной гормональной терапии у больных с инфильтративным эндометриозом. Цели назначения гормонотерапии в последние 10 лет не претерпели изменений. Доказано, что создание стойкой гипоэстрогении приводит к уменьшению кровопотери во время операции, уменьшению размеров и отграничению эндометриоидного инфильтрата. Целесообразно достижение медикаментозной аменореи при вторичной анемии на фоне полименореи, сочетании эндометриоза и миомы матки. Противоречивые данные получены при изучении частоты рецидива инфильтративного эндометриоза после комбинированного (хирургического и гормонального) лечения.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения планирующих беременность 124 больных репродуктивного возраста, с инфильтративной формой эндометриоза, которым были выполнены оперативные вмешательства лапароскопическим доступом в отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ и Медицинском центре «Москворечье» в течение 2004-2010 гг.
На догоспитальном этапе помимо стандартного предоперационного обследования у отдельных пациенток, указывающих на нарушение функции смежных органов, проведены дополнительные исследования: магнито-резонансная томография (МРТ) малого таза и фиброколоноскопия (ФКС). В редких случаях при наличии специфической симптоматики (макрогематурия в фазе десквамации менструального цикла) проводилась цистоскопия. Структура дополнительного обследования больных представлена в табл. 1. 
Следует отметить, что 53 (43%) пациентки были направлены в МОНИИАГ после проведенной лапароскопии, при которой инфильтративные формы эндометриоза были выявлены впервые. Результаты обследования позволили уточнить объем оперативного вмешательства и предположить необходимость его расширения на этапе подготовки к операции.
Необходимо подчеркнуть, что результаты дополнительного обследования не всегда соотносились с клиническими данными. Из 8 случаев тотального поражения стенки толстой кишки при МРТ подтверждены только 3 случая, при фиброколоноскопии этот диагноз был поставлен во всех случаях. Поражение параметриев и стеноз мочеточника определялись при МРТ и ультразвуковом исследовании одинаково часто, в связи с чем мы не видим необходимости тотального применения МРТ у пациенток с инфильтративными формами эндометриоза.
Все операции выполнялись лапароскопическим доступом, основным их этапом являлось иссечение эндометриоидного инфильтрата. После интраоперационной оценки состояния тканей малого таза и соотношения его с данными предоперационного обследования объем операции дополнялся в зависимости от степени поражения смежных органов.
Результаты и обсуждение
Структура объемов оперативного вмешательства представлена в табл. 2. 
Техника иссечения эндометриоидных инфильтратов ничем не отличалась от принятой в общехирургической практике и основной своей целью преследовала удаление пораженных участков клетчаточных пространств в пределах здоровых тканей (рис. 1). 
Рисунок 1. Пораженные участки клетчаточных пространств, удаленные в пределах здоровых тканей. Необходимо отметить технику «сбривания» инфильтрата, чаще всего при иссечении ректовагинального инфильтрата с частичным вовлечением стенки прямой кишки. Применение данной техники определялось в каждом случае индивидуально и интраоперационно и зависело от локализации и степени поражения стенки прямой кишки. Субъективно определялась степень прорастания и площадь поражения стенки кишки по окружности. В нашей практике подобные ситуации встречались наиболее часто. Альтернативой этой техники служила сегментарная резекция кишечника, примененная нами при более значительных поражениях стенки кишки и низкой локализации очага поражения относительно прямой кишки, при которой выполнение циркулярной резекции крайне затруднительно.
Циркулярная резекция отделов толстой кишки широко применяется хирургами при выполнении оперативного вмешательства по поводу тяжелых форм генитального эндометриоза и является наиболее радикальным и эффективным методом (рис. 2). 
Рисунок 2. Макропрепарат, полученный при циркулярной резекции отделов толстой кишки. Данная операция с применением современного оборудования и инструментария становится повседневным методом оперативного лечения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Целесообразность выполнения ее у обследованных пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, определялась прежде всего нарушением функции кишечника. Нередко пациентки данной категории обращаются к проктологам в связи с преобладанием жалоб на расстройства функции кишечника. К примеру, по данным Global Study of Women’s Health (2008-2009), почти 50% пациенток с диагнозом синдрома раздраженной кишки страдают эндометриоидной болезнью.
Все проведенные циркулярные резекции сигмовидной кишки (см. табл. 2) были выполнены лапароскопическим доступом, без интра- и постоперационных осложнений и со стойким положительным эффектом при сроках наблюдения от 1 года до 5 лет.
Уретеролизис выполнялся практически во всех случаях инфильтративных форм эндометриоза при вовлечении в инфильтрат ректовагинальной, параректальной областей и боковых параметральных клетчаточных пространств. Основной целью данного этапа являлось проведение безопасного иссечения в полном объеме инфильтративно-измененных тканей в непосредственной близости от мочеточников и соответственно снижение частоты развития осложнений, связанных с поражением мочевыводящих путей.
Лапароскопический доступ был также применен при выполнении 2 операций по поводу инфильтративного эндометриоза с выполнением уретероцистоанастомоза (рис. 3). 
Рисунок 3. Макропрепарат, полученный при резекции мочеточника с выполнением уретероцистоанастомоза. Срок наблюдения за этими больными составил 3 мес и 1 год. Лапароскопический доступ позволил выявить ряд традиционных преимуществ по сравнению с лапаротомным. Но, несмотря на это, выбор доступа при данной патологии должен быть строго индивидуальным.
В настоящее время нет «золотого стандарта» в лечении инфильтративных форм генитального эндометриоза. Предполагаем, что оптимальной является следующая схема обследования и хирургического лечения тяжелых форм генитального эндометриоза: адекватная дооперационная диагностика (МРТ, ФКС, УЗИ, цистоскопия), адекватная интраоперационная диагностика, адекватное оперативное вмешательство.
Выводы
1. У планирующих беременность больных репродуктивного возраста с тяжелыми инфильтративными формами генитального эндометриоза целесообразно проведение операции, сохраняющей органы репродуктивной системы, с максимальным удалением тканей, пораженных эндометриозом.